Capaciteitsverdeelmodel wijkverpleegkundige niettoewijsbare zorg. Werkagenda Samenwerking Menzis, gemeenten en regio s. juli 2014

Transcriptie

1 1 Capaciteitsverdeelmodel wijkverpleegkundige niettoewijsbare zorg Werkagenda Samenwerking Menzis, gemeenten en regio s juli 2014

2 2 Waar gaat dit document over? In dit document staat het capaciteitsverdeelmodel beschreven dat in 2014 is gebruikt om de beschikbare middelen voor niet-toewijsbare wijkverpleegkundige zorg voor 2015 te verdelen over de gemeenten waar Menzis representant is. Begin 2015 wordt het inkoopproces van de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg geëvalueerd. De opbrengsten daarvan worden meegenomen in de nieuwe afspraken over het inkoopproces in 2015 voor de inkoop van wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg in Voor wie is het bestemd? Het capaciteitsverdeelmodel is bedoeld voor gemeenten in de Menzis regio s, maar kan ook ter voorbeeld dienen voor gemeenten en zorgverzekeraars elders in het land. Gerelateerde documenten Scenario s en afwegingskader positionering wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg Q&A s wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg Colofon Dit document is een product van de Werkagenda Samenwerking Menzis, gemeenten en regio s. De Werkagenda is een samenwerkingsverband tussen onderstaande partijen. In de Werkagenda geven zij in gezamenlijkheid invulling aan de (nieuwe) verantwoordelijkheden voortkomend uit de Herziening van de Langdurige Zorg (HLZ). en de acht samenwerkende gemeenten van Achterhoek; E de samenwerkende gemeenten in de regio Arnhem; de samenwerkende gemeenten in de regio Groningen; de samenwerkende gemeenten in Twente: Samen 14. Juli 2014 (aangepast december 2014) Vormgeving: Maas Media Concepting Voor vragen kunt u terecht bij: samenwerkingsagenda@aef.nl Voor meer informatie zie:

3 3 Inhoudsopgave 1. Inleiding: wijkverpleegkundige toewijsbare en niet-toewijsbare zorg 2. Opgaven Menzis en gemeenten/regio s 3. Capaciteitsverdeelmodel wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg 4. Borging

4 4 1. Inleiding: wijkverpleegkundige toewijsbare en niettoewijsbare zorg Met ingang van 1 januari 2015 zal verpleging en verzorging zonder verblijf worden opgenomen in het verplichte basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Doordat de verpleging en verzorging in 2015 onderdeel uitmaakt van de Zvw zal deze zorg dichter bij de andere eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg worden gepositioneerd. Door een sterkere eerste lijn kunnen mensen langer zelfstandig blijven wonen en kan het beroep op zwaardere zorg en (langdurige) ziekenhuisopnamen zoveel mogelijk worden voorkomen. Met de veranderingen in de Zvw staan de zorgverzekeraars (mede) voor de opgave om de eerste lijn te transformeren. De vraag van de cliënt en zijn (on)mogelijkheden moet bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die hij ontvangt. De wijkverpleegkundige legt daarvoor de focus op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik en vormt een schakel tussen zorg en welzijn. Vooral haar rol naar de huisarts is daarbij van belang. Onder wijkverpleegkundige zorg vallen toewijsbare zorgtaken en niet-toewijsbare zorgtaken. Bij toewijsbare zorgtaken (segment 2; 3,1 mrd in 2015) is er een directe relatie met de zorgvraag van de cliënt en zijn dus individueel toewijsbaar. Hierbij gaat het om verpleegkundige handelingen zoals wondverzorging, katheterisaties, injecties en verzorgende handelingen zoals wassen en aankleden. De wijkverpleegkundige is in de eerste plaats een zorgverlener en krijgt daarnaast (binnen de individuele aanspraak) de ruimte om breder te kijken dan de zorgvraag van de cliënt. Niet toewijsbare zorgtaken (segment 1; 40 mln in 2015) zijn coördinerende en signalerende activiteiten die niet aan één specifieke patiënt te koppelen zijn. Deze activiteiten kunnen een impuls geven aan de verbinding tussen het medische en sociale domein. Het gaat om de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige in de wijk. Hierdoor kan de wijkverpleegkundige bij iemand langsgaan die nog niet in zorg is naar aanleiding van een signaal van de gemeente. Daarnaast wordt hiermee geregeld dat de wijkverpleegkundige een relatie heeft met de lokale (sociale wijk)teams, om samenhang tussen zorg en ondersteuning te borgen. Voor de niet-toewijsbare zorg in de Zvw is landelijk 40 mln in 2015 beschikbaar (oplopend naar structureel 200 mln in 2017). De inkoop vindt in 2015 plaats op basis van representatie, waarbij verzekeraars per (zorgkantoor)regio inkopen. Menzis krijgt op basis van het aantal inwoners in deze regio s een budget toebedeeld, waarmee de niet toewijsbare zorg moet worden ingekocht. Het betreft voor Menzis circa 12,5% van het totale beschikbare bedrag.

5 5 2. Opgaven Menzis en gemeenten/regio s Afhankelijk van de lokale situatie in de regiogemeenten wordt de positie van de wijkverpleegkundige met niettoewijsbare zorgtaken bepaald a. b. c. d. e. f. 12. De aanspraak wijkverpleging stelt dat zorgverzekeraars en gemeenten afspraken moeten maken over de inzet van de wijkverpleegkundige en de afstemming tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning in de wijk. Daarbij wordt opgemerkt dat de verpleegkundige functie in het lokale (sociale wijk)team 1, of een vergelijkbaar verband, vertegenwoordigd moet zijn. Bovenstaande is een van de belangrijkste opgaven van Menzis en de gemeenten/ regio s op korte termijn, namelijk (a) hoe gaat Menzis het beschikbare bedrag over de regio s/gemeenten verdelen? (b) op welke manier kan de wijkverpleegkundige gepositioneerd worden ten opzichte van de gemeentelijke wijkteams en van welke factoren is deze positionering afhankelijk? In dit document wordt antwoord gegeven op de eerste opgave. Voorafgaand aan de invulling van deze opgaven hebben Menzis en de gemeenten/ regio s een aantal uitgangspunten geformuleerd, dat het kader vormt voor de verdere invulling: Binnen beschikbaar budget. Het beschikbare budget van Menzis voor de inkoop van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken is in 2015 het financiële kader. Als gemeenten meer wijkverpleegkundigen met niet-toewijsbare zorgtaken willen inzetten, komt dat ten laste van hun eigen budget Effectieve besteding van middelen: de beschikbare middelen worden daar ingezet waar het nodig is Objectiviteit: de toedeling van de capaciteit hangt af van de omstandigheden in de lokale situatie, die niet direct te beïnvloeden is voor gemeenten, maar wel samenhangen met de zorgbehoefte en de behoefte aan de niet-toewijsbare zorgtaken Eenduidigheid: het is voor alle gemeenten in de regio s waarin Menzis representant is, helder waarom ze een bepaalde bedrag/aantal fte s wijkverpleging met niet-toewijsbare zorgtaken tot hun beschikking krijgen Ruimte voor maatwerk: afhankelijk van de lokale situatie in de regiogemeenten wordt de positie van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken bepaald Ondersteunend aan de regiogemeenten: er is een eenvoudig afwegingskader waarmee gemeenten zelf kunnen bepalen in relatie tot hun inrichting van het lokale (sociale) team wat de meest effectieve inzet is van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken en waarom. Op basis van bovenstaande uitgangspunten hebben Menzis en de gemeenten/regio s de volgende drie instrumenten ontwikkeld: Een capaciteitsverdeelmodel voor de middelen voor niet-toewijsbare zorg wijkverpleging over de gemeenten in de regio s waarin Menzis de representant is Een overzicht van scenario s van positionering van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken in relatie tot sociaal wijkteam Afwegingskader om tot een keuze voor een scenario te komen 1 Of een gemeente nu wel of geen wijkteams organiseert en ongeacht de vorm waarvoor wordt gekozen, is het belangrijk dat er een verbinding wordt gelegd tussen het gemeentelijke sociale domein en het medische domein van de zorgverzekeraar. In dit document wordt omwille van de leesbaarheid steeds gesproken over lokale teams en leden van een lokaal team. Hiermee wordt het volle spectrum aan inrichtingsvormen van het sociale domein bedoeld

6 6 Capaciteitsverdeelsysteem (circa 12,5% van 40mln in 2015) Welke autonome indicatoren bepalen hoeveel middelen aan wijkverpleging (S1) een bepaald gebied nodig heeft? Resultaat: euro s/fte s per gemeente per regio Scenario s Verschillende posities wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg in relatie tot lokaal (wijk)team Integraal: wijkverpleegkundige maakt deel uit van het lokale (wijk)team. Mandaat: er is een apart sociaal wijkteam en een apart medisch/verpleegkundig team. De teamhoofden van beide teams bepalen/hebben een mandaat Afstemming: er zijn aparte teams. Er is een heldere taakverdeling en afspraken over mogelijke grijze gebieden Afwegingskader Parameters t.a.v. bepalen scenario Welke parameters bepalen het scenario cq wat de positie wordt van de wijkverpleegkundige in relatie tot het (wijk) team?

7 7 3. Capaciteitsverdeelmodel wijkverpleegkundige niettoewijsbare zorg 13. Menzis en de gemeenten/regio s hebben gezamenlijk de afweging gemaakt om het beschikbare budget voor de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken te verdelen over de gemeenten met behulp van een objectief capaciteitsverdeelmodel. Let op: in de gemeente Den Haag is Menzis niet de representant, daarom geldt dit capaciteitsverdeelmodel voor hen niet. Omvang vooraf bepaald Verdeelkenmerken Objectief meetbare factoren: - Inwoners - Ouderen - Hoogte inkomens - Aantal woningen - enzovoorts Budgetaandeel voor A Budgetaandeel voor B Budgetaandeel voor C Budgetaandeel voor X Er is gekozen voor een verdeling naar gebieden die de niettoewijsbare zorgtaken het meeste nodig hebben Een objectief verdeelsysteem verdeelt een voorafgaand vastgesteld budget volgens een aantal objectief meetbare factoren. Deze objectieve factoren geven de samenhang met de inzet van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken weer. Menzis had er ook voor kunnen kiezen om het budget te verdelen naar rato van het aantal inwoners in een gemeente. Die keuze is expliciet niet gemaakt omdat dit niet leidt tot een effectieve inzet van middelen. Er is juist gekozen voor een verdeling naar gebieden die de niet-toewijsbare zorgtaken het meeste nodig hebben. Een objectief verdeelsysteem heeft een aantal duidelijke voordelen. Het systeem is: voorspelbaar, stabiel, maar houdt rekening met veranderingen, objectief, sluit aan bij de zorg-, hulp- en ondersteuningsbehoefte, een proces, waarin gezamenlijk overeenstemming over verdeelfactoren wordt gevonden.

8 8 Een balans tussen rekening houden met lokale omstandigheden enerzijds, en eenvoud en transparantie anderzijds a. b. c. a. b. a. a. b Door de keuze van een capaciteitsverdeelsysteem wordt er een parallel getrokken met de Wmo. Ook de beschikbare budgetten voor de Wmo worden in de toekomst verdeeld over gemeenten op basis van objectieve meetbare factoren. De makers van het nieuwe budgetverdeelsysteem Wmo hebben ook het verdeelsysteem wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken gemaakt. Er is gekozen voor een normatief objectief verdeelsysteem omdat de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken relatief nieuw is. De wijkverpleegkundige in het kader van het project de zichtbare schakel heeft wel een soortgelijke functie, maar dit is ingezet door de gemeenten (en niet door de nieuwe verantwoordelijke: de zorgverzekeraar). Er zijn geen (te weinig) historische gegevens om de verdeling aan te relateren. Maar bovenal zijn de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorgtaken maatwerk en moeten er beleidskeuzes mogelijk zijn. Een te specifieke en/of historische verdeling zou onbedoeld beleidsvoorschrijvend kunnen werken. Bovendien staat een verdeling op basis van historie vernieuwing in de weg. Objectieve verdeelmaatstaven Er is een groot aantal objectieve verdeelmaatstaven onderzocht. In overleg met vertegenwoordigers van deelnemende gemeenten en Menzis is uiteindelijk voor een beperkte set van factoren gekozen. Reden daarvoor is een balans tussen rekening houden met lokale omstandigheden enerzijds en eenvoud en transparantie anderzijds. Daarbij zijn ook parallellen gemaakt met het nieuwe budgetverdeelsysteem van de Wmo Uiteindelijk is voor de volgende kenmerken gekozen: Demografische kenmerken: aantal inwoners aantal inwoners van 75 jaar en ouder aantal eenpersoonshuishoudens Sociaal-economische kenmerken: arbeidsongeschiktheid (WIA, Wajong, mijnwerkers, etc.) lage inkomens Gezondheid: langdurig medicijngebruik Sociaal geografisch: stedelijkheid en landelijkheid aantal kernen Niet elk kenmerk heeft hetzelfde gewicht meegekregen. Sommige kenmerken wegen zwaarder in de samenhang met de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken dan andere. Echter differentiëren is niet eenvoudig, met name omdat er geen historische gegevens zijn om aan te ijken. Er is samen met de vertegenwoordigers van gemeenten en Menzis op de hand gewogen. Dat heeft geleid tot voor bijna alle kenmerken een gelijk gewicht. De toelichting op de keuze van de verdeelkenmerken en het gekozen gewicht luidt als volgt:

9 9 Soort kenmerk Demografisch: Inwoners Inwoners 75 jaar en ouder Sociaal-economisch: Arbeidsongeschiktheid (WIA, Wajong, mijnwerkers, etc.) en lage inkomens Gezondheidstoestand: Langdurig medicijngebruik Stedelijkheid en landelijkheid: Gemeten naar CBS-cijfers over de omgevingsadressendichtheid en woningen Gewicht 24% 24% 24% 4% 24% Toelichting De eerste staat buiten kijf. Op deze manier wordt het geld over de Wmo-regio s verdeeld. Deze leeftijdsgroep zit erin omdat dit een belangrijke doelgroep is van de niet-toewijsbare zorg en de zorgbehoefte na 75 jaar sterk toeneemt. Er is veelvuldig wetenschappelijk aangetoond dat laag inkomen sterk correleert met zorgbehoefte. Verder correleert dit kenmerk met multiproblematiek. Zorgbehoefte, chronisch ziek zijn en langdurig medicijngebruik gaan hand in hand. Ook gebruikt bij de verdeling van Hulp bij Huishouden en de nieuwe taken Wmo Stelt in staat tot monitoring. Laag gewicht i.v.m. beïnvloedbaarheid. Stedelijkheid: Multiproblematiek, taal- en onderwijsachterstanden, veiligheidsproblematiek. Landelijk: In dunbevolkte/-bebouwde gebieden kan de zorg en de inrichting van de niet-toewijsbare zorg minder efficiënt geschieden dan in stedelijker gebied. Bovendien: krimpproblematiek.

10 10 4. Borging De verdere invulling van de afspraken moet plaatsvinden in de dagelijkse praktijk Menzis heeft aangegeven dat zij de afspraken ten aanzien van het verdeelsysteem 2 gaat opnemen in het inkoopkader. Dat betekent dat in de inkoopafspraken met de zorgaanbieders, de kaders zoals vermeld in dit document leidend zijn. De verdere invulling van de afspraken moet plaatsvinden in de dagelijkse praktijk. Ook hiervoor geldt dat de instrumenten, zoals hier uiteengezet, daarvoor een belangrijke gespreksleidraad zijn. Naar aanleiding van de discussie over het verdeelsysteem (en het afwegingskader) heeft Menzis een aantal parameters gekozen (mede door inbreng van de gemeenten tijdens de werksessies) dat expliciet vermeld wordt in het inkoopkader. Voor Menzis is van belang dat: Er geïnvesteerd wordt door gemeenten in het sociaal domein (aanwezigheid van voorzieningen) en het lokale team. Als dat niet het geval is, dan zal dat gevolgen moeten hebben voor de inzet van de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken In de wijken/gebieden/gemeenten zullen projecten rondom wijkteams en wijknetwerken aanwezig moeten zijn Als er sprake is van een hoge zorgconsumptie in de 1e en 2e lijn, dan is het logisch dat het medisch team in de lead is en daarmee de wijkverpleegkundige met niet-toewijsbare zorgtaken daarop intensief wordt ingezet Hetzelfde geldt voor problematiek op grote schaal rondom kwetsbare ouderen en/of chronisch zieken (DMII, COPD, CRVM). Ten behoeve van het vervolgproces is de afspraak dat gesproken wordt over: De wijze waarop de inzet van de wijkverpleegkundige functie wordt gemonitord De toets of alle onderwerpen in de landelijke focuslijst zijn geborgd. Begin 2015 wordt het inkoopproces van de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg geëvalueerd. Dit zal leiden tot nieuwe afspraken over de inkoop in 2015 voor de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg in Maar ook de scenario s en het afwegingskader ten aanzien van de positionering van de wijkverpleegkundige niet-toewijsbare zorg, zie hiervoor het desbetreffende rapport

11 11