Analyse van historische scheefheden in de WMO en verbeterpotentieel van het huidige WMO-verdeelmodel

Transcriptie

1 [Save eerst dit bestand als XXX(titel).doc] Analyse van historische scheefheden in de WMO en verbeterpotentieel van het huidige WMO-verdeelmodel A. Notenboom R. Goudriaan G.J. Mazzola Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Den Haag, januari 2011

2 Analyse van historische scheefheden in de WMO en verbeterpotentieel van het huidige WMO-verdeelmodel A. Notenboom, R. Goudriaan en G.J. Mazzola Ape rapport nr Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt via druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

3 INHOUD SAMENVATTING 3 1 INLEIDING Aanleiding en voorgeschiedenis Onderzoek van de nadeelgemeenten Onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau Onderzoek van Cebeon Advies van de Raad voor de Financiële Verhoudingen Synthese Onderzoeksvragen Indeling van het rapport 13 2 HISTORISCHE SCHEEFHEDEN IN DE REGIONALE UITVOERINGSPRAKTIJK Inleiding Verschillen in verstrekte zorg Verschillen in verstrekte zorg tussen gemeenten Verschillen in verstrekte zorg tussen zorgkantoren Verschillen in verstrekte zorg tussen zorgverzekeraars Conclusies 20 3 GEZONDHEID EN SOCIAAL-ECONOMISCHE STATUS Inleiding Samenhang met gezondheid en sociaal-economische status Vergelijking van opdrachtgemeenten i.e.z. met referentiegemeenten Conclusies 27 4 NAAR EEN ALTERNATIEF WMO-VERDEELMODEL Inleiding Gebruikte gegevens WMO-verdeelmodel versus herschatting door APE Inleiding WMO-verdeelmodel 2010 versus WMO-verdeelmodel Herschatting van het WMO-verdeelmodel Een aanzet voor een alternatief WMO-verdeelmodel Inleiding Specificatie van een alternatief WMO-verdeelmodel 38 Ape 1

4 4.4.3 Schattingsresultaten van een alternatief WMOverdeelmodel Analyse van de herverdeeleffecten Conclusies 46 A BIJLAGE: OPDRACHTGEMEENTEN IN ENGERE ZIN 49 B BIJLAGE: RELATIE AANTAL CLIËNTEN EN BEVOLKINGSKENMERKEN 51 C BIJLAGE: OPDRACHT- VERSUS REFERENTIEGEMEENTEN 53 LITERATUUR 67 2 Ape

5 SAMENVATTING Aanleiding Sinds 2008 wordt het gemeentelijk budget voor de WMO verdeeld via een objectief verdeelmodel (in combinatie met een overgangsregeling). Een groot aantal gemeenten heeft een fors nadeel ondervonden van de invoering van het objectieve verdeelmodel voor de WMO en heeft in 2008 APE en BMC gevraagd te onderzoeken wat de achtergronden zijn van deze negatieve herverdeeleffecten. Uit deze onderzoeken komt naar voren dat gezondheidsfactoren en sociaal-economische factoren in het destijds geldende verdeelmodel ontoereikend zijn verwerkt. Aanvullende onderzoeken van het Sociaal en Cultureel Planbureau en Cebeon ondersteunen deze conclusies. Deze bevindingen hebben geleid tot het WMO-verdeelmodel 2011, waarin deze factoren een groter gewicht hebben gekregen. Bij de gemeenten die al sinds 2008 worden geconfronteerd met substantiële negatieve herverdeeleffecten, blijft de twijfel bestaan of sociaal-economische en gezondheidsfactoren wel adequaat in het verdeelmodel zijn verwerkt. Deze en andere gemeenten kampen na invoering van het WMO-verdeelmodel 2011 nog steeds met forse negatieve herverdeeleffecten. Cebeon, de ontwikkelaar van dat verdeelmodel, claimt dat deze herverdeeleffecten het gevolg zijn van scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk uit het AWBZtijdperk, maar onderbouwt deze claim niet. De nadeelgemeenten wijzen erop dat er evenzeer sprake kan zijn van regionale scheefheden in de gezondheidssituatie. Cebeon wijst erop dat de herverdeeleffecten in de tijd afnemen doordat gemeenten de historische scheefheden aan het wegwerken zijn. De nadeelgemeenten wijzen er echter op dat zij noodgedwongen de tering naar de nering moeten zetten. Tegen deze achtergrond heeft een grote groep nadeelgemeenten APE gevraagd onderzoek te doen naar de eventuele aanwezigheid van historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk en naar de mogelijkheden voor de ontwikkeling van een alternatief WMO-verdeelmodel dat meer recht doet aan de sociaal-economische en de gezondheidssituatie van de verschillen typen gemeenten. Historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk Als er sprake is van historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk mogen we verwachten dat het beroep op de huishoudelijke verzorging in het bijzonder het aantal cliënten in de nadeelgemeenten na 2005 sterk is gedaald. Als dat het geval is, bestaan er aanwijzingen dat in deze gemeenten in het verleden mogelijk te ruimhartig huishoudelijke ver- Ape 3

6 zorging is verstrekt. Uiteraard kunnen deze gemeenten ook noodgedwongen de tering naar de nering hebben gezet. Vanwege de beschikbare gegevens heeft de analyse betrekking op de periode 2005 t/m De analyse leert dat het aantal cliënten in alle gemeenten tussen 2005 en 2008 nagenoeg gelijk blijft, zo ook in de nadeelgemeenten. De nadeelgemeenten hebben niet eenvoudig kunnen snijden in eventueel ruimhartig verleende zorg. Dit wijst niet op het bestaan van historische scheefheden. In de nadeelgemeenten ligt het aantal uren zorg per cliënt zowel in 2005 als in 2008 op een hoger niveau dan in de overige gemeenten. Is dit het gevolg van regionale gezondheidsverschillen? In alle gemeenten stijgt het aantal uren zorg per cliënt, maar in de nadeelgemeenten is deze stijging minder sterk dan in de overige gemeenten. Op het niveau van zorgkantoorregio s zien we evenmin grote verschillen tussen zorgkantoorregio s met relatief veel nadeelgemeenten en de overige zorgkantoorregio s. De ontwikkeling van het aantal cliënten en het aantal uren zorg per cliënt ligt in beide gevallen rond het gemiddelde. De taken van een zorgkantoor worden in concessie uitgevoerd door een zorgverzekeraar. Ondanks het feit dat de zorgkantoren landelijk worden aangestuurd door de zorgverzekeraars vinden we geen eenduidige relatie tussen zorgverzekeraar en de aanwezigheid nadeelgemeenten. Dit pleit evenmin voor het bestaan van historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. Het voorgaande laat onverlet dat veranderingen in het beroep op de huishoudelijke verzorging mede het gevolg kunnen zijn veranderingen in de bevolking naar gezondheid en sociaal-economische status. De samenhang tussen de ontwikkeling van het aantal uren zorg per cliënt en de veranderingen in de bevolking is bij de nadeelgemeenten in het algemeen veel sterker dan bij de overige gemeenten. Dat de ontwikkeling van het uren zorg per cliënt juist in de nadeelgemeenten het sterkst wordt bepaald door kenmerken van de bevolking naar gezondheid en sociaal-economische status, wijst niet op de aanwezigheid van ruimhartig verstrekte zorg in het verleden, maar eerder op het tegendeel. De groei van het aantal uren zorg in de overige (voordeel)gemeenten wordt daarentegen juist minder sterk beïnvloed door veranderingen in de bevolkingssamenstelling. Aanzet voor een alternatief verdeelmodel In het onderzoek zijn de mogelijkheden voor de opstelling van een alternatief WMO-verdeelmodel verkend. Ten eerste hebben we onderzocht of de verdeelkenmerken van het WMO-verdeelmodel 2011 optimaal zijn vastgesteld. Dit is gedaan door het WMO-verdeelmodel 2011 met dezelfde verdeelkenmerken opnieuw te schatten en bij de vaststelling van de ge- 4 Ape

7 wichten gebruik te maken van gangbare statistische methoden (gewogen regressieanalyse). Ten tweede is bezien of in het huidige WMO-verdeelmodel alle relevante verdeelkenmerken zijn opgenomen. Dit doen we door een aanzet te geven voor de ontwikkeling van een alternatief verdeelmodel, dat voor een belangrijk deel geënt is op het WMO-verdeelmodel Het moet leiden tot een eenvoudig en transparant verdeelmodel dat berust op de gemiddelde praktijk en dat goed in staat is om de gemeentelijke WMO-uitgaven te verklaren. Onze conclusie is dat het huidige WMO-verdeelmodel 2011 een duidelijke verbetering is ten opzichte van het verdeelmodel dat in eerdere jaren is gehanteerd. Het nieuwe WMO-verdeelmodel verklaart 45% van de variatie in de WMO-uitgaven tussen gemeenten (was 34%). Desondanks blijft 55% van de variatie in de WMO-uitgaven tussen gemeenten onverklaard. De herverdeeleffecten van het WMO-verdeelmodel 2011 blijven daardoor nog steeds groot, hoewel ze zijn afgenomen vergeleken met het oude verdeelmodel (in absolute zin van 18,38 euro per inwoner tot 16,89 euro per inwoner). Het WMO-verdeelmodel 2011 bevat een aantal overbodige ( redundante ) verdeelkenmerken, die zonder meer kunnen worden weggelaten. De herverdeeleffecten van het WMO-verdeelmodel 2011 vertonen een sterk regionaal patroon. Het westen van het land kent positieve herverdeeleffecten, terwijl de andere drie landsdelen juist kampen met negatieve herverdeeleffecten. Herschatting van het WMO-verdeelmodel 2011 met dezelfde verdeelkenmerken leert dat de huidige gewichten van het verdeelmodel niet optimaal zijn vastgesteld. Herschatting van het WMO-verdeelmodel 2011 vergroot de verklaringskracht van het model van 45% tot 63%. De absolute herverdeeleffecten dalen daardoor van 16,89 euro per inwoner tot 13,18 euro per inwoner. Het herschatte WMO-verdeelmodel 2011 bevat veel vereveningskenmerken met een niet statistisch significant gewicht. Dit duidt op een grote overlap in de verdeelkenmerken, en een instabiel en weinig robuust verdeelmodel, dat ongeschikt is voor de middelenverdeling. In het rapport is ook een alternatief verdeelmodel ontwikkeld dat meer rekening houdt met sociaal-economische en gezondheidsfactoren dan het huidige WMO-verdeelmodel Het grote belang van het gecombineerde verdeelkenmerk aandeel lage inkomens van ouderen x chronisch zieken in het alternatieve verdeelmodel, dat zelfstandig maar liefst 42% van de variatie in de gemeentelijke WMO-uitgaven verklaart, onderstreept dit. Het alternatieve verdeelmodel scoort aanzienlijk beter op de robuustheid en de stabiliteit dan het WMO-verdeelmodel De in het alternatieve ver- Ape 5

8 deelmodel opgenomen 13 verdeelkenmerken vertonen vrijwel geen overlap en zijn statistisch significant. Zij verklaren in totaal 60% van de variatie in de gemeentelijke WMO-uitgaven (tegen 45% in het huidige WMOverdeelmodel 2011 met 23 verdeelkenmerken). Het alternatieve verdeelmodel heeft zowel een sterke vermindering van de regionale patronen in de herverdeeleffecten tot gevolg - vergeleken met het huidige WMOverdeelmodel als ook een vermindering van de absolute herverdeeleffecten (van 16,89 euro per inwoner tot 13,69 euro per inwoner). Het alternatieve verdeelmodel is zeker nog niet uitontwikkeld en kan verder worden verbeterd op basis van betere gegevens en door informatie over aanvullende verdeelkenmerken, die op dit moment nog niet beschikbaar is. Desondanks is het een betekenisvolle stap vooruit. Slotconclusies De belangrijkste conclusies van het rapport luiden als volgt: In het onderzoek hebben we geen aanwijzingen gevonden voor het bestaan van historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. Het WMO-verdeelmodel 2011 is een duidelijke verbetering ten opzichte van het WMO-verdeelmodel dat in eerdere jaren is gebruikt. De verklaringsgraad is echter nog steeds bescheiden, mede omdat de gewichten niet optimaal vast zijn gesteld. Daardoor zijn de herverdeeleffecten onnodig groot en vertonen deze een sterk regionaal patroon. Het blijkt mogelijk om een eenvoudig, transparant en robuust alternatief verdeelmodel te ontwikkelen dat een veel hogere verklaringsgraad en beperktere herverdeeleffecten dan het huidige WMO-verdeelmodel kent, ondanks een sterke vermindering van het aantal verdeelkenmerken. Tegelijkertijd zijn de regionale patronen in de herverdeeleffecten sterk verminderd. 6 Ape

9 1 INLEIDING 1.1 Aanleiding en voorgeschiedenis Onderzoek van de nadeelgemeenten Sinds 2008 wordt het gemeentelijk budget voor de WMO verdeeld via een objectief verdeelmodel (in combinatie met een overgangsregeling). Het verdeelmodel heeft betrekking op de huishoudelijke verzorging en een aantal specifieke regelingen (ex WVG, ex Welzijnswet en ex AWBZ). Het grootste deel van de WMO-middelen is gemoeid met de huishoudelijke verzorging (zorg in natura en het persoonsgebonden budget). Een groot aantal gemeenten heeft een fors nadeel ondervonden van de invoering van het objectieve verdeelmodel voor de WMO. Een deel van deze gemeenten heeft in 2008 APE en BMC gevraagd te onderzoeken wat de achtergronden zijn van deze negatieve herverdeeleffecten. 1 Uit het APEonderzoek komt naar voren dat gezondheidsfactoren in het destijds geldende verdeelmodel ontoereikend zijn verwerkt (APE 2008). Het gaat onder meer om de aanwezigheid van chronische aandoeningen (benaderd via het langdurig gebruik van bepaalde categorieën medicijnen) en regionale sociaal-economische gezondheidsverschillen (als uitvloeisel van regionale verschillen in het opleidingsniveau van de bevolking). Daarnaast blijkt zowel uit het onderzoek van APE (2008) als dat van BMC (2008) dat de sociaal-economische kenmerken van de gemeentelijke bevolking een te geringe rol spelen in het destijds gebruikte WMO-verdeelmodel. APE (2008) plaatst daarnaast kritische kanttekeningen bij de transparantie en de reproduceerbaarheid van dat WMO-verdeelmodel Onderzoek van het Sociaal en Cultureel Planbureau In 2009 heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) een rapport uitgebracht aan het Bestuurlijk overleg financiële verhoudingen, waarin on- 1 In hoofdstukken 1 tot en met 3 wordt bij de toepassing van het begrip herverdeeleffecten aangesloten bij het spraakgebruik in de WMO-discussie. Herverdeeleffecten zijn daar synoniem met budgetverschuivingen. In hoofdstuk 4 hanteren we herverdeeleffecten in de meer gangbare zin: het verschil tussen het WMO-budget per inwoner en de gerealiseerde WMO-uitgaven per inwoner. Ape 7

10 der meer wordt ingegaan op de toereikendheid van het WMO-verdeelmodel inclusief de herverdeeleffecten van dit model (SCP 2009). Het SCP onderschrijft de bevindingen van APE en BMC over de te geringe rol van gezondheidsfactoren en sociaal-economische factoren in het verdeelmodel. Het SCP geeft aan dat het wenselijk is om onderzoek uit te voeren naar de toevoeging van deze factoren aan het WMO-verdeelmodel. Verder constateert het SCP dat de methode die Cebeon heeft gebruikt om het model te schatten, wordt gekenmerkt door een grote mate van ondoorzichtigheid en niet-reproduceerbaarheid. Daardoor is het onduidelijk in welke mate het verdeelmodel een betrouwbaar beeld geeft van de invloed van de relevante objectieve factoren op de kosten en het gebruik van de WMO. 2 Dit sluit aan bij de eerdere bevindingen van APE over het gebrek aan transparantie bij de vaststelling van de gewichten van het verdeelmodel. Een in 2005 door de minister van BZK gedane toezegging aan de Tweede Kamer (2004/2005) over de vergroting van de inzichtelijkheid van de Cebeonmethode is tot op heden (nog) niet geëffectueerd Onderzoek van Cebeon Cebeon (2009) heeft een signalerend onderzoek uitgevoerd naar de ontwikkeling van de netto lasten in relatie tot de verdeelsleutel voor de middelen voor huishoudelijke verzorging. In overeenstemming met de onderzoeksresultaten van APE, BMC en het SCP constateert dat Cebeon (2009) dat het aanbeveling verdient om het verdeelmodel te verfijnen met een differentiatie van de sociaal-economische status en een gezondheidsfactor gebaseerd op langdurig medicijngebruik. Daarnaast komt Cebeon overigens terecht tot de conclusie dat de indicator lage opleiding op dit moment nog niet voldoet aan de spelregels voor verdeelkenmerken vanwege de beperkte opzet van de betreffende registratie. Cebeon verbindt daar ten onrechte niet de conclusie aan dat gerichte inspanningen moeten worden verricht om deze registratie op het vereiste peil te brengen. Ook de Raad voor de Financiële Verhoudingen (2010) heeft recent gepleit voor een verbetering van de registratie van het opleidingsniveau om deze maatstaf als verdeelkenmerk in het WMO-verdeelmodel en in andere verdeelmodellen te kunnen hanteren. Uit de literatuur is immers bekend dat opleiding de belangrijkste determinant is van sociaal-economische gezondheidsverschillen, terwijl daarnaast ook uit de Cebeon-analyses blijkt dat de toevoeging van laag opgeleiden aan het model een substantieel 2 Het SCP (2009, blz. 61) merkt op dat zij zich door onvoldoende inzicht in de onderzoeksmethode van Cebeon geen oordeel kunnen vormen over de kwaliteit en de uitkomsten van de benadering van Cebeon. 8 Ape

11 deel van de herverdeeleffecten kan wegnemen. Het is moeilijk verdedigbaar dat een groot aantal gemeenten kampt met negatieve herverdeeleffecten, omdat de landelijke registratie van laag opgeleiden op dit moment tekortschiet. In een vervolg op het onderzoek uit 2009 heeft Cebeon (2010) recent geprobeerd het verdeelmodel te verfijnen met een differentiatie van de sociaal-economische status en een gezondheidsfactor gebaseerd op langdurig gebruik van specifieke medicijnen (Farmacie Kosten Groepen, FKG s). Het geactualiseerde en verfijnde verdeelmodel van Cebeon (2010) leidt tot een beperkte vermindering van de oorspronkelijke herverdeeleffecten. De verwachting was dat het effect van de toegevoegde verdeelmaatstaven groter zou zijn. De vraag is dus, of de gewichten van de toegevoegde verdeelmaatstaven adequaat zijn vastgesteld. Die vraag is vooralsnog echter helaas nauwelijks te beantwoorden vanwege van de gebrekkige verantwoording van de onderzoeksresultaten. Het Cebeon-onderzoek heeft in verband met een gebrekkige response van de steekproefgemeenten overigens een voorlopig karakter Advies van de Raad voor de Financiële Verhoudingen Mede naar aanleiding van het recente Cebeon-onderzoek heeft de Raad voor de Financiële Verhoudingen recent een briefadvies over de aanpassing van de middelen in de WMO uitgebracht (RFV 2010). De Raad pleit in navolging van APE (2008) voor een verbeterde registratie van het opleidingsniveau om deze maatstaf als verdeelkenmerk te kunnen gebruiken. De RFV plaatst kritische kanttekeningen bij het gebruik van drempelwaarden voor bepaalde verdeelkenmerken, aangezien dit de transparantie van de verdeelmaatstaven niet ten goede komt. Opvallend in het advies van de Raad is echter dat de RFV kritische kanttekeningen plaatst bij het gebruik van de verdeelmaatstaf langdurig medicijngebruik, 3 ondanks het feit alle uitgevoerde onderzoeken duiden op het belang van gezondheidskenmerken voor het beroep op de WMO en de middelenverdeling. De RFV slaat in zijn kritiek op de verdeelmaatstaf langdurig medicijngebruik helaas op een aantal punten de plank mis: 1. De constatering van de RFV dat deze verdeelmaatstaf mogelijk tot een vertekening leidt in gemeenten met veel AWBZ-gefinancierde instellin- 3 Dit is een ongelukkige naamgeving die snel tot misverstanden leidt. Het gaat om het langdurige gebruik (meer dan 180 standaard dag doseringen) van specifieke medicijnen die uitsluitend worden voorgeschreven voor geselecteerde chronische aandoeningen. Ape 9

