Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten"

Transcriptie

1 Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid kinderen Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die binnenluchtkwaliteit speelt op de gezondheid van de luchtwegen. In deze vragenlijst staan vragen over allergie, astma en andere luchtwegaandoeningen bij uw kind. Verder wordt er gevraagd naar zaken die hier invloed op kunnen uitoefenen zoals vragen over de woning waar uw kind woont, luchtwegaandoeningen van beide ouders, huisdierbezit en rookgewoontes. In een bijgevoegde informatiefolder wordt het onderzoek uitgebreider toegelicht. Deze vragenlijst moet worden ingevuld door een ouder/verzorger. Het invullen van deze vragenlijst duurt 0-5 minuten. De eerste pagina s met persoonsgegevens en deel van de vragenlijst zullen bij ontvangst door ons gescheiden worden, zodat de gegevens anoniem bewaard blijven. Als vragen niet duidelijk zijn of als u hulp nodig heeft bij het invullen, kunt u terecht bij de onderzoekers. Drs. José cobs Tel: of j.h.jacobs@uu.nl Dr. Esmeralda Krop Tel: of e.j.m.krop@uu.nl WILT U ZO VRIENDELIJK ZIJN HET DEELNAMEFORMULIER OP DE VOLGENDE PAGINA ALTIJD, OOK ALS U/UW KIND NIET AAN HET VRAGENLIJSTONDERZOEK WILT OF KUNT MEEDOEN, IN TE VULLEN? BIJ VOORBAAT DANK! In te vullen door de onderzoekers ID kind: Datum:

2

3 Deelnameformulier Zou u zo vriendelijk willen zijn dit formulier in te vullen en in te laten leveren bij de docent? Ook als u de vragenlijst niet in wilt vullen? Bij voorbaat dank Voornaam + achternaam kind: Naam school: Klas: De vragenlijst is ingevuld en weer ingeleverd bij de leerkracht De vragenlijst is ingevuld en rechtstreeks opgestuurd naar de Universiteit Utrecht De vragenlijst is niet ingevuld omdat: (opgaaf van reden niet verplicht) ik het onderzoek niet interessant/belangrijk vind ik geen tijd heb de vragenlijst in te vullen andere reden, nl.

4

5 Invulinstructie In deze vragenlijst wordt er met uw kind diegene bedoeld die deze vragenlijst van school mee naar huis heeft genomen. We willen u verzoeken deze vragenlijst volledig in te vullen. U kunt deze vragenlijst invullen door het best passende antwoord aan te kruisen in het daarvoor bestemde hokje of door uw antwoord in te vullen in de daarvoor bestemde ruimtes. Dus Juist: Indien u zich heeft vergist maakt u het hokje zwart: en kruist u een ander hokje aan. Graag antwoord geven, tenzij dit in de vraag anders is vermeld. Ook als uw kind geen problemen met de binnenluchtkwaliteit ervaart is het invullen van de vragenlijst van groot belang voor het onderzoek. Resultaten vragenlijst: De resultaten van deze vragenlijst worden verwerkt in een verslag over binnenluchtkwaliteit in basisscholen en de effecten hiervan op de gezondheid van de leerlingen in algemene zin. In dit verslag zijn geen tot een individu herleidbare gegevens te vinden. Via een brief zult u over deze resultaten worden geïnformeerd. Indien u deze resultaten wilt ontvangen, kunt u uw contactgegevens dan hieronder invullen? Naam contactpersoon: Adres privé: Straatnaam + huisnummer: Postcode + Plaats: Telefoonnummer:

6

7 DEEL : ALGEMENE VRAGEN. Datum van invullen 0 0 dag maand jaar. Wat is de naam van uw kind?:. Naar welke school gaat uw kind?:. Plaats: 5. In welke klas/groep zit uw kind? In groep 6. Hoeveel jaren gaat uw kind al naar deze school (inclusief de voorschoolse opvang op dezelfde school)? jaar 7. Wat is de geboortedatum van uw kind? dag maand jaar 8. Is uw kind een jongen of een meisje? Jongen Meisje 9. Hoeveel weegt uw kind? kg 0. Wat is de lengte van uw kind? cm. Wat is uw postcode?. In welk land is uw kind geboren?. In welk land is de moeder geboren?. In welk land is de vader geboren? 5. Hoeveel jaren heeft de moeder van het kind voltijds onderwijs genoten (inclusief lagere school en beroepsonderwijs)? jaar 6. Hoeveel jaren heeft de vader van het kind voltijds onderwijs genoten (inclusief lagere school en beroepsonderwijs)? jaar b. Welke van de hieronder genoemde schoolopleidingen is de hoogst voltooide? Vader Moeder - Lagere school of basisschool - Voorbereidend beroepsonderwijs (vbo) of lager beroepsonderwijs (lbo): bijv. lts, lhno, leao, lagere agrarische school, handelsschool of praktijkdiploma - Mavo of (m)ulo - Middelbaar beroepsonderwijs: bijv. mba, mts, meao, lo-akten - Havo, atheneum, gymnasium, hbs, mms - Hoger beroepsonderwijs: bijv. hts, heau, mo-opleiding, sociale of pedagogische academie - Universitaire opleiding

8 7. Wie heeft deze vragenlijst ingevuld? (meerdere antwoorden mogelijk) / / / / Vader Moeder Leerling Iemand anders, nl.

9 DEEL : VRAGEN OVER DE GEZONDHEID VAN UW KIND DE GEZONHEID VAN DE LUCHTWEGEN 8. Heeft uw kind ooit last gehad van piepen op de borst? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 9 9. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 0 0. Hoeveel aanvallen van piepen op de borst heeft uw kind in de afgelopen maanden gehad? Geen tot tot Meer dan. Hoe vaak had uw kind in de afgelopen maanden gemiddeld last van een verstoorde slaap door piepen op de borst? Nooit Meestal minder dan één nacht per week Meestal één of meerdere nachten per week. Was het piepen in de afgelopen maanden ooit zo erg dat uw kind tussen het ademhalen door maar of woorden achter elkaar kon zeggen?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van piepen op de borst tijdens of na inspanning?. Heeft uw kind ooit astma gehad? => Ga verder met vraag 9 => Ga verder met vraag 5 5. Was de astma door een arts bevestigd?

10 6. Hoe oud was uw kind toen deze zijn/haar eerste astma-aanval kreeg? jaar 7. Hoe oud was uw kind toen deze zijn/haar meest recente astma-aanval kreeg? jaar 8. Heeft uw kind in de afgelopen maanden een astma-aanval gehad? 9. Heeft uw kind in de afgelopen maanden medicijnen, pillen, inhalatoren of andere medicatie gebruikt tegen astma en/of piepen? 0. Hoeveel dagen (of gedeeltes van de dag) heeft uw kind school moet missen vanwege piepen op de borst en/of astma in de afgelopen maanden? Geen enkele dag/dagdeel tot 5 dagen/dagdelen 6 tot 0 dagen/dagdelen Meer dan 0 dagen/dagdelen. Heeft uw kind in de afgelopen maanden regelmatig last gehad van vastzittend slijm, of slijm opgehoest tijdens een verkoudheid?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden regelmatig last gehad van vastzittend slijm, of slijm opgehoest terwijl hij/zij niet verkouden was? INDIEN U OP VRAAG EN NEE HEEFT GEANTWOORD KUNT U VRAAG OVERSLAAN. Heeft uw kind last van vastzittend slijm of hoest uw kind slijm op, op minstens dagen per week en gedurende minstens maanden per jaar?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden s nachts last gehad van een droge hoest, zonder dat hij/zij verkouden was of een infectie op de borst had?

11 De vragen op deze pagina gaan over luchtwegklachten die optreden ZONDER dat uw kind verkouden was of griep had 5. Heeft uw kind ooit last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl hij/zij niet verkouden was of griep had? => Ga verder met vraag 0 => Ga verder met vraag 6 6. Heeft uw kind in de afgelopen maanden last gehad van niezen, een loopneus of een verstopte neus, terwijl hij/zij niet verkouden was of griep had? => Ga verder met vraag => Ga verder met vraag 7 7. Gingen deze klachten in de afgelopen maanden gepaard met tranende, jeukende ogen? 8. In welke van de laatste maanden kwamen deze neusklachten voor? (meerdere antwoorden mogelijk) / / / / nuari Februari Maart April / / / / Mei Juni Juli Augustus / / / / September Oktober November December 9. Werd uw kind in de afgelopen maanden door deze neusklachten beperkt bij zijn/haar dagelijkse activiteiten?, niet beperkt, een beetje beperkt, beperkt, zeer beperkt 0. Heeft uw kind ooit een neusallergie (inclusief hooikoorts) gehad?. Heeft uw kind in de afgelopen maanden medicijnen, pillen, neusspray of andere medicatie gebruikt tegen hooikoorts en/of neusklachten? 5

12 ATOPIE, OVERIGE (LUCHTWEG)KLACHTEN EN INFECTIES. Verminderen de luchtwegklachten van uw kind in het weekend of tijdens vakanties ten opzichte van normale schooldagen? Over het algemeen heeft mijn kind geen luchtwegklachten a. Zijn er bij uw kind ooit allergietesten verricht, door middel van bloedonderzoek of testen op de huid? Huisstof => Ga naar vraag b => Is ooit uit allergietesten gebleken dat uw kind allergisch is voor een van de volgende stoffen? (meerdere antwoorden mogelijk) Schimmel (Huis)dieren Gras- of boompollen Voedingsmiddelen Iets anders namelijk: b. Kunt u aangeven hoe vaak uw kind de afgelopen maanden een van de volgende infecties heeft gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Nooit keer keer keer of vaker Verkoudheid Griep Keelontsteking of ontstoken keelamandelen (Midden)oorontsteking Neusbijholte-ontsteking (kaak of voorhoofdsholte) Bronchitis Longontsteking 6

13 . Kunt u aangeven hoe vaak uw kind de afgelopen maanden een van de volgende symptomen heeft gehad? (meerdere antwoorden mogelijk) Nooit keer keer keer of vaker Bloedneus Droge keel of keelpijn Heesheid Rode/opgezwollen/prikkende ogen Spierpijn Vermoeidheid Hoofdpijn HUIDKLACHTEN 5. Heeft uw kind ooit een jeukende huiduitslag gehad die wisselend aanwezig was gedurende minstens 6 maanden? => Ga verder met vraag 9 => Ga verder met vraag 6 6. Heeft uw kind in de afgelopen maanden deze jeukende huiduitslag gehad? => Ga verder met vraag 9 => Ga verder met vraag 7 7. Was deze jeukende uitslag aanwezig op één van de volgende plaatsen: De binnenkant van de ellebogen, de knieholtes, de voorkant van de enkels, onder de billen, in de hals, rond de ogen of oren? 8. Hoe oud was uw kind toen deze jeukende uitslag voor het eerst werd vastgesteld? Jonger dan jaar oud Tussen en jaar oud 5 jaar of ouder 9. Heeft uw kind ooit eczeem gehad? 7

