Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten
|
|
- Johannes de Groot
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid kinderen Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die binnenluchtkwaliteit speelt op de gezondheid van de luchtwegen. In deze vragenlijst staan vragen over allergie, astma en andere luchtwegaandoeningen bij uw kind. Verder wordt er gevraagd naar zaken die hier invloed op kunnen uitoefenen zoals vragen over de woning waar uw kind woont, luchtwegaandoeningen van beide ouders, huisdierbezit en rookgewoontes. In een bijgevoegde informatiefolder wordt het onderzoek uitgebreider toegelicht. Deze vragenlijst moet worden ingevuld door een ouder/verzorger. Het invullen van deze vragenlijst duurt 0-5 minuten. De eerste pagina s met persoonsgegevens en deel van de vragenlijst zullen bij ontvangst door ons gescheiden worden, zodat de gegevens anoniem bewaard blijven. Als vragen niet duidelijk zijn of als u hulp nodig heeft bij het invullen, kunt u terecht bij de onderzoekers. Drs. José cobs Tel: of j.h.jacobs@uu.nl Dr. Esmeralda Krop Tel: of e.j.m.krop@uu.nl WILT U ZO VRIENDELIJK ZIJN HET DEELNAMEFORMULIER OP DE VOLGENDE PAGINA ALTIJD, OOK ALS U/UW KIND NIET AAN HET VRAGENLIJSTONDERZOEK WILT OF KUNT MEEDOEN, IN TE VULLEN? BIJ VOORBAAT DANK! In te vullen door de onderzoekers ID kind: Datum:
2
3 Deelnameformulier Zou u zo vriendelijk willen zijn dit formulier in te vullen en in te laten leveren bij de docent? Ook als u de vragenlijst niet in wilt vullen? Bij voorbaat dank Voornaam + achternaam kind: Naam school: Klas: De vragenlijst is ingevuld en weer ingeleverd bij de leerkracht De vragenlijst is ingevuld en rechtstreeks opgestuurd naar de Universiteit Utrecht De vragenlijst is niet ingevuld omdat: (opgaaf van reden niet verplicht) ik het onderzoek niet interessant/belangrijk vind ik geen tijd heb de vragenlijst in te vullen andere reden, nl.
4
5 Invulinstructie In deze vragenlijst wordt er met uw kind diegene bedoeld die deze vragenlijst van school mee naar huis heeft genomen. We willen u verzoeken deze vragenlijst volledig in te vullen. U kunt deze vragenlijst invullen door het best passende antwoord aan te kruisen in het daarvoor bestemde hokje of door uw antwoord in te vullen in de daarvoor bestemde ruimtes. Dus Juist: Indien u zich heeft vergist maakt u het hokje zwart: en kruist u een ander hokje aan. Graag antwoord geven, tenzij dit in de vraag anders is vermeld. Ook als uw kind geen problemen met de binnenluchtkwaliteit ervaart is het invullen van de vragenlijst van groot belang voor het onderzoek. Resultaten vragenlijst: De resultaten van deze vragenlijst worden verwerkt in een verslag over binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de effecten hiervan op de gezondheid van de leerlingen in algemene zin. In dit verslag zijn geen tot een individu herleidbare gegevens te vinden. Via een brief zult u over deze resultaten worden geïnformeerd. Indien u deze resultaten wilt ontvangen, kunt u uw contactgegevens dan hieronder invullen? Naam contactpersoon: Adres privé: Straatnaam + huisnummer: Postcode + Plaats: Telefoonnummer:
6
7 DEEL : ALGEMENE VRAGEN. Datum van invullen 0 0 dag maand jaar. Wat is de naam van uw kind?:. Naar welke school gaat uw kind?:. Plaats: 5. In welke klas/groep zit uw kind? In groep 6. Hoeveel jaren gaat uw kind al naar deze school (inclusief de voorschoolse opvang op dezelfde school)? jaar 7. Wat is de geboortedatum van uw kind? dag maand jaar 8. Is uw kind een jongen of een meisje? Jongen Meisje 9. Hoeveel weegt uw kind? kg 0. Wat is de lengte van uw kind? cm. Wat is uw postcode?. In welk land is uw kind geboren?. In welk land is de moeder geboren?. In welk land is de vader geboren? 5. Hoeveel jaren heeft de moeder van het kind voltijds onderwijs genoten (inclusief lagere school en beroepsonderwijs)? jaar 6. Hoeveel jaren heeft de vader van het kind voltijds onderwijs genoten (inclusief lagere school en beroepsonderwijs)? jaar b. Welke van de hieronder genoemde schoolopleidingen is de hoogst voltooide? Vader Moeder - Lagere school of basisschool - Voorbereidend beroepsonderwijs (vbo) of lager beroepsonderwijs (lbo): bijv. lts, lhno, leao, lagere agrarische school, handelsschool of praktijkdiploma - Mavo of (m)ulo - Middelbaar beroepsonderwijs: bijv. mba, mts, meao, lo-akten - Havo, atheneum, gymnasium, hbs, mms - Hoger beroepsonderwijs: bijv. hts, heau, mo-opleiding, sociale of pedagogische academie - Universitaire opleiding
8 7. Wie heeft deze vragenlijst ingevuld? (meerdere antwoorden mogelijk) / / / / Vader Moeder Leerling Iemand anders, nl.
9 DEEL : VRAGEN OVER DE GEZONDHEID VAN UW KIND DE GEZONHEID VAN DE LUCHTWEGEN 8. Heeft uw kind ooit last gehad van piepen op de borst? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 9 9. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 0 0. Hoeveel aanvallen van piepen op de borst heeft uw kind in de afgelopen maanden gehad? Geen tot tot Meer dan. Hoe vaak had uw kind in de afgelopen maanden gemiddeld last van een verstoorde slaap door piepen op de borst? Nooit Meestal minder dan één nacht per week Meestal één of meerdere nachten per week. Was het piepen in de afgelopen maanden ooit zo erg dat uw kind tussen het ademhalen door maar of woorden achter elkaar kon zeggen?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst tijdens of na inspanning?. Heeft uw kind ooit astma gehad? => Ga verder met vraag 9 => Ga verder met vraag 5 5. Was de astma door een arts bevestigd?
10 6. Hoe oud was uw kind toen deze zijn/haar eerste astma-aanval kreeg? jaar 7. Hoe oud was uw kind toen deze zijn/haar meest recente astma-aanval kreeg? jaar 8. Heeft uw kind in de afgelopen maanden een astma-aanval gehad? 9. Heeft uw kind in de afgelopen maanden medicijnen, pillen, inhalatoren of andere medicatie gebruikt tegen astma en/of piepen? 0. Hoeveel dagen (of gedeeltes van de dag) heeft uw kind school moet missen vanwege piepen op de borst en/of astma in de afgelopen maanden? Geen enkele dag/dagdeel tot 5 dagen/dagdelen 6 tot 0 dagen/dagdelen Meer dan 0 dagen/dagdelen. Heeft uw kind in de afgelopen maanden regelmatig last gehad van vastzittend slijm, of slijm opgehoest tijdens een verkoudheid?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden regelmatig last gehad van vastzittend slijm, of slijm opgehoest terwijl hij/zij niet verkouden was? INDIEN U OP VRAAG EN NEE HEEFT GEANTWOORD KUNT U VRAAG OVERSLAAN. Heeft uw kind last van vastzittend slijm of hoest uw kind slijm op, op minstens dagen per week en gedurende minstens maanden per jaar?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden s nachts last gehad van een droge hoest, zonder dat hij/zij verkouden was of een infectie op de borst had?
11 De vragen op deze pagina gaan over luchtwegklachten die optreden ZONDER dat uw kind verkouden was of griep had 5. Heeft uw kind ooit last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl hij/zij niet verkouden was of griep had? => Ga verder met vraag 0 => Ga verder met vraag 6 6. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl hij/zij niet verkouden was of griep had? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 7 7. Gingen deze klachten in de afgelopen maanden gepaard met tranende, jeukende ogen? 8. In welke van de laatste maanden kwamen deze neusklachten voor? (meerdere antwoorden mogelijk) / / / / nuari Februari Maart April / / / / Mei Juni Juli Augustus / / / / September Oktober November December 9. Werd uw kind in de afgelopen maanden door deze neusklachten beperkt bij zijn/haar dagelijkse activiteiten?, niet beperkt, een beetje beperkt, beperkt, zeer beperkt 0. Heeft uw kind ooit een neusallergie (inclusief hooikoorts) gehad?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden medicijnen, pillen, neusspray of andere medicatie gebruikt tegen hooikoorts en/of neusklachten? 5
12 ATOPIE, OVERIGE (LUCHTWEG)KLACHTEN EN INFECTIES. Verminderen de luchtwegklachten van uw kind in het weekend of tijdens vakanties ten opzichte van normale schooldagen? Over het algemeen heeft mijn kind geen luchtwegklachten a. Zijn er bij uw kind ooit allergietesten verricht, door middel van bloedonderzoek of testen op de huid? Huisstof => Ga naar vraag b => Is ooit uit allergietesten gebleken dat uw kind allergisch is voor een van de volgende stoffen? (meerdere antwoorden mogelijk) Schimmel (Huis)dieren Gras- of boompollen Voedingsmiddelen Iets anders namelijk: b. Kunt u aangeven hoe vaak uw kind de afgelopen maanden een van de volgende infecties heeft gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Nooit keer keer keer of vaker Verkoudheid Griep Keelontsteking of ontstoken keelamandelen (Midden)oorontsteking Neusbijholte-ontsteking (kaak of voorhoofdsholte) Bronchitis Longontsteking 6
13 . Kunt u aangeven hoe vaak uw kind de afgelopen maanden een van de volgende symptomen heeft gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Nooit keer keer keer of vaker Bloedneus Droge keel of keelpijn Heesheid Rode/opgezwollen/prikkende ogen Spierpijn Vermoeidheid Hoofdpijn HUIDKLACHTEN 5. Heeft uw kind ooit een jeukende huiduitslag gehad die wisselend aanwezig was gedurende minstens 6 maanden? => Ga verder met vraag 9 => Ga verder met vraag 6 6. Heeft uw kind in de afgelopen maanden deze jeukende huiduitslag gehad? => Ga verder met vraag 9 => Ga verder met vraag 7 7. Was deze jeukende uitslag aanwezig op één van de volgende plaatsen: De binnenkant van de ellebogen, de knieholtes, de voorkant van de enkels, onder de billen, in de hals, rond de ogen of oren? 8. Hoe oud was uw kind toen deze jeukende uitslag voor het eerst werd vastgesteld? Jonger dan jaar oud Tussen en jaar oud 5 jaar of ouder 9. Heeft uw kind ooit eczeem gehad? 7
14 DEEL : VRAGEN OVER HET GEZIN EN DE EERSTE KINDERJAREN VAN UW KIND 50. Hoeveel woog uw kind bij zijn/haar geboorte? Minder dan,5 Kg Tussen,5 en Kg Meer dan Kg Onbekend 5. Wanneer is uw kind geboren? Voor de 7e week van de zwangerschap (prematuur) Tussen de 7 e week van de zwangerschap en de uitgerekende geboortedatum Op of na de uitgerekende geboortedatum geboren Onbekend/kan ik me niet meer herinneren 5. Heeft uw kind ooit borstvoeding gehad? 5 6, minder dan week, tussen week en maanden, tussen maanden en 6 maanden, tussen 6 maanden en maanden Langer dan maanden 5. Heeft de moeder van het kind regelmatig gerookt tijdens de zwangerschap? Onbekend 5. Hoeveel broers of zussen heeft uw kind? oudere broers en/of zussen jongere broers en/of zussen 55. Heeft uw kind ooit een crèche of kinderdagverblijf bezocht voor de leeftijd van 6 maanden? 56. Heeft uw kind gedurende het eerste levensjaar regelmatig (minstens maal per week) contact gehad met boerderijdieren (koeien, varkens, geiten, schapen, pluimvee)? 57. Heeft uw kind de inentingen ontvangen volgens het schema van het rijksvaccinatieprogramma? 8
15 58. Heeft de moeder van uw kind ooit astma gehad? 59. Heeft de moeder van uw kind ooit enige vorm van neusallergie of hooikoorts gehad? 60. Heeft de moeder van uw kind ooit eczeem of een vorm van huidallergie gehad? 6. Heeft de vader van uw kind ooit astma gehad? 6. Heeft de vader van uw kind ooit enige vorm van neusallergie of hooikoorts gehad? 6. Heeft de vader van uw kind ooit eczeem of een vorm van huidallergie gehad? 9
16 DEEL : VRAGEN OVER DE WONING WAAR UW KIND IN WOONT De volgende vragen hebben betrekking op de woning waar uw kind op dit moment het grootste gedeelte van zijn/haar tijd woonachtig is. 6. Wanneer werd de woning waar uw kind momenteel in woont gebouwd? (Indien u dit niet precies weet, geef dan een zo goed mogelijke schatting) (jaartal) 65. Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waar uw kind deel van uitmaakt? personen 66. Uit hoeveel kamers bestaat deze woning (exclusief keuken, wc, badkamer en toilet)? kamers 67. Zijn er momenteel huisdieren aanwezig in de woning waar uw kind woont? (meerdere antwoorden mogelijk) Kat Hond Konijn, cavia, hamster of ander knaagdier Vogel Ander dier met haren 68. Waren er gedurende het eerste levensjaar van uw kind ook huisdieren aanwezig in de woning waar uw kind woonde? (meerdere antwoorden mogelijk) Kat Hond Konijn, cavia, hamster of ander knaagdier Vogel Ander dier met haren 69. Heeft de woning waar uw kind woont een centrale verwarming? 70. Heeft de woning waar uw kind woont hete lucht-verwarming? Onbekend 7. Heeft de woning waar uw kind woont een air conditioning? 0
17 7. Is er een mechanisch ventilatiesysteem aanwezig in de woning waar uw kind woont? Onbekend 7. Gebruikt u een luchtbevochtiger, dan wel een luchtbevochtigingssysteem ingebouwd in het verwarmingssysteem, in de woning waar uw kind woont? Onbekend 7. Welke brandstof verbruikt uw fornuis? Gas uit de gasaansluiting in huis Gas uit een fles (butaan of propaan) Elektriciteit Anders 75. Gebruikt u of iemand anders in uw huishouden minstens een keer per week bleekmiddel/chloor om schoon te maken in de woning waar uw kind woont? 76. Zijn er momenteel personen die regelmatig roken in de woning waar uw kind woont? 77. Zijn er personen die regelmatig in de woning rookte tijdens het eerste levensjaar van uw kind? 78. Heeft u ooit waterschade of een lekkage (bijv. door overstroming, een kapotte waterleiding, of een niet werkend afwateringssysteem) gehad in de woning waar uw kind woont? => Ga verder met vraag 80 => Ga verder met vraag 79 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden waterschade of een lekkage gehad in de woning waar uw kind woont? Onbekend
18 80. Heeft u ooit vochtige of natte plekken gezien in de woning waar uw kind woont op bijvoorbeeld muren, vloeren of op het plafond? (op andere plekken dan in uw kelder) => Ga verder met vraag 8 => Ga verder met vraag 8 Onbekend => Ga verder met vraag 8 8. Heeft u in de afgelopen maanden vochtige of natte plekken gezien in de woning waar uw kind woont? => Ga verder met vraag 8 => Ga verder met vraag 8 Onbekend => Ga verder met vraag 8 8. Heeft u in de afgelopen maanden vochtige/natte plekken geconstateerd in de woonkamer van de woning waar uw kind woont? 8. Heeft u in de afgelopen maanden vochtige/natte plekken geconstateerd in de slaapkamer van uw kind? 8. Heeft u ooit schimmel geconstateerd in de woning waar uw kind woont? (op andere plekken dan op voedsel) => Ga verder met vraag 88 => Ga verder met vraag 85 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de woning waar uw kind woont? => Ga verder met vraag 88 => Ga verder met vraag 86 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de woonkamer van de woning waar uw kind woont? 87. Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de slaapkamer van uw kind? 88. Heeft u ooit een schimmelgeur geroken in de woning waar uw kind woont?
19 89. Heeft u in de afgelopen maanden een schimmelgeur geroken in de woning waar uw kind woont? 90. Heeft u in de afgelopen maanden condens gezien op de ramen van de woning waar uw kind woont? 9. Zijn er tijdens de afgelopen jaren reparaties uitgevoerd aan de woning waar uw kind woont als gevolg van vochtschade? 9. Welke van onderstaande omschrijvingen vindt u het beste passen bij de woonomgeving waar uw kind de meeste tijd door heeft gebracht tot zijn/haar 5 e levensjaar? 5 Boerderij Dorp of een vrijstaande woning in landelijk gebied Middelgrote plaats Buitenwijk van een stad Stad/stadscentrum
20 DEEL 5: LICHAMELIJKE INSPANNING EN ZWEMBADBEZOEK 9. Buiten schooluren, hoe vaak doet uw kind aan lichaamsbeweging in die mate dat hij/zij ervan buiten adem raakt? 5 6 Elke dag tot 6 maal per week tot maal per week maal per week maal per maand Minder dan maal per maand 9. Heeft uw zoon/ dochter de laatste maanden minstens eenmaal per week gedurende een maand lang wel eens een binnenzwembad bezocht? 9. Kunt u aangeven hoe vaak uw zoon/dochter gedurende leven zijn/haar leven een binnenzwembad bezocht? Minder dan keer per maand tot keer per maand tot keer per week Vaker dan keer per week N.v.t. t/m jaar (babyzwemmen) en jaar 5 en 6 jaar 7 en 8 jaar 9 en 0 jaar en jaar Heeft uw zoon/ dochter de laatste maanden minstens eenmaal per week gedurende een maand lang wel eens een buitenzwembad bezocht? (hiermee bedoelen we niet zwemmen in zee, in een meer, recreatieplas of ander natuurlijk water) 9.. Indien uw zoon/dochter afgelopen maanden geen zwembad heeft bezocht, wat was hiervoor de voornaamste reden? 5 Geen specifieke reden Vanwege allergieën of luchtwegklachten Vanwege huidproblemen (bijvoorbeeld eczeem) Vanwege andere gezondheidsklachten Andere (niet gezondheidsgerelateerde) reden(en)
21 9. Indien uw kind wel eens een zwembad bezoekt, is dit vanwege gezondheidsredenen?, in verband met: Luchtwegklachten en allergieën Overgewicht Rugklachten Andere gezondheidsproblemen 9.5. Kunt u hieronder (in volgorde van frequentie) aangeven welk zwembad/welke zwembaden uw kind het vaakst bezoekt? () Naam zwembad: Plaats: () Naam zwembad: Plaats: () Naam zwembad: Plaats: () Naam zwembad: Plaats: (5) Naam zwembad: Plaats: (6) Naam zwembad: Plaats: (7) Naam zwembad: Plaats: (8) Naam zwembad: Plaats: (9) Naam zwembad: Plaats: (0) Naam zwembad: Plaats: DIT IS HET EINDE VAN DE VRAGENLIJST - HARTELIJK DANK U VOOR HET INVULLEN! Eventuele vragen of opmerkingen kunt u invullen in de ruimte hieronder 5
Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten
Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid docenten Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die binnenluchtkwaliteit
Nadere informatieVragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.
Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst bevat voornamelijk vragen over longklachten, allergische klachten en klachten tijdens en na het werk.
Nadere informatieVragenlijst Pulmocheck inspanningsastma
Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in
Nadere informatieconcept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:
Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18
Nadere informatieAnamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie
www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder
Nadere informatieHITEA Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen
Voordelen voor de deelnemers Door mee te werken aan het onderzoek zullen ouders, kinderen, en de basisscholen meer te weten komen over welke stoffen in de klas voorkomen en of bepaalde stoffen ook gezondheidsklachten
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg
Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze
Nadere informatie13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28
Deel 1: Casuïstiek 13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28 13447_BW_Casusboek Allergie.indd 10 27-09-12 15:28 n Casus 1 Kunnen we allergie voorkomen? De ouders van Stijn, een atopisch 3-jarig
Nadere informatieInstitute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group
Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0
Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie
Nadere informatieUitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker
Uitgebreide inhoud Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker Inleiding...4 Opzet portaal...5 Volgorde vragenlijsten...6 1. Algemene vragen...7 Algemene gezondheidstoestand...8
Nadere informatieUitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker
Uitgebreide inhoud Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker Inleiding... 4 Opzet portaal... 5 Volgorde vragenlijsten... 6 1. Algemene vragen... 7 Algemene gezondheidstoestand...
Nadere informatieVragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1
Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het
Nadere informatieVragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.
Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie
Nadere informatieCQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1
CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis
Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].
Nadere informatieWAT VINDT U VAN DE ZORG?
WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor
Nadere informatieErvaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling
Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieAllergie (allergische rhinitis)
Keel-, Neus- en Oorheelkunde Allergie (allergische rhinitis) www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is allergie?... 3 Hooikoorts... 3 De belangrijkste allergenen... 3 Wat gebeurt er bij een allergieaanval?...
Nadere informatieInstructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling
Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieVragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.
Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst
Nadere informatieAllergie voor huisdieren
Allergie voor huisdieren Longgeneeskunde Locatie Hoorn/Enkhuizen Allergie voor huisdieren. Normaal zorgt ons afweersysteem ervoor dat lichaamsvreemde en mogelijk ziekteverwekkkende organismen die ons lichaam
Nadere informatieUitleg bij het invullen van het inschrijfformulier
INSCHRIJFFORMULIER Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier Aan de ouders die hun kind in willen schrijven op de Van der Muelen-Vastwijkschool. Het blijkt steeds vaker dat ouders het inschrijfformulier
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatiePREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)
PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar
Nadere informatieAllergie. Keel-, neus- en oorheelkunde. Afspraak
Keel-, neus- en oorheelkunde Allergie Afspraak Dag en datum:... dag... Tijd:... uur Waar: Gebouw H, verdieping 0, ontvangst 1 Wat is een allergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem
Nadere informatieWat is allergie? Wat is hooikoorts?
K.N.O. Allergie Deze folder heeft tot doel u informatie te geven over allergie en de daarbij behorende klachten. Als u recent bij de KNO-arts bent geweest, die u heeft verteld dat allergie één van de
Nadere informatieInschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang
Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding
Nadere informatieVragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016
NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren
Nadere informatieConsumer Quality Index Naasten op de Intensive Care
Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking
Nadere informatieGemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer
Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg
Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.1 Online Deze specifieke vragenlijst is
Nadere informatieAllergieën ontstaan meestal op kinderleeftijd en in de puberteit. Na het 45 ste levensjaar nemen de klachten door allergie geleidelijk af.
Allergie Inleiding De Keel- Neus- en Oorarts (KNO-arts) heeft u verteld dat allergie mogelijk een van de oorzaken van uw klachten is. In deze folder kunt u nalezen wat allergie is. Wat is allergie? Allergie
Nadere informatieWat is de invloed van uw zorgverzekeraar?
pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieHooikoorts en allergie
400019 Hooikoorts_400019 Hooikoorts 24-07-12 08:20 Pagina 8 Hooikoorts en allergie WAT IS HOOIKOORTS EN WAT IS ALLERGIE WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW
Nadere informatieINSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.
INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: Roepnaam: Voornamen (voluit): Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Adresgegevens
Nadere informatiePrenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo
Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van
Nadere informatieAanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017
Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:
Nadere informatieAstma bij kinderen Diagnose en behandeling
Thema: Astma bij kinderen Diagnose en behandeling dr. Janwillem Kocks Huisarts, Academische Huisartsenpraktijk Groningen Universitair Docent, afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG 19-3-2015 2 19-3-2015 3 Piepen
Nadere informatieInstructie. Geachte mevrouw,
Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het
Nadere informatieVragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen
Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht:
Toermalijn Geachte ouder(s) / verzorger(s), INSCHRIJFFORMULIER Welkom op obs Toermalijn. Wij zijn blij met uw inschrijving en zullen er alles aan doen om uw kind een fijne schooltijd te laten hebben. In
Nadere informatieAllergie. Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus
Allergie Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus 2 Deze folder geeft u informatie over wat de KNO-arts in het CWZ met u bespreekt, zodat u zich kunt voorbereiden op het gesprek of na het gesprek
Nadere informatieLongverpleegkundige. Longgeneeskunde
Longverpleegkundige Longgeneeskunde Astma en COPD Astma en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) zijn chronische aandoeningen van de ademhlingsorganen. Bij deze aandoeningen kan er sprake zijn van
Nadere informatiePATIËNTEN INFORMATIE. Huisdierallergie
PATIËNTEN INFORMATIE Huisdierallergie Introductie Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over huisdierallergie. Wij adviseren u deze informatie zorgvuldig te lezen.
Nadere informatieWerk vader: Werk moeder: Mobiel vader: 06- Mobiel moeder: 06-
Aanmeldingsformulier Algemene Toelichting Naast de gegevens die we op school nodig hebben van uw kind, worden gegevens van dit formulier gebruikt om het leerlinggewicht te bepalen. Dit is een door de overheid
Nadere informatieAchternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:
INSCHRIJFFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Burgerservicenummer 2 : Adres: Postcode: Telefoon: Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit:
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodem voor behandeling
Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen
Nadere informatieU gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.
De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of
Nadere informatieIHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE
IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man
Nadere informatieCQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek
CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek Introductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zorgaanbieder 2 Aanmelding voor diagnostisch onderzoek 2 Het eerste gesprek 3 Diagnostisch onderzoek 3 Locatie en accommodatie
Nadere informatieVragenlijst COPD/Astma
Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring
r Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Spelevaert) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens
Nadere informatieInschrijfformulier leerling basisonderwijs
Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Gegevens van het kind Achternaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Nationaliteit: jongen 1 meisje Geb. plaats: Geb. land: Geb. datum: Adres: Burgerservicenr. 2 : Eerste
Nadere informatieVragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3.
Vragenlijst Ervaringen met eerstelijns fysiotherapie Bestemd voor personen van 8 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie CQ-index fysiotherapie Versie. Deze specifieke vragenlijst
Nadere informatieCQ-index Astma en COPD
CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor
Nadere informatieA AN M E L D F O R M U LIER
A AN M E L D F O R M U LIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister.
Nadere informatieICT in de gezondheidszorg
pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.
Nadere informatieInformatie voor kinderen en jongeren over Het portaal voor kinderen en jongeren met luchtwegklachten of allergie
Patiënteninformatie Informatie voor kinderen en jongeren over Het portaal voor kinderen en jongeren met luchtwegklachten of allergie 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina Wat is een portaal? 5 Het portaal
Nadere informatie2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,
Nadere informatieDe wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding.
Beste ouders/verzorgers, De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. In de meeste gevallen zal plaatsing op onze school geen probleem
Nadere informatieVragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg
Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index
Nadere informatieVragenlijst Diabetes
Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer
Nadere informatieAchternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.
INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e
Nadere informatieZet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:
1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op
Nadere informatiePatiëntenvoorlichting Huisdierallergie
Patiëntenvoorlichting Huisdierallergie Dieren zijn niet weg te denken uit ons bestaan. Ze zijn in het huis aanwezig als huisdier, we komen ze tegen op het werk (denk hierbij aan boerderijdieren, proefdieren
Nadere informatieIntakevragenlijst voor ouders/verzorgers
Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind
Nadere informatieRapportage cliënttevredenheidsonderzoek
Onderzoeksbureau CTO-Logo adres Agro Business Park 69 678 PV Wageningen telefoon 85 31 2 42 e-mail contact@ctologo.nl internet www.ctologo.nl Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Praktijknaam Logopediepraktijk
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei
AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode
Nadere informatieDit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen.
Obs de Rietendakschool Laan van Chartroise 160 3552 EZ Utrecht tel (030) 244 86 57 directie@bsrietendak.nl TOELICHTING OP HET VOOR-AANMELDINGSFORMULIER Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te
Nadere informatieInschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant)
Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt
Nadere informatie(invullen door school) Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep:
Openbare basisschool Jeroen Bosch Brabantweg 101, 6844 GA Arnhem Tel : 026-3813862 email: directie@obsjeroenbosch.nl website: www.obsjeroenbosch.nl @obsjeroenbosch Aanmeldingsformulier: (invullen door
Nadere informatieInschrijfformulier 2009/2010
Inschrijfformulier 2009/2010 Basisschool De Kleine Wereld Marie Curiestraat 9 6533 HV Nijmegen Tel. 024-3553159 Website: www.dekleinewereldnijmegen.nl E-mail: school@dekleinewereldnijmegen.nl Naam van
Nadere informatieGeachte ouder(s)/verzorger(s),
Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij
Nadere informatieVerloskundigenpraktijk De Geboortegolf.
Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie
Nadere informatieVragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius
Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw
Nadere informatieBekkenbodem vragenlijst
Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is
Nadere informatiePATIËNTEN INFORMATIE. Adviezen bij een. huisstofmijtallergie
PATIËNTEN INFORMATIE Adviezen bij een huisstofmijtallergie 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze folder wil het Maasstad Ziekenhuis u informatie geven over huisstofmijtallergie. Wij adviseren u dit
Nadere informatieGeachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:
Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,
Nadere informatieVragenlijst Bekkenpoli
Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,
Nadere informatieHooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren
Hooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren Ongeveer één op de tien mensen heeft er last van. Niezen, een vol hoofd, jeuk aan de neus, een loopneus... het wijst op een gewone verkoudheid. Maar
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: (a.u.b. een kopie van paspoort/id-kaart toevoegen) Roepnaam: Voornamen (voluit): Geslacht:
Nadere informatieInschrijfformulier. Leerlinggegevens
Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode
Nadere informatieAllergie. Wat is luchtwegallergie? Wat is hooikoorts? Wat zijn de belangrijkste allergenen? Figuur 1. De huisstofmijt
Allergie Deze brochure biedt u informatie over luchtwegallergie en daarbij behorende klachten. Wat is luchtwegallergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem van het lichaam op
Nadere informatieTevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie
Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _
Nadere informatiegezin Geslacht man / vrouw *) In Nederland sinds Postcode Adres geheim / onbekend ja / nee *)
INSCHRIJFFORMULIER Persoonsgegevens leerling Burgerservicenummer Geboortedatum Roepnaam Geboorteplaats Voorna(a)m(en) Geboorteland Nationaliteit 1 Voorvoegsel(s) Nationaliteit 2 Achternaam van het kind
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatie(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL
(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL NB: Dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving) (Voor-)aanmelding voor groep Datum vooraanmelding van basisschool Gegevens kind Burger
Nadere informatie