12 gen met een verblijfsfunctie snijdt geen houdt. De verdeelmaatstaf berust immers uitsluitend op geneesmiddelengebruik buiten de zorginstellingen (extramuraal geneesmiddelengebruik). Daardoor is deze maatstaf gekoppeld aan mensen die nog zelfstandig wonen en in beginsel behoren tot de doelgroep van de WMO. Gemeenten met relatief veel zorginstellingen worden door de verdeelmaatstaf dus niet overgecompenseerd. 2. De RFV concludeert dat binnen de verdeling van de algemene uitkering geen verdeelmaatstaven passen op basis van gezondheidskenmerken. Deze argumentatie is niet in overeenstemming met het uitgangspunt van kostenoriëntatie in het Gemeentefonds. Als een gemeente een relatief ongezonde bevolking heeft en daardoor hogere kosten moet maken, dan dient de gemeente daarvoor overeenkomstig het uitgangspunt van kostenoriëntatie juist adequaat te worden gecompenseerd. 3. De RFV pleit ervoor om in plaats van het langdurig medicijngebruik de maatstaf gestandaardiseerde mortaliteit te hanteren, ondanks het feit dat de toepassing van deze maatstaf juist op gespannen voet staat met de hiervoor genoemde twee kritische kanttekeningen van de RFV. 4 Daarbij komt dat de gestandaardiseerde mortaliteit geen volledige vervanger is voor het langdurig medicijngebruik, aangezien het slechts een indicator is van de gezondheidstoestand op lange termijn. Het SCP (2010) constateert in een recent advies eveneens dat de gestandaardiseerde mortaliteit niet de rol kan spelen die de RFV voor ogen heeft. Dat laat onverlet dat deze indicator mogelijk een aanvullende rol naast het langdurig medicijngebruik kan spelen in het WMO-verdeelmodel. 4. De RFV gaat er daarnaast aan voorbij dat de maatstaf langdurig medicijngebruik (farmaciekostengroepen) een nationaal en internationaal gevalideerde maatstaf is voor de aanwezigheid van chronische aandoeningen en veelvuldig wordt gebruikt in verdeelmodellen, zo ook in het kader van de Nederlandse Zorgverzekeringswet. We verwijzen daarbij naar de relevante (inter)nationale wetenschappelijke literatuur Synthese APE, het SCP en de RFV zijn kritisch over de transparantie van het WMOverdeelmodel. Ten slotte is het interessant dat alle onderzoeken inclusief 4 Juist in gemeenten met veel AWBZ-instellingen met een verblijfsfunctie is de (voor leeftijd en geslacht) gestandaardiseerde sterfte hoog, zonder dat dit tot uiting hoeft te komen in het beroep op de WMO. Bovendien fungeert de gestandaardiseerde sterfte als een indicator voor (on)gezondheid, terwijl volgens de RFV verdeelmaatstaven op basis van gezondheidskenmerken niet passen in de systematiek van het Gemeentefonds. 10 Ape

13 de Cebeon-onderzoeken - dezelfde kant op wijzen en daarmee de kritiek op het WMO-verdeelmodel van de nadeelgemeenten ondersteunen: onvolkomenheden in het verdeelmodel veroorzaken onnodige en onterechte herverdeeleffecten. Ondanks de impliciete erkenning hiervan bevat het Cebeon-onderzoek op een aantal punten boude conclusies en veronderstellingen, die - zonder objectieve gronden - tot financiële nadelen voor een groot aantal gemeenten leiden: Cebeon claimt dat het grootste deel van de aansluitverschillen tussen feitelijke uitgaven en de werking van het verdeelmodel samenhangt met historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. Het is voorstelbaar dat regionale historische scheefheden in de uitvoeringspraktijk c.q. het aanbod hebben bestaan, maar deze claim wordt echter in geen van de tot nu toe verschenen Cebeon-rapportages empirisch onderbouwd. Conclusies over regionale scheefheden in de uitvoeringspraktijk en het aanbod kunnen bovendien niet los worden gezien van regionale scheefheid van de gezondheidssituatie. Bij de opstelling van het oorspronkelijke WMO-verdeelmodel heeft Cebeon geen gebruik gemaakt van informatie over regionale gezondheidsverschillen. Het gevaar bestaat dat Cebeon ten onrechte regionale gezondheidsverschillen (deels) aanziet voor scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. We zien verder sterk uiteenlopende herverdeeleffecten tussen zorgkantoorregio s die door dezelfde zorgverzekeraar/concessiehouder worden aangestuurd; dit pleit tegen de hypothese van historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. Cebeon neemt waar dat de herverdeeleffecten in de tijd afnemen en concludeert dat gemeenten historische scheefheden voor een belangrijk deel hebben weggewerkt. Deze ontwikkeling heeft echter niet noodzakelijk iets van doen met het wegwerken van historische scheefheden, maar kan ook te maken hebben met het feit dat gemeenten noodgedwongen de tering naar de nering zetten. Tegen deze achtergrond heeft een groep van circa 70 gemeenten APE gevraagd op basis van actuele gegevens een (vervolg)onderzoek uit te voeren naar de transparantie en de herverdeeleffecten van het WMOverdeelmodel. Daarbij wordt expliciet gekeken naar de gemeenten met een herverdeeleffect van meer dan 5 euro. In het onderzoek wordt ook aandacht geschonken aan de (vermeende) historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. Dat is mede van belang in het licht van de verdere verbetering van het WMO-verdeelmodel. Ape 11

14 1.2 Onderzoeksvragen Het is de vraag hoe goed het WMO-verdeelmodel aansluit bij de regionale verschillen in de gezondheid, de zorgbehoefte en de sociaal-economische status van de gemeenten. Zolang Cebeon blijft uitgaan van de basisveronderstelling dat het leeuwendeel van de herverdeeleffecten wordt veroorzaakt door historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk, kan het verdeelmodel nauwelijks verbeterd worden. Het is van cruciaal belang dat de vaststelling van eventuele scheefheden en de gewichten van het verdeelmodel op transparante en statistisch verantwoorde wijze geschiedt. Dat betekent dat de (nadeel)gemeenten moeten kunnen beschikken over een (eigen) verdeelmodel dat voldoet aan de gangbare wetenschappelijke en statistische criteria, zodat de resultaten van Cebeon kunnen worden beoordeeld op transparantie, verklaringskracht, en omvang van de (niet) vermijdbare herverdeeleffecten. Gelet op deze overwegingen staan de volgende vragen in het onderzoek centraal: 1. Welke aanwijzingen bestaan er voor regionale scheefheden in de uitvoeringspraktijk ten opzichte van regionale scheefheden in de gezondheid en in de sociaal-economische status? 2. Hoe heeft het aantal cliënten en uren huishoudelijke verzorging zich in de onderscheiden gemeenten en zorgkantoorregio s ontwikkeld tussen 2005 en 2008? 3. Bestaan er op het voorgaande punt grote regionale verschillen in de ontwikkeling van deze variabelen? 4. In hoeverre verschilt de ontwikkeling van het beroep op de huishoudelijke verzorging in de nadeelgemeenten tussen 2005 en 2008 van de ontwikkeling daarvan in de voordeelgemeenten? 5. Wat zijn de gewichten van de bestaande verdeelkenmerken, en de nieuwe, verfijnde verdeelkenmerken voor gezondheid en sociaal-economische status in een nieuw en transparant verdeelmodel? 6. Hoe verhouden de nieuw geschatte gewichten zich tot het huidige en het nieuwe WMO-verdeelmodel van Cebeon, en wat zijn de gevolgen voor de herverdeeleffecten? 7. In hoeverre voldoet het nieuwe Cebeon-verdeelmodel aan de eisen van plausibiliteit, transparantie, reproduceerbaarheid en verklaringskracht? 12 Ape