14 DEEL : VRAGEN OVER HET GEZIN EN DE EERSTE KINDERJAREN VAN UW KIND 50. Hoeveel woog uw kind bij zijn/haar geboorte? Minder dan,5 Kg Tussen,5 en Kg Meer dan Kg Onbekend 5. Wanneer is uw kind geboren? Voor de 7e week van de zwangerschap (prematuur) Tussen de 7 e week van de zwangerschap en de uitgerekende geboortedatum Op of na de uitgerekende geboortedatum geboren Onbekend/kan ik me niet meer herinneren 5. Heeft uw kind ooit borstvoeding gehad? 5 6, minder dan week, tussen week en maanden, tussen maanden en 6 maanden, tussen 6 maanden en maanden Langer dan maanden 5. Heeft de moeder van het kind regelmatig gerookt tijdens de zwangerschap? Onbekend 5. Hoeveel broers of zussen heeft uw kind? oudere broers en/of zussen jongere broers en/of zussen 55. Heeft uw kind ooit een crèche of kinderdagverblijf bezocht voor de leeftijd van 6 maanden? 56. Heeft uw kind gedurende het eerste levensjaar regelmatig (minstens maal per week) contact gehad met boerderijdieren (koeien, varkens, geiten, schapen, pluimvee)? 57. Heeft uw kind de inentingen ontvangen volgens het schema van het rijksvaccinatieprogramma? 8

15 58. Heeft de moeder van uw kind ooit astma gehad? 59. Heeft de moeder van uw kind ooit enige vorm van neusallergie of hooikoorts gehad? 60. Heeft de moeder van uw kind ooit eczeem of een vorm van huidallergie gehad? 6. Heeft de vader van uw kind ooit astma gehad? 6. Heeft de vader van uw kind ooit enige vorm van neusallergie of hooikoorts gehad? 6. Heeft de vader van uw kind ooit eczeem of een vorm van huidallergie gehad? 9

16 DEEL : VRAGEN OVER DE WONING WAAR UW KIND IN WOONT De volgende vragen hebben betrekking op de woning waar uw kind op dit moment het grootste gedeelte van zijn/haar tijd woonachtig is. 6. Wanneer werd de woning waar uw kind momenteel in woont gebouwd? (Indien u dit niet precies weet, geef dan een zo goed mogelijke schatting) (jaartal) 65. Uit hoeveel personen bestaat het huishouden waar uw kind deel van uitmaakt? personen 66. Uit hoeveel kamers bestaat deze woning (exclusief keuken, wc, badkamer en toilet)? kamers 67. Zijn er momenteel huisdieren aanwezig in de woning waar uw kind woont? (meerdere antwoorden mogelijk) Kat Hond Konijn, cavia, hamster of ander knaagdier Vogel Ander dier met haren 68. Waren er gedurende het eerste levensjaar van uw kind ook huisdieren aanwezig in de woning waar uw kind woonde? (meerdere antwoorden mogelijk) Kat Hond Konijn, cavia, hamster of ander knaagdier Vogel Ander dier met haren 69. Heeft de woning waar uw kind woont een centrale verwarming? 70. Heeft de woning waar uw kind woont hete lucht-verwarming? Onbekend 7. Heeft de woning waar uw kind woont een air conditioning? 0

17 7. Is er een mechanisch ventilatiesysteem aanwezig in de woning waar uw kind woont? Onbekend 7. Gebruikt u een luchtbevochtiger, dan wel een luchtbevochtigingssysteem ingebouwd in het verwarmingssysteem, in de woning waar uw kind woont? Onbekend 7. Welke brandstof verbruikt uw fornuis? Gas uit de gasaansluiting in huis Gas uit een fles (butaan of propaan) Elektriciteit Anders 75. Gebruikt u of iemand anders in uw huishouden minstens een keer per week bleekmiddel/chloor om schoon te maken in de woning waar uw kind woont? 76. Zijn er momenteel personen die regelmatig roken in de woning waar uw kind woont? 77. Zijn er personen die regelmatig in de woning rookte tijdens het eerste levensjaar van uw kind? 78. Heeft u ooit waterschade of een lekkage (bijv. door overstroming, een kapotte waterleiding, of een niet werkend afwateringssysteem) gehad in de woning waar uw kind woont? => Ga verder met vraag 80 => Ga verder met vraag 79 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden waterschade of een lekkage gehad in de woning waar uw kind woont? Onbekend

18 80. Heeft u ooit vochtige of natte plekken gezien in de woning waar uw kind woont op bijvoorbeeld muren, vloeren of op het plafond? (op andere plekken dan in uw kelder) => Ga verder met vraag 8 => Ga verder met vraag 8 Onbekend => Ga verder met vraag 8 8. Heeft u in de afgelopen maanden vochtige of natte plekken gezien in de woning waar uw kind woont? => Ga verder met vraag 8 => Ga verder met vraag 8 Onbekend => Ga verder met vraag 8 8. Heeft u in de afgelopen maanden vochtige/natte plekken geconstateerd in de woonkamer van de woning waar uw kind woont? 8. Heeft u in de afgelopen maanden vochtige/natte plekken geconstateerd in de slaapkamer van uw kind? 8. Heeft u ooit schimmel geconstateerd in de woning waar uw kind woont? (op andere plekken dan op voedsel) => Ga verder met vraag 88 => Ga verder met vraag 85 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de woning waar uw kind woont? => Ga verder met vraag 88 => Ga verder met vraag 86 Onbekend => Ga verder met vraag Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de woonkamer van de woning waar uw kind woont? 87. Heeft u in de afgelopen maanden schimmel geconstateerd in de slaapkamer van uw kind? 88. Heeft u ooit een schimmelgeur geroken in de woning waar uw kind woont?

19 89. Heeft u in de afgelopen maanden een schimmelgeur geroken in de woning waar uw kind woont? 90. Heeft u in de afgelopen maanden condens gezien op de ramen van de woning waar uw kind woont? 9. Zijn er tijdens de afgelopen jaren reparaties uitgevoerd aan de woning waar uw kind woont als gevolg van vochtschade? 9. Welke van onderstaande omschrijvingen vindt u het beste passen bij de woonomgeving waar uw kind de meeste tijd door heeft gebracht tot zijn/haar 5 e levensjaar? 5 Boerderij Dorp of een vrijstaande woning in landelijk gebied Middelgrote plaats Buitenwijk van een stad Stad/stadscentrum

20 DEEL 5: LICHAMELIJKE INSPANNING EN ZWEMBADBEZOEK 9. Buiten schooluren, hoe vaak doet uw kind aan lichaamsbeweging in die mate dat hij/zij ervan buiten adem raakt? 5 6 Elke dag tot 6 maal per week tot maal per week maal per week maal per maand Minder dan maal per maand 9. Heeft uw zoon/ dochter de laatste maanden minstens eenmaal per week gedurende een maand lang wel eens een binnenzwembad bezocht? 9. Kunt u aangeven hoe vaak uw zoon/dochter gedurende leven zijn/haar leven een binnenzwembad bezocht? Minder dan keer per maand tot keer per maand tot keer per week Vaker dan keer per week N.v.t. t/m jaar (babyzwemmen) en jaar 5 en 6 jaar 7 en 8 jaar 9 en 0 jaar en jaar Heeft uw zoon/ dochter de laatste maanden minstens eenmaal per week gedurende een maand lang wel eens een buitenzwembad bezocht? (hiermee bedoelen we niet zwemmen in zee, in een meer, recreatieplas of ander natuurlijk water) 9.. Indien uw zoon/dochter afgelopen maanden geen zwembad heeft bezocht, wat was hiervoor de voornaamste reden? 5 Geen specifieke reden Vanwege allergieën of luchtwegklachten Vanwege huidproblemen (bijvoorbeeld eczeem) Vanwege andere gezondheidsklachten Andere (niet gezondheidsgerelateerde) reden(en)

21 9. Indien uw kind wel eens een zwembad bezoekt, is dit vanwege gezondheidsredenen?, in verband met: Luchtwegklachten en allergieën Overgewicht Rugklachten Andere gezondheidsproblemen 9.5. Kunt u hieronder (in volgorde van frequentie) aangeven welk zwembad/welke zwembaden uw kind het vaakst bezoekt? () Naam zwembad: Plaats: () Naam zwembad: Plaats: () Naam zwembad: Plaats: () Naam zwembad: Plaats: (5) Naam zwembad: Plaats: (6) Naam zwembad: Plaats: (7) Naam zwembad: Plaats: (8) Naam zwembad: Plaats: (9) Naam zwembad: Plaats: (0) Naam zwembad: Plaats: DIT IS HET EINDE VAN DE VRAGENLIJST - HARTELIJK DANK U VOOR HET INVULLEN! Eventuele vragen of opmerkingen kunt u invullen in de ruimte hieronder 5

Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten

Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen en gezondheid van leerlingen en docenten Vragenlijst gezondheid docenten Het doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in de rol die binnenluchtkwaliteit

Nadere informatie

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten. Toelichting bij de vragenlijst De vragenlijst bevat voornamelijk vragen over longklachten, allergische klachten en klachten tijdens en na het werk.

Nadere informatie

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma Beste ouders, Om een goed beeld te krijgen van de klachten van uw kind en de eventuele medicatie die het gebruikt, willen wij u vragen onderstaande vragenlijst in

Nadere informatie

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post:

concept LifeLines Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar Nummer: Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: Nummer: In te vullen door LifeLines medewerker Geboortevragenlijst Voor ouders met kinderen van 6 maanden tot 18 jaar LifeLines Vragenlijst gecontroleerd door: Per post: pagina:1 / 18 VL1 geboorte 0-18

Nadere informatie

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie www.dcklinieken.nl Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: E-mail: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder

Nadere informatie

HITEA Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen

HITEA Onderzoek naar de binnenluchtkwaliteit in basisscholen Voordelen voor de deelnemers Door mee te werken aan het onderzoek zullen ouders, kinderen, en de basisscholen meer te weten komen over welke stoffen in de klas voorkomen en of bepaalde stoffen ook gezondheidsklachten

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.2 Deze specifieke vragenlijst is gebaseerd

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van de openbare apotheek CQ-index Farmacie versie 1.2 (oktober 2013) Deze

Nadere informatie

13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28

13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28 Deel 1: Casuïstiek 13447_BW_Casusboek Allergie.indd 9 27-09-12 15:28 13447_BW_Casusboek Allergie.indd 10 27-09-12 15:28 n Casus 1 Kunnen we allergie voorkomen? De ouders van Stijn, een atopisch 3-jarig

Nadere informatie

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group

Institute for Medical Technology Assessment. Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Institute for Medical Technology Assessment Productivity Cost Questionnaire Productivity and Health Research Group Vragenlijst over uw gezondheid en werk Onderzoekers noemen deze vragenlijst de imta PCQ.

Nadere informatie

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0 Vragenlijst Ervaringen van patiënten met medische specialistische zorg (MSZ) Ervaringen van patiënten met de zorg rondom een staaroperatie Ervaringen van patiënten met de zorg bij een totale heup- of knieoperatie

Nadere informatie

Uitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker

Uitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker Uitgebreide inhoud Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Luchtwegportaal voor de gebruiker Inleiding...4 Opzet portaal...5 Volgorde vragenlijsten...6 1. Algemene vragen...7 Algemene gezondheidstoestand...8

Nadere informatie

Uitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker

Uitgebreide inhoud. Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker Uitgebreide inhoud Een uitgebreide beschrijving van de inhoud van het Portaal voor de gebruiker Inleiding... 4 Opzet portaal... 5 Volgorde vragenlijsten... 6 1. Algemene vragen... 7 Algemene gezondheidstoestand...

Nadere informatie

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1

Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Vragenlijst Ervaringen met het preventieve gezondheidsonderzoek 1 Het basisontwerp van de CQI meetinstrumenten is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist.

Vragenlijst. PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de logopedist. Vragenlijst PREM Logopedie versie 1.0 Versie Ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de logopedist december 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders of verzorgers

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie

Nadere informatie

CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1

CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 CQ-index Fysiotherapie, Verkorte lijst, versie 2.1 [Inleidende tekst; deze geldt voor alle drie de lijsten, de routering zit pas na vraag 3] Deze vragenlijst heeft tot doel de kwaliteit van de fysiotherapie

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis

Vragenlijst. Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis Voor u ligt de vragenlijst Ervaringen met hulpverlening na een schokkende gebeurtenis. Deze vragenlijst wordt u aangeboden door [instantie].

Nadere informatie

WAT VINDT U VAN DE ZORG?

WAT VINDT U VAN DE ZORG? WAT VINDT U VAN DE ZORG? Een vragenlijst over de kwaliteit van zorg Mw. dr. Ireen Proot Copyright 2004 Universiteit Maastricht onderzoeker COPZ-M Capgroep Gezondheidsethiek en Wijsbegeerte Instituut voor

Nadere informatie

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Code: Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling Vragenlijst voor familieleden september 2010, versie 2.0 1 Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. December 2017 Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij oefentherapie patiënten van 16 jaar en ouder die in de

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het effect van

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Prins Clausschool) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

Allergie (allergische rhinitis)

Allergie (allergische rhinitis) Keel-, Neus- en Oorheelkunde Allergie (allergische rhinitis) www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Wat is allergie?... 3 Hooikoorts... 3 De belangrijkste allergenen... 3 Wat gebeurt er bij een allergieaanval?...

Nadere informatie

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling

Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Instructie vragenlijst voorafgaande aan de behandeling Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen van uw behandelend gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie.

Vragenlijst. PREM Oefentherapie versie 1.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de oefentherapie. Vragenlijst PREM Oefentherapie versie 1.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren kwaliteit van de oefentherapie December 2017 Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij ouders

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie. oktober 2016 NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie oktober 2016 Deze vragenlijst

Nadere informatie

Allergie voor huisdieren

Allergie voor huisdieren Allergie voor huisdieren Longgeneeskunde Locatie Hoorn/Enkhuizen Allergie voor huisdieren. Normaal zorgt ons afweersysteem ervoor dat lichaamsvreemde en mogelijk ziekteverwekkkende organismen die ons lichaam

Nadere informatie

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier INSCHRIJFFORMULIER Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier Aan de ouders die hun kind in willen schrijven op de Van der Muelen-Vastwijkschool. Het blijkt steeds vaker dat ouders het inschrijfformulier

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

PREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017)

PREM FYSIOTHERAPIE. Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) PREM FYSIOTHERAPIE Vragenlijst PREM (Patient Reported Experience Measures) Fysiotherapie (versie 2.0 november 2017) Deze vragenlijst is bedoeld voor online afname bij fysiotherapiepatiënten van 16 jaar

Nadere informatie

Allergie. Keel-, neus- en oorheelkunde. Afspraak

Allergie. Keel-, neus- en oorheelkunde. Afspraak Keel-, neus- en oorheelkunde Allergie Afspraak Dag en datum:... dag... Tijd:... uur Waar: Gebouw H, verdieping 0, ontvangst 1 Wat is een allergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem

Nadere informatie

Wat is allergie? Wat is hooikoorts?

Wat is allergie? Wat is hooikoorts? K.N.O. Allergie Deze folder heeft tot doel u informatie te geven over allergie en de daarbij behorende klachten. Als u recent bij de KNO-arts bent geweest, die u heeft verteld dat allergie één van de

Nadere informatie

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang Opsturen naar: Willem Bontekoestraat 34, 1212 CB Hilversum * Let op, de items met een sterretje zijn verplichte gegevens. Zonder deze

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Patiëntenpas Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding

Nadere informatie

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016

Vragenlijst. PREM Fysiotherapie versie 2.0. Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar. Ervaren kwaliteit van de fysiotherapie Oktober 2016 NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Antwoordnummer 4026 3500 VB UTRECHT Vragenlijst PREM Fysiotherapie versie 2.0 Versie ouders/verzorgers van kinderen t/m 11 jaar Ervaren

Nadere informatie

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care

Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Consumer Quality Index Naasten op de Intensive Care Versie 5.0 Deelnemersnummer Deze vragenlijst is ontwikkeld door het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, in samenwerking

Nadere informatie

Gemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer

Gemeente Breda. Omnibusenquête 2015. Onderzoek en Informatie. Bekendheid Alarmnummer Gemeente Breda Onderzoek en Informatie Omnibusenquête 2015 Bekendheid Alarmnummer Publicatienummer: 1790 Datum: december 2015 In opdracht van: Kabinet van de Burgemeester Uitgave: Gemeente Breda BBO/Onderzoek

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg

Vragenlijst. Ervaringen met de Kraamzorg Vragenlijst Ervaringen met de Kraamzorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van kraamzorg CQ-index Kraamzorg Versie 3.1 Online Deze specifieke vragenlijst is

Nadere informatie

Allergieën ontstaan meestal op kinderleeftijd en in de puberteit. Na het 45 ste levensjaar nemen de klachten door allergie geleidelijk af.

Allergieën ontstaan meestal op kinderleeftijd en in de puberteit. Na het 45 ste levensjaar nemen de klachten door allergie geleidelijk af. Allergie Inleiding De Keel- Neus- en Oorarts (KNO-arts) heeft u verteld dat allergie mogelijk een van de oorzaken van uw klachten is. In deze folder kunt u nalezen wat allergie is. Wat is allergie? Allergie

Nadere informatie

Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar?

Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? pagina 1 van 10 Wat is de invloed van uw zorgverzekeraar? De rol van de zorgverzekeraar verandert. De zorgverzekeraar heeft steeds meer invloed op de kwaliteit van de zorg. Bijvoorbeeld de kwaliteit van

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Achtsprong) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

Hooikoorts en allergie

Hooikoorts en allergie 400019 Hooikoorts_400019 Hooikoorts 24-07-12 08:20 Pagina 8 Hooikoorts en allergie WAT IS HOOIKOORTS EN WAT IS ALLERGIE WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW

Nadere informatie

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM.

INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. INSTRUCTIE VRAGENLIJST BEKKENBODEM. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: Roepnaam: Voornamen (voluit): Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteland: Adresgegevens

Nadere informatie

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo

Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Unieke code (in te vullen in blokletters door de verloskundige hulpverlener) Prenatale screening op Downsyndroom en de 20-weken echo Wat weet u ervan? Wat vindt u ervan? Heeft u tijdens het invullen van

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017

Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 Aanmeldingsformulier schooljaar 2016-2017 (s.v.p. digitaal óf in blokletters invullen) Gegevens leerling Roepnaam: Achternaam: Officiële voornamen (voluit): Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: Postcode:

Nadere informatie

Astma bij kinderen Diagnose en behandeling

Astma bij kinderen Diagnose en behandeling Thema: Astma bij kinderen Diagnose en behandeling dr. Janwillem Kocks Huisarts, Academische Huisartsenpraktijk Groningen Universitair Docent, afdeling Huisartsgeneeskunde UMCG 19-3-2015 2 19-3-2015 3 Piepen

Nadere informatie

Instructie. Geachte mevrouw,

Instructie. Geachte mevrouw, Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog en uroloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek en om het

Nadere informatie

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen Wat vond u van uw behandeling bij de logopedist? Uw logopedist en de beroepsvereniging NVLF, zijn geïnteresseerd in uw mening. Uw mening

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht:

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht: Toermalijn Geachte ouder(s) / verzorger(s), INSCHRIJFFORMULIER Welkom op obs Toermalijn. Wij zijn blij met uw inschrijving en zullen er alles aan doen om uw kind een fijne schooltijd te laten hebben. In

Nadere informatie

Allergie. Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus

Allergie. Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus Allergie Allergische rhinitis: een loopneus of verstopte neus 2 Deze folder geeft u informatie over wat de KNO-arts in het CWZ met u bespreekt, zodat u zich kunt voorbereiden op het gesprek of na het gesprek

Nadere informatie

Longverpleegkundige. Longgeneeskunde

Longverpleegkundige. Longgeneeskunde Longverpleegkundige Longgeneeskunde Astma en COPD Astma en COPD (chronische bronchitis en longemfyseem) zijn chronische aandoeningen van de ademhlingsorganen. Bij deze aandoeningen kan er sprake zijn van

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Huisdierallergie

PATIËNTEN INFORMATIE. Huisdierallergie PATIËNTEN INFORMATIE Huisdierallergie Introductie Door middel van deze informatiefolder wil het Maasstad Ziekenhuis u informeren over huisdierallergie. Wij adviseren u deze informatie zorgvuldig te lezen.

Nadere informatie

Werk vader: Werk moeder: Mobiel vader: 06- Mobiel moeder: 06-

Werk vader: Werk moeder: Mobiel vader: 06- Mobiel moeder: 06- Aanmeldingsformulier Algemene Toelichting Naast de gegevens die we op school nodig hebben van uw kind, worden gegevens van dit formulier gebruikt om het leerlinggewicht te bepalen. Dit is een door de overheid

Nadere informatie

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres: INSCHRIJFFORMULIER (BRIN: 11UO) Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V Volledige voorna(a)m(en): Roepnaam: Burgerservicenummer 2 : Adres: Postcode: Telefoon: Geboortedatum: Geboortegemeente: Nationaliteit:

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling

Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Vragenlijst Bekkenbodem voor behandeling Instructie Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen

Nadere informatie

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten.

U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. De begeleidende instructie brief: Vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) U gaat de vragenlijst Kansen in Kaart (KiK) invullen. Voordat u begint is het goed een aantal dingen te weten. Instructie Omcirkel of

Nadere informatie

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE

IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE IHDL INVLOED VAN HUIDAANDOENINGEN OP HET DAGELIJKS LEVEN VRAGENLIJST UMC RADBOUD NIJMEGEN MEDISCHE PSYCHOLOGIE COPYRIGHT 2007: A.W.M. EVERS, P. DULLER & F.W. KRAAIMAAT ALGEMENE GEGEVENS Naam Geslacht man

Nadere informatie

CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek

CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek Introductie 1 Eerste vraag 2 Keuze van zorgaanbieder 2 Aanmelding voor diagnostisch onderzoek 2 Het eerste gesprek 3 Diagnostisch onderzoek 3 Locatie en accommodatie

Nadere informatie

Vragenlijst COPD/Astma

Vragenlijst COPD/Astma Vragenlijst COPD/Astma Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom COPD/astma. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring r Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep.. (in te vullen door De Spelevaert) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens

Nadere informatie

Inschrijfformulier leerling basisonderwijs

Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Gegevens van het kind Achternaam: Roepnaam: Voorna(a)m(en): Nationaliteit: jongen 1 meisje Geb. plaats: Geb. land: Geb. datum: Adres: Burgerservicenr. 2 : Eerste

Nadere informatie

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3.

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie. CQ-index fysiotherapie. Versie 3. Vragenlijst Ervaringen met eerstelijns fysiotherapie Bestemd voor personen van 8 jaar en ouder die gebruik maken (of hebben gemaakt) van fysiotherapie CQ-index fysiotherapie Versie. Deze specifieke vragenlijst

Nadere informatie

CQ-index Astma en COPD

CQ-index Astma en COPD CQ-index Astma en COPD Ervaringen met de zorg voor astma en/of COPD Vragenlijst voor mensen van 16 jaar en ouder Verkorte versie 2.0 November 2013 Deze vragenlijst gaat over ervaringen met de zorg voor

Nadere informatie

A AN M E L D F O R M U LIER

A AN M E L D F O R M U LIER A AN M E L D F O R M U LIER G e g e v e n s m. b. t. h e t k i n d Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister.

Nadere informatie

ICT in de gezondheidszorg

ICT in de gezondheidszorg pagina 1 van 6 ICT in de gezondheidszorg Met behulp van de computer is veel mogelijk. Ook in de gezondheidszorg. Voor u als patiënt kan het gebruik van computers ervoor zorgen dat u meer informatie heeft.

Nadere informatie

Informatie voor kinderen en jongeren over Het portaal voor kinderen en jongeren met luchtwegklachten of allergie

Informatie voor kinderen en jongeren over Het portaal voor kinderen en jongeren met luchtwegklachten of allergie Patiënteninformatie Informatie voor kinderen en jongeren over Het portaal voor kinderen en jongeren met luchtwegklachten of allergie 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina Wat is een portaal? 5 Het portaal

Nadere informatie

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn. 187 reacties Alle reacties weergeven Analyse publiceren richard@readyforchange.nl Dit formulier bewerken Overzicht 1)Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut,

Nadere informatie

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding.

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. Beste ouders/verzorgers, De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding. In de meeste gevallen zal plaatsing op onze school geen probleem

Nadere informatie

Vragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg

Vragenlijst. Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Vragenlijst Ervaringen met geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg Bestemd voor personen van 18 jaar en ouder die zijn/ worden behandeld in de geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg CQ-index

Nadere informatie

Vragenlijst Diabetes

Vragenlijst Diabetes Vragenlijst Diabetes Deze vragenlijst gaat over de uw ervaringen met de zorg rondom diabetes. Wij stellen het zeer op prijs als u deze vragenlijst wilt invullen. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

Patiëntenvoorlichting Huisdierallergie

Patiëntenvoorlichting Huisdierallergie Patiëntenvoorlichting Huisdierallergie Dieren zijn niet weg te denken uit ons bestaan. Ze zijn in het huis aanwezig als huisdier, we komen ze tegen op het werk (denk hierbij aan boerderijdieren, proefdieren

Nadere informatie

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

Nadere informatie

Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek

Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Onderzoeksbureau CTO-Logo adres Agro Business Park 69 678 PV Wageningen telefoon 85 31 2 42 e-mail contact@ctologo.nl internet www.ctologo.nl Rapportage cliënttevredenheidsonderzoek Praktijknaam Logopediepraktijk

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei Schoolnaam en adresgegevens l Leerlinggegevens Opgave voor groep BSN nummer Voornamen (voluit) Roepnaam Achternaam Geslacht Adres Postcode

Nadere informatie

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen.

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen. Obs de Rietendakschool Laan van Chartroise 160 3552 EZ Utrecht tel (030) 244 86 57 directie@bsrietendak.nl TOELICHTING OP HET VOOR-AANMELDINGSFORMULIER Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te

Nadere informatie

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant)

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant) De volgende gegevens moeten (deels i.v.m. wettelijke bepalingen) volledig worden ingevuld. Met uw gegevens wordt

Nadere informatie

(invullen door school) Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep:

(invullen door school) Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep: Openbare basisschool Jeroen Bosch Brabantweg 101, 6844 GA Arnhem Tel : 026-3813862 email: directie@obsjeroenbosch.nl website: www.obsjeroenbosch.nl @obsjeroenbosch Aanmeldingsformulier: (invullen door

Nadere informatie

Inschrijfformulier 2009/2010

Inschrijfformulier 2009/2010 Inschrijfformulier 2009/2010 Basisschool De Kleine Wereld Marie Curiestraat 9 6533 HV Nijmegen Tel. 024-3553159 Website: www.dekleinewereldnijmegen.nl E-mail: school@dekleinewereldnijmegen.nl Naam van

Nadere informatie

Geachte ouder(s)/verzorger(s),

Geachte ouder(s)/verzorger(s), Geachte ouder(s)/verzorger(s), Uw medisch specialist heeft uw kind verwezen naar de afdeling Medische Psychologie van het Diakonessenhuis. Om het eerste contact zo goed mogelijk te benutten, vragen wij

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius

Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Vragenlijst Bekkenbodemcentrum St. Antonius Geachte mevrouw, Dit is de vragenlijst van het St. Antonius Bekkenbodemcentrum. Wij vragen u deze lijst af te drukken en in te vullen ter voorbereiding van uw

Nadere informatie

Bekkenbodem vragenlijst

Bekkenbodem vragenlijst Bekkenbodem vragenlijst Gynaecologie Locatie Hoorn/Enkhuizen Vragenlijst Instructie. Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Adviezen bij een. huisstofmijtallergie

PATIËNTEN INFORMATIE. Adviezen bij een. huisstofmijtallergie PATIËNTEN INFORMATIE Adviezen bij een huisstofmijtallergie 2 PATIËNTENINFORMATIE Door middel van deze folder wil het Maasstad Ziekenhuis u informatie geven over huisstofmijtallergie. Wij adviseren u dit

Nadere informatie

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres:

Geachte mevrouw, Patiëntnummer Diaconessenhuis: Achternaam: Geboortedatum: Adres: straat Huisnummer: Mobiel: Telefoonnummer E-mailadres: Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenbodempoli. Dit kan alleen op verwijzing van uw huisarts. Onder bekkenbodemproblematiek wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting,

Nadere informatie

Vragenlijst Bekkenpoli

Vragenlijst Bekkenpoli Vragenlijst Bekkenpoli Geachte mevrouw, U heeft zich aangemeld bij de bekkenpoli wegens bekkenbodem problematiek. Hieronder wordt o.a. verstaan incontinentie voor urine en/of ontlasting, verzakkingsklachten,

Nadere informatie

Hooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren

Hooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren Hooikoorts, allergie voor huisstofmijt of huisdieren Ongeveer één op de tien mensen heeft er last van. Niezen, een vol hoofd, jeuk aan de neus, een loopneus... het wijst op een gewone verkoudheid. Maar

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: (a.u.b. een kopie van paspoort/id-kaart toevoegen) Roepnaam: Voornamen (voluit): Geslacht:

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode

Nadere informatie

Allergie. Wat is luchtwegallergie? Wat is hooikoorts? Wat zijn de belangrijkste allergenen? Figuur 1. De huisstofmijt

Allergie. Wat is luchtwegallergie? Wat is hooikoorts? Wat zijn de belangrijkste allergenen? Figuur 1. De huisstofmijt Allergie Deze brochure biedt u informatie over luchtwegallergie en daarbij behorende klachten. Wat is luchtwegallergie? Allergie is een overgevoeligheidsreactie van het afweersysteem van het lichaam op

Nadere informatie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie

Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie Tevredenheid van familieleden en mantelzorgers met casemanagement bij dementie (in te vullen door mantelzorgers) Codering tevredenheidsonderzoek : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Datum verzending : _ _ - _ _ - _

Nadere informatie

gezin Geslacht man / vrouw *) In Nederland sinds Postcode Adres geheim / onbekend ja / nee *)

gezin Geslacht man / vrouw *) In Nederland sinds Postcode Adres geheim / onbekend ja / nee *) INSCHRIJFFORMULIER Persoonsgegevens leerling Burgerservicenummer Geboortedatum Roepnaam Geboorteplaats Voorna(a)m(en) Geboorteland Nationaliteit 1 Voorvoegsel(s) Nationaliteit 2 Achternaam van het kind

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL (VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL NB: Dit betreft een VOORaanmelding (dus geen definitieve plaatsing/inschrijving) (Voor-)aanmelding voor groep Datum vooraanmelding van basisschool Gegevens kind Burger

Nadere informatie