Binnenmilieu en luchtwegklachten bij jonge kinderen in het LucKi geboorte cohort

Transcriptie

1 Binnenmilieu en luchtwegklachten bij jonge kinderen in het LucKi geboorte cohort Paola Esser, unit Medische Milieukunde, GGD Zuid Limburg Evelien Hendrix, studente Master GVO, Universiteit Maastricht Monique Mommers, vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht Francine Schneider, vakgroep GVO, Universiteit Maastricht Datum: 30 oktober 2014

2 Dit onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met de Universiteit Maastricht (Vakgroep Epidemiologie en Vakgroep Gezondheids- voorlichting en opvoeding) en financieel mogelijk gemaakt door een bijdrage van de Academische Werkplaats Milieu en Gezondheid. 2

3 Inhoudsopgave Pagina 1. Samenvatting 4 2. Inleiding 6 3. Methode 8 4. Resultaten Conclusie en discussie Aanbevelingen Implementatie Geraadpleegde literatuur 20 Bijlagen 23 1 Vragenlijsten: geboortelijst, 6 maanden en 14 maanden 3

4 1. Samenvatting Achtergrond Luchtwegklachten komen relatief vaak voor bij jonge kinderen. Erfelijke aanleg en omgevingsfactoren zijn hier op van invloed. Aangezien jonge kinderen ongeveer 95% van de tijd binnenshuis doorbrengen, waarvan de helft in hun slaapkamer, spelen factoren in het binnenmilieu een belangrijke rol. Bij de preventie van luchtwegklachten bij jonge kinderen wordt slechts in beperkte mate aandacht besteed aan factoren in het binnenmilieu: als het gaat om primaire preventie van luchtwegklachten krijgen ouders het advies om te stoppen met roken. In dit onderzoek is gekeken naar de invloed van verschillende factoren in het binnenmilieu op het vóórkomen van luchtwegklachten bij jonge kinderen (0 t/m 14 maanden). Daarbij is het doel om preventieve adviezen te formuleren voor verschillende doelgroepen gericht op het beperken van luchtwegklachten. Methode In dit onderzoek is gebruik gemaakt van reeds verzamelde gegevens afkomstig van de LucKi (Luchtwegklachten bij Kinderen) studie. De LucKi studie is een prospectief cohort onderzoek, uitgevoerd in de regio Westelijke Mijnstreek (gemeenten Sittard-Geleen, Beek, Stein en Schinnen) en waarbinnen GGD Zuid Limburg en de Universiteit Maastricht samenwerken met de consultatiebureaus van Orbis Jeugdgezondheidszorg. In de LucKi studie worden vanaf medio 2006 gegevens verzameld via vragenlijsten. Ouders worden gevraagd om op verschillende momenten een vragenlijst over hun kind in te vullen. De verschillende meetmomenten worden bepaald door de leeftijd van het kind: bij de geboorte, 6 maanden, 14 maanden, 3 jaar, 5/6 jaar en 10/11 jaar. Naast de vragenlijstgegevens uit de LucKi studie is gebruik gemaakt van de registratiegegevens van de Jeugdgezondheidszorg indien de ouders daar toestemming voor hadden gegeven. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de gegevens van de kinderen van 0 tot en met 14 maanden, omdat deze groep relatief de meeste tijd binnenshuis doorbrengt. De vragen over het binnenmilieu zijn halverwege 2009 aan de geboortelijst toegevoegd. De te onderzoeken factoren in het binnenmilieu zijn: type ventilatiesysteem en mate van ventilatie, open keuken, roken in de woning, koken op gas, open haard of houtkachel in de woonkamer, type warm water systeem, branden van kaarsen, theelichtjes of wierook, huisdieren (hond, kat of knaagdier) en schimmel- of vochtplekken. Aan de hand van univariabele en multivariabele logistische regressie analyses is gekeken naar de invloed van de verschillende binnenmilieu factoren op de volgende luchtwegklachten: piepende ademhaling, hoesten, luchtweginfecties en frequente neusverkoudheid (meer dan 4 episodes in 14 maanden). Resultaten De ouders van 920 kinderen, geboren in 2009 of 2010, hebben de geboortelijst, inclusief de vragen over de binnenmilieu factoren, ingevuld. De ouders van 631 kinderen hebben naast de geboortelijst, minstens één follow-up vragenlijst ingevuld. Na exclusie van 44 premature kinderen, bestaat de onderzoekspopulatie uit 587 kinderen. In de eerste 14 maanden van hun leven had 20.6% (n=116) van de kinderen ooit last van piepende ademhaling, 17.9% (n=104) had last van hoesten en 38.8% (n=218) van de kinderen had een luchtweginfectie, namelijk (pseudo) kroep, kinkhoest, griep, 4

5 longontsteking of respiratoir syncytieel (RS)-virus. Bijna alle kinderen (92.5%) hadden last van neusverkoudheid, terwijl 37.4% (n=192) hier meer dan 4 keer last van had. Schimmel- of vochtplekken in de woning (OR=2.10; 95% BI ) verhogen het risico op piepende ademhaling, terwijl een open keuken het risico op piepende ademhaling verlaagt (OR=0.54; 95% BI ). Het branden van kaarsen, theelichtjes of wierook verhoogt het risico op frequente neusverkoudheid (OR=1.93; 95% BI ). Conclusies en aanbevelingen Schimmel- of vochtplekken in de woning en het branden van kaarsen/theelichtjes of wierook verhogen het risico op luchtwegklachten bij jonge kinderen. Een open keuken verlaagt dit risico. Door jonge ouders en hulpverleners (jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen en kraamzorg) meer bewust te maken van de invloed van het binnenmilieu op het ontstaan van luchtwegklachten bij jonge kinderen kan een deel van deze klachten worden voorkomen. 5

6 2. Inleiding Aanleiding Luchtwegklachten zoals piepende ademhaling (in het Engels wheeze genoemd), hoesten en luchtweginfecties komen relatief vaak voor bij jonge kinderen (1). In 2010 had 15.0% van de Europese baby s last van steeds terugkerende piepende ademhaling. In hetzelfde jaar had 14.5% van de Nederlandse baby s last van steeds terugkerende piepende ademhaling, terwijl 28.5% gedurende het eerste levensjaar hier incidenteel last van had (2). Het merendeel van de jonge kinderen stopt met piepen naarmate ze ouder worden, echter sommigen blijven piepen, wat in combinatie met een allergie kan leiden tot atopisch astma (3). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is astma wereldwijd de meest voorkomende chronische ziekte onder kinderen (4). Het ontwikkelen van astma heeft negatieve gevolgen voor kinderen. Ten eerste hebben kinderen met astma gemiddeld een mindere kwaliteit van leven dan kinderen zonder astma (5). Ook beperkt de ziekte vaak het beoefenen van sport of andere lichamelijke activiteiten. Tenslotte kan astma ook het sociale leven, bijvoorbeeld naar een feestje gaan en bij andere kinderen eten, sterk negatief beïnvloeden (5). Erfelijke aanleg en omgevingsfactoren zijn van invloed op het ontstaan en vóórkomen van luchtwegklachten bij kinderen (5). Jonge kinderen brengen 95% van de tijd binnenshuis door, waarvan de helft in hun slaapkamer (6). De kwaliteit van het binnenmilieu speelt dus een belangrijke rol in het ontstaan van luchtwegklachten bij jonge kinderen. Bovendien vormen jonge kinderen een kwetsbare groep aangezien hun longen nog in ontwikkeling zijn en schade op jonge leeftijd ook gevolgen heeft voor de gezondheid op volwassen leeftijd. Dit onderzoek richt zich specifiek op de invloed van verschillende factoren in het binnenmilieu op het vóórkomen van luchtwegklachten bij jonge kinderen (0 t/m 14 maanden). Binnenmilieu factoren en luchtwegklachten In Nederland is primaire preventie door de Jeugdgezondheidszorg gericht op het voorkómen van luchtwegklachten en astma. Hiertoe wordt de erfelijke belasting vastgesteld (één of beide ouders astma) en krijgen de ouders het advies om te stoppen met roken en om borstvoeding te geven (7). Passief roken is een risicofactor voor piepende ademhaling en astma bij kinderen (8-10). In utero blootstelling aan sigarettenrook heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van de longen van de foetus en is gerelateerd aan recidiverend piepen in de eerste levensjaren (8, 10). Daarnaast is ook prenatale blootstelling aan passief roken door de moeder gerelateerd aan piepende ademhaling (11). Het hebben van een hond of kat kan leiden tot aanhoudend piepen of overgevoeligheid (12, 13) terwijl andere onderzoeken suggereren dat het hebben van huisdieren gedurende de eerste levensjaren juist beschermt tegen aanhoudend piepen (14, 15). Bronnen van NO2, zoals open haarden, houtkachels en gasfornuizen zijn van invloed op de ontwikkeling of verergering van piepen bij kinderen (16, 17). Echter, andere onderzoeken vonden geen relatie tussen een open haard of gaskachel en luchtwegklachten of astma (12, 18, 19). Afvoerloze geisers voor warm water zijn ook gerelateerd aan een verhoogd risico op luchtwegklachten bij kinderen in de leeftijd van 7-8 jaar (12). Zichtbare 6

7 schimmels, met name in de woonkamer en slaapkamer van het kind, zijn eveneens gerelateerd aan een verhoogd risico op luchtwegklachten (20-23). Doel Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de relatie tussen verschillende binnenmilieu factoren en het vóórkomen van luchtwegklachten bij jonge kinderen. De te onderzoeken binnenmilieu factoren zijn: type ventilatiesysteem en mate van ventilatie, open keuken, verbrandingsprocessen (roken in de woning, koken op gas, open haard of houtkachel in de woonkamer, type warm water systeem, branden van kaarsen, theelichtjes of wierook in de woning) huisdieren en schimmel- of vochtplekken. Daarbij is het streven om preventieve adviezen te formuleren gericht op het beperken van luchtwegklachten bij jonge kinderen. Onderzoeksvragen Algemene onderzoeksvraag: wat is de relatie tussen verschillende binnenmilieu factoren en het optreden van luchtwegklachten bij jonge kinderen? Deelvragen: - Hoeveel procent van de kinderen heeft ooit last gehad van luchtwegklachten (piepende ademhaling, hoesten en luchtweginfecties) op de leeftijd van 14 maanden? - Is er een relatie tussen binnenmilieu factoren zoals type ventilatiesysteem en mate van ventilatie, open keuken, verbrandingsprocessen (roken in de woning, koken op gas, open haard of houtkachel in de woonkamer, type warm water systeem en branden van kaarsen, theelichtjes of wierook in de woning) huisdieren, schimmelof vochtplekken en het vóórkomen van luchtwegklachten bij jonge kinderen? 7

8 3. Methode In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van reeds verzamelde gegevens afkomstig van de LucKi studie. De LucKi studie is een prospectief cohort onderzoek in de regio Westelijke Mijnstreek (gemeenten Sittard-Geleen, Beek, Stein en Schinnen) waarbinnen GGD Zuid Limburg en de Universiteit Maastricht samenwerken met de consultatiebureaus van Orbis Jeugdgezondheidszorg. In de LucKi studie worden vanaf medio 2006 gegevens verzameld via vragenlijsten. Ouders worden gevraagd om op verschillende momenten een vragenlijst over hun kind in te vullen. De meetmomenten worden bepaald door de leeftijd van het kind: 1 tot 2 weken, 6 maanden, 14 maanden, 3 jaar, 5/6 jaar en 10/11 jaar. Naast de vragenlijstgegevens uit de LucKi studie is gebruik gemaakt van de registratiegegevens van de Jeugdgezondheidszorg indien de ouders van de kinderen hiervoor toestemming hadden gegeven. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de gegevens van de kinderen van 0 tot en met 14 maanden, omdat deze groep relatief de meeste tijd binnenshuis doorbrengt en de gegevens van deze kinderen min of meer gebruiksklaar waren. In- en exclusie criteria De LucKi studie is in 2006 gestart. Halverwege 2009 is de vragenlijst die 1 tot 2 weken na de geboorte wordt ingevuld (de geboortelijst ), aangepast waarbij onder andere vragen over het binnenmilieu zijn toegevoegd. Dit betekent dat de gegevens van de kinderen die vóór 2009 zijn geboren niet zijn meegenomen. De kinderen die geboren zijn in 2009 en 2010 waarvan de ouders de geboortelijst en op zijn minst één follow-up vragenlijst hebben ingevuld zijn geïncludeerd. De gegevens van premature kinderen (zwangerschapsduur minder dan 37 weken) zijn niet meegenomen omdat premature baby s vaker luchtwegproblemen hebben omdat hun longen nog niet volgroeid zijn. Protocol Tijdens het huisbezoek door een jeugdverpleegkundige, 1 tot 2 weken na de geboorte, worden ouders benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. Ouders ontvangen mondelinge en schriftelijke informatie over het doel en methode van het onderzoek. Wanneer ouders instemmen met deelname worden ze gevraagd om een toestemmingsformulier te ondertekenen waarmee ze onder andere toestemming geven om gebruik te mogen maken van de data van de registratie van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ registratie). Tijdens het eerste huisbezoek door de jeugdverpleegkundige wordt een aantal gegevens geregistreerd ten behoeve van de JGZ registratie. De jeugdverpleegkundige maakt een individueel digitaal bestand met achtergrondinformatie over de ouders en het gezin (o.a. geboorteland, opleiding, roken van de moeder tijdens de zwangerschap, aantal broertjes en zusjes), en informatie over de zwangerschap en geboorte (zwangerschapsduur, borstvoeding). Dit bestand wordt bij elk nieuw contact met de Jeugdgezondheidszorg verder aangevuld. Ouders ontvangen de geboortelijst tijdens het huisbezoek door de jeugdverpleegkundige (1 tot 2 weken na de geboorte). Ouders worden tijdens de reguliere contactmomenten met de Jeugdgezondheidszorg gevraagd om de follow-up vragenlijsten in te vullen (rondom 6 maanden en rondom 14 maanden). De medisch-ethische toetsingscommissie van het academisch ziekenhuis Maastricht en Maastricht University (METC azm/um) heeft de LucKi studie goedgekeurd. 8

9 Vragenlijsten De geboortelijst (zie bijlagen) bevat vragen over de algemene kenmerken van het kind (o.a. geslacht en zwangerschapsduur), atopische geschiedenis van de ouders (astma, hooikoorts, eczeem), wijze van bevallen, aantal broers en zussen en verschillende binnenmilieu factoren. De vragen over de binnenmilieu factoren (type ventilatiesysteem en duur van ventilatie; koken op gas; roken in de woning; open haard of houtkachel in de woonkamer; branden van kaarsen, theelichtjes of wierook in de woning; type warm water systeem; open keuken; huisdieren; schimmel- of vochtplekken) zijn grotendeels afkomstig uit de oude lokale en nationale monitors volksgezondheid (24). De binnenmilieu vragen over roken in de woning en over het hebben van huisdieren zijn ook in de follow-up lijsten (6 maanden en 14 maanden) gesteld, omdat de verwachting is dat deze variabelen sneller veranderen in de tijd. De overige binnenmilieu vragen zijn uitsluitend in de geboortelijst gesteld (zie bijlagen). De vragen over luchtwegklachten worden gesteld in de twee follow-up vragenlijsten. Rondom 6 maanden wordt gevraagd of het kind ooit één van de klachten heeft gehad en rondom 14 maanden wordt gevraagd of het kind in de afgelopen 8 maanden de klachten heeft gehad. De vragen over piepende ademhaling en hoesten zijn gebaseerd op de vragenlijst van de International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) (25). De vragen over luchtweginfecties (verkoudheid, (pseudo) kroep, kinkhoest, griep, longontsteking en respiratoir syncytieel (RS)-virus) richten zich op de vragen of, en hoe vaak, kinderen deze infecties hebben doorgemaakt (zie bijlagen). Niet ingevulde vragen werden, indien mogelijk, aangevuld door gebruik te maken van de gegevens van de JGZ registratie (bijv. zwangerschapsduur). De variabele roken in de woning was positief wanneer tenminste één persoon (vader, moeder of anderen) in de woning rookt wanneer het kind 1-2 weken, 6 maanden of 14 maanden oud is. De variabele huisdieren was positief wanneer de ouders bevestigend antwoordden op de vraag of ze een hond, kat of knaagdier hebben in één of meerdere vragenlijsten. De vraag over het type warm water systeem werd opnieuw gecodeerd in twee categorieën (afvoerloze geiser en andere systemen), uitgaande van de negatieve effecten van een afvoerloze geiser. De vraag over het branden van kaarsen of wierook werd eveneens opnieuw gecodeerd in twee categorieën: (bijna) nooit of af en toe en vaak of ( bijna) iedere dag. De ventilatieduur is voor elke ruimte ingedeeld als zijnde gunstig of ongunstig (26). Er is sprake van gunstige ventilatie van een ruimte wanneer deze dagelijks meer dan 8 uur wordt geventileerd met een natuurlijk (uitgezonderd de badkamer: >1 en <8 uur/dag) of mechanisch (uitgezonderd badkamer en keuken: >1 uur/dag) ventilatiesysteem. Bij balansventilatie is er sprake van gunstige ventilatie wanneer er tenminste 1 uur/dag wordt geventileerd. De variabele atopie ouders is ingedeeld in drie categorieën namelijk geen van de ouders, één van de ouders en beide ouders. Voor de variabele borstvoeding werd gebruik gemaakt van zowel de gegevens uit de vragenlijsten als uit de JGZ registratie. Er was sprake van borstvoeding wanneer een kind tenminste één maand borstvoeding heeft gekregen (ook in combinatie met flesvoeding). Het percentage kinderen met piepende ademhaling werd vastgesteld door de vragen hierover uit beide follow-up vragenlijsten (6 maanden en 14 maanden) te combineren. 9

10 Wanneer op minimaal één van de vragen (6 maanden: heeft uw kind ooit last gehad van piepen op de borst?; 14 maanden: heeft uw kind in de afgelopen 8 maanden last gehad van piepen op de borst?) bevestigend is geantwoord dan is het kind ingedeeld in de categorie ja. Voor hoesten zijn de vragen uit beide follow-up lijsten eveneens gecombineerd ( ja als op minimaal één van de vragen bevestigend is geantwoord; nee als op beide vragen ontkennend is geantwoord). Kinkhoest, (pseudo) kroep, longontsteking, griep en RS-virus zijn gecombineerd tot één variabele luchtweginfectie. Wanneer een kind één of meer van deze aandoeningen heeft gehad met 6 maanden of 14 maanden werd het ingedeeld in de categorie ja. De variabele neusverkoudheid is apart geanalyseerd. Deze variabele is ingedeeld in twee categorieën namelijk 0 tot en met 4 episodes en meer dan 4 episodes. Het aantal van 4 is gekozen als afkappunt omdat het gemiddeld aantal keren dat een kind een neusverkoudheid doormaakt in de eerste 14 maanden in dit onderzoek 3,7 bedraagt (afgerond 4). Statistische analyse Algemene beschrijvende statistiek is gebruikt om de kenmerken te beschrijven van de kinderen en hun ouders, binnenmilieu factoren en luchtwegklachten. Niet ingevulde gegevens in de vragenlijst en/of registratie van de Jeugdgezondheidszorg zijn behandeld als missing data in de analyses. De uitkomsten piepende ademhaling, hoesten, luchtweginfecties en neusverkoudheid zijn apart bekeken omdat ze verschillende risicofactoren kunnen hebben (27). Univariabele logistische regressie analyses zijn uitgevoerd voor elke binnenmilieu factor apart in relatie tot luchtwegklachten. Multivariabele logistische regressie analyses zijn uitgevoerd met de volgende binnenmilieu factoren: roken in de woning, huisdieren, schimmel- of vochtplekken, koken op gas, open haard, branden kaarsen/wierook, warm water systeem, open keuken, ventilatie systeem en duur ventilatie. Vervolgens zijn verschillende potentiële confounders bekeken namelijk geslacht, borstvoeding, atopie ouders, broers/zussen, kinderopvang, wijze van bevallen en roken moeder tijdens zwangerschap. Een variabele werd beschouwd als confounder wanneer toevoeging van de variabele in de univariabele modellen leidde tot een verandering van de odds ratio (OR) van tenminste 10% (28). Tot slot zijn de multivariabele analyses opnieuw uitgevoerd met toevoeging van de confounders, zijnde alle hierboven genoemde potentiële confounders met uitzondering van geslacht en wijze van bevallen. De analyses zijn uitgevoerd met SPSS 22.0 en een alfa van 0.05 werd toegepast als statistisch significantie niveau. 10

11 4. Resultaten De ouders van 920 kinderen, geboren in 2009 of 2010, hebben de geboortelijst, inclusief de vragen over de binnenmilieu factoren, ingevuld. De ouders van 631 kinderen hebben naast de geboortelijst, minstens één follow-up vragenlijst ingevuld. Na exclusie van 44 premature kinderen, bestaat de onderzoekspopulatie uit 587 kinderen. Tabel 1 beschrijft de kenmerken van de ouders en kinderen en de verschillende binnenmilieu factoren. Van de 587 kinderen die deelnamen aan het onderzoek is 52.2% een jongetje en 66.8% van de kinderen is geboren in Tweederde (67.0%) van de kinderen heeft één of twee ouders met atopie. De helft (50.3%) van de kinderen heeft één of meer broers of zussen. Bijna tweederde van de kinderen (64.4%) bezoekt wekelijks een kinderdagverblijf of gastouder. 9.1% van de moeders rookt tijdens de zwangerschap, terwijl 13.0% van de jonge kinderen wordt blootgesteld aan sigarettenrook via passief roken. Bijna de helft van de kinderen (47.9%) groeit op met een huisdier (hond, kat of knaagdier). In 14.4% van de woningen zijn schimmel- of vochtplekken. 58.2% kookt op gas en in 80.1% van de woningen is er een open keuken. 17.1% van de ouders brandt vaak of bijna dagelijks kaarsen, theelichtjes en/of wierook. In 63.7% van de woningen wordt gebruik gemaakt van natuurlijke ventilatie. Het merendeel van de kinderen woont in een huis met slecht geventileerde kamers. Met name de woonkamer en de slaapkamer van de baby worden slecht geventileerd. Het merendeel van de ouders (85.9%) geeft aan dat ze warm water verkrijgen via een combi ketel. Slechts 5 ouders geven aan dat ze warm water verkrijgen via een afvoerloze geiser (0.9%). Deze variabele is daarom niet meegenomen in de vervolg analyses. In de eerste 14 maanden van hun leven had 20.6% (n=116) van de kinderen ooit last van piepende ademhaling, 17.9% (n=104) had last van hoesten en 38.8% (n=218) van de kinderen had een luchtweginfectie namelijk (pseudo) kroep, kinkhoest, griep, longontsteking of RS-virus. Bijna alle kinderen (92.5%) hadden last van neusverkoudheid, terwijl 37.4% (n=192) hier vaker dan 4 keer last van had. 11

12 Tabel 1: Kenmerken van kinderen en ouders en binnenmilieu factoren in de woningen van de kinderen (n=587). n(%) Kenmerken kinderen en ouders Geslacht (jongens) 306 (52.2) Geboortejaar (2010) 392 (66.8) Atopie ouders (astma, hooikoorts, en/of eczeem) Nee Eén van de ouders Beide ouders 187 (33.0) 279 (49.3) 100 (17.7) Wijze van bevallen (natuurlijke geboorte) 490 (84.2) Roken van de moeder tijdens de zwangerschap 53 (9.1) Borstvoeding (tenminste 1 maand) 334 (57.8) Broers of zussen (tenminste 1) 283 (50.3) Kinderopvang (wekelijks) Nee Kinderdagverblijf Gastouder of gastgezin 199 (35.5) 237 (42.3) 124 (22.1) Binnenmilieu factoren Roken in de woning (0-14 maanden) 76 (13.0) Huisdieren: hond, kat of knaagdier (0-14 maanden) 279 (47.9) Schimmel- of vochtplekken in de woning 84 (14.4) Koken op gas 339 (58.2) Open keuken 466 (80.1) Branden van kaarsen, theelichtjes en/of wierook (vaak of 99 (17.1) (bijna) iedere dag) Warm water systeem Combi ketel Boiler Geiser met afvoer Geiser zonder afvoer Ventilatie systeem Natuurlijke ventilatie Mechanische ventilatie Balans ventilatie Ventilatie gedrag (gunstig) Woonkamer Slaapkamer ouders Slaapkamer baby Badkamer Keuken 486 (85.9) 56 (9.9) 19 (3.4) 5 (0.9) 368 (63.7) 175 (30.3) 35 (6.1) 167 (29.3) 252 (43.9) 123 (21.9) 313 (55.0) 230 (40.4) De totalen per variabele zijn niet altijd gelijk aan 587 (totaal aantal kinderen) omdat niet alle vragen zijn ingevuld (missing data). 12

13 De multivariabele analyses (Tabel 2) laten een positief verband zien tussen schimmel- of vochtplekken in de woning en piepende ademhaling (OR=2.10; 95% BI ) en in de univariabele analyses zijn schimmel- of vochtplekken in de woning gerelateerd aan hoesten (OR=1.84; 95% BI ). Er is een zwak positief verband tussen koken op gas en piepende ademhaling (OR=1.60; 95% BI ). Een zwak negatief verband is gevonden tussen een open haard of houtkachel in de woonkamer en hoesten, echter uitsluitend wanneer er niet wordt gecorrigeerd voor confounders (OR=0.50; 95% BI ). Dit geldt ook voor frequente neusverkoudheid (OR=0.61; 95% BI ). Het branden van kaarsjes of wierook is positief geassocieerd met frequente neusverkoudheid (OR=1.93; 95% BI ). Er is een negatief verband gevonden tussen een open keuken en piepende ademhaling (OR=0.54; 95% BI ). Verder is er een zwak negatief verband gevonden tussen balansventilatie (vergeleken met natuurlijke ventilatie) en frequente neusverkoudheid, echter uitsluitend in de univariabele analyses (OR=0.44; 95% BI ). Er is geen verband gevonden tussen mechanische ventilatie (vergeleken met natuurlijke ventilatie) of ventilatieduur met de verschillende luchtwegklachten. Er zijn evenmin statistisch significante verbanden gevonden tussen roken in de woning en huisdieren met de verschillende luchtwegklachten, met uitzondering van een positief verband tussen roken in de woning en luchtweginfecties in de univariabele analyses (OR=1.70; 95% BI ). 13

14 Tabel 2: Odds ratios (OR) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (95% BI) voor de relaties tussen binnenmilieu factoren en luchtwegklachten. Piepende ademhaling (n=545. in model) Hoesten (n=561. in model) Univariabel Multivariabel Multivariabel + Univariabel Multivariabel Multivariabel + confounders confounders OR 95% BI OR 95% CI OR 95% BI OR 95% BI OR 95% BI OR 95% BI Roken in de woning Huisdieren Schimmel- of vochtplekken 2.09*** *** ** ** Koken op gas * Open haard of houtkachel in de * * woonkamer Branden van kaarsen of wierook Open keuken 0.64* * ** Ventilatie systeem Mechanische vs. natuurlijke ventilatie Balans vs. natuurlijke ventilatie Ventilatie duur (gunstig) Woonkamer Slaapkamer kind Borstvoeding Atopie ouders Eén van de ouders Beide ouders ** * Broers of zussen Kinderopvang Kinderdagverblijf Gastouders/gastgezin 2.82*** 2.36** ** Roken tijdens zwangerschap (Vervolg Tabel 2)

15 Luchtweginfecties (n=543. in model) Neusverkoudheid. >4 episodes (n=495. in model) Univariabel Multivariabel Multivariabel + Univariabel Multivariabel Multivariabel + confounders confounders OR 95% BI OR 95% BI OR 95% BI OR 95% BI OR 95% BI OR 95% BI Roken in de woning 1.70** Huisdieren Schimmel- of vochtplekken Koken op gas Open haard of houtkachel in de * woonkamer Branden van kaarsen of wierook ** ** ** Open keuken Ventilatiesysteem Mechanische vs. natuurlijke ventilatie Balans vs. natuurlijke * ventilatie Ventilatie duur (gunstig) Woonkamer Slaapkamer kind Borstvoeding 0.59*** Atopie ouders Eén van de ouders Beide ouders Broers of zussen Kinderopvang Kinderdagverblijf Gastouder/gastgezin 1.53* 1.71** *** 3.07*** Roken tijdens zwangerschap Referentie categorie: risicofactor niet aanwezig. *p 0.10; **p 0.05; ***p

16 5. Conclusie en discussie In dit onderzoek is gekeken naar de relatie tussen verschillende factoren in het binnenmilieu en het vóórkomen van luchtwegklachten bij jonge kinderen (0 t/m 14 maanden). De belangrijkste bevindingen zijn dat schimmel- of vochtplekken het risico op piepende ademhaling verhogen, terwijl een open keuken het risico op piepende ademhaling verlaagt. Het branden van kaarsen, theelichtjes of wierook verhoogt het risico op frequente neusverkoudheid. De aanwezigheid van schimmel- of vochtplekken in de woning is in dit onderzoek een belangrijke risicofactor voor piepende ademhaling en hoesten bij jonge kinderen. Dit resultaat komt overeen met een recent gepubliceerde review studie naar risicofactoren van astma (niet atopisch) en/of piepende ademhaling bij kinderen en jong volwassenen (29). Uit deze review blijkt dat wonen in een vochtige woning één van de weinige risicofactoren is (naast astma bij familieleden en luchtweginfecties in de kindertijd) welke een consistente relatie vertonen met astma/piepende ademhaling. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is er tevens voldoende bewijs voor een relatie tussen vochtige woningen en luchtweginfecties (30). In het onderhavig onderzoek daarentegen is geen relatie gevonden tussen vocht- en schimmelplekken en luchtweginfecties. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat de definities van luchtweginfecties verschillen. In dit onderzoek zijn de volgende aandoeningen geclassificeerd onder luchtweginfecties: (pseudo) kroep, kinkhoest, griep, longontsteking en RS-virus. De WHO heeft bijvoorbeeld ook gekeken naar onderzoeken waarbij ook andere aandoeningen zoals keelontsteking tot de luchtweginfecties worden gerekend. In dit onderzoek is een positief verband gevonden tussen koken op gas en piepende ademhaling. Dit resultaat komt overeen met een meta-analyse naar de effecten van stikstofdioxide in een woning en koken op gas op astma en piepende ademhaling bij kinderen (16). Het vaak of bijna iedere dag branden van kaarsen of wierook blijkt in dit onderzoek een risicofactor voor alle luchtwegklachten maar met name voor neusverkoudheid. Uit de literatuur is bekend dat verbrandingsproducten van kaarsen of wierook zoals fijnstof, stikstofdioxide en roet, gerelateerd zijn aan een toename van luchtwegklachten (31). De aanwezigheid van een open haard of houtkachel in de woonkamer is in het huidige onderzoek negatief geassocieerd met hoesten en neusverkoudheid en positief geassocieerd met piepende ademhaling en luchtweginfecties. De gevonden verbanden zijn niet statistisch significant. In een overzicht studie naar de gezondheidseffecten van houtrook (32) werd een relatie gevonden tussen houtrook en verschillende luchtwegklachten bij kinderen. Aan de andere kant rapporteren Amerikaanse onderzoekers dat open haarden geen relatie hebben met luchtwegklachten en dat houtkachels uitsluitend gerelateerd zijn aan meer hoesten (19). Probleem in het onderhavig onderzoek is dat er uitsluitend is gevraagd of er een open haard of houtkachel in de woonkamer aanwezig is en niet naar de frequentie van het gebruik hiervan. In dit onderzoek wordt geen beschermend effect gevonden van mechanische ventilatie op het verhoogd vóórkomen van piepende ademhaling en luchtweginfecties. Dit komt niet overeen met een Canadese overzicht studie waarin wordt gesuggereerd dat er een verband bestaat tussen mechanische ventilatie, lagere luchtvochtigheid in de woning, lagere allergeen gehalten, verminderde overgevoeligheid en verminderde luchtwegklachten bij

17 kinderen (33). Engvall et al. (34) vonden evenmin een verband tussen natuurlijke of mechanische ventilatie en piepende ademhaling bij kinderen. Een verklaring zou kunnen zijn dat de effectiviteit van een ventilatiesysteem afhankelijk is van veel factoren zoals het gedrag van de bewoners, de mate van isolatie van de woning en het onderhoud van het systeem. In dit onderzoek is evenmin een verband gevonden tussen de ventilatieduur in de woonkamer en slaapkamer van het kind en luchtwegklachten. In dit onderzoek is een beschermend effect gevonden van een open keuken voor piepende ademhaling en frequente neusverkoudheid. Een mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat verontreinigende stoffen die ontstaan in de keuken zich verspreiden naar aangrenzende ruimten waardoor de blootstelling in de keuken lager wordt. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat in geval van een open keuken de woning beter wordt geventileerd om de verspreiding van bijvoorbeeld eetluchtjes tegen te gaan. In dit onderzoek is geen verband gevonden tussen het hebben van huisdieren (hond, kat of knaagdier) en luchtwegklachten. Er is evenmin een statistisch significant verband gevonden tussen roken in de woning en piepende ademhaling terwijl dit in eerdere onderzoeken wel is gevonden (9). Het in dit onderzoek gevonden risico van roken tijdens de zwangerschap op piepende ademhaling komt, wat betreft ordegrootte, overeen met de bevindingen van de Europese longstichting (35). In dit onderzoek is de gevonden associatie echter niet statistisch significant. Dit komt waarschijnlijk door het geringere aantal kinderen in deze studie (en dus te weinig power). Een sterk punt van dit onderzoek is de benadering van de deelnemers door de Jeugdgezondheidszorg. Aangezien alle ouders van pasgeborenen in de regio Westelijke Mijnstreek worden benaderd, vormt de onderzoekspopulatie een goede afspiegeling van de algemene bevolking. De korte perioden tussen de verschillende vragenlijsten (6 tot 8 maanden) maakt de kans op herinneringsbias laag. Daarnaast komen de effecten van andere factoren zoals borstvoeding, atopie van de ouders, aanwezigheid van broers of zussen en kinderopvang op luchtwegklachten goed overeen met andere onderzoeken (36-38). Dit verhoogt de validiteit en generaliseerbaarheid van de resultaten met betrekking tot de binnenmilieu factoren. Naast sterke punten, kent het huidige onderzoek ook een aantal beperkingen. Voor piepende ademhaling en hoesten zijn de ISAAC vragen gebruikt, echter deze zijn uitsluitend gevalideerd voor oudere kinderen. Voor de luchtweginfecties hebben we vragen gebruikt welke niet gevalideerd zijn, echter andere onderzoeken op dit terrein maken gebruik van vergelijkbare vragen. Een andere beperking van het onderzoek is dat de binnenmilieu factoren (uitgezonderd de vragen over roken in de woning en huisdieren) uitsluitend in de geboortelijst zijn gesteld omdat de verwachting is dat deze factoren, bijvoorbeeld koken op gas, niet zo snel in de tijd veranderen. Echter, wanneer gezinnen verhuizen kunnen de binnenmilieu factoren wel degelijk veranderen waardoor kinderen in de verkeerde categorie terecht kunnen komen. Een andere beperking is dat niet alle ouders beide follow-up vragenlijsten hebben ingevuld. Dit heeft een negatieve invloed op de power en validiteit van de resultaten. 17

18 6. Aanbevelingen Kennis en bewustwording ouders Om het vóórkomen van luchtwegklachten bij jonge kinderen te beperken is het van belang dat jonge ouders op de hoogte zijn van het belang van een goede kwaliteit van het binnenmilieu. Primaire preventie van luchtwegklachten c.q. astma is in de huidige JGZ praktijk gericht op het stimuleren van borstvoeding en het ontmoedigen van roken in bijzijn van het kind. In aanvulling hierop wordt aanbevolen om bij de ouders na te vragen of er vocht- of schimmelplekken in de woning aanwezig zijn en of ze vaak kaarsen, theelichtjes of wierook branden. Het postnatale huisbezoek door de jeugdverpleegkundige zou hiertoe een goed moment kunnen zijn. In de voorlichting naar jonge ouders kunnen de JGZ verpleegkundigen gebruik maken van bestaand voorlichtingsmateriaal zoals bijvoorbeeld de folder van het RIVM Schimmel- en vochtproblemen in woningen en de folder Gezond Wonen van de GGD Zuid Limburg. Kennis en bewustwording hulpverleners Om jonge ouders goed te kunnen adviseren over het belang van een goede kwaliteit van het binnenmilieu in relatie tot het ontstaan van luchtwegklachten bij jonge kinderen is het van belang dat hulpverleners hierover voldoende kennis hebben. Daarom wordt aanbevolen dit onderwerp mee te nemen in de bijscholing van jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen en kraamverzorgenden. Meer onderzoek Meer onderzoek is nodig om beter inzicht te krijgen in de invloed van binnenmilieu factoren op luchtwegklachten en op de ontwikkeling van astma bij oudere kinderen. Binnen enkele jaren is dit onderzoek mogelijk met de gegevens uit het LucKi geboorte cohort. Aangezien jonge kinderen niet alleen veel tijd doorbrengen in de eigen woning maar ook op een kinderdagverblijf of gastouder/gastgezin zou het zinvol zijn om te onderzoeken wat de bijdrage is van binnenmilieu factoren op deze locaties aan luchtwegklachten bij kinderen. 18

19 7. Implementatie Teneinde te stimuleren dat de in hoofdstuk 6 geformuleerde aanbevelingen in de praktijk worden toegepast gaat de unit medische milieukunde van de GGD Zuid Limburg de volgende activiteiten ondernemen. Disseminatie algemeen Om de resultaten van dit onderzoek onder de aandacht te brengen bij de gemeenten in de regio Zuid-Limburg zijn de resultaten gepresenteerd in het ambtelijk overleg publieke gezondheid. De samenvatting van het rapport zal naar alle gemeenten in de regio Zuid- Limburg worden gestuurd met een verwijzing naar de uitgebreide rapportage. Om de resultaten van dit onderzoek onder de aandacht te brengen bij zorgverleners in de regio Zuid-Limburg zal een artikel worden geschreven voor het nieuwsblad van de GGD, GGDextern (oplage: 2200). Het rapport zal via de website van de Academische Werkplaats Milieu en Gezondheid (AWMMK) beschikbaar komen voor alle GGD en. Kennis en bewustwording ouders Orbis Jeugdgezondheidszorg 0 tot 4 jaar De GGD Zuid Limburg is in gesprek met Orbis Jeugdgezondheidszorg (regio Westelijke Mijnstreek) om te kijken welke mogelijkheden zij zien om binnenmilieu factoren in relatie tot luchtwegklachten vroegtijdig onder de aandacht te brengen bij jonge ouders. In 2015 zullen de resultaten van het onderzoek worden toegelicht tijdens een overleg van stafverpleegkundigen JGZ. In afwachting hiervan zal eveneens contact worden gezocht met Meander (regio Parkstad) en Envida (regio Maastricht Heuvelland) Jeugdsgezondheidszorg 0 tot 4 jaar. Bijscholing jeugdartsen/jeugdverpleegkundigen PAOG Maastricht nascholingsprogramma 2015/2016 De Stichting Post Academisch Onderwijs Geneeskunde (PAOG) Maastricht verzorgt een nascholingsprogramma voor artsen en verpleegkundigen Jeugdgezondheidszorg. De unit medische milieukunde van de GGD Zuid Limburg heeft contact gelegd met de voorzitter van de Stichting PAOG en aangeboden een nascholing te verzorgen over binnenmilieu in relatie tot luchtwegklachten bij jonge kinderen. Het nieuwe nascholingsprogramma 2015/2016 wordt in maart 2015 door het bestuur vastgesteld. Jaarcongres voor jeugd- en wijkverpleegkundigen 10 april 2015 De unit medische milieukunde van de GGD Zuid Limburg heeft contact gelegd met de beleidsmedewerker fractie Jeugd van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (VenVN). De unit medische milieukunde heeft aangeboden om tijdens het Jaarcongres voor jeugd- en wijkverpleegkundigen een presentatie te verzorgen over het onderwerp binnenmilieu in relatie tot luchtwegklachten bij jonge kinderen. Het programma van het symposium wordt half december vastgesteld. 19

20 8. Geraadpleegde literatuur 1. Koopman LP. Brunekreef B. de Jongste JC. Neijens HJ: Definition of respiratory symptoms and disease in early childhood in large prospective birth cohort studies that predict the development of asthma. Pediatr Allergy Immunol : Visser CA. García-Marcos L. Eggink. J.. Brand PL: Prevalence and risk factors of wheeze in Dutch infants in their first year of life. Pediatric pulmonology (2): Lissauer T. Clayden G: Respiratory disorders. In: Illustrated Textbook of Paediatrics. Fourth edition edn. Edited by Lissauer T. Clayden G. London: Mosby Elsevier; 2012: Asthma [ 5. Long Alliantie Nederland: Longziekten. Feiten en cijfers In. Amersfoort: Long Alliantie Nederland; De Brouwere K. Cornelis C. Goelen E. Koppen G. Spruyt M. Torfs R: The influence of contaminants in ambient air on the indoor air quality - part 1: exposure of children. In. Brussel: Environment. Nature and Energy Department; Nederlands Centrum Jeugdgezondheid: Astma bij kinderen. In. Utrecht; Silvestri M. Franchi S. Pistorio A. Petecchia L. Rusconi F: Smoke exposure. wheezing. and asthma development: A systematic review and metaanalysis in unselected birth cohorts. Pediatric pulmonology Burke H. Leonardi-Bee J. Hashim A. Pine-Abata H. Chen Y. Cook DG. Britton JR. McKeever TM: Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics (4): Scholtens S. Postma DS. Moffatt MF. Panasevich S. Granell R. Henderson AJ. Melen E. Nyberg F. Pershagen G. Jarvis D et al: Novel childhood asthma genes interact with in utero and early-life tobacco smoke exposure. J Allergy Clin Immunol Lee SL. Lam TH. Leung TH. Wong WH. Schooling M. Leung GM. Lau YL: Foetal exposure to maternal passive smoking is associated with childhood asthma. allergic rhinitis. and eczema. Scientific World Journal Mommers M. Jongmans-Liedekerken AW. Derkx R. Dott W. Mertens P. van Schayck CP. Steup A. Swaen GM. Ziemer B. Weishoff-Houben M: Indoor environment and respiratory symptoms in children living in the Dutch-German borderland. Int J Hyg Environ Health (5): Brussee JE. Smit HA. van Strien RT. Corver K. Kerkhof M. Wijga AH. Aalberse RC. Postma D. Gerritsen J. Grobbee DE: Allergen exposure in infancy and the development of sensitization. wheeze. and asthma at 4 years. Journal of allergy and clinical immunology (5): Just J. Belfar S. Wanin S. Pribil C. Grimfeld A. Duru G: Impact of innate and environmental factors on wheezing persistence during childhood. J Asthma (4): Campo P. Kalra HK. Levin L. Reponen T. Olds R. Lummus ZL. Cho S-H. Khurana Hershey GK. Lockey J. Villareal M: Influence of dog ownership and high endotoxin on wheezing and atopy during infancy. Journal of allergy and clinical immunology (6): Lin W. Brunekreef B. Gehring U: Meta-analysis of the effects of indoor nitrogen dioxide and gas cooking on asthma and wheeze in children. Int J Epidemiol (6):

21 17. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van een slechte binnenmilieukwaliteit? [ 18. Belanger K. Triche E: Indoor Combustion and Asthma. Immunology and Allergy Clinics of North America (3): Triche EW. Belanger K. Beckett W. Bracken MB. Holford TR. Gent J. Jankun T. McSharry JE. Leaderer BP: Infant respiratory symptoms associated with indoor heating sources. Am J Respir Crit Care Med (8): Heinrich J: Influence of indoor factors in dwellings on the development of childhood asthma. Int J Hyg Environ Health (1): Karvonen AM. Hyvarinen A. Roponen M. Hoffmann M. Korppi M. Remes S. von Mutius E. Nevalainen A. Pekkanen J: Confirmed moisture damage at home. respiratory symptoms and atopy in early life: a birth-cohort study. Pediatrics (2):e Mendell MJ. Mirer AG. Cheung K. Tong M. Douwes J: Respiratory and allergic health effects of dampness. mold. and dampness-related agents: a review of the epidemiologic evidence. Environ Health Perspect (6): Fisk WJ. Eliseeva E. Mendell MJ: Association of residential dampness and mold with respiratory tract infections and bronchitis: a meta-analysis. Environmental Health (72) Asher MI. Keil U. Anderson HR. Beasley R. Crane J. Martinez F. Mitchell EA. Pearce N. Sibbald B. Stewart AW et al: International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J (3): Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: GGD-richtlijn medische milieukunde. Beoordeling van ventilatie en ventilatievoorzieningen van woningen. In. Bilthoven: RIVM; Potts JF. Rona RJ. Oyarzun MJ. Amigo H. Bustos P: Indoor risk factors for cough and their relation to wheeze and sensitization in Chilean young adults. Am J Public Health (4): Greenland S: Modeling and variable selection in epidemiologic analysis. Am J Public Health (3): Strina A. Barreto ML. Cooper PJ. Rodrigues LC: Risk factors for non-atopic asthma/wheeze in children and adolescents: a systematic review. Emerging Themes in Epidemiology World Health Organization: WHO guidelines for indoor air quality: dampness and mould. In. Copenhagen: WHO; Ontario Lung Association: Indoor air pollutants in residential settings: respiratory health effects and remedial measures to minimize exposure. In. Georgetown: Ontario Lung Association; Naeher LP. Brauer M. Lipsett M. Zelikoff JT. Simpson CD. Koenig JQ. Smith KR: Woodsmoke Health Effects: A Review. Inhalation Toxicology : Lajoie P. Leclerc J. Schnebelen M: Ventilation of residential buildings: Impact on the occupants' respiratory health - Summary document. In. Québec: Institut national de santé publique du Québec; Engvall K. Norrby C. Bandel J. Hult M. Norbäck D: Development of a multiple regression model to identify multi-family residential buildings with a high prevalence of sick building syndrome (SBS). Indoor Air : Asthma and Wheeze - Detailed findings and data [ 36. Snijders BE. Thijs C. Dagnelie PC. Stelma FF. Mommers M. Kummeling I. Penders J. van Ree R. van den Brandt PA: Breast-feeding duration and infant atopic 21

22 manifestations. by maternal allergic status. in the first 2 years of life (KOALA study). The Journal of pediatrics (4): e Wijga AH. van Buul LW. Blokstra A. Wolse APH: Astma bij kinderen tot 12 jaar - Resultaten van het PIAMA-onderzoek. In. Bilthoven: RIVM; Koopman LP. Smit HA. Heijnen ML. Wijga A. van Strien RT. Kerkhof M. Gerritsen J. Brunekreef B. de Jongste JC. Neijens HJ: Respiratory infections in infants: interaction of parental allergy. child care. and siblings-- The PIAMA study. Pediatrics (4):

23 Bijlagen: Vragenlijsten 23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42