15 1.3 Indeling van het rapport Het rapport gaat in op historische scheefheden in het aanbod van huishoudelijke verzorging en op de constructie van een nieuw en transparant WMO-verdeelmodel. De indeling is als volgt. Hoofdstuk 2 analyseert mogelijke historische scheefheden in de uitvoeringspraktijk. Daarna komt in hoofdstuk 3 de samenhang aan de orde tussen enerzijds de ontwikkeling van het aantal uren per cliënt en het aantal cliënten, en anderzijds de gezondheid en de sociaal-economische status van de inwoners. In hoofdstuk 4 geven we een aanzet voor een alternatief WMO-verdeelmodel. A pe 13

16

17 2 HISTORISCHE SCHEEFHEDEN IN DE REGIONALE UITVOERINGSPRAKTIJK 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk proberen we meer inzicht te krijgen in de mogelijke historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk. Dat doen we door te kijken hoe het beroep op de huishoudelijke verzorging zich tussen 2005 en 2008 heeft ontwikkeld. Als er daadwerkelijk sprake is van de genoemde historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk, moet uit de analyse van de trends tussen 2005 en 2008 blijken dat het beroep op de huishoudelijke verzorging - in het bijzonder het aantal cliënten - in gemeenten die een duidelijk nadeel ondervinden van de invoering van de WMO over de hele linie sterk is gedaald. Alleen als dat het geval is, bestaan er redelijk harde aanwijzingen dat daar in het verleden mogelijk te ruimhartig huishoudelijke verzorging is verstrekt. Daarbij moet overigens worden aangetekend dat nadeelgemeenten in de praktijk worden gedwongen om de tering naar de nering te zetten. Daarom moeten we hierbij ook de gezondheidssituatie en de sociaal-economische situatie in de gemeenten/regio s in beschouwing nemen: als gemeenten - ondanks een slechte gezondheidssituatie of sociaal-economische situatie van hun inwoners om financiële redenen het beroep op de huishoudelijke verzorging moeten terugdringen, kan moeilijk van het wegwerken van historische scheefheden in de uitvoeringspraktijk worden gesproken. In dit hoofdstuk onderzoeken we of we sporen van historische scheefheden terug kunnen vinden op het niveau van gemeenten, zorgkantoorregio s en de zorgverzekeraars die het zorgkantoor exploiteren (concessiehouders). Vervolgens onderzoeken we in hoeverre sociaal-economische en gezondheidsverschillen tussen gemeenten en regio s veranderingen in het beroep op de huishoudelijke zorg kunnen verklaren. Ape 15

18 2.2 Verschillen in verstrekte zorg Verschillen in verstrekte zorg tussen gemeenten Allereerst onderzoeken we of in gemeenten die nadeel ondervinden aan de invoering van de WMO en het bijbehorende verdeelmodel ruimhartiger zorg is verleend dan in andere gemeenten. We definiëren een nadeelgemeente als een gemeente waarin het herverdeeleffect door de invoering van het oorspronkelijke WMO-verdeelmodel in extremer is dan -10 euro per inwoner. Daarnaast onderscheiden we de opdrachtgemeenten: de circa 70 gemeenten die opdracht hebben gegeven voor dit onderzoek. Een deelverzameling van 47 van deze gemeenten vormen de opdrachtgemeenten in engere zin (zie bijlage A). Opdrachtgemeenten in engere zin (afgekort i.e.z.) zijn er meer dan vijf euro per inwoner op achteruit gegaan door de invoering van het WMO-verdeelmodel. 6 Tabel 2.1: Uren per cliënt en aantal cliënten in 2005 en 2008 naar typen gemeenten Uren per cliënt 2005 a Uren per cliënt 2008 a Verandering uren per cliënt (in %) Verandering aantal cliënten (in %) Opdrachtgemeenten i.e.z Niet-opdrachtgemeenten Nadeelgemeenten Overige gemeenten Totaal Nederland a Gemiddelde over gemeenten gewogen naar aantal cliënten Bron: CAK (bewerking APE) Tabel 2.1 vat de resultaten samen. Tussen 2005 en 2008 blijft het aantal cliënten in alle gemeenten in Nederland ongeveer gelijk. Indien er sprake is geweest van historische scheefheden in de uitvoeringspraktijk, verwachten we in de nadeelgemeenten een sterkere daling van het aantal cliënten 5 6 Zie junicirculaire 2007, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Een belangrijk deel van de nadeelgemeenten is opdrachtgemeente i.e.z. Op een enkele gemeente na zijn alle opdrachtgemeenten i.e.z. ook nadeelgemeenten volgens onze definitie. 16 Ape

19 dan in andere gemeenten. We zien echter dat in de nadeel- en opdrachtgemeenten de daling van het aantal cliënten rond het Nederlands gemiddelde ligt. Deze resultaten maken duidelijk dat de nadeelgemeenten niet eenvoudig hebben kunnen snijden in (te) ruimhartig verleende zorg of dat er bij deze gemeenten in het AWBZ-tijdperk geen sprake is geweest van meer dan gemiddeld ruimhartig verleende zorg. Het aantal uren verleende zorg 7 per cliënt ligt in de opdracht- en nadeelgemeenten zowel in 2005 als in 2008 hoger dan in de overige gemeenten of totaal Nederland (zie tabel 2.1). In 2005 wordt in de opdrachtgemeenten i.e.z. gemiddeld 19 uur (18%) meer zorg per cliënt verleend dan in de niet-opdrachtgemeenten; in 2008 is dit afgenomen naar 12 uur (10%) meer zorg per cliënt. In alle gemeenten samen stijgt het aantal uren zorg per cliënt tussen 2005 en 2008 in totaal met 11%. In de opdracht- en nadeelgemeenten is deze stijging geringer, en bedraagt deze 5% respectievelijk 7%. De vraag is, waarom in de opdracht- en nadeelgemeenten cliënten meer uren zorg ontvangen dan gemiddeld. Is er sprake van een ruimhartiger beleid in de opdracht- en nadeelgemeenten, nu en in het verleden? Of zijn de zorguren terecht toegewezen, omdat de opdracht- en nadeelgemeenten cliënten hebben met zwaardere gezondheidsproblematiek? En hoe valt de geringere groei in uren per cliënt tussen 2005 en 2008 in de opdracht- en nadeelgemeenten te verklaren? Het is mogelijk dat de opdracht- en nadeelgemeenten na 2007 (noodgedwongen) de tering naar de nering hebben gezet. Een andere mogelijkheid is dat de rest van Nederland bezig is met een inhaalslag, en binnen enkele jaren op hetzelfde niveau uitkomt. Empirisch onderzoek moet uitwijzen wat de achtergrond is van de verschillen in het aantal uren zorg per cliënt in de verschillende categorieën gemeenten Verschillen in verstrekte zorg tussen zorgkantoren Indien de oorzaak van het hoge aantal uren zorg ligt in ruimhartig beleid in het verleden, moeten we daarvan de sporen zien op het niveau van de zorgkantoorregio s. Immers, voordat de gemeenten verantwoordelijk waren voor toewijzing van huishoudelijke hulp, waren de zorgkantoren belast met de uitvoering van deze taak. Sommige zorgkantoren hebben mogelijk een ruimhartiger beleid gevoerd dan andere. De consequentie daarvan is, 7 Uren verleende zorg betreffen HH1 en HH2. Gegevens zijn afkomstig van het CAK. Ape 17

20 dat de opdrachtgemeenten c.q. nadeelgemeenten vooral moeten te vinden zijn in bepaalde zorgkantoorregio s. Een aantal zorgkantoorregio s bevat veel nadeelgemeenten: in Drenthe, Twente, Apeldoorn/Zutphen, Arnhem, Flevoland, Zeeland en Zuid-Limburg is meer dan een derde van de gemeenten nadeelgemeente (zie figuur 2.1). De Randstad, Noord-Holland met uitzondering van West-Friesland, en het midden van Nederland ondervinden gemiddeld weinig nadeel van de invoering van het WMO-verdeelmodel. De vraag is, hoe we deze regionale verschillen kunnen verklaren. Klopt de aanname van Cebeon dat er sprake is van verschillen in de uitvoeringspraktijk tussen zorgkantoren? Of worden verschillen vooral veroorzaakt worden door gezondheidsachterstanden en sociaal-economische status van de bewoners? Gezondheid en sociaal-economische status variëren immers per regio. Figuur 2.1: Nadeel- en opdrachtgemeenten i.e.z. a a Gemeente-indeling 2009 Bron: APE 18 Ape

21 Indien sprake is geweest van een ruimhartig beleid in het verleden, zijn gemeenten dan in staat geweest om tussen 2005 en 2008 de situatie om te buigen? Gemeenten die bij de invoering van de WMO een ruimhartige toewijzing van huishoudelijke hulp aantreffen, moeten ruimte zien om deze in te perken. In hoeverre bestaan verschillen per zorgkantoorregio wat betreft verandering in het gemiddeld aantal verleende uren zorg per cliënt? Indien sprake is van verschillend beleid in het verleden, is te verwachten dat in zorgkantoorregio s met veel nadeelgemeenten tussen 2005 en 2008 sterker kan worden bezuinigd op het aantal uren per cliënt dan in zorgkantoorregio s met voordeelgemeenten. Dit blijkt niet het geval te zijn. Zorgkantoorregio s met veel nadeelgemeenten (meer dan 33%) tonen een even grote stijging in het gemiddeld aantal zorguren per cliënt als zorgkantoorregio s zonder of met weinig nadeelgemeenten (zie tabel 2.2). Wat betreft aantallen cliënten zien we evenmin grote verschillen tussen de zorgkantoorregio s. Tabel 2.2: Uren per cliënt en aantal cliënten in 2005 en 2008 naar zorgkantoren Zorgkantoren met veel nadeelgemeenten (>33%) Zorgkantoren met weinig nadeelgemeenten Zorgkantoren zonder nadeelgemeenten Uren per cliënt 2005 a Uren per cliënt 2008 a Verandering uren per cliënt (in %) Verandering aantal cliënten (in %) Totaal Nederland a Gemiddelde over zorgkantoren gewogen naar aantal cliënten 2008 Bron: CAK (bewerking APE) Verschillen in verstrekte zorg tussen zorgverzekeraars De uitvoering van het beleid van een zorgkantoor is in handen van een zorgverzekeraar die doorgaans de grootste is in de betreffende regio (= de concessiehouder). Dat gold in het AWBZ-tijdperk ook voor het beleid bij de huishoudelijke verzorging. Bij de uitvoering van het beleid leunen zorgkantoren sterk op het landelijk beleid van de zorgverzekeraar. Vier zorgverze- Ape 19

22 keraars beheerden destijds de toewijzing van de huishoudelijke verzorging in de zorgkantoorregio s met veel nadeelgemeenten: Groene Land Achmea (Drenthe, Flevoland), Menzis (Twente, Arnhem), AGIS (Apeldoorn/Zutphen) en CZ (Zeeland, Zuid-Limburg). Deze verzekeraars beheerden echter ook zorgkantoorregio s waar geen of weinig nadeelgemeenten voorkomen (Groningen in geval van Menzis, Zaanstreek/Waterland in geval van Groene Land Achmea, Zuid-Oost Brabant in geval van CZ, en Amsterdam, Utrecht en t Gooi in geval van AGIS). Kortom, er bestaat geen eenduidige relatie tussen de concessiehouder/zorgverzekeraar en de aanwezigheid van nadeelgemeenten. In totaal zijn dertien verschillende verzekeraars betrokken bij de uitvoering van beleid van 32 zorgkantoren. We onderzoeken of tussen verzekeraars grote verschillen bestaan in de stijging van het aantal zorguren per cliënt, en of deze samenhangen met het aandeel nadeelgemeenten in het werkgebied. Indien sprake is van historische scheefheden als gevolg van beleid van zorgverzekeraars, verwachten we dat gemeenten die bij de invoering van de WMO geconfronteerd zijn met ruimhartig beleid uit het verleden de toewijzing van huishoudelijke hulp meer hebben ingeperkt dan andere gemeenten. De verzekeraar in wiens zorgkantoorregio s de geringste stijging wat betreft het gemiddeld aantal uren per cliënt en het aantal cliënten optreedt, is Zilveren Kruis Achmea. In de twee zorgkantoorregio s die deze verzekeraar beheerde, komt geen enkele nadeelgemeente voor. Volgende in de rij is DSW. In de regio die DSW beheerde, is slechts één van de acht gemeenten nadeelgemeente. We zien dus dat de geringste stijging in zorguren per cliënt en/of aantal cliënten niet voorkomt in regio s met veel nadeelgemeenten. Dit suggereert dat er geen sprake is van aantoonbare historische scheefheden als gevolg van beleid van zorgverzekeraars. 2.3 Conclusies Indien er daadwerkelijk sprake is geweest van historische scheefheden in de regionale uitvoering, moet uit de analyse van de trends tussen 2005 en 2008 blijken dat het beroep op de huishoudelijke verzorging - in het bijzonder het aantal cliënten - in gemeenten die een duidelijk nadeel ondervinden van de invoering van de WMO over de hele linie sterk is gedaald. Alleen als dat het geval is, bestaan er aanwijzingen dat daar in het verleden mogelijk te ruimhartig huishoudelijke verzorging is verstrekt. We komen in dit hoofdstuk tot de volgende conclusies: 20 Ape

23 De nadeelgemeenten zijn sterk geconcentreerd in een aantal regio s in Nederland. Nadeelgemeenten komen vooral voor in de periferie van Nederland (het oosten, Flevoland, Drenthe, Zeeland en Zuid-Limburg), en niet in de Randstad en het hart van Nederland. In alle gemeenten blijft het aantal cliënten tussen 2005 en 2008 nagenoeg gelijk. Nadeelgemeenten hebben dus niet eenvoudig kunnen snijden in (te) ruimhartig verleende zorg. Het aantal uren verleende zorg per cliënt ligt op een hoger niveau in de nadeelgemeenten dan in de overige gemeenten, zowel in 2005 als in In alle gemeenten stijgt het aantal uren verleende zorg per client. In de nadeelgemeenten is deze stijging echter minder sterk dan in de overige gemeenten. Vóór de invoering van de WMO waren zorgkantoren belast met de uitvoering van de huishoudelijke hulp. Indien er sprake is van historisch gegroeide scheefheden in de uitvoeringspraktijk, verwachten we dat in zorgkantoorregio s met veel nadeelgemeenten tussen 2005 en 2008 een grotere beperking van aantal cliënten en aantal verstrekte zorguren per cliënt gerealiseerd kan worden. Dit zien we niet terug in de gegevens. De stijging in het aantal uren per cliënt en het aantal cliënten in de nadeelzorgkantoorregio s is conform het landelijk gemiddelde; de stijging in het aantal cliënten ligt zelfs marginaal boven het landelijk gemiddelde. Concessiehouders van de zorgkantoren zijn zorgverzekeraars, die veelal landelijk beleid uitzetten. De zorgverzekeraars in wiens voormalige zorgkantoorregio s een geringe stijging in uren per cliënt en aantal clienten wordt gerealiseerd, kennen geen of weinig nadeelgemeenten. Dit suggereert dat historisch gegroeide scheefheden geen betekenisvolle rol kunnen spelen bij de verklaring van verschillen tussen gemeenten. A pe 21

24

25 3 GEZONDHEID EN SOCIAAL-ECONOMISCHE STATUS 3.1 Inleiding In het voorgaande hoofdstuk hebben we gezien dat de nadeelgemeenten sterk regionaal geconcentreerd zijn. We hebben getracht deze regionale verschillen in verband te brengen met het beleid van zorgkantoorregio s en zorgverzekeraars, die vóór de invoering van de WMO belast waren met de contractering van de huishoudelijke verzorging. We hebben geconcludeerd dat er weinig aanwijzingen bestaan dat de nadeelgemeenten bij de invoering van de WMO geconfronteerd zijn met een ruimhartige praktijk waarin eenvoudig gesneden kan worden. In dit hoofdstuk gaan we na in hoeverre er een samenhang bestaat tussen enerzijds de ontwikkeling van het aantal uren per cliënt en het aantal cliënten, en anderzijds de gezondheid en de sociaal-economische status van de inwoners. We doen dit ten eerste door de samenhang te bestuderen tussen veranderingen in WMO-gebruik en veranderingen in bevolkingskenmerken. Vervolgens onderzoeken we in detail hoe de opdrachtgemeenten i.e.z. zich verhouden ten opzichte van andere gemeenten. Dit geschiedt door de opdrachtgemeente te vergelijken met vergelijkbare gemeenten die echter geen nadeel ondervinden van de invoering van het (oorspronkelijke) WMO-verdeelmodel. 3.2 Samenhang met gezondheid en sociaal-economische status In deze paragraaf analyseren we of en in hoeverre er een samenhang bestaat tussen de groei van het aantal uren per cliënt in de periode en de kenmerken van de bevolking per gemeente naar gezondheid en sociaal-economische status. We onderzoeken bijvoorbeeld of de groei in het aantal uren per cliënt tussen 2005 en 2008 samenhangt met de groei in het aandeel 65+ ers tussen 2005 en We doen dit door de correlatiecoëfficiënten te berekenen tussen de groei van het aantal uren per cliënt en het aantal cliënten enerzijds in de onderscheiden gemeenten en de groei in bevolkingskenmerken anderzijds. De correlatie is een maatstaf voor de (lineaire) samenhang tussen twee sets factoren. Bij een perfecte samenhang heeft de correlatiecoëfficiënt de waarde 1 (positieve samenhang) of -1 (negatieve samenhang), terwijl bij afwezigheid van samen- Ape 23

26 hang de correlatiecoëfficiënt gelijk is aan 0. In de analyse in tabel 3.1 presenteren we de correlatiecoëfficiënten afzonderlijk voor de nadeelgemeenten en de overige gemeenten. Zodoende kunnen we zien of de groei van het aantal uren per cliënt in de nadeelgemeenten sterker dan wel minder sterk wordt bepaald door de groei van bevolkingskenmerken. Voor deze analyse is het noodzakelijk dat we informatie hebben over zowel 2005 als 2008, en dat in deze jaren geen ingrijpende definitiewijzigingen hebben plaatsgevonden. Dat geldt voor informatie van het CBS, zoals het aandeel 65+ ers, eenpersoonshuishoudens, niet-westerse allochtonen, arbeidsongeschikten, en hoog opgeleiden. Helaas zijn alle factoren die gerelateerd zijn aan de Zorgverzekeringswet (zoals de vaststelling van de chronische aandoeningen) door de stelselwijziging onderhavig geweest aan ingrijpende wijzigingen tussen 2005 en De enige maat voor (on)gezondheid die consistent is in de tijd betreft de gestandaardiseerde sterfte per gemeente. 8 Tabel 3.1 geeft de resultaten. Tabel 3.1: Correlatie tussen groei van aantal uren per cliënt enerzijds en groei van bevolkingskenmerken anderzijds in de periode Kenmerk a Uren per cliënt nadeelgemeenten (97) Uren per cliënt overige gemeenten (344) 65+ er 0,62 0,14 Eenpersoonshuishoudens 0,52 0,14 Eenpersoonshuishoudens 65+ ers 0,40 0,08 Arbeidsongeschikten 0,20-0,01 Niet-westerse allochtonen -0,14-0,02 Bijstandsontvangers 0,02-0,09 Inwoners met hoge opleiding 0,01-0,13 Gestandaardiseerde sterfte -0,26-0,13 a Correlaties zijn gebaseerd op de verschillen in de log tussen 2005 en 2008, gewogen naar inwonertal gemeente Bron: APE Tabel 3.1 onthult dat de samenhang tussen de ontwikkeling van een aantal bevolkingskenmerken en die van het aantal uren per cliënt bij de nadeelgemeenten in het algemeen sterker is dan bij overige gemeenten: de 8 Sterfte gestandaardiseerd voor de bevolkingssamenstelling van gemeenten naar leeftijd en geslacht. 24 Ape

27 waarde van de correlatiecoëfficiënten is bij de nadeelgemeenten in veel gevallen in absolute waarde groter. Er bestaat bijvoorbeeld een positieve samenhang tussen de ontwikkeling van het aantal uren per cliënt en die van het aandeel 65+ ers: hoe sterker de toename van het aandeel 65+ ers, hoe sterker de groei in het aantal uren verstrekte zorg per cliënt. Maar deze samenhang is veel sterker in de nadeelgemeenten dan in de overige gemeenten (coëfficiënt is 0,62 versus 0,14). 9 Dit geldt ook voor het aandeel eenpersoonshuishoudens, en het aandeel eenpersoonshuishoudens onder 65+ ers, en in mindere mate voor het aandeel arbeidsongeschikten en gestandaardiseerde sterfte. Deze laatste factor kent een negatief verband met uren per cliënt. Dit betekent dat in gemeenten waarin de gestandaardiseerde sterfte daalt tussen 2005 en 2008, het gemiddeld aantal uren verstrekte zorg stijgt. Dit laatste verband duidt op de intensievere zorg die oudere mensen nodig hebben. De resultaten suggereren dat de ontwikkeling van het aantal uren per client juist in de nadeelgemeenten het sterkst wordt bepaald door de kenmerken van de bevolking naar gezondheid en sociaal-economische status. Dit wijst niet op de aanwezigheid van te ruimhartig verstrekte huishoudelijk verzorging in het verleden, maar eerder op het tegendeel: groei van het aantal uren per cliënt in de overige (voordeel)gemeenten wordt juist in minder sterke mate bepaald door veranderingen de bevolkingssamenstelling. We onderzoeken ook of en in hoeverre er een samenhang bestaat tussen de groei van het aantal cliënten in de periode en de kenmerken van de bevolking per gemeente naar gezondheid en sociaal-economische status. We vinden opnieuw een relatie tussen de groei van het aantal clienten enerzijds en de ontwikkeling van het aandeel 65+ ers, eenpersoonshuishoudens, en eenpersoonshuishoudens onder 65+ ers anderzijds (zie voor de resultaten bijlage B). Deze verbanden zijn echter niet veel sterker in de nadeelgemeenten dan in de overige gemeenten. 9 Correlaties zijn over het algemeen hoger naarmate het aantal observaties lager is, dus het is niet uitgesloten dat de hogere correlaties in de groep van nadeelgemeenten ten dele maar niet geheel - gerelateerd kunnen worden aan het geringere aantal gemeenten. Ape 25

28 3.3 Vergelijking van opdrachtgemeenten i.e.z. met referentiegemeenten In deze paragraaf gaan we in detail in op de positie van de opdrachtgemeenten i.e.z. door deze gemeenten steeds te vergelijken met vijf vergelijkbare referentiegemeenten uit andere zorgkantoorregio's. De referentiegemeenten zijn vergelijkbaar qua budget per inwoner en grootteklasse van de gemeente, 10 maar kennen in het verdeelmodel positieve of neutrale herverdeeleffecten. We kijken hoe de deelnemende opdrachtgemeenten i.e.z. ten opzichte van referentiegemeenten scoren op de gezondheidssituatie en de sociaal-economische situatie, en op de ontwikkeling van het beroep op huishoudelijke verzorging tussen 2005 en Deze analyse geeft inzicht in de aanwezigheid van scheefheden in de uitvoeringspraktijk. Zijn de herverdeeleffecten die Cebeon toeschrijft aan historische scheefheden in de regionale uitvoeringspraktijk reëel of hebben die eerder te maken met onvolkomenheden in het verdeelmodel? De resultaten van de analyse per gemeente zijn te vinden in bijlage C. We zien dat ongeveer de helft van de opdrachtgemeenten i.e.z. een hoog percentage cliënten heeft, en/of een hoog aantal uren zorg per cliënt verstrekt, en/of een geringe groei in aantallen uren per cliënt tussen 2005 en 2008 vertoont. De vraag is natuurlijk of hier sprake is van in het heden en verleden ruimhartig verleende zorg of om terecht verleende zorg. Indien het gaat om terecht verleende zorg, moeten indicatoren voor gezondheid en sociaal-economische status niet of niet goed in het model vertegenwoordigd zijn. We verwachten dan dat de opdrachtgemeenten i.e.z. extremer dan de referentiegemeenten scoren wat betreft de indicatoren voor gezondheid en sociaal-economische status. Als bijvoorbeeld een groot deel van de opdrachtgemeenten een hoger aandeel inwoners heeft met chronische aandoeningen dan de referentiegemeenten, kunnen we concluderen dat het gewicht van chronische aandoeningen in het verdeelmodel niet goed is vastgesteld. Idem geldt dat indien een groot aandeel van de opdrachtgemeenten i.e.z. een hoog percentage inwoners met een lage opleiding kent, dit bevolkingskenmerk ten onrechte in het verdeelmodel ontbreekt. Anderzijds geldt ook dat een hoog percentage cliënten of een hoog aantal uren per cliënt, maar geen afwijkende score wat betreft gezondheids- en sociaal economische kenmerken, een vingerwijzing is naar te ruimhartig verleende zorg in het verleden en/of heden. 10 We hebben hier zes grootteklassen gehanteerd: 1) < inwoners, 2) en < inwoners, 3) en < inwoners, 4) en < inwoners, 5) en < inwoners en 6) inwoners. 26 Ape

29 De resultaten tonen aan dat ten opzichte van de referentiegemeenten de opdrachtgemeenten i.e.z. niet extreem op aandeel 65+ ers, 75+ ers, en eenpersoonshuishoudens scoren. Dit suggereert dat deze kenmerken in het huidige model adequaat vertegenwoordigd zijn. Ook bij de chronische aandoeningen zien we dat een beperkt deel van de opdrachtgemeenten i.e.z. hoger scoort dan de referentiegemeenten. Dit wekt de suggestie dat gemeenten adequaat worden gecompenseerd voor de chronische aandoeningen. Dit geldt echter niet voor het percentage uitkeringsontvangers, het percentage huishoudens met lage inkomens, en percentage inwoners met een lage opleiding. Een belangrijk deel (een derde tot de helft) van de opdrachtgemeenten i.e.z. scoort hoger dan de referentiegemeenten op deze kenmerken. Alle drie kenmerken refereren aan de sociaal-economische status van inwoners. De sociaal-economische status is een belangrijke determinant van gezondheid en van zorgvraag. Deze resultaten wekken de suggestie dat gemeenten met een grote groep inwoners met een lage sociaal-economische status ten onrechte worden benadeeld. Voorbeelden van gemeenten waarvoor dit overtuigend geldt, zijn Pekela en Twenterand. Op alle drie indicatoren van sociaal-economische status scoren deze gemeenten hoger dan hun referentiegemeenten. Daarnaast geldt dat circa tien gemeenten (20%) geen afwijkende positie innemen vergeleken met de referentiegemeenten wat betreft gezondheid en sociaal-economische status. Mogelijk zijn andere bevolkingskenmerken relevant voor de WMO-zorgvraag die wij hier niet in beschouwing hebben kunnen nemen. Zo kan bijvoorbeeld een indicator als langdurig gebruik van hulpmiddelen relevant zijn als benadering voor mobiliteitsbeperkende aandoeningen. Ook kan een suboptimale vaststelling van de gewichten nadelig uitpakken voor deze gemeenten. We kunnen echter evenmin uitsluiten dat in het verleden in deze gemeenten zorg ruimhartig verleend is. 3.4 Conclusies In dit hoofdstuk zijn we nagegaan in hoeverre er een samenhang bestaat tussen enerzijds de ontwikkeling van het aantal uren per cliënt en het aantal cliënten en anderzijds de gezondheid en de sociaal-economische status van de inwoners. Daarbij maken we onderscheid tussen de nadeelgemeenten en de overige gemeenten. Dit leidt tot de volgende bevindingen: De ontwikkeling van het aantal uren per cliënt en het aantal cliënten hangt samen met de groei van het aandeel 65+ ers, het aantal eenpersoonshuishoudens, en het aantal eenpersoonshuishoudens bij 65+ ers. Ape 27