Kwaliteit van zorg rond ziekten van adenoïd en tonsillen in de etalage

Transcriptie

1 Kwaliteit van zorg rond ziekten van adenoïd en tonsillen in de etalage Indicatoren voor ziekten van adenoïd en tonsillen als onderdeel van het ZonMw project Kwaliteit van zorg in de etalage Utrecht, versie januari 2007 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Orde van Medisch Specialisten 1

2 In het project Kwaliteit van zorg in de etalage hebben het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medische Specialisten, in opdracht van ZonMw aandoeningspecifieke indicatoren ontwikkeld. Het project is een onderdeel van het voorhoedeproject Consumenteninformatie over aandoeningspecifieke zorgproducten. Dit project wordt uitgevoerd in nauwe samenwerking met Wetenschappelijke beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en consumenten (NPCF en Consumentenbond). De afstemming heeft ook betrekking op de activiteiten die ZN (inkoopgids!) en Consumentenbond reeds op het gebied van indicatorontwikkeling zijn gestart. 2

3 Samenstelling werkgroep externe indicatoren rond ziekten van adenoïd en tonsillen: mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht mw. drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland mw. drs. A.Schuurhuis, Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. H.P.Verschuur, voorzitter werkgroep externe indicatoren ziekten adenoïd en tonsillen KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag H.J.A. Visser, KNO-arts, 't Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Drs. N. Beersen, adviseur CBO, Utrecht Drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht Centraal begeleidingsteam: Dr. J.J.E. van Everdingen (CBO) Ir. T.A. van Barneveld (CBO) Mw. Dr. M. Kallewaard (Orde van Medisch Specialisten) Mw. Drs. N. Beersen (CBO) 3

4 Inhoudsopgave 1 Procesbeschrijving Waarom externe indicatoren bij diagnose-behandeling-combinaties? Hoe is het project kwaliteit van zorg in de etalage tot stand gekomen? Voor wie zijn de indicatoren uit het project bedoeld? Waarom participeren Orde en wetenschappelijke verenigingen in dit traject? Welke werkgroepen? Welke afspraken zijn er gemaakt met de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied? Hoe zijn de indicatoren tot stand gekomen? 8 2 Factsheets indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen 10 1 Percentage nabloedingen 10 2 Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders): 14 3 Ouder/ verzorger structureel aanwezig bij ontwaken 16 4 Postoperatieve pijnmeting 20 VI 5 Tijd tussen besluit ingreep (adeno) tonsillectomie en moment van Ingreep 26 3 Lijst met besproken en afgewezen indicatoren 31 4 Leeswijzer Wat is een indicator? Wat is het doel van de gekozen indicatoren? Wat houdt het verwijderen van amandelen in? Welke indicatoren heeft de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied voor goede zorg bij ziekten van adenoïd en tonsillen gekozen en waarom? Wat zou de score op deze indicatoren kunnen betekenen? 40 5 Verwerken commentaar consultatieronde 42 6 Lijst gebruikte afkortingen 47 4

5 1 Procesbeschrijving ziekten van adenoïd en tonsillen 1.1 Waarom externe indicatoren bij diagnose behandeling combinaties? Per 1 januari 2005 zijn in Nederland de diagnose-behandeling-combinaties (DBC s) ingevoerd. De omslag van een aanbodgestuurde naar een vraaggestuurde zorg betekent een omschakeling van budgetfinanciering naar DBC-financiering. Voor 10 procent van de DBC s geldt dat ze worden gebaseerd op vrij onderhandelbare DBC-prijzen. Voor dit gedeelte van de DBC s zullen zorginstellingen en zorgverzekeraars namens de patiënten met elkaar gaan onderhandelen over de prijs, het volume en de kwaliteit van de DBC s. Dit is een belangrijke mijlpaal op de weg naar meer vraaggestuurde ziekenhuiszorg aan de hand van prestatiegegevens. Deze kunnen met behulp van zogenoemde externe indicatoren worden gepresenteerd. 1.2 Hoe is dit project tot stand gekomen? Alle partijen in de gezondheidszorg zijn het erover eens dat externe indicatoren bij de invoering van de DBC s een cruciale rol gaan spelen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft via de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medische Specialisten uitgenodigd om in een samenwerkingsverband een subsidieaanvraag in te dienen voor het project Aandoeningspecifieke indicatoren: patiëntveiligheid en effectiviteit. Het project is een onderdeel van het voorhoedeproject Consumenteninformatie over aandoeningspecifieke zorgproducten (Brief van ZonMw aan het CBO en de Orde van Medisch Specialisten). Voor de validering van de externe indicatoren in het onderhavige project, is de ontwikkeling van de interne indicatoren essentieel. Daarom werken adviseurs van het CBO en de Orde van Medisch Specialisten nauw samen en zoeken zij afstemming met de activiteiten die worden ontplooid in het kader van de gegunde subsidie door VWS aan de Orde van Medisch Specialisten voor de ontwikkeling van interne indicatoren. Externe indicatoren kunnen pas goed gebruikt worden als het zorgproces adequaat is beschreven, de beschrijving breed is gedragen en als er een set interne indicatoren beschikbaar is voor verder uitdieping van eventueel gebleken tekortkomingen. De activiteiten ten behoeve van het huidige project dienen te geschieden in nauwe samenwerking met de Wetenschappelijke Verenigingen (WV-en) en in goede afstemming met de ziekenhuizen, zorgverzekeraars en consumenten. De afstemming heeft ook betrekking op de activiteiten die Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (inkoopgids!) en Consumentenbond reeds op het gebied van indicatorontwikkeling zijn gestart. De te ontwikkelen indicatoren dienen inzicht te geven in de kwaliteit van zorg wat betreft twee onderdelen: effectiviteit en veiligheid. Voor een derde onderdeel, de ontwikkeling van indicatoren voor patiëntgerichtheid, zijn Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en de Universiteit van Amsterdam (UVA) benaderd. 5

6 1.3 Voor wie zijn de indicatoren uit het project kwaliteit van zorg in de etalage bedoeld? In dit project gaat het primair om het ontwikkelen van keuze- (verantwoordings) informatie gekoppeld aan DBC s voor patiënten en consumenten. Daar de patiënt echter te maken heeft met een verzekeraar die zorg voor hem/haar inkoopt zijn deze indicatoren idealiter ook geschikt voor de inkoop van zorg. De Orde van Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben in onderling overleg afgesproken dat voor de zorginkoop van 2007 gebruik gemaakt wordt van de door de verschillende werkgroepen van de Wetenschappelijke Verenigingen (zie paragraaf 5) ontwikkelde indicatoren. 1.4 Waarom participeren de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen in dit traject? Nadat de afgelopen decennia eerst op vrijwillige basis allerlei vormen en systemen van prestatiemeting werden geïntroduceerd in de vorm van intercollegiale toetsing en vergelijking, is die roep om transparantie en verantwoording inmiddels zo groot geworden dat ook de maatschappij, inclusief de overheid, de zorgaanbieders hierop aanspreekt. Zo staat op de website van het Ministerie van VWS: De overheid vraagt dat de partijen in de zorg hun wettelijk vastgelegde verantwoordelijkheden waarmaken. ( ). Het behoort tot de professionaliteit van zorgaanbieders om zich publiekelijk te verantwoorden over de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. In het verlengde van het project Modernisering Regelgeving heeft de Orde van Medisch Specialisten samen met de Wetenschappelijke Verenigingen het Geïntegreerd Kwaliteitsbeleid Medisch Specialisten ontwikkeld, waarin diverse kwaliteitsinstrumenten zijn uitgewerkt. Hierbij nemen richtlijnen en indicatoren een belangrijke plaats in. De vraag naar transparantie en verantwoording is door verschillende partijen op de agenda gezet en opgepakt. Zodoende worden ziekenhuizen en specialisten nu door diverse instanties jaarlijks gevraagd getallen aan te leveren over uiteenlopende onderwerpen. Men denke o.a. aan de enquêtes van de Consumentenbond, de basisset Prestatieindicatoren van de inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en ZN-indicatoren voor de inkoop van zorg. De vragen zijn tot nu toe niet of onvoldoende op elkaar afgestemd. Met het ZonMw-project hoopt de Orde van Medisch Specialisten hierin een zekere trechtering en meer uniformering te verkrijgen waardoor de indicatoren ook beter onderling vergelijkbaar worden. Voor de Orde van Medisch Specialisten was het dan ook een belangrijke voorwaarde dat bij het starten van het project verzekeraars, consumenten en IGZ zich zouden committeren aan dit traject. 1.5 Welke werkgroepen? De in dit project ontwikkelde indicatoren hebben betrekking op de specialismen (maatschappen) die primair verantwoordelijk zijn voor de hieraan gekoppelde DBC s. Zie tabel 1 voor de aandoeningen waarvoor externe indicatoren worden ontwikkeld. 6

7 Tabel 1. Aandoeningen en betrokken wetenschappelijke verenigingen Aandoening Liesbreuk Diabetes mellitus Incontinentie bij de vrouw Staaroperatie (cataract) Heup- en knievervanging Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Ziekten van adenoïd en tonsillen Blaascarcinoom Spataderen (varices) Wetenschappelijke vereniging Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (NVvN) en Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie Voor elk van bovenstaande onderwerpen is een werkgroep opgericht. Naast specialisten uit de verantwoordelijke wetenschappelijke vereniging zijn daar waar gewenst ook specialismen die ondersteuning bieden (bijv. radiologen, microbiologen, anaesthesiologen, pathologen etc.) aan de zorg die met de betreffende DBC s wordt geleverd betrokken. Daarnaast is per werkgroep een vertegenwoordiger van de verzekeraars, patiënten en indien gewenst verpleegkundigen uitgenodigd. De verantwoordelijke wetenschappelijke vereniging is eigenaar van de uiteindelijke indicatorenset. De overige betrokkenen hadden een adviserende rol. De werkgroep externe indicatoren rond ziekten van adenoïd en tonsillen bestond uit de volgende leden: mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht mw. drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland mw. drs. A.Schuurhuis, Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. H.P.Verschuur, voorzitter werkgroep externe indicatoren ziekten adenoïd en tonsillen KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag H.J.A. Visser, KNO-arts, 't Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Drs. N. Beersen, adviseur CBO, Utrecht Drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht 7

8 1.6 Welke afspraken zijn er gemaakt met de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied? De werkgroep had als opdracht om in maart 2007 de indicatorenset ZAT op te leveren aan ZonMw. Met de werkgroep ZAT is, met instemming van ZN, de afspraak gemaakt dat er geen definitieve set wordt opgeleverd maar een conceptset omdat er nog gewerkt wordt aan de richtlijn voor Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn (ZATT). Idealiter worden indicatoren geformuleerd bij de richtlijn. De definitieve indicatorenset komt tot stand na autorisering van de richtlijn door de KNO-vereniging. Indien uit de richtlijn indicatoren naar voren komen die meer geschikt zijn dan de indicatoren die in het Kwaliteit van Zorg in de etalage project zijn ontwikkeld, dan worden de ontwikkelde indicatoren vervangen door indicatoren die voortkomen uit de richtlijn. Dit houdt ook in dat er in de conceptset geen indicatoren op het gebied van indicatiestelling zijn ontwikkeld. De indicatiestelling wordt opgenomen in de richtlijn en na autorisering van de richtlijn zullen indicatoren over indicatiestelling in een definitieve indicatorenset worden opgenomen. De werkgroep externe indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen heeft voordat zij de conceptset oplevert, de set ter consultatie aangeboden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). De concept indicatorset is parallel ter consultatie aangeboden aan overige betrokken partijen: vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Consumentenbond, ZN, IGZ, Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), nederlandse Vereniging voor Dagverpleging en Kortverblijf (NVDK) en de Vereniging van KinderVerpleegkundigen (VVKV). Na het verwerken van het binnengekomen commentaar door de werkgroep worden de concept indicatoren door de besturen van de NVA en de KNO ter goedkeuring voorgelegd aan de ledenvergadering van de KNO en de NVA en daarna door CBO/Orde van Medisch Specialisten aangeboden aan de begeleidingscommissie van ZonMw. 1.7 Hoe zijn de indicatoren tot stand gekomen? Iedere werkgroep is begonnen met het vaststellen voor welke patiëntengroepen, verrichtingen en kwaliteitsdomeinen indicatoren worden ontwikkeld. De werkgroep externe indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen heeft besloten om indicatoren te ontwikkelen voor alle kinderen en volwassenen die de ingreep (adeno)tonsillectomie (hebben) ondergaan. Kinderen onder de twaalf jaar ondergaan bij ziekten van adenoïd en tonsillen een adenotonsillectomie (verwijderen van neus- en keelamandelen) en oudere kinderen en volwassenen een tonsillectomie (verwijderen van keelamandelen). In de praktijk gaat dit om patiënten met ASA-klasse 1 en 2. De werkgroep verwacht dat leeftijd en ASA-klasse patiëntkarakteristieken zijn die de indicatorscores beïnvloeden. Naar verwachting worden hierover in de richtlijn ZATT aanbevelingen gedaan.voor de huidige conceptset indicatoren is controle voor verschillen in leeftijd en gezondheidsstatus en voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling van patiëntengroepen niet nodig volgens de werkgroep. 8

9 De te ontwikkelen indicatoren dienen inzicht te geven in de kwaliteit van zorg wat betreft twee onderdelen: effectiviteit en veiligheid. In opdracht van de Orde van Medisch Specialisten is een methodologisch instrument ontwikkeld dat dient als evaluatie- en toetsingskader voor indicatoren. In de toekomst te ontwikkelen zorginhoudelijke indicatoren dienen aan de methodologische eisen van dit zogenaamde AIRE instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation) te voldoen. Bij het opstellen van de indicatoren zijn alle relevante elementen uit het AIREinstrument toegepast. Vervolgens is geïnventariseerd welke indicatoren nationaal en internationaal reeds zijn ontwikkeld. Daarvoor zijn de volgende bronnen benut: a. Nederlandse evidence based richtlijnen b. Internationale evidence based richtlijnen c. Websites van organisaties gespecialiseerd op het terrein van kwaliteitsindicatoren. d. Systematische zoekactie naar (inter)nationale literatuur e. Indicatoren voorgedragen door andere partijen in project (bijvoorbeeld ZN/ IGZ NPCF, Consumentenbond indicatoren). f. Expert opinion (o.a. werkgroepleden) Op basis van bovenstaande bronnen is een overzicht van potentiële indicatoren (groslijst) gemaakt. De geïdentificeerde potentiële indicatoren zijn gerangschikt naar structuur, proces of uitkomstindicatoren. Daar waar beschikbaar werd vermeld op welke populaties en op welke verrichtingen de gevonden indicator betrekking had. Door de groslijst in verschillende vergaderingen te bespreken heeft de Werkgroep een uiteindelijk lijst van vijf indicatoren kunnen samenstellen. Argumentatie voor afwijzing van indicatoren uit de lijst is gedocumenteerd (zie paragraaf 3). Iedere indicator is uitgewerkt in een factsheet (zie paragraaf 2 factsheets). In de factsheets worden per indicator de volgende eigenschappen van de indicator beschreven (proces, structuur, uitkomst) en het kwaliteitsdomein waarop de indicator betrekking heeft (veiligheid, effectiviteit, etc.). Tevens wordt beschreven of er sprake is van variatie in de kwaliteit van zorg. In het verlengde hiervan wordt beschreven of (en zo ja, hoe) er mogelijkheden tot verbetering zijn. De operationalisatie (teller, noemer etc.) van de indicator wordt gegeven. Voor iedere indicator wordt de validiteit, betrouwbaarheid, het discriminerend vermogen en de registreerbaarheid beschreven. Tot slot worden suggesties gegeven voor eventueel geconstateerde beperkingen (bijv. case mix correctie, balansindicatoren etc.). Om als keuze-informatie voor de patiënt te kunnen dienen, zijn leeswijzers voor de indicatoren onontbeerlijk. In de laatste fase van het traject is een leeswijzer ontwikkeld door de projectleiding in afstemming met de voorzitter van de werkgroep (zie paragraaf 4). Deze leeswijzers zullen de komende maanden door andere partijen (Consumentenbond, NPCF en RIVM (Kiesbeter.nl) nog verder worden ontwikkeld. Om te komen tot de uiteindelijke set van indicatoren heeft de werkgroep externe indicatoren voor ziekten van adenoïd en tonsillen vijf keer vergaderd en is er één schriftelijke ronde en één telefonische ronde gehouden, gedurende de periode mei 2006 tot en met december

10 2 Factsheets externe indicatoren ziekten van adenoïd en tonsillen 1 Percentage nabloedingen Uit groslijst: 4/5/6/7/8/9/22/29/30/31/32 Relatie tot kwaliteit Operationalisatie (s) Teller Noemer In/ exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Een van de mogelijke complicaties die kunnen optreden tijdens of na een (adeno)tonsillectomie is het optreden van een nabloeding. Het percentage nabloedingen geeft volgens de werkgroep een indruk van de kwaliteit van de geboden behandeling. Verder moet rekening worden gehouden met patiëntenkenmerken zoals de gezondheidsstatus en gebruik van medicatie die het optreden van bloedingen kunnen beïnvloeden. % nabloedingen, waarvoor een heropname en/ of een heroperatie nodig is, binnen 14 dagen na de ingreep. Aantal patiënten bij wie een (adeno) tonsillectomie heeft plaatsgevonden en die binnen 14 dagen na de ingreep een heropname en/ of een heroperatie moet ondergaan t.g.v. nabloeding. Totaal aantal patiënten die een (adeno) tonsillectomie heeft ondergaan. De werkgroep stelt voor alle heropnames te registreren en in toelichting te vermelden hoeveel er in ander ziekenhuis de ATE behandeling hebben ondergaan. Uitkomst Effectiviteit, veiligheid Definities Nabloeding: een nabloeding wordt bepaald door de operateur of de verlengde arm. Heropname: iedere nieuwe opname binnen 14 dagen na de ingreep. De werkgroep stelt voor alle heropnames te registreren en in toelichting te vermelden hoeveel er in ander ziekenhuis de ATE behandeling hebben ondergaan. Heroperatie: alle ingrepen waarbij opnieuw algehele anesthesie nodig is. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Bij het verwijderen van amandelen is er, evenals bij iedere andere operatie, sprake van enig risico. In dit geval wordt het risico vooral gevormd door de mogelijkheid van een nabloeding. Daarom is bij deze ingreep een normale bloedstolling essentieel. Er mogen dus van tevoren, en ook in de eerste dagen na de ingreep, geen medicijnen worden ingenomen die de bloedstolling nadelig beïnvloeden. Met name geen medicijnen die acetylsalicylzuur bevatten 10

11 (aspirine, acetosal etc.) en coumarinederivaten. Aangeboren stollingsstoornissen kunnen bij de preoperatieve beoordeling veelal worden opgespoord. Uit een onderzoek van Van Staaij et al. blijkt dat van de 195 kinderen die tussen 2000 en 2003 in 24 ziekenhuizen in Nederland een adenotonsillectomie ondergingen er 12 (6%) van de kinderen een complicatie hadden die gerelateerd was aan de ingreep. 7 (4%) primaire nabloedingen: o 2 (1%0 werden chirurgisch behandeld o 5 (3%) werden niet-chirurgisch behandeld (3 opgenomen voor observatie ) 5 (3%) post-operatieve misselijkheid Mogelijkheden tot verbetering Mogelijkheden voor het ziekenhuis, maatschap, team, arts om de uitkomst op deze indicator te verbeteren zijn het preoperatieve screenen op co-morbiditeit en stollingstoornissen en daarnaast het geven van goede voorlichting. Validiteit In verschillende studies is onderzocht hoe vaak nabloedingen voorkomen. Een studie van Clark en Waddell (2004) geeft op basis van tonsillectomieën die tussen 1998 en 2002 in Engeland zijn uitgevoerd (n=220497) aan dat 0.82% van de patiënten (n=1804) (volwassenen en kinderen) opnieuw geopereerd moesten worden om een nabloeding te stoppen. Daarbij is de kans dat volwassenen een nabloeding krijgen waarvoor heroperatie nodig is 4 keer zo groot als bij kinderen. Uit een onderzoek van Mills et al (2004) blijkt dat de primaire postoperatieve bloedingen (binnen 24 uur) 0,9 % was en dat 83% procent binnen de verplichte 4 uur observatieperiode optrad. Primaire bloedingen waarbij een heroperatie nodig was nodig in 0.37% van de kinderen. In totaal werden 4850 tonsillectomieën bij kinderen uitgevoerd. Peeters et al hebben in 1999 gerapporteerd over gegevens van de voorgaande 11 jaar (2,363 tonsillectomieën en 3,295 adenodectomieën). De frequentie van grote bloedingen (major bleedings) post-adenodectomie was 0.2%. Na tonsillectomie was de frequentie van directe postoperatieve grote bloedingen 2.6% en 3.0%, respectievelijk bij kinderen en volwassenen. Secondaire bloedingen na tonsillectomie kwam bij 0.3% van de kinderen en 0.5% van de volwassenen voor. Peterson en Losek (2004) laten op basis van een retrospectief onderzoek gedurende twee jaar 70 kinderen zien die een secundaire bloeding hebben (na 24 uur na tonsillectomie). De gemiddelde tijd tussen de ingreep en het melden op de spoedeisende hulp was 7.3 dagen. Van de 70 kinderen met bloedingen, werden 63 (90%) chirurgische behandeld 7, (10%) werden geobserveerd. Drie 3 (43%) van de 7 kinderen die geobserveerd werden hadden opnieuw bloedingen. Betrouwbaarheid Wanneer de meetcondities gelijk blijven mag worden verwacht dat bij herhaling van de meting de resultaten gelijk blijven. 11

12 Discriminerend vermogen Beschrijving van de wijze waarop de indicator in staat is de variatie tussen zorgverleners/ ziekenhuizen die niet is toe te wijzen aan toevallige variatie, te meten Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix De werkgroep verwacht dat er relevante patiëntenkarakteristieken (leeftijd, kinderen met Down Syndroom) zijn die de uitkomsten van de indicator beïnvloeden. Hier worden naar verwachting in de richtlijn ZATT (ziekten van adenoïd en tonsillen tweede lijn) aanbevelingen over gedaan. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie De gegevens die nodig zijn voor deze indicator worden al in veel ziekenhuizen geregistreerd. De werkgroep verwacht dan ook geen problemen met de registratie. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben voor de verrichting (adeno)tonsillectomie. Startpunt is de populatie uit de noemer. Van deze populatie wordt nagegaan of deze patiënten: a. Nabloeding, heropname, binnen 14 dagen na de ingreep (Z20) b. Heropname, binnen 14 dagen na de ingreep (Z21) hebben gehad. Te verzamelen variabelen: Varia naam Invul bron bele instructie Z2 DBC: Adenotonsillectomie operatie DBC code (Geopereerde populatie is uitgangspopulatie) DBC-registratie Z3 Verrichting: Adenotonsillectomie operatie tonsillectomie, tot en met 10 jaar tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar tonsillectomie, 16 jaar en ouder adenotomie CTG-verrichtingen registratie Z4 Datum uitgevoerde adenotonsillectomie operatie dd-mm-jj Z5 Nabloeding: CTG- Code (een nabloeding wordt bepaald door de operateur of de verlengde arm) DBC-registratie CTG-verrichtingen registratie Z6 Datum nabloeding dd-mm-jjjj CTG-verrichtingen 12

13 registratie Z7 Heropname: iedere nieuwe opname na ontslag binnen 14 dagen. Code? Z8 Datum heropname dd-mm-jjjj Z9 Heroperatie: (alle ingrepen waarbij opnieuw anesthesie nodig is.) Code? Z10 Datum heroperatie dd-mm-jjjj Z11 POS CTG verrichtingencode CTG-verrichtingen registratie Rekenregel: variabele Te berekenen gegeven Formule Variabelen Validatie regels Z20 Nabloeding, heropname, binnen 14 dagen na ingreep datum heropname Operatiedatum adenotonsillectomie Z10-Z4 0 Z20<14 Z21 Nabloeding - heroperatie binnen 14 dagen na ingreep datum heroperatie Operatiedatum adenotonsillectomie Z11-Z4 0 Z21<14 Referenties van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. Britisch Medical Journal September 18;329(7467):651. Epub 2004 Sep 10. Peeters A, Van-Rompaey D, Schmelzer B, Vidts G, Katz S. Tonsillectomy and adenotomy as a one day procedure? Acta Otorhinolaryngol.Belg [2], Peterson J, Losek JD. Post-tonsillectomy hemorrhage and pediatric emergency care. Clin Pediatr (Phila) 43[5],

14 2. Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders/ verzorgers): Uit groslijst: 12 Relatie tot kwaliteit Definitie Teller Noemer In/ exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Het poliklinisch adequaat vaststellen van de gezondheidstoestand van de patiënt voorafgaand aan (adeno)tonsillectomie, het juist inschatten van het peroperatieve risico en het zo nodig optimaliseren van de conditie van de patiënt leidt tot een veiliger peri-operatief proces. Bovendien wordt aan patiënten en/of hun ouders tijdig informatie verschaft over de komende behandeling: de vorm van anesthesie die wordt toegepast, het nuchter zijn en de pijnbestrijding na de ingreep. Ook wordt de behandelingsovereenkomst gesloten (conform WGBO.) Percentage patiënten dat gepland staat voor een (adeno)tonsillectomie operatie en daarvoor preoperatief beoordeeld wordt op een anesthesiologische polikliniek Het aantal geopereerde (adeno)tonsillectomie) patiënten dat op een anesthesiologische polikliniek preoperatief beoordeeld is Het totaal aantal geopereerde (adeno)tonsillectomie) patiënten Geen Procesindicator Effectiviteit en veiligheid, patiëntgerichteid Afstemming met indicatorenset Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie De indicator Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders) is gebaseerd op de indicator gebruik preoperatieve polikliniek van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. In deze set is de indicator aangepast voor patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen. In de indicatorenset van de Anesthesiologen gaat het om electieve operaties. Bij (adeno)tonsillectomie operaties is het onderscheid in electieve en acute operaties niet relevant. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Het standpunt van de Nederlandse vereniging voor anesthesiologie t.a.v. Preoperatieve zorg omvat: 1. Beoordeling gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de voorgenomen ingreep. 2. Risico-inschatting t.a.v. de voorgenomen ingreep. 3. Optimalisatie van de conditie van de patiënt. 4. Voorlichting aan de patiënt of diens vertegenwoordiger. 5. Het verkrijgen van informed consent (conform WGBO). 6. Opstellen van het peri-operatief beleid. 14

15 Door het tijdig (voordat de operatie gepland wordt) anesthesiologisch preoperatief beoordelen van de patiënt is er gelegenheid om de conditie van de patiënt te optimaliseren. Dit leidt tot minder afzeggingen van electief geplande ingrepen. Door het uitsluitend op indicatie aanvragen van aanvullend onderzoek t.o.v. het oude leeftijdsgebonden protocollaire model kan hierop tevens een kostenbesparing gerealiseerd worden. Uit onderzoek blijkt dat het organiseren van een pre-operatief spreekuur door de anesthesioloog pre-operatieve angst vermindert bij patiënten (Klopfenstein et al, 2000). Daarnaast toonden Ferlsch et al (2005) aan dat een anesthesiologisch spreekuur het aantal afzeggingen en vertragingen op de OK dag laat afnemen. In 62% van alle ziekenhuislocaties waar tonsillectomie bij kinderen plaats vindt bestaat een anesthesiespreekuur voor KNO ingrepen ( Kind en Ziekenhuis, 2005) Mogelijkheden tot verbetering Streven naar een anesthesiologische preoperatieve polikliniek in ieder ziekenhuis conform het verenigingsstandpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Hierbij is het streven uitdrukkelijk om alle electief geplande patiënten (evt vergezeld van ouder/ wettelijk vertegenwoordiger) in die preoperatieve setting te spreken en te zien. Validiteit In diverse publicaties (Kantlay 2006; Ferschl MB 2005; Garcia-Miguel FJ ), volgend op het proefschrift van Dr. CLG Rutten uit 1996 met als titel De anesthesiologische preoperatieve zorg en het rapport Preoperatief onderzoek van de Gezondheidsraad in 1997, wordt het kwaliteitsbevorderende effect van een anesthesiologische preoperatieve polikliniek bevestigd. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van deze indicator is naar de mening van de Werkgroep interne indicatoren anesthesiologie goed en geeft een goed beeld van de werkwijze in de verschillende ziekenhuizen. Bij deze indicator worden patiënten die om welke reden dan ook afzeggen/afgezegd worden niet meegeteld. Discriminerend vermogen Naar verwachting van de Werkgroep ZAT, zal er een aanzienlijk onderscheid zijn in de uitvoering van het poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders) tussen de verschillende ziekenhuizen. Minimale bias/beschrijving relevante casemix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. Registreerbaarheid Registratie wordt uitgevoerd op de anesthesiologische polikliniek. Bij een goed functionerende preoperatieve polikliniek zal het registreren van de teller naar verwachting van de Werkgroep interne indicatoren anesthesiologie geen probleem zijn. De noemer wordt door elk ziekenhuis standaard vastgesteld. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen 15

16 is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt bekeken of patiënten een CTG code hebben voor POS bezoek (Z25) (datum voor de operatie). Te verzamelen variabelen: Varia naam Invul bron bele instructie Z2 DBC: Adenotonsillectomie operatie DBC code (Geopereerde populatie is uitgangspopulatie) DBC-registratie Z3 Verrichting: Adenotonsillectomie operatie tonsillectomie, tot en met 10 jaar tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar tonsillectomie, 16 jaar en ouder adenotomie CTG-verrichtingen registratie Z4 Datum van uitgevoerde adenotonsillectomie operatie dd-mm-jj DBC-registratie Z12 POS-datum dd-mm-jjjj afsprakensysteem Rekenregel: variabele Te berekenen gegeven Formule Variabelen Validatie regels Z25 POS bezoek voor ingreep Datum ingreep- datum POS bezoek Z4-Z12 >- 0 Ongewenste effecten Er worden geen ongewenste effecten verwacht. Referenties Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Beter kiezen Kiezen voor een kindgericht ziekenhuis. Juni 2005 (interne publicatie). M. van Bergen-Rodts, Kolman, T. Smiley s voor zeven kinderafdelingen. Onderzoek naar kindgerichtheid van ziekenhuizen. Kind en Ziekenhuis juli; Rutten CLG: De anesthesiologische preoperatieve zorg, proefschrift 1996 Preoperatief onderzoek, rapport Gezondheidsraad 1997 Verenigingsstandpunt preoperatieve zorg, Nederlandse vereniging voor anesthesiologie Garcia-Miguel FJ: Preoperative assessment, The Lancet 2003; 362: Ferschl MB, Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays: Anesthesiology 2005; 103:

17 Kantlay KL, The impact of a consultant anaesthetist led pre-operative assessment clinic on patients undergoing major vascular surgery: Anaesthesia 2006; 61:

18 3: Ouder/ verzorger structureel aanwezig bij ontwaken: Uit groslijst: 19 Relatie tot kwaliteit Definitie (s) Teller Noemer In/ exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Kinderen die worden geopereerd zijn vaak angstig en gedesoriënteerd wanneer ze uit de narcose ontwaken. De aanwezigheid van een van de ouders/ verzorgers kan kalmerend werken (Diniaco, 1983). Is er structureel de mogelijkheid voor ouders/ verzorgers om aanwezig te zijn tijdens het ontwaken op de verkoeverkamer 1? Ja/ nee N.v.t. N.v.t. Geen criteria geformuleerd Structuur Patiëntgerichtheid Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In een aantal ziekenhuizen gaan kinderen na een (adeno)tonsillectomie niet naar een verkoeverkamer, maar worden direct na de operatie naar een kamer op de verpleegafdeling met monitoring vervoerd. Kind en Ziekenhuis heeft onderzoek gedaan naar de mogelijkheid die ouders/ verzorgers hebben om bij het ontwaken aanwezig te zijn. Daaruit blijkt dat in 70% van alle KNOingrepen, in dagbehandeling, de ouder/ verzorger bij het ontwaken van hun kind kan zijn (Rapportage Kind en Ziekenhuis, 2005; Van Bergen-Rodts, 2005). Mogelijkheden tot verbetering Verbetering van de directe postoperatieve organisatie. Het toelaten van een van de ouders bij het ontwaken uit de narcose, nadat het kind de o.k. heeft verlaten na een adenotonsillectomie is een van de maatregelen die kunnen worden genomen. Validiteit Kinderen die worden geopereerd zijn vaak angstig en gedesoriënteerd wanneer ze uit de narcose ontwaken. Over de invloed van ouders bij het ontwaken van de kinderen worden tegenstrijdige artikelen gevonden. Diniaco (1983) en Noonan et al (1991) vonden dat de aanwezigheid van een van de ouders kalmerend werkt. Uit andere onderzoeken komt naar voren dat de aanwezigheid van ouders bij het ontwaken van kinderen uit narcose de angst bij kinderen niet doet afnemen (Tripi et al, 2004; Blesch, 1996). Uit literatuur komt tevens naar voren dat verpleegkundigen het idee van ouders bij het ontwaken niet direct omarmen (Blesch 1996; Bru 1993). Uit dezelfde artikelen komt echter ook naar voren dat met de juiste voorlichting aan ouders (en verkoeververpleegkundigen) de angst bij ouders/verzorgers vermindert. Uit onderzoek van Hall et al (1995) en Tripi et al (2004) blijkt dat 1 Hieronder wordt niet alleen de verkoeverkamer verstaan maar ook de verpleegafdeling of behandelunit met bewaking en uitzuigapparatuur 18

19 recoverymedewerkers in eerste instantie bedenkingen hadden over de aanwezigheid van ouders bij het ontwaken, maar uiteindelijk beoordelen de medewerkers de aanwezigheid van ouders als positief. Uit de onderzoeken van Bru (1993) en Tripi (2004) komt naar voren dat respectievelijk 95% en 100% van de ouders bij een volgende ingreep opnieuw aanwezig zou willen zijn bij het ontwaken. Betrouwbaarheid De werkgroep is van mening dat de indicator onder gelijkblijvende omstandigheden (min of meer) dezelfde resultaten oplevert. Discriminerend vermogen De werkgroep is van mening dat de indicator veranderingen in de kwaliteit van zorg detecteert. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie Het gaat hier om een structuur indicator. Gegevens voor deze indicator worden eenmaal per afgesproken termijn opgevraagd. Referenties Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis Beter kiezen kiezen voor een kindgericht ziekenhuis. Juni 2005 (interne publicatie). Bergen-Rodts van M, Kolman, T. Smiley s voor zeven kinderafdelingen. Onderzoek naar kindgerichtheid van ziekenhuizen. Kind en Ziekenhuis juli; Blesch P, Fisher ML.The impact of parental presence on parental anxiety and satisfaction. AORN Journal Apr;63(4): Bru G, Carmody S, Donohue-Sword B, Bookbinder M. Parental visitation in the postanesthesia care unit: a means to lessen anxiety. Child Health Care Summer;22(3): Diniaco M.J. en BB Ingoldsby : Parental presence in the recovery room. AORN Journal 1983, Vol 38,No 4. Hall PA, Payne JF, Stack CG, Stokes MA. Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes. Britisch Medical Journal 1995 Jan 21;310(6973): Noonan AT, Anderson P, Newlon P, Patrin T, Ladue-Weber K, Winstead-Fry P..Family-centered nursing in the postanesthesia care unit: the evaluation of practice. J Post Anesth Nurs Feb;6(1):13-6. Tripi PA, Palermo TM, Thomas S, Goldfinger MM, Florentino-Pineda I. Assessment of risk factors for emergence distress and postoperative behavioural changes in children following general anaesthesia. Paediatr.Anaesth [3],

20 4 Postoperatieve pijnmeting Uit groslijst: 24 Relatie tot kwaliteit 4a klinische patiënten Definitie: Teller: Noemer: 4b klinische patiënten Definitie: Teller: Noemer: 4c dagbehandeling Definitie: Teller Noemer In/ exclusiecriteria Type indicator Postoperatieve pijn is een te verwachten, maar ongewenst bijproduct van een operatie. Niet alleen om humanitaire reden is pijn ongewenst, maar ook een voorspoedig herstel wordt negatief beïnvloed door postoperatieve pijn (indicator post-operatieve pijn NVA). Adenotonsillectomie kan een pijnlijke ingreep zijn, zowel bij kinderen als volwassenen. In de dagen na de ingreep kunnen patiënten hinder ondervinden ten gevolge van pijn, o.a. problemen met slapen, pijn bij drinken en gedragsveranderingen. Pijnstilling draagt bij aan voorspoedig herstel. Het percentage (adeno)tonsillectomie patiënten waarbij pijn gemeten is met de VAS/NRS/VRS gedurende klinische opname. Het meetinstrument moet numeriek zijn of omgezet kunnen worden in numerieke maten. Hiervoor zijn de VAS (Visual Analog Scale) en/of de NRS (Numeric Rating Scale) en de VRS (Verbal Rating Scale) goede instrumenten. Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Totaal aantal klinisch behandelde adenotonsillectomie patiënten Het percentage (adeno)tonsillectomie patiënten met ernstige postoperatieve pijn, VAS/NRS/VRS>7 op enig moment tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Het aantal patiënten met een pijnintensiteitsmeting >7 tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Het percentage patiënten in dagbehandeling, dat is gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om navraag te doen naar pijnintensiteit. aantal patiënten in dagbehandeling, dat is gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om o.a. navraag te doen naar pijnintensiteit. totaal aantal patiënten in dagbehandeling, die een (adeno)tonsillectomie ingreep hebben ondergaan. Alle patiënten die een (adeno)tonsillectomie hebben ondergaan Proces en uitkomst 20

21 Kwaliteitsdomein Effectiviteit, patiëntgerichtheid De postoperatieve pijn indicator voor de dagbehandeling is door de werkgroep bewust als van een proces indicator geformuleerd. De werkgroep is van mening dat het bellen van patiënten de dag na de dagbehandeling zeker bijdraagt aan een verbetering van de kwaliteit van de behandeling. De werkgroep verwacht dat dit in veel ziekenhuizen nog geen dagelijks praktijk is. Als in de toekomst 80% van de ziekenhuizen een dergelijke praktijkvoering heeft, dan kan de indicator worden omgezet in een uitkomst indicator. Dan kan mogelijk ook voor de patiënten in dagbehandeling een pijn score geregistreerd worden. In de periode waarin gewerkt wordt met de procesindicator kan nagedacht worden over een pijninstrument dat valide is om bij kinderen pijnintensiteit telefonisch te meten. De VAS die voor de klinische patiënten gebruikt wordt is niet geschikt voor gebruik via de telefoon. Er zijn ook andere schalen die pijnintensiteit meten en die mogelijk wel in een telefonisch consult toegepast kunnen worden. Daarnaast worden vooral kinderen in dagbehandeling behandeld. Het zijn het dan ook de ouders die een inschatting moeten maken van de pijnintensiteit. Afstemming met indicatorenset Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie De indicator Postoperatieve pijnmeting is gebaseerd op de indicator postoperatieve pijnintensiteit van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. In deze set is de indicator aangepast voor patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen. In de indicatoren set van de NVA worden minimaal 6 pijnmetingen gedaan in de 1 e 72 uur. Patiënten die een (adeno)tonsillectomie hebben ondergaan en worden opgenomen gaan veelal de volgende dag weer naar huis. Gekozen is voor de noemer: Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Bij de verpleging op de afdeling betekent dat eens per dienst. Het heeft de voorkeur de pijnmeting net zo als temperatuur meten of pols tellen structureel in te voeren in een werkschema. Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Door de meeste auteurs wordt ernstige pijn gedefinieerd als score >7 uit 10. Ernstige pijn komt voor bij 29% - 8% van de postoperatieve patiënten (1) afhankelijk van de vorm van de analgesie. Zelfs bij optimale organisatie van de acute pijnservice blijkt >5% van de patiënten ernstige pijn te lijden (Van Kleef, anesthesiologendagen 2005). Gestreefd moet worden naar <10% patiënten met ernstige pijn postoperatief. Onderzoek van Sutters et al (1997) laat zien dat kinderen veel pijn hebben in de eerste 24 uur na de ingreep terwijl ze thuis zijn en dat ouders de pijnmedicatie minder vaak toedienen dan is voorgeschreven. Hamers ( 1995) stelt dat door een te grote terughoudendheid bij het geven van pijnstillers in de eerste uren na tonsillectomie kinderen meer lijden dan nodig is. Mogelijkheden tot verbetering Opleiding en routineregistratie vlg. richtlijn NVA. Terugkoppeling van de uitkomsten met de anesthesiologen met aanpassing van de behandeling. Opzetten van een pijnprotocol Goede voorlichting geven over pijnbestrijding (bijv. tijdens pré-operatief polikliniekbezoek aan anesthesioloog) 21

22 Validiteit Rungby et al (1999) beschrijven dat het hebben van pijn de voornaamste reden voor patiënten of verzorgers om contact te zoeken met een arts of verpleegkundige na de (adeno)tonsillectomie. Contacten waren of telefonisch of fysiek. Vierenzestig procent voelde zich opgelucht na telefonisch contact en 83 procent voelde zich opgelucht na fysiek contact. Betrouwbaarheid De werkgroep is van mening dat de indicator onder gelijkblijvende omstandigheden (min of meer) dezelfde resultaten oplevert. Discriminerend vermogen De werkgroep is van mening dat de indicator veranderingen in de kwaliteit van zorg detecteert. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep.. Registreerbaarheid/ haalbaarheid registratie De registratie op de verkoeverkamer kan relatief gemakkelijk ingevoerd worden. De uitkomsten zijn binnen handbereik van de anesthesioloog. Registratie op de verpleegafdeling, evenals telefonisch contact op de dag na ingreep, door de afdelingsverpleegkundigen vereist scholing, introductie als routinehandeling, vastleggen in een EPD en/of dagelijkse visite door de Acute Pijn Service-verpleegkundige om centrale verzameling van deze gegevens mogelijk te maken. Hieronder volgt een beschrijving van de variabelen die verzameld moeten worden om de indicatoruitkomsten te kunnen bepalen. De lijst met variabelen en de te benaderen bronnen is in concept samengesteld door de werkgroep, maar nog niet getest in de praktijk. Klinische patiënten: Indicator 4a: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die klinisch is behandeld (Z14 = nee). Het totaal aantal patiënten dat overblijft wordt ingevuld bij de noemer. Voor de teller wordt het totaal aantal patiënten waarbij eens in de 8 uur een pijn score gemeten is (Z15). Indicator 4b: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die klinisch is behandeld (Z14 = nee). Daarna wordt de populatie geselecteerd waarbij eens per 8 uur een VAS score gemeten is (Z15). Het totaal aantal patiënten dat overblijft wordt ingevuld bij de noemer. Voor de teller wordt het totaal aantal patiënten met een VAS score groter dan zeven worden geteld. 22

23 Te verzamelen variabelen: Varia naam Invul bron bele instructie Z2 Z3 DBC: Adenotonsillectomie operatie Verrichting: Adenotonsillectomie operatie DBC code (Geopereerde populatie is uitgangspopulatie) tonsillectomie, tot en met 10 jaar tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar tonsillectomie, 16 jaar en ouder DBC-registratie CTG-verrichtingen registratie Z4 Datum uitgevoerde adenotonsillectomie operatie dd-mm-jjjj DBC-registratie Z15 VAS gemeten Ja/ nee Excelbestand Z16 VAS-score 0-10 Excelbestand 23

24 Dagbehandeling: Indicator 4c: De geopereerde populatie voor (adeno) tonsillectomie is het uitgangspunt. Deze populatie kan bepaald worden door patiënten met een DBC code voor (adeno) tonsillectomie (Z2) te combineren met patiënten die een CTG code (Z3) hebben. Van deze populatie wordt de subpopulatie geselecteerd die is behandeld in dagbehandeling (Z14). Het totaal aantal patiënten wordt ingevuld bij de noemer. Daarna wordt de populatie geselecteerd die de volgende dag is nagebeld (Z22). Het totaal aantal patiënten dat overblijft wordt ingevuld bij de teller. Te verzamelen variabelen: Varia bele Z2 Z3 Z4 naam DBC: Adenotonsillecto mie operatie Verrichting: Adenotonsillecto mie operatie Datum van uitgevoerde adenotonsillecto mie operatie Invul instructie DBC code (Geopereerde populatie is uitgangspopulatie) tonsillectomie, tot en met 10 jaar tonsillectomie, 11 tot en met 15 jaar tonsillectomie, 16 jaar en ouder dd-mm-jj Z14 Dagbehandeling Ja/ nee (Alle DBC s eindigend op een 2 zijn in dagbehandeling) Z17 Z18 Gebeld na ingreep Datum gebeld na ingreep Ja/ nee Patiënten in dagbehandeling, die zijn gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om navraag te doen naar pijnintensiteit. dd-mm-jjjj bron DBC-registratie CTG-verrichtingen registratie DBC-registratie DBC-registratie Sommige ziekenhuizen houden een digitale registratie bij van de telefonische consulten. Deze worden op eenzelfde wijze vastgelegd als normale consulten. Rekenregel: Variabele Te berekenen gegeven Z22 Op tijd gebeld: datum gebeld na ingreep datum ingreep Formule Variabelen Validatie regels Z18-Z4 =1 24

25 Referenties Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and associated morbidity in children at home after tonsillectomy. J Pediatr Nurs [3], Indicator post-operatieve pijn Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, versie 2005 Hamers,J. Postoperative pain in Children; assessment and intervention Proefschrift Maastricht Rungby JA, Romeling F, Borum P. Tonsillectomy: assessment of quality by consultation rate after discharge. J Laryngol Otol Feb;113(2):

26 5 Tijd tussen besluit ingreep (adeno) tonsillectomie en moment van ingreep: Uit groslijst: 28 Relatie tot kwaliteit Definitie (s) Vanuit het oogpunt van patiëntgerichtheid wordt er kwalitatief goede zorg geleverd indien een patiënt niet lang op een ingreep hoeft te wachten. Indien patiënt lang op de wachtlijst staan (>9 mnd) wordt in de literatuur ook melding gedaan van spontaan herstel gedurende de wachtperiode (Woolford et al, 2000; Prim et al, 2002). Percentage patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen vastgestelde tijd een (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan. Tijdsperiode moeten binnen de Treeknorm vallen. 6 weken voor dagbehandeling en 7 weken voor klinische (adeno) tonsillectomie 5a Dagbehandeling Teller 5b Noemer Klinisch Teller Noemer In/ exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Aantal patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen 6 weken een (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan in dagbehandeling Totaal aantal patiënten dat een (adeno)tonsillectomie ingreep heeft ondergaan in dagbehandeling Aantal patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen 7 weken een klinische (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan Totaal aantal patiënten dat een klinische (adeno)tonsillectomie ingreep heeft ondergaan Geen criteria geformuleerd proces Effectiviteit/patiëntgerichtheid/ tijdigheid Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In 2000 werden in het Treekoverleg door betrokken partijen overeenstemming bereikt over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg. De treeknorm voor patiënten die een (adeno)tonsillectomie ondergaan in dagbehandeling is maximaal 6 weken (80 % < 4 weken). De treeknorm voor patiënten die een klinische (adeno)tonsillectomie ondergaan is maximaal 7 weken (80 % < 5 weken) Het RIVM heeft in januari 2005 gegevens over de gemiddelde wachttijden in 27 regio s in Nederland in verhouding tot de Treeknorm gepresenteerd. De gegevens zijn zowel voor de kliniek, de dagbehandeling als poliklinische zorg gepresenteerd over de voorgaande 24 maanden. Uit de gegevens komt naar voren dat in 6 van de 27 regio s de klinische wachttijd 26