Intakeformulier De Beer Bewind vof

Transcriptie

1 Intakeformulier De Beer Bewind vof A. Basisgegevens Achternaam Tussenvoegsel Voornamen voluit Roepnaam BSN Geslacht o man o vrouw Geboorteplaats Nationaliteit Land van Herkomst Burgerlijke staat o ongehuwd o gehuwd o geregistreerd partnerschap o weduwe/weduwnaar o gescheiden Woonsituatie o alleenstaand o alleenstaand met kinderen o samenwonend o samenwonend met kinderen o verblijf in instelling o zonder vaste woonplaats o inwonen bij ouders o kostganger Eventuele partner Achternaam Tussenvoegsel Voornamen voluit Roepnaam BSN Geslacht o man o vrouw Geboorteplaats Nationaliteit Land van Herkomst Eventueel vorig huwelijk Datum ontbinding huwelijk Naam ex-partner ex-partner Pagina 1 van 10

2 B. Contactgegevens Huidig woonadres Straat Huisnummer Postcode Plaats Toelichting woonadres o huurwoning o koopwoning WOZ-waarde o inwonend o instelling/tehuis o woonvorm o anders, namelijk: Telefoonnummer(s) en adres Mobiel nummer Telefoonnummer adres Eventueel vorige woonadressen Straat Huisnummer Postcode Plaats Straat Huisnummer Postcode Plaats Straat Huisnummer Postcode Plaats Pagina 2 van 10

3 C. Kinderen 1. Volledige naam Geslacht o man o vrouw BSN: Inwonend o ja o nee Onderwijsvorm o basisonderwijs o Mbo o Vmbo o Hbo o Mavo o Universiteit o Havo o Praktijkonderwijs o Vwo o Overig o Niet van toepassing: 2. Volledige naam Geslacht o man o vrouw BSN: Inwonend o ja o nee Onderwijsvorm o basisonderwijs o Mbo o Vmbo o Hbo o Mavo o Universiteit o Havo o Praktijkonderwijs o Vwo o Overig o Niet van toepassing: 3. Volledige naam Geslacht o man o vrouw BSN: Inwonend o ja o nee Onderwijsvorm o basisonderwijs o Mbo o Vmbo o Hbo o Mavo o Universiteit o Havo o Praktijkonderwijs o Vwo o Overig o Niet van toepassing: 4. Volledige naam Geslacht o man o vrouw BSN: Inwonend o ja o nee Onderwijsvorm o basisonderwijs o Mbo o Vmbo o Hbo o Mavo o Universiteit o Havo o Praktijkonderwijs o Vwo o Overig o Niet van toepassing: Pagina 3 van 10

4 D. Verzoek tot bewindvoering Ik ben o de betrokkene (ga naar financiële gegevens) o de partner van de betrokkene o familie van de betrokkene o de Officier van Justitie o een hulpverlener van de betrokkene o anders, namelijk: Naam Instantie Straat Huisnummer Postcode Plaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 adres Pagina 4 van 10

5 E. Financiële gegevens Inkomsten Salaris Per o week o 4 weken o maand o jaar Partneralimentatie Per o week o 4 weken o maand o jaar Kinderalimentatie Per o week o 4 weken o maand o jaar Huurtoeslag Per o maand o jaar Zorgtoeslag Per o maand o jaar Kinderbijslag Per kwartaal Kind gebonden budget Per o maand o jaar Tegemoetkoming studiekosten Per Andere inkomsten Per Eventuele uitkering(en) Per o week o 4 weken o maand o jaar Soort uitkering/inkomen o WWB o WAO/WIA/WW o AOW/AOIW o PGB o WAJONG o WVG o Pensioen o anders, namelijk: Uitgaven Wonen Huurprijs bij huurwoning Per maand bij: Hypotheek bij koopwoning Per maand bij: Elektra Per maand bij: Gas Per maand bij: Water Per o maand o kwartaal bij: Waterzuiveringsheffing Per o maand o jaar bij: Afvalstoffenheffing Per o maand o jaar bij: Rioolrecht Per o maand o jaar bij: Zorg Zorgverzekering Per maand bij: Overige zorgkosten CAK eigen bijdrage Telecommunicatie Internetabonnement Per maand bij: TV-/Radio abonnement Per maand bij: Vaste telefoonabonnement Per maand bij: Mobiel telefoonabonnement Per maand bij: Pagina 5 van 10

6 Verzekeringen Aansprakelijkheidsverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Inboedelverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Levensverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Uitvaartverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Rechtsbijstandverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Reisverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Telefoonverzekering Per o maand o kwartaal o jaar bij: Overige verzekering(en) Per o maand o kwartaal o jaar bij: Kind(eren) Te betalen alimentatie Per o maand aan: Kinderopvang/Oppas Per o maand aan: School-/Studiekosten Per o maand o kwartaal o jaar Zakgeld Per o week o maand o kwartaal o jaar Studiespaarrekening Per o week o maand o kwartaal o jaar Overige kosten Per o week o maand o kwartaal o jaar Vervoer Motorrijtuigenbelasting Per o maand o kwartaal o jaar Verzekering vervoersmiddelen Per o maand o kwartaal o jaar Brandstofkosten Per o week o maand Lening(en) afbetaling vervoer Per o maand o kwartaal Overige kosten Per o week o maand Kenteken(s) vervoersmiddelen Huishouden Eten en drinken Per o week o maand Roken Per o week o maand Huisdieren Per o week o maand Overige huishoudelijke kosten Per o week o maand Abonnementen Krant Per o week o maand Tijdschrift Per o week o maand Contributie (sport)vereniging Per o week o maand Lidmaatschap vakbond Per o week o maand Loterijen Per o week o maand Stichting en Fondsen Per o week o maand Overige abonnementen Per o week o maand Afbetalingen Totale schulden per maand Pagina 6 van 10

7 F. Bank-/Spaarrekening(en) 1. Naam Bank Rekeningnummer Ten name van Saldo Per datum 2. Naam Bank Rekeningnummer Ten name van Saldo Per datum 3. Naam Bank Rekeningnummer Ten name van Saldo Per datum 4. Naam Bank Rekeningnummer Ten name van Saldo Per datum Pagina 7 van 10

8 G. Schulden Pagina 8 van 10

9 H. Overige opmerkingen 1. Hoe zijn de eventuele schulden ontstaan? 2. Wat is de reden dat u wellicht beschermingsbewind wil aanvragen? 3. Overige opmerkingen/vragen Pagina 9 van 10

10 De Beer Bewind vof Postbus AA Uden info@debeerbewind.nl KVK BTW NL B01 IBAN NL28 INGB Door Rechtbank gestelde verplichte achtervang bij afwezigheid en vervanging: Indigo Bewindvoering mw. M. Verhulst Postbus BE Eindhoven benoembaar per Pagina 10 van 10