ANTI- BIOTICA SPECIAL. Probiotica tegen antibiotica geassocieerde diarree bij ouderen - hoe zit het met de evidence?

Transcriptie

1 Probiotica tegen antibiotica geassocieerde diarree bij ouderen - hoe zit het met de evidence? Ervaring zorgprofessional: 80% van de ' mensen die diarree kregen van antibiotica had dat nu niet ' Probiotica bij antibioticagebruik ter preventie van C. difficile-infecties ANTI- BIOTICA SPECIAL Uitsluitend voor zorgprofessionals, niet voor consumenten.

2 INHOUD Over No Guts No Glory No Guts No Glory is het digitale nieuwsmagazine voor zorgprofessionals van Winclove Probiotics. Het doel van dit magazine is om zorgprofessionals een onafhankelijke update te bieden van de nieuwste wetenschappelijke onderzoeken, de kennis over de rol van de microbiota bij ziekte en gezondheid te vergroten met verdiepende artikelen en ervaringen van zorgprofessionals en patiënten te delen. No Guts No Glory bevat zowel wetenschappelijke inzichten die al in de praktijk toegepast kunnen worden, als wetenswaardigheden die meer inzicht bieden maar nog niet klinisch toepasbaar zijn. Zo krijgt u een zo breed mogelijk beeld van het gehele veld van microbiota en gezondheid. No Guts No Glory verschijnt vier keer per jaar in de vorm van een digitaal magazine. Abonnement Wilt u ook elk kwartaal gratis op de hoogte gehouden worden van de laatste wetenschappelijke inzichten op het gebied van probiotica en de microbiota, en de mogelijkheden van microbiota-management? Schrijf u dan nu in voor de No Guts No Glory via nl/nieuwsmagazine/nieuwsmagazine-no-guts-no-glory.html. Colofon No Guts No Glory is een uitgave van Winclove Probiotics 2018 Winclove Probiotics Redactie: Drs. Anneliet Bannier Dr. Karen Koning Contact: nieuwsmagazine@winclove.nl 3 EDITORIAL 4 VERDIEPING Probiotica tegen antibiotica geassocieerde diarree bij ouderen - hoe zit het met de evidence? 6 LITERATUUR UPDATES Oppassen voor langetermijneffect antibiotica 7 WETENSCHAPPELIJKE BLOG Pro- en antibiotica 8 ERVARING ZORGPROFESSIONAL '80% van de mensen die diarree kregen van antibiotica had dat nu niet' 10 LITERATUUR UPDATES Probiotica bij antibioticagebruik ter preventie van C. difficile-infecties 11 FACTSHEET Antibiotica en probiotica 12 VERDIEPING Probiotica bij antibioticagebruik in verpleeghuizen 14 LITERATUUR UPDATES Perinatale antibiotica vergroot risico diabetes type 1

3 NO GUTS NO GLORY EDITORIAL De voor- en nadelen van antibioticagebruik Sinds de ontdekking van penicilline in 1928 door de Britse arts Alexander Flemming, hebben antibiotica vele miljoenen levens gered. Bacteriële infectieziektes die vroeger dodelijk waren - zoals longontsteking, maar ook tuberculose of syfilis, en zelfs een kleine verwonding als een snee in je vinger of een krab van een kat -, konden nu genezen worden. Er is echter ook een keerzijde. Overmatig en onnodig gebruik van antibiotica heeft geleid tot resistentie van diverse bacteriën tegen antibiotica. Denk bