Kwaliteit van Zorg in de Etalage

Transcriptie

1 Kiezen in zorg Kwaliteit van Zorg in de Etalage Eindrapportage Dr. M. Kallewaard Drs. N. Beersen Dr. J.J.E. van Everdingen Drs. J.J. van Croonenborg Ir. T.A. van Barneveld

2 Kwaliteit van Zorg in de Etalage Realiseren van transparantie over de effectiviteit en veiligheid van medisch-specialistische zorg eindrapportage Utrecht, maart 2007 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Orde van Medisch Specialisten

3 Dankwoord De indicatorsets en dit onderzoeksrapport zijn totstandgekomen met inbreng en de bijdragen van een groot aantal personen en organisaties. Graag noemen wij de initiërende, stimulerende en steunende rollen van Marc Berg, Wim Schellekens en Harry van Hulsteijn. Hiervoor danken wij hen. Ook bedanken wij de opdrachtgever van het onderzoek, het ZonMw. Speciale dank zijn wij verschuldigd aan alle leden van de werkgroepen van dit project voor hun inzet, betrokkenheid en adviezen. Wij zijn de wetenschappelijke verenigingen dankbaar voor hun medewerking en het in ons gestelde vertrouwen. Hun namen zijn opgenomen in bijlage 2. Allen hebben waardevolle tijd vrijgemaakt om samen met ons dit resultaat te kunnen bereiken. Floris Sanders, als voorzitter van de begeleidingscommissie van ZonMw en Geja Langerveld, als secretaris, en Denijs Guijt, als programmacoördinator, danken wij voor hun steun voor en begeleiding van dit project. Ook zijn wij bijzondere dank verschuldigd aan de leden van de begeleidingscommissie van ZonMw, voor hun opbouwende kritieken en deskundig commentaar. Zij hebben een belangrijke waarde aan dit rapport toegevoegd. Daarnaast danken wij een ieder een bijdrage heeft geleverd aan dit project en die wij niet bij naam hebben genoemd. 2

4 Inhoudsopgave 1 Introductie Aanleiding Doel van project Kwaliteit van Zorg in de Etalage Geselecteerde aandoeningen 6 2 Methode Het belang van draagvlak De kwaliteit van de indicatoren De kwaliteit van het bewijs Indicatoren in hun context (leeswijzers) Registreerbaarheid van indicatoren Het ontwikkelen van indicatoren Methodiek indicatorontwikkeling 11 3 Resultaten Producten Tien sets indicatoren Inventarisatie meetbaarheid indicatoren Handleiding Conferentie Beschouwing indicatorensets Type indicatoren Kwaliteitsdomeinen Beschouwing proces Samenstelling werkgroep Vergaderingen De beschikbaarheid van informatie als basis voor de werkgroepen Acceptatie sets Tevredenheid werkgroepleden over de indicatorensets Autorisatie indicator sets door wetenschappelijke verenigingen Acceptatie van de indicatorsets door zorgverzekeraars en Inspectie voor de Gezondheidszorg 23 4 Conclusie, discussie en aanbevelingen Indicatoren bij een DBC of een aandoening Balans in de indicatorensets Goed, beter, best Spanningsveld tussen patiëntenperspectief en wetenschappelijke onderbouwing Indicatoren en richtlijnen Patiënten: partners bij indicatorontwikkeling. 27 3

5 4.7 Groeimodel Onderhoud, beheer en evaluatie van indicatoren Leveren indicatoren inderdaad keuze-informatie op voor patiënten en wordt de zorg er beter van? Acceptatie van indicatoren door aanbieders van zorg Aanbevelingen. 30 Bijlagen. 31 Bijlage 1 Geselecteerde aandoeningen overzicht B-segment DBC. 31 Bijlage 2 Met dank aan. 32 Bijlage 3 Indicatoren per set 36 Bijlage 4 Uitgangspunten geformuleerd bij de start van het project. 46 Bijlage 5 Lijst met gebruikte afkortingen 49 4

6 1 Introductie 1.1 Aanleiding De zorgsector is de laatste jaren sterk in beweging geraakt. De patiënt/consument is autonomer en mondiger geworden en vraagt in toenemende mate om informatie om zelfstandig keuzes te kunnen maken. Verder zijn de technische diagnostiek en behandelmogelijkheden toegenomen en groeit onder invloed van de vergrijzing het aantal patiënten (met complexe problematiek) gestaag. Een derde drijvende kracht achter de veranderingen in de zorgsector zijn de grote zorgen bij met name de overheid, maar ook wel in de sector zelf, over de kostenstijgingen en daarmee de betaalbaarheid. Deze factoren hebben er onder andere toe geleid dat er een nieuw zorgstelsel is geïntroduceerd en dat (beperkte) marktwerking is toegestaan. Om de omslag van een aanbodgestuurde zorg met budgetfinanciering naar een vraaggestuurde zorg met productfinanciering te kunnen maken zijn instrumenten geïntroduceerd die inzicht verschaffen in de prijs-kwaliteit-verhouding van de geleverde zorg. Zo biedt de zorgmarkt zorgproducten aan: uiteenlopende activiteiten van preventieve, diagnostische, therapeutische en controlerende interventies. De productfinanciering is vormgegeven in zogenoemde diagnose-behandeling-combinaties (DBC's). Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgprofiel met bijbehorende kostenplaatje van het ziekenhuis en tijdsinzet van een medisch specialist. Een DBC betreft een bepaalde aandoening en type behandeling. Vanaf 1 januari 2005 declareren ziekenhuizen de door hen geleverde zorg in termen van DBC's tegen een landelijk tarief. Althans voor 90% van de DBC-productie. De overige tien procent is vrij onderhandelbaar. De komende jaren zal het vrije onderhandelbare deel verder toenemen: in het nieuwe regeerakkoord (begin 2007) is een opschaling naar 20% van de electieve zorg afgesproken. Dat betekent dat over dit segment van de gezondheidszorg zorginstellingen en zorgverzekeraars namens de patiënt met elkaar kunnen onderhandelen over de prijs, het volume en de kwaliteit. De verhouding van prijs, volume en kwaliteit kan de zorgaanbieder op de markt zichtbaar maken door zogenoemde indicatoren, meetbare elementen van zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit van zorg. Indicatoren kan men zowel voor sturing van zorgprocessen binnen de eigen instelling gebruiken (zgn. interne indicatoren), als voor het inzichtelijk maken van de zorg en het afleggen van verantwoording naar derden (zgn. externe indicatoren). Door de toepassing van interne indicatoren beoogt men door meting de kwaliteit van de zorg in de eigen instelling te verbeteren. Zorgaanbieders kunnen de variaties in indicatoren (en het verloop hiervan door tijd) bestuderen en besluiten hun werkwijze aan te passen om verbetering in de indicatoren te verkrijgen. Via externe indicatoren wil men juist de resultaten van de patiëntenzorg transparant maken. Indicatoren zijn dan primair handvatten voor externe vergelijking en verantwoording. De prestaties van de ene organisatie worden met de prestatie van de andere organisatie vergeleken. Op deze wijze kunnen best practices opgespoord worden, aan welke de andere instellingen zich kunnen toetsen. Alle partijen in de gezondheidszorg zijn het erover eens dat externe indicatoren en DBC s een cruciale rol gaan spelen om het marktmechanisme in de zorg goed te kunnen laten functioneren. 5

7 ZonMw heeft zich via het programma Kiezen in Zorg tot doel gesteld een bijdrage te leveren aan meer keuzemogelijkheden en vraagsturing in de zorg. Kiezen in Zorg heeft vier deelprogramma's die zich richten op de verschillende elementen van vraagsturing. Twee van deze deelprogramma s richten zich specifiek op het in kaart brengen van de kwaliteit van zorg. In het kader van het deelprogramma Consumenteninformatie en Transparantie van zorg, zet ZonMw in een aantal sectoren z.g. voorhoedeprojecten uit om het zorgaanbod transparant te maken voor de consument: ziekenhuizen, GGZ-instellingen, aanbieders van Verpleging & Verzorging/Thuiszorg en van Gehandicaptenzorg. In al deze projecten wordt informatie ontwikkeld om consumenten te helpen kiezen tussen instellingen/ aanbieders. In Oktober 2004 nodigde VWS via ZonMw het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medische Specialisten uit om in een samenwerkingsverband een subsidieaanvraag in te dienen voor het deelproject Aandoeningspecifieke indicatoren: patiëntveiligheid en effectiviteit. Het project is een onderdeel van het voorhoedeproject Consumenteninformatie over aandoeningspecifieke zorgproducten (Brief van ZonMw aan het CBO en Orde van Medisch Specialisten). Naar aanleiding van voorgenoemd verzoek dienden CBO en Orde een projectvoorstel in getiteld Kwaliteit van Zorg in de Etalage. Dit project werd gehonoreerd waarna het project op 1 maart 2005 startte. 1.2 Doel van project Kwaliteit van Zorg in de Etalage Doel van dit project was: Het ontwikkelen van externe indicatoren en het geven van een eerste aanzet tot het implementeren van vergelijkende consumenteninformatie over de patiëntveiligheid en effectiviteit van zorgproducten voor een tiental veel voorkomende aandoeningen (zie tabel 1). Opdat, patiënten en andere zorginkopers de mogelijkheid krijgen om zich te oriënteren op het aandoeningspecifieke aanbod van verschillende aanbieders en mede op basis daarvan keuzes te maken c.q. contracten te sluiten. Het ontwikkelen van een handleiding indicatorontwikkeling, op basis van de ervaringen uit dit project 1.3 Geselecteerde aandoeningen De Orde en het CBO hebben bij het indienen van het projectvoorstel (november 2004) 17 aandoeningen uit het B-segment geselecteerd. Het ging hierbij om de behandelingen waarvoor met ingang van 1 januari 2005 de contracteerplicht voor zorgverzekeraars verviel en onderhandelen met zorgaanbieders realiteit werd. Tevens werden in verband met het maatschappelijke belang, vier veel voorkomende DBC s uit de A lijst met hoge kosten (zowel individueel als in totaal) geselecteerd (zie bijlage 1). Uiteindelijk werd in onderling overleg tussen ZonMw en de Orde/ CBO 10 aandoeningen gekozen, waarvan 1 uit het A segment (Blaascarcinoom, Cataract (Staar) Diabetes mellitus, Heup- en knievervanging, Incontinentie bij de vrouw, Liesbreuk, lumbosacraal radiculair syndroom, Mammacarcinoom (A segment), Varices (Spataderen), 6

8 Ziekten van het adenoïd en tonsillen). Bij de selectie werden de volgende criteria afgewogen: relatief veel voorkomende aandoeningen; spreiding over de wetenschappelijke verenigingen; beschikbaarheid Evidence Based richtlijn (evt. in ontwikkeling); aandoeningen opgenomen in de lijst kwaliteitsindicatoren inkoop van Zorgverzekeraars Nederland. 7

9 2 Methode In het oorspronkelijke projectplan werd beschreven dat een aantal factoren essentieel waren voor het succes van dit project: het verkrijgen van draagvlak voor de te benoemen indicator; de kwaliteit van het bewijs voor het gebruik van de indicator als afspiegeling van de kwaliteit van het zorgproces; de kwaliteit en registreerbaarheid van indicatoren zelf; de bruikbaarheid van de indicatoren voor consumenten en patiënten als keuzeinformatie; de ontwikkeling en het gebruik van één uniforme methode. In de onderstaande paragrafen komen deze factoren aan de orde. Ten behoeve van de eindrapportage wordt in dit hoofdstuk volstaan met een korte samenvatting van de gebruikte methoden (paragraaf 6). Een uitgebreide beschrijving van de methode kan teruggevonden in de handleiding die in het verlengde van dit project ter beschikking komt (Handleiding indicatorontwikkeling, 2007 toegankelijk via Aangezien de handleiding voor een breder publiek geschreven is, zal deze op details verschillen. 2.1 Het belang van draagvlak Het succes van het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage was afhankelijk van draagvlak, zowel bij de aanbieders van zorg (professionals en zorginstellingen) als de afnemers van zorg (patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars). In dit kader zijn gesprekken gevoerd om het benodigde draagvlak te creëren bij de betrokken wetenschappelijke verenigingen (tabel 1). Hierin werden het doel van het project en de afbakening van eventuele activiteiten besproken, alsmede de mate van en wijze van inbreng van de vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen -en in de werkgroepen. De wensen en voorwaarden ten aanzien van participatie werden over en weer uitgewisseld. Daarnaast werd steun verkregen van de Raad voor Wetenschap, Onderwijs en Kwaliteit (Raad WOK) van de Orde van Medische Specialisten. In de Raad WOK hebben de voorzitters van alle wetenschappelijke verenigingen zitting. Naast het draagvlak onder de wetenschappelijke verenigingen werd ook draagvlak gezocht bij de zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en hun koepels en werden afspraken gemaakt over deelname van vertegenwoordigers in de werkgroepen. In deze gesprekken kwamen dezelfde thema s aan bod als bij de wetenschappelijke verenigingen. Verder werden gesprekken gevoerd met de koepels van zorginstellingen (NVZ vereniging van ziekenhuizen) en Nederlandse Federatie van Universitaire centra (NFU). Besloten is dat zij niet direct in de werkgroepen zouden participeren, maar wel in de consultatieronde zouden worden opgenomen en via de stuurgroep bij ZonMw op de hoogte gehouden zouden worden. 8

10 Tabel 1. Aandoeningen en betrokken wetenschappelijke verenigingen Aandoening Liesbreuk Diabetes mellitus Incontinentie bij de vrouw Staaroperatie (cataract) Heup- en knievervanging Lumbosacraal radiculair syndroom Mammacarcinoom Ziekten van adenoïd en tonsillen Blaascarcinoom Varices (spataderen ) Wetenschappelijke vereniging Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (NVvN) en Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse vereniging voor Urologie (NVU) Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) 2.2 De kwaliteit van de indicatoren Naarmate aan indicatoren een groter belang wordt toegekend, wordt het des te belangrijker dat de indicatoren zorgvuldig zijn ontwikkeld en aan een aantal methodologische ontwerpeisen voldoen. Helder dient te zijn voor welk doel, en welke patiëntengroepen de indicatoren zijn ontwikkeld. De validiteit, reproduceerbaarheid, het discriminerend vermogen en de wetenschappelijke onderbouwing dient te worden vastgesteld. De indicatoren moeten voorzien zijn van goede definities en specificaties. Voorgenoemde eisen staan om schreven in het door de AMC-UVA ontwikkelde AIRE instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation). Dit instrument is ontwikkeld in opdracht van de Orde. Het AIRE instrument is analoog aan het aan het AGREE-instrument (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) voor het ontwikkelen van richtlijnen. Het AIRE instrument is te vinden op de website van de Orde ( In het Kwaliteit van Zorg in de Etalage project zijn de criteria uit het AIRE-instrument gevolgd. 2.3 De kwaliteit van het bewijs Uitgangspunt van dit project was dat indien er een recente (< 3-5 jaar oud) Nederlandse richtlijn beschikbaar was, deze als basis diende voor de indicatorontwikkeling. Als er geen (recente) richtlijn voorhanden was, dan werden de door de werkgroep gedefinieerde potentiële indicatoren onderbouwd met literatuur conform de evidence-based 9

11 richtlijnmethode. Het niet aanwezig zijn van wetenschappelijk bewijs hoefde geen reden te zijn om een door de gehele werkgroep gedragen indicator af te wijzen. 2.4 Indicatoren in hun context (leeswijzers) Indicatoren zijn zonder de juiste medisch inhoudelijke informatie over de achtergrond en context moeilijk te interpreteren voor consumenten en patiënten. Indicatoren zouden daarom vergezeld moeten gaan van bijsluiters, die beschikbaar zijn als prestatiegegevens bekend gemaakt worden, bijvoorbeeld via de website vanwww.kiesbeter.nl (website van het RIVM, ontwikkeld in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Als eerste aanzet werd in dit project bij de indicatorsets informatieve achtergronddocumenten ontwikkeld (leeswijzers). Deze leeswijzers vormen een belangrijk onderdeel van de bijsluiters. De ontwikkeling van bijsluiters ligt in het verlengde van dit project. Hierin nemen idealiter de gebruikers, de patiënten, het voortouw. 2.5 Registreerbaarheid van indicatoren Om van indicatoren tot consumenteninformatie te komen, is het essentieel dat de indicatoren registreerbaar en bruikbaar zijn. Dat vereist goede definities en specificaties en een haalbaarheidsstudie waarin wordt nagegaan of de voorgestelde gegevens uit de ziekenhuissystemen of op een andere manier zijn te verzamelen. In het huidige project kon met de beschikbare middelen slechts een beperkte haalbaarheidsinventarisatie worden verricht. Hiertoe werden allereerst in overleg met de werkgroepvoorzitters zogenaamde ruwe specificaties ontwikkeld. Deze ruwe specificaties bestaan uit een lijst met variabelen (te verzamelen data-elementen) benodigd voor het bepalen van indicatoren. Deze werden vervolgens besproken met een beperkt aantal functionarissen betrokken bij het verzamelen van gegevens voor indicatoren in ziekenhuizen. Een uitgebreide haalbaarheidsstudie vond plaats in het project (Praktijktest Ziekenhuistransparantie). 2.6 Het ontwikkelen van indicatoren Het ontwikkelen van indicatoren kent vier fasen: Ontwikkeling, Pilotonderzoek, Evaluatie en Implementatie (zie figuur 1). Binnen deze fasen zijn verschillende stappen te onderscheiden. Dit project richtte zich op fase 1 de ontwikkeling van indicatoren. Hierin werden de stappen van doelbepaling tot ontwikkeling van conceptindicatoren doorlopen. De operationalisatie van indicatoren bleef beperkt tot het definiëren van zogenaamde ruwe specificaties. Een test op haalbaarheid vond plaats in het project Praktijktest Ziekenhuistransparantie dat in het verlengde van dit project werd gestart. Rapportage van de praktijktest is per april 2007 beschikbaar zijn. 10

12 Fase 4 Implementatie - Implementatie en monitoren van de indicatoren als standaard onderdeel van kwaliteitsborging en kwaliteitsverbeteringactiviteiten van alle betrokken partijen. Fase 1 Ontwikkeling - Bepaling doel ontwikkeling - Afbakening - Literatuurstudie - Expertbijeenkomsten. - Ontwikkeling conceptindicatoren - Operationalisatie indicatoren/ specificaties - Testen op haalbaarheid Fase 3 Evaluatie - Beschouwing rapportage meetresultaten - Inhoudelijk revisie van indicatoren - Revisie van indicator definities en operationalisatie - Acceptatie en publicatie van indicatoren door partijen Fase 2 Pilotonderzoek - Meten indicatoren in een representatieve set ziekenhuizen - Analyses meetresultaten - Rapportage meetresultaten Figuur 1. Fasen van ontwikkeling en implementatie van indicatoren 2.7 Methodiek indicatorontwikkeling In het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage werd gebruik gemaakt van een consensusmethodiek waarbij in de werkgroepen participanten die direct met de zorg te maken hebben tot overeenstemming kwamen over de indicatoren (i.c. professionals, Stap 12 Beperkte haalbaarheidstoets afgevaardigden namens zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen). In twaalf stappen kwamen de werkgroepen tot een set indicatoren. In figuur 2 worden de twaalf stappen kort weergegeven. Een uitgebreide beschrijving staat beschreven in de Handleiding indicatorontwikkeling, 2007 Stap Stap (toegankelijk 9 Stap 10 Consultatie Aanpassing 11 Aanbieden indicatoren via van indicatoren 6e vergadering relevante partijen via Stap 7 Stap Uitwerking 8 Schrijven indicatoren leeswijzer Stap 5 Stap Groslijst 6 Samenvatting potentiële indicatoren potentiële indicatoren factsheets 4e-5e 3e-4e 2e Stap 3 Stap Afbakening 4 Inventarisatie vergadering Stap Stap 1 Projectorganisatie 2 Vaststellen doel(en) / samenstellen organisatorisch werkgroep verband 1e vergadering Figuur 2 Stappen voor de ontwikkeling van indicatoren 11

13 Stap 1 Projectorganisatie/samenstellen werkgroep De wetenschappelijke verenigingen werden gevraagd vertegenwoordigers af te vaardigen, rekening houdend met een gelijke balans qua scholen, geografie, academische en nietacademische setting. De werkgroep werd aangevuld met vertegenwoordigers namens de verzekeraars en patiëntenverenigingen. De werkgroepen werden begeleid door adviseurs van CBO/Orde. Stap 2 Vaststellen doelen/organisatorisch verband Het primaire doel van dit project was de ontwikkeling van indicatoren voor keuze door patiënten. Het secundaire doel was dat de indicatoren ook gebruikt kunnen worden in de kwaliteitsafspraken tussen aanbieders van zorg en zorgverzekeraars. Met de werkgroepen werden eventuele additionele doelen besproken. Het organisatorisch verband waarop de indicatoren betrekking hadden was dat van de maatschappen in de ziekenhuizen. Stap 3 Afbakening Met de werkgroepen werd vervolgens afgestemd op welke patiëntengroepen en welk zorgproces de indicatoren betrekking hadden. Dit hield in dat de DBC s waarop de indicatoren betrekking hadden, vastgesteld werden als mede de criteria voor in- en exclusie van patiëntgroepen en verrichtingen. Gestreefd werd naar zo homogeen mogelijke patiëntengroepen. Bij de afbakening werd ook vastgesteld op welke fasen van het behandeltraject de indicatoren betrekking hadden (van indicatie stelling tot nazorg of een gedeelte van het traject). De opdracht aan Orde/ CBO was om indicatoren voor de kwaliteitsdomeinen patiëntveiligheid en effectiviteit van zorg te ontwikkelen. Daarnaast konden werkgroepen ook nog voor andere kwaliteitsdomeinen (patiëntgerichtheid, tijdigheid, doelmatigheid, gelijkheid) kiezen. Dit werd uit oogpunt van balans in de set indicatoren ook aangeraden. Stap 4 Inventarisatie Geïnventariseerd werd welke indicatoren (inter)nationaal beschikbaar waren. Daarvoor werden de volgende bronnen gebruikt: a. Nederlandse evidence based richtlijnen b. Internationale evidence based richtlijnen c. Websites van organisaties gespecialiseerd op het terrein van kwaliteitsindicatoren d. Systematische zoekactie naar (inter)nationale literatuur e. Indicatoren voorgedragen werkgroepleden Stap 5 Groslijst potentiële indicatoren Op basis van bovenstaande bronnen werd een overzicht gemaakt van potentiële indicatoren (groslijst). De geïdentificeerde potentiële indicatoren werden gerangschikt naar structuur, proces- of uitkomstindicatoren. Daar waar beschikbaar werd vermeld op welke populaties en op welke verrichtingen de gevonden indicatoren betrekking hadden. Door de groslijsten in verschillende vergaderingen te bespreken werden de indicatoren teruggebracht tot een beperkt aantal indicatoren. Sterk op elkaar lijkende indicatoren werden vervangen door 1 indicator. Daarnaast vielen indicatoren af op basis van methodologische eisen (op basis van 12

14 AIRE) die aan indicatoren kunnen worden gesteld (bv onduidelijke validiteit, geen discriminerend vermogen, beperkte betrouwbaarheid). Stap 6 Samenvatting potentiële indicatoren De beperkte set indicatoren werd uitgewerkt in een samenvattingstabel. In deze samenvattingstabel kwamen het type indicatoren, het kwaliteitsdomein, variatie in de kwaliteit van zorg, mogelijkheden tot verbetering, operationalisatie in teller en noemer, validiteit, betrouwbaarheid, discriminerend vermogen en de registreerbaarheid van de indicatoren. Stap 7 Uitwerken indicatoren in factsheets Iedere indicator werd uitgewerkt in een factsheet. In de factsheets werden per indicator de volgende eigenschappen van een indicator beschreven: - Soort indicator (proces, structuur, uitkomst) - Het kwaliteitsdomein waar de indicatorbetrekking op had. - Eventuele variatie in kwaliteit van zorg - Eventuele mogelijkheden tot verbetering - De operationalisatie van de indicator (teller, noemer, definities). - Hetgeen bekend was over de validiteit, betrouwbaarheid, het discriminerend vermogen en de registreerbaarheid Tot slot werden suggesties gegevens voor eventuele geconstateerde beperkingen (bv case-mixcorrectie, balansindicatoren) Stap 8 Leeswijzers Communicatie over de zorginhoud is een van de primaire verantwoordelijkheden van de zorgaanbieders. Communicatie over de inhoud en contextuele betekenis van de indicatoren behoorde daarmee tot een onderdeel van dit project. Bij de conceptindicatoren werden zogenaamde leeswijzers ontwikkeld: informatieve achtergronddocumenten, die door zorgaanbieders gebruikt kunnen worden in hun communicatie over het onderwerp met verzekeraars en patiënten. De leeswijzers vormen een onderdeel van de bouwstenen voor patiënteninformatie. Stap 9 Consultatie relevante partijen De conceptindicatoren werden parallel ter consultatie aangeboden aan alle betrokken partijen met een vaste deadline voor de reactie: betrokken wetenschappelijke verenigingen, categorale patiëntenverenigingen, NVZ vereniging van ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Consumentenbond, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie voor de gezondheidszorg, Orde van Medisch Specialisten. Hierbij kregen de wetenschappelijke verenigingen en de mogelijkheid om in de hun beschikbare tijd te kunnen reageren op de reacties van de andere partijen. Stap 10 Aanpassing indicatoren Na de commentaarronde vond bijstelling van de indicatoren door de werkgroep plaats. Hierna was het werk van de werkgroepen beëindigd. 13

15 Stap 11 Aanbieden indicatoren De uiteindelijke indicatoren van de werkgroepen aangeboden de wetenschappelijke verenigingen ter autorisatie en aan de begeleidingscommissie van ZonMw ter goedkeuring. Stap 12 Beperkte haalbaarheidstoets Met de werkgroepvoorzitters werden ruwe specificaties bij de indicatoren ontwikkeld, deze werden besproken met functionarissen in ziekenhuizen verantwoordelijk voor de verzameling van gegevens voor indicatoren. 14

16 3 Resultaten 3.1 Producten Het belangrijkste product dat het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage heeft opgeleverd zijn de tien indicatorensets. In het verlengde van de indicatorontwikkeling is echter ook een Inventarisatie naar de meetbaarheid van de indicatoren gedaan. De methodiek van indicatorontwikkeling is opgeschreven in een handleiding en tenslotte is een werkconferentie georganiseerd. Deze vier producten worden in de volgende paragrafen beschreven Tien sets indicatoren Tien sets indicatoren zijn ontwikkeld. Voor iedere set indicatoren is een uitgebreide rapportage met verantwoording geschreven, waarin zowel het proces van indicatorontwikkeling als ook de uitkomsten, de indicatoren zelf, in detail zijn beschreven. Deze rapportages zijn beschikbaar via: In de bijlage 3 is een beknopte lijst van de indicatoren opgenomen. Autorisatie van de eerste zes indicatoren sets (tranche 1: cataract, diabetes, heup- en knievervangingen, incontinentie bij de vrouw, liesbreuk, mammacarcinoom) door de wetenschappelijke verenigingen vond plaats in de tweede helft van De indicatoren uit de eerste tranche zijn conform afspraak met de Zorgverzekeraars Nederland integraal overgenomen in de indicatoren voor de zorginkoop 2007 (Kenniscentrum DBC, 2006). Ook voor de indicatorsets ontwikkeld in de 2 e tranche bestaat de afspraak met de ZN dat zij de indicatorsets integraal zullen overnemen. Van deze laatste vier sets (tranche 2) liggen medio 2007 drie sets (blaascarcinoom, varices, ziekten van adenoïd en tonsillen (ZAT)) voor tijdens de ledenvergaderingen. De set indicatoren voor het lumbosacraal radiculair syndroom, wordt op een latere datum ter autorisatie aan de leden van de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd; te weten neurochirurgen, neurologen en orthopeden. De werkgroep met afgevaardigden van deze verenigingen zijn gekomen tot een set van 4 indicatoren (zie bijlage 3). Twee hiervan zijn zogenoemde groei-indicatoren, waarbij in eerste instantie de structuurindicator kan worden gebruikt. Na verloop van tijd kan de procesindicator worden ingezet en vervolgens de uitkomst of monitor indicatoren: de Roland Disability Questionnaire for Sciatica (RDQS) en de VAS been- en rugpijn. De drie betrokken wetenschappelijke verenigingen hebben tijdens de consultatieronde voorwaarden gesteld aan de acceptatie van de indicatorenset. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging en de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen gaan akkoord met de indicatoren mits een realistisch implementatieplan wordt ontwikkeld. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie) heeft aangegeven inhoudelijke bezwaren te hebben met betrekking tot testeigenschappen van de Roland Disability Questionnaire for Sciatica (RDQS) en de VAS, zoals validiteit, responsiviteit en noodzaak tot case-mix correctie etc. Daarnaast hadden de neurologen dezelfde logistieke bezwaren met betrekking tot de implementatie. Om tegemoet te komen aan de bezwaren van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, heeft het CBO een nadere wetenschappelijke onderbouwing uitgevoerd met betrekking tot de Roland-indicator (op te vragen bij CBO). Voor het logistieke gedeelte zijn vanuit het projectbudget extra middelen vrijgemaakt om een aanzet tot een implementatieplan te geven (zie rapport Kwaliteit van zorg rond lumbosacraal radiculair syndroom in de etalage ). 15

17 In de laatste werkgroepvergadering in maart 2007 werd afgesproken dat de werkgroep de set van 4 indicatoren zal aanbieden aan ZonMw. Autorisatie door de verenigingen zal plaatsvinden op basis van de resultaten van het voorziene implementatietraject. Hierin is voorzien in een pilotstudie waarin zowel de validiteit als haalbaarheid van de RDQS- en VAS-indicatoren getest zal worden Inventarisatie meetbaarheid indicatoren Voorafgaande aan het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage werd afgesproken dat als onderdeel van dit project een beperkte inventarisatie naar de meetbaarheid van de indicatoren zou worden gedaan. De meetbaarheid is deels in kaart gebracht door de werkgroepen zelf. Bij de factsheets behorende bij de indicatoren werden uitspraken gedaan over de inschatting van de registreerbaarheid en registratielast. Vervolgens hebben de betrokken CBO- en Orde-adviseurs na afronding van de indicatorensets, aanvullend gesprekken gevoerd met de werkgroepvoorzitters. Met de werkgroep voorzitters werden ruwe specificaties bij de indicatoren ontwikkeld (zie ook methoden). Voor de indicatoren van cataract, diabetes, heup en knievervangingen, incontinentie bij de vrouw, liesbreuk en mammacarcinoom is een uitgebreide haalbaarheidsstudie (praktijktest ziekenhuistransparantie, deel 1) uitgevoerd. De ruwe specificatie die in samenwerking met de werkgroepvoorzitters werd opgesteld hebben als input gediend voor de praktijktest ziekenhuistransparantie, deel 1. De resultaten van de beperkte haalbaarheidstoets staan beschreven in de eindrapportage van de Praktijktest Ziekenhuistransparantie deel 1 (toegankelijk via www. cbo.nl en Handleiding In het kader van het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage is tevens een handleiding tot stand gekomen. Het doel van deze handleiding is een praktische leidraad te geven voor het ontwikkelen van indicatoren in de gezondheidszorg. De handleiding indicatorontwikkeling is geschreven door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en toegankelijk via de websites van deze organisaties ( www. cbo.nl en De structuur van de handleiding volgt de ontwikkeling van een indicatorenset, vanaf het vaststellen van het algemene doel van de indicatorontwikkeling tot het vaststellen van de indicatorenset. Voorbeelden die in verschillende paragrafen worden gepresenteerd, zijn gebaseerd op het hierboven beschreven Kwaliteit van Zorg in de Etalage project. De bij de indicatoren (cataract, diabetes, heup- en knievervangingen, incontinentie bij de vrouw, liesbreuk en mammacarcinoom) behorende specificaties kwamen tot stand in een vervolgproject genaamd Praktijktest ziekenhuistransparantie deel 1. In dit vervolgproject werd ook de praktische haalbaarheid van de indicatoren bepaald. De gehanteerde werkwijze uit de praktijktest is ook opgenomen in de handleiding. De ontwikkelstappen in de handleiding zijn ook te gebruiken bij indicatorontwikkeling ten behoeve van andere doeleinden, bijv. voor kwaliteitsvisitaties of ten behoeve van verbeteracties binnen een afdeling, maatschap, vakgroep of wetenschappelijke vereniging (zie verder paragraaf 1.2). 16

18 De handleiding is bedoeld voor diegenen die zich (gaan) bezighouden met indicatorenontwikkeling in de zorgsector (clinici, onderzoekers, beleidsmedewerkers, kwaliteitsfunctionarissen etc.) Conferentie Ter verspreiding van de opgedane kennis en ervaringen in het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage werden een drietal bijeenkomsten gepland. Invitational Conference Indicatoren B-segment DBC s Op 27 oktober 2005 vond een invitational conference plaats in het kader van het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage. Het doel van deze bijeenkomst was het delen van informatie en ervaringen tussen de deelnemende werkgroepen. De Invitational Conference maakte deel uit van de Sneller Beter Werkconferentie Rekenschap en transparantie moet je willen. In het eerste deel van het programma presenteerden diverse ZonMw projecten hun werkwijzen en tussentijdse resultaten aan elkaar (consumentenbond/npcf, Orde/CBO etc.). In het tweede deel van het programma werden workshops en informatieve bijeenkomsten verzorgd, waarin thema s als indicatorontwikkeling, het methodologische meetinstrument AIRE, communiceren van resultaten met de media, kwaliteitsspiegeling, visitatie en contracteren op kwaliteit aan de orde kwamen. Tijdens de plenaire discussie was minister Hoogervorst aanwezig. Bijeenkomst met de BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH Op 16 maart 2006 hebben wij een bijeenkomst georganiseerd de directeur van de Duitse Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH (Dr.Volker Mohr) en een aantal van zijn medewerkers te gast waren in Utrecht. Deze bijeenkomst was gericht op het leren van hoe men in het buitenland werkt met indicatoren. Aan bod kwamen zaken als de historie en inbedding van BQS en hun inbedding in de Duitse gezondheidszorg (inclusief financiële consequenties van de DBC s). Daarnaast kwamen ook zaken aan de orde als: - werkwijze (methodologie), - case-mix correctie - wijze van bespreking van de resultaten met ziekenhuizen (en bijsturing), - relatie met DRG s (Duitse DBC s) (incl. software), en - aspecten zoals bijvoorbeeld het betrekken van patiënten bij de ontwikkeling en meten van indicatoren. Conferentie: Kiezen voor kwaliteit: transparantie in de zorg De laatste bijeenkomst in gepland voor eind juni 2007 en is daarmee de afsluiting van het project Kwaliteit van zorg in de Etalage Het eerste gedeelte van de dag zal inhoudelijk van aard zijn. Na een plenaire opening worden workshops georganiseerd rond de volgende onderwerpen: 1. Indicatoren ontwikkelen en toetsen (methodologie) (incl. aandacht voor normering) 2. Indicatoren en het kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen 3. Implementeren van indicatoren 4. Indicatoren in de inkoop Onderhandelen over kwaliteit (incl. rol patiënten) 5. Positionering en kwaliteit 6. Indicatoren en patiëntenkeuze 17

19 De bijeenkomst is bedoeld voor professionals, patiënten, managers en beleidsmedewerkers in ziekenhuizen, RvB s, verzekeraars en overheid In het tweede deel van de dag zal plaatsvinden in samenwerking met de Stuurgroep Ziekenhuistranspantie. Gedurende dit gedeelte zal aandacht worden besteed aan wat de diverse transparantie-projecten de afgelopen jaren hebben opgeleverd. Tevens wordt een doorkijkje gemaakt naar de toekomst door in een brede discussie bestuurders van alle koepels, (geflankeerd door een operationele gezellen) en andere relevante organisaties (registratiemedewerkers, heads etc.). aan het woord te laten komen. Opnieuw hebben wij graag de minster van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als gast. Het plannen van een datum gaat dan ook in overleg. 3.2 Beschouwing indicatorensets Type indicatoren In het projectplan werd als uitgangspunt gesteld dat zowel uitkomst, proces als structuur indicatoren ontwikkeld zouden worden waarbij er aandacht was voor de juiste balans en samenhang. Randvoorwaarde voor de te ontwikkelen proces- en structuurindicatoren was dat een relatie met de uitkomsten van zorg vaststaat. In tabel 2 staan de resultaten beschreven. Tabel 2:Aantal en type indicatoren per aandoening Aandoening Aantal indicatoren Type indicatoren structuur proces uitkomst Blaascarcinoom 5 1, 4, 5 2,3 Cataract 4 1a, 1b 3a, 3b, 4 2 Diabetes 5 1 2, 3, 4, 5 Heup- en knievervangingen 13 1, 2a, 3a, 3b, 3c, 3d, 3 e, 4a, 5a, 6 2b, 4b, 5b, 5c Incontinentie bij de vrouw 4 1,2,3 4 Liesbreuk 5 3, 5 1, 4 2 Lumbosacraal radiculair syndroom 8 2a1, 2a2, 3a1, 3a2 1, 2b1, 2b2, 3b1, 3b2 5d 2c, 3c1, 3c2, 4a, 4b Mammacarcinoom 7 4 1,2, 5, 7 3, 6a, 6b Varices 2 1, 2 ZAT 8 3 2, 4a, 5a, 5b 1, 4b, 4c In tabel 2 staan de indicatoren weergeven die de werkgroepen hebben geformuleerd. Soms zijn indicatoren onderverdeeld in a, b etc (zie ook bijlage 3). De tabel laat zien welke type indicatoren zijn opgesteld. 18

20 Ten aanzien van tabel 2 kan het volgende worden opgemerkt: de sets bestaan gemiddeld uit 6 indicatoren (min 2, max 13); in een aantal gevallen blijken indicatoren uit subindicatoren te bestaan; de helft van alle ontwikkelde indicatoren zijn procesindicatoren; het uiteindelijke aantal uitkomstindicatoren is beperkt ondanks de inspanningen daartoe. Zeven van de 10 sets bestaan uit 1 of meer uitkomstindicatoren. In totaal zijn dit er 11 van de 61; gedurende het project bleek dat de werkgroepen het niet altijd haalbaar achtten om uitkomstindicatoren te formuleren. Daarvoor werden verschillende argumenten aangevoerd: - onvoldoende evidence voor relatie met kwaliteit; - vrees voor misinterpretatie door niet inhoudsdeskundigen; - registratieproblematiek; - principieel bezwaar tegen uitkomstmaten; - te veel casemix problemen Kwaliteitsdomeinen De opdracht van ZonMw was om indicatoren te ontwikkelen, die betrekking hadden op de kwaliteitsdomeinen effectiviteit en veiligheid. Bij aanvang van het project werden werkgroepen er echter op gewezen dat in aanvulling hierop ook indicatoren uit andere kwaliteitsdomeinen overwogen konden worden. Dit om de balans in de sets te waarborgen (voorbeeld nastreven van hoge veiligheid kan ondoelmatigheid tot gevolg hebben). Daarnaast zou dit meer recht doen aan de belangen van verschillende partijen vertegenwoordigd in de werkgroepen. Verschillende werkgroepen hebben dit gedaan (zie tabel 3). Tabel 3:Kwaliteitsdomeinen per indicator Effectiviteit Veiligheid Patiënt gerichtheid Doelma tigheid Gelijk heid Tijdig heid Blaascarcinoom 1,2,3,4 1,2,3,4 5 Cataract 1a, 1b, 2, 3 1a, 1b, 2, 3a, 3b, Diabetes 1, 2, 3, 4, 5 Heup- en knie vervangingen 2a, 2b, 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 4a, 4b,5a,5b, 5c, 5d, 6 2a, 2b, 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 4a, 4b,5a,5b, 5c, 5d 1 Lumbosacraal radiculair syndroom 2a1, 2a2, 2b1, 2b2, 2c, 3a1, 3a2, 3b1, 3b2, 3c1, 3c2 4a, 4b 2a1, 2a2, 2b1, 2b2, 2c, 3a1, 3a2, 3b1, 3b2, 3c1, 3c2 1 Incontinentie bij de vrouw 1, 2, 3 4 1, 2 19

21 Effectiviteit Veiligheid Patiënt gerichtheid Doelma tigheid Gelijk heid Tijdig heid Liesbreuk 1, 2, 4 3 4, 5 4 Mammacarcinoom 2, 3, 4, 6a, 6b, 7 3, 6a, 6b 1 1, 2, 4, 7 5 Varices 1,2 2 1 ZAT 1,2,4,5a, 5b 1, 2 1,2,3,4a,4b,4c, 5a, 5b 5a, 5b In tabel 3 staan de indicatoren weergeven die de werkgroepen hebben geformuleerd. Soms zijn indicatoren onderverdeeld in a, b etc (zie ook bijlage 3). De tabel laat zien voor welke kwaliteitsdomeinen indicatoren zijn opgesteld. 3.3 Beschouwing proces Samenstelling werkgroep In maart 2005 en januari 2006zijn de wetenschappelijke verenigingen uit respectievelijk tranche 1 en 2 benaderd met het verzoek een werkgroep samen te stellen ten behoeve van externe indicatorontwikkeling. Naast specialisten uit de verantwoordelijke wetenschappelijke vereniging werden daar waar gewenst ook andere specialismen en/of verpleegkundigen betrokken bij de zorg uitgenodigd te participeren in de totstandkoming van de indicatorensets (zie tabel 4). Daarnaast werd voor iedere werkgroep een vertegenwoordiger van de verzekeraars en patiënten uitgenodigd. De verantwoordelijke wetenschappelijke verenigingen zijn eigenaar van de uiteindelijke indicatorenset. De overige betrokkenen hadden een adviserende rol. Tabel 4. Samenstelling van de werkgroepen Werkgroep Aantal Overige werkgroepleden leden WV Blaascarcinoom 7 urologen namens NVU Nurse-practitioner, vertegenwoordiger Vereniging Waterloop, vertegenwoordiger NPCF, vertegenwoordiger ZN Cataract 7 oogartsen namens NOG Vertegenwoordiger ZN Diabetes 4 internisten namens NIV Vertegenwoordiger Diabetes Vereniging Nederland, vertegenwoordiger ZN, verpleegkundig specialist diabetes Heup-en knie vervangingen 10 orthopeden namens NOV Vertegenwoordiger NPCF, vertegenwoordiger ZN lumbosacraal radiculair syndroom 3, neurochirurgen, namens NVVN 3 neurologen, namens NVN Vertegenwoordiger patiëntenvereniging de wervelkolom, vertegenwoordiger ZN 2 orthopeden, namens NOV) Incontinentie bij de vrouw 7 gynaecologen, namens NVOG Uroloog, vertegenwoordiger ZN, vertegenwoordiger consumentenbond Liesbreuk 4 chirurgen namens NVvH Vertegenwoordiger NPCF, vertegenwoordiger ZN Mammacarcinoom 6 chirurgen namens NVvH Patholoog, Radioloog, vertegenwoordiger ZN, nurse-practitioner, vertegenwoordiger 20

22 Werkgroep Varices ZAT Aantal leden WV 3 dermatologen, namens NVDV 3 chirurgen, namens NVvH 2 KNO artsen, namens KNOvereniging 1 anesthesioloog namens NVA Overige werkgroepleden Borstkankervereniging Nederland Vertegenwoordiger Vereniging van Vaatlaboranten, vertegenwoordiger Vereniging van Vaatpatiënten Vertegenwoordiger ZN, Vertegenwoordiger Kind en Ziekenhuis, vertegenwoordiger ZN In bijlage 2 staan alle werkgroepleden en adviseurs met hun affiliaties genoemd. Ten aanzien van de samenstellingen van de werkgroepen kan het volgende worden opgemerkt; De termijn waarbinnen een werkgroep samengesteld kon worden, varieerde tussen werkgroepen. Redenen hiervoor waren ondermeer het verkrijgen van draagvlak bij de wetenschappelijke verenigingen, de volle agenda s van betrokkenen, de onverenigbaarheid van agenda s om een eerste vergadering te plannen etc.. Aangezien niet voor alle aandoeningen een categorale patiëntenvereniging bestaat, bleek het niet altijd mogelijk om een optimale patiëntenvertegenwoordiging te verwezenlijken. In die gevallen hebben vertegenwoordigers van de NPCF of consumentenbond geparticipeerd Vergaderingen Gemiddeld waren per werkgroep vijf vergaderingen nodig om te komen tot de set conceptindicatoren. De vergaderingen waren in de meeste gevallen fysieke bijeenkomsten. Ook werd gebruik gemaakt van telefonische vergaderingen en schriftelijke rondes. In aanvulling hierop werden gesprekken gevoerd met de afzonderlijke werkgroepleden. De opkomst op vergaderingen was goed (gemiddeld 80% of meer) De beschikbaarheid van informatie als basis voor de werkgroepen Bij aanvang van het project brachten alle in de werkgroepen vertegenwoordigde partijen voor hen relevante informatie in die als basis kon dienen. In tabel 5 staat beschreven welke richtlijnen, inkoopindicatoren en patiëntpreferenties werd ingebracht. Tabel 5: Kwaliteitsdomeinen per indicator Aandoening Beschikbaarheid Richtlijn Patiëntpreferenties Blaascarcinoom Niet beschikbaar Op basis van interviews met patiënten door NPCF zijn belanglijsten gemaakt. Hieruit is top 10 ingebracht in werkgroep Cataract In ontwikkeling gedurende project Beschikbaar Resultaten NIVEL focusgroep Inkoopindicatoren ZN (inkoopgids 2006 (ref)) Beschikbaar Beschikbaar 21

23 Aandoening Beschikbaarheid Richtlijn Patiëntpreferenties Diabetes Beschikbaar Beschikbaar via focusgroep uit ZonMw opdracht voor Kwaliteit van zorg Heup- en knievervangingen In revisie, ontwikkeling gedurende project Beschikbaar via focusgroep uit ZonMw opdracht voor Kwaliteit van zorg Beschikbaar via focusgroep door NPCF Beschikbaar via inbreng vragenlijsten Consumentenbond Lumbosacraal radiculair syndroom In revisie, ontwikkeling gedurende project Incontinentie bij de Beschikbaar vrouw Liesbreuk Beschikbaar Beschikbaar via focusgroep door NPCF Mammacarcinoom Beschikbaar (levende Beschikbaar via richtlijn) focusgroep uit ZonMw opdracht voor Varices * ZAT * In ontwikkeling gedurende project In ontwikkeling gedurende project Kwaliteit van zorg Beschikbaar via Vertegenwoordiger Hoofd, hart en vaten Beschikbaar via vertegenwoordiger Kind en Ziekenhuis Inkoopindicatoren ZN (inkoopgids 2006 (ref)) Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar In aanvulling op bovenstaande informatie, kregen werkgroepen de resultaten van de literatuursearch, (buitenlandse) indicatoren etc. aangereikt. Er was overlap met de inkoopindicatoren zoals gepubliceerd door ZN voor 2006, en een deel van deze indicatoren bleek ook bruikbaar. De bruikbaarheid van indicatoren uit de basisset prestatie-indicatoren van de IGZ bleek beperkt gezien de beperkte overlap van onderwerpen (mammacarcinoom, diabetes, cataract en liesbreuk). 3.4 Acceptatie sets Tevredenheid werkgroepleden over de indicatorensets Tijdens de evaluatie van tranche 1 hebben 31 leden van de werkgroepen de vraag beantwoord of zij tevreden waren met de uiteindelijke set. Van deze 31 personen gaf niemand aan ontevreden te zijn. Uit de toelichtingen komt naar voren dat werkgroepleden de sets zien als een goede eerste start. Tabel6: tevredenheid werkgroepleden Aandoening Zeer tevreden Cataract 4 1 Diabetes 1 4 Heup-en knievervangingen Incontinentie bij de vrouw 2 Liesbreuk 3 Tevreden Neutraal Ontevreden Zeer ontevreden 22

24 Aandoening Zeer tevreden Mammacarcinoom Eindtotaal Tevreden Neutraal Ontevreden Zeer ontevreden Autorisatie indicator sets door wetenschappelijke verenigingen De zes indicatorensets uit tranche 1 zijn aangeboden aan de ledenvergaderingen van de wetenschappelijke verenigingen. Alle betrokken wetenschappelijke verenigingen hebben de indicatorenset geautoriseerd. De vier indicatorensets uit tranche 2 worden gedragen door de werkgroepen en zijn aangeboden aan de desbetreffende verenigingen ter autorisatie Acceptatie van de indicatorsets door zorgverzekeraars en Inspectie voor de Gezondheidszorg De indicatorsets uit tranche 1 zijn integraal overgenomen door de zorgverzekeraars ten behoeve van de zorginkoop Dit gebeurde naar aanleiding van een afspraak hierover tussen Zorgverzekeraars Nederland en de Orde van Medisch Specialisten in juni De indicatoren uit tranche 2 zullen worden overgenomen zodra deze beschikbaar zouden komen. De afspraak tussen ZN en Orde heeft positief bijgedragen aan het draagvlak onder medisch specialisten voor dit project. Twee wetenschappelijke verenigingen (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) hebben een aantal indicatoren ontwikkeld in dit project aangeboden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ter vervanging van indicatoren in de basisset prestatie-indicatoren. Het betreft indicatoren voor cataract, mammacarcinoom en liesbreuk. De betreffende indicatoren zijn overgenomen door de IGZ. 23

25 4 Conclusie, discussie en aanbevelingen Voor aanvang van de start van het project Kwaliteit van Zorg in de Etalage werd door een van de door ZonMw aangezochte referenten van het project gesteld dat vraagtekens konden worden gezet bij de haalbaarheid van het project. Een van de referenten vroeg zich af of het project inderdaad wel zou leiden tot concrete resultaten en of het project inderdaad wel een aanzet zou geven tot het implementeren van consumenteninformatie. Bovendien vroeg de referent zich af of de projectorganisatie wel in staat zou zijn het project te managen gezien de complexiteit van het project en het groot aantal betrokken partijen. Bij afsluiting van het project concluderen wij dat de vrees van de referent geen waarheid is geworden: Het project is afgerond binnen de door ZonMw gestelde deadline. De aanzet tot implementatie is bereikt door de verzekeraars bereid zijn geweest de indicatoren integraal over te nemen voor de zorginkoop Bovendien heeft in het verlengde van dit project een praktijktest van de eerste zes indicatorsets in een aantal ziekenhuizen plaatsgevonden. Op basis van de resultaten van deze praktijktest zijn aanbevelingen voor implementatie gedaan. De resultaten van de praktijktest zijn verwerkt in een separate rapportage. De projectorganisatie is in staat gebleken de complexiteit van het project te managen. De werkgroepen bestonden uit de geledingen van alle betrokkenen: medisch specialisten, verzekeraars en patiënten. Daar waar relevant hadden ook gespecialiseerde verpleegkundigen zitting in de werkgroepen. De indicatorsets zijn door vrijwel alle geconsulteerde partijen geaccepteerd. Bij één indicatorset is het voorbehoud gemaakt, dat er een implementatieplan zou worden ontwikkeld. Verder kan worden geconcludeerd dat dit project een aantal belangrijke positieve neveneffecten heeft gehad. Zo bestond er aanvankelijk bij de medisch specialisten scepsis ten opzichte van de verzekeraars,: willen zij kwaliteit echt wel als onderhandelingsissue opnemen en zouden zij willen samenwerken in de werkgroepen? De vrees die zorgaanbieders hebben voor het misbruik van indicatoren door verzekeraars is tot nu toe ongegrond gebleken. De vertegenwoordigers van de verzekeraars bleken gewaardeerde werkgroepleden en het lijkt erop dat verzekeraars wel degelijk willen sturen op prijs-kwaliteitverhoudingen en niet alleen maar op productie-cijfers. Een tweede belangrijk neveneffect van dit project is het draagvlak voor de ontwikkelde indicatoren onder de medisch specialisten geweest. Hiervoor zijn een aantal redenen aan te wijzen. Allereerst was bij de start van dit project door de initiatiefnemers de suggestie gewekt dat dit project een eind zou maken aan de wildgroei op indicatorengebied. Alle partijen zouden zich gecommitteerd hebben aan dit traject. Hiermee werd tegemoet gekomen aan de wensen van medisch specialisten. Dat dit uiteindelijk anders bleek te zijn, de NVZ en NFU distantieerden zich van het project en de IGZ omarmde de indicatoren ook niet zonder slag of stoot, werkte enigszins temperend op het enthousiasme. Het overnemen van de in dit project ontwikkelde indicatoren door de zorgverzekeraars bleek een belangrijk argument om aan dit project deel te nemen. Immers, hierdoor hadden de professionals een belangrijke stem in de kwaliteitscriteria die de zorgverzekeraars zouden 24