Aanvraagformulier nationale classificatie lichamelijke beperking TAK VAN SPORT :... SPORTBOND/VERENIGING :...

Transcriptie

1 Aanvraagformulier nationale classificatie lichamelijke beperking TAK VAN SPORT :... SPORTBOND/VERENIGING :... SPORTER Achternaam :... M/V Voornaam :... Voorletters :... Adres :... Postcode / Woonplaats :... Telefoonnummer(s) :... Geboortedatum : De beperking is : progressief stabiel De beperking is : aangeboren verworven Indien verworven de begindatum noteren:... Diagnose/Korte omschrijving beperking: Medische diagnose (formulier) : bijgevoegd wordt nagestuurd: Bent u al vaker geclassificeerd Zo ja, welke sport(en) klasse(s) : Ja / Nee : Indien voor dezelfde sport, waarom wilt u opnieuw geclassificeerd worden? ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart: dat de gegevens naar waarheid en volledig zijn ingevuld; akkoord te gaan met de met het Nationaal Classificatiereglement en Voorwaarden classificatiekeuringen zoals op de website ( vermeld. De sportbond bepaalt een tarief voor het classificatiemoment. Bij het verstrekken van onjuiste en/of niet volledige gegevens heeft de sportbond en classifiers het recht om ondergetekende van de classificatiekeuring uit te sluiten. Indien sporter minderjarig is: Sporter... Wettelijk vertegenwoordiger Datum Dit formulier sturen of en naar contactpersoon bij sportbond.

2 TOELICHTING OMSCHRIJVING DIAGNOSE: Voor elk Classificatiesysteem in de gehandicaptensport gelden een aantal basisvoorwaarden die zijn omschreven in het classificatiereglement van het Internationaal Paralympisch Comité, de IPC Classificatiecode: De beperking moet objectief vastgesteld kunnen worden; De beperking moet permanent van aard zijn; De beperking moet duidelijke invloed hebben op de sportbeoefening. Deze drie criteria gelden voor alle sporten en alle soorten van beperkingen. De internationale sportfederaties bepalen op deze grond hun eigen sportspecifieke classificatieregels. Tijdens de classificatiekeuring zullen een aantal tests gedaan worden en zult u worden bevraagd en geobserveerd om vast te kunnen stellen of u aan de sportspecifieke classificatie-indeling voldoet. Daarbij wordt eerst vastgesteld of u voldoet aan de minimale handicap-eis (de ondergrens / lichtste klasse binnen uw sport), indien dat het geval is wordt er gekeken in welke wedstrijdklasse u behoort. Met name voor de eerste stap is het van belang om een duidelijk beeld van uw beperking te krijgen. Daarom dient er aanvullend, recente en relevante medische informatie aanwezig te zijn als u geclassificeerd wordt. Als de bestaande relevante medische diagnose informatie overeenkomt met uw persoonlijke situatie kunt u deze informatie gebruiken. Anders dient u het medisch diagnoseformulier in te laten vullen door uw (behandeld) arts en eventueel extra informatie bijvoegen. Daarbij is het van belang om ook de herkomst van de gegevens duidelijk te kunnen herleiden middels naam en locatie van de specialist. De medische informatie dient weer te geven welke diagnose gesteld is en welke symptomen en motorische beperkingen daarvan het gevolg zijn. Het is niet voldoende om verklaringen mee te nemen waar enkel de symptomen zonder diagnose beschreven worden zoals pijnklachten, gevoelloosheid, onmogelijkheid om te lopen/bewegen. Deze gevolgen worden tijdens de classificatiekeuring en eventuele observatie beoordeeld. Het door uw (behandelend) arts laten invullen van dit medisch diagnose formulier is geen verplichting maar kan wel van belang zijn om vragen over uw beperking tijdens de classificatie snel te kunnen beantwoorden. Wij hopen dan ook dat u uw medewerking hieraan verleent zodat de sporter in een gelijkwaardige klasse kan sporten. Mocht u in de nabije toekomst aan internationale wedstrijden deel gaan nemen is het aan te raden om direct het Engelstalige Medical Diagnostics Form in het Engels in te laten vullen door uw (behandelend). Laat het formulier bij voorkeur in het engels invullen. Voor vragen kunt u terecht bij de sportbond of bij classificatie@nocnsf.nl op te vragen.

3 Medical Diagnostics Form for athletes with physical impairment The form is to be completed in English by the athlete's individual physician. The completed form must be uploaded to the athlete's SDMS profile no later than six (6) weeks before the athlete undergoes athlete evaluation. This applies to all athletes with physical impairment competing in IPC Sports. Depending on the athlete's health condition and impairment, additional medical information is to be attached to this form (see page 2). Athlete Information Last name: First name: NPC: Gender: Female Male Date of Birth: Sport: Years/months competing in the sport at national level: SDMS ID: Medical Information Description of the Athlete's medical diagnosis and the loss of function this health condition results in: Health condition is: progressive stable Medical history: Health condition is: acquired congenital If acquired, age of onset: Anticipated future procedure(s): International Paralympic Committee Adenauerallee Tel w ww.paralympic.org Bonn, Germany Fax info@paralympic.org

4 Athlete's last name: Athlete's SDMS ID: Medication: Attachments The athlete's health condition as stated on this form and the resulting impairment must fully explain the loss of function exhibited by the athlete during athlete evaluation. Otherwise no sport class can be allocated by the classification panel, as stipulated in the IPC Sport's classification rules. Therefore, additional, recent and relevant medical documentation has to be attached to this form if the athlete has* an impairment or diagnosis that cannot be ascertained by clear signs and symptoms; a complex or rare health condition, or multiple impairments; limb deficiency (amputation or dysmelia) at the level of an ankle, knee, wrist or elbow joint (Xrays for the respective joints to be enclosed); a spinal cord injury (recent ASIA scale results to be enclosed); one of the coordination related impairments ataxia, athetosis or hypertonia (Modified Ashworth Scale scores to be enclosed). Reports on additional testing by physicians, physiotherapists and other health professionals are welcomed, where relevant, to complement the medical diagnostic information. The IPC Sport and the Classification Panel may ask for further information to be submitted depending on the individual athlete's health condition and impairment. *Athletes and NPCs/ NFs are advised to observe the Eligible Impairments defined in each IPC Sport's classification rules, as not all of the impairments mentioned above are considered Eligible Impairments in all sports. I confirm that the above information is accurate. Name: Health care profession: Registration Authority and Number: Address: City: Phone: Date: Country: Signatur

5 MEDISCH DIAGNOSE FORMULIER (in te vullen door een arts) Naam sporter:... Geboortedatum:... TOELICHTING: Voor elk Classificatiesysteem in de gehandicaptensport gelden een aantal basisvoorwaarden die zijn omschreven in het classificatiereglement van het Internationaal Paralympisch Comité, de IPC Classificatiecode: De beperking moet objectief vastgesteld kunnen worden; De beperking moet permanent van aard zijn; De beperking moet duidelijke invloed hebben op de sportbeoefening. Deze drie criteria gelden voor alle sporten en alle soorten van beperkingen. De internationale sportfederaties bepalen op deze grond hun eigen sportspecifieke classificatieregels. Tijdens de classificatiekeuring zullen er bij de sporter een aantal tests gedaan worden en worden bevraagd en geobserveerd om vast te kunnen stellen of hij aan de sportspecifieke classificatie-indeling voldoet. Daarbij wordt eerst vastgesteld of hij voldoet aan de minimale handicap-eis (de ondergrens / lichtste klasse binnen uw sport), indien dat het geval is wordt er gekeken in welke wedstrijdklasse hij behoort. Met name voor de eerste stap is het van belang om een duidelijk beeld van de beperking van de sporter te krijgen. De medische informatie dient weer te geven welke diagnose gesteld is en welke symptomen en motorische beperkingen daarvan het gevolg zijn. Het is niet voldoende om verklaringen mee te nemen waar enkel de symptomen zonder diagnose beschreven worden zoals pijnklachten, gevoelloosheid, onmogelijkheid om te lopen/bewegen. Conform de KNMG richtlijn kunt u zich beperken tot de beantwoording van onderstaande vragen met (de door u) vastgestelde medische feiten. Deze gevolgen voor de sportuitoefening worden tijdens de classificatiekeuring en eventuele observatie beoordeeld. Beschrijving medische diagnose van de sporter en hoe deze diagnose zich openbaart bij de sporter. Welke medicatie gebruikt de sporter? Zijn er in de toekomst medische ingrepen te verwachten? Dit formulier sturen of en naar contactpersoon bij sportbond.

6 Naam sporter:... Geboortedatum:... Overige bijlagen De beschreven fysieke lichaamssituatie op dit formulier en de resulterende beperking moet het verlies aan functie volledig kunnen verklaren tijdens de classificatiekeuring. Anders kan er geen sportklasse toegewezen worden door het classificatiepanel, zoals beschreven staat in de sport classificatie regels. Daarom dient er aanvullend, recente en relevante medische informatie bijgevoegd worden als voor de sporter de volgende zaken van toepassing zijn* beperking of diagnose welke niet geverifieerd kan worden door duidelijke tekenen en symptomen; complexe of zeldzame aandoening of meerdere beperkingen; bij een amputatie of dysmelia ter hoogte van een enkel, knie, pols of elleboog dienen röntgenfoto s van het betreffende gewricht bijgevoegd te worden; bij een ruggenmerg beperking dient er een recente ASIA scale onderzoek bijgevoegd te worden; Als de coördinatie is aangedaan door ataxia, athetosis of hypertonie dienen er Modified Ashworth Scale scores bijgevoegd te worden; Rapporten van aanvullende testen door artsen, fysiotherapeuten of andere zorgprofessionals zijn welkom, waar relevant, als aanvulling op de medische diagnose informatie. De sport en het Classificatie Panel kunnen om meer informatie vragen afhankelijk van de sporter zijn lichamelijke omstandigheden. * Sporters en verenigingen worden geadviseerd om goed de minimale handicapeisen (Eligible Impairments) regels van hun tak van sport door te nemen. Dit omdat niet alle beperkingen gezien worden als toelaatbare beperkingen voor de verschillende sporten. Naam:... Beroep/specialisme:... Registratie:... Telefoon: Datum:... Handtekening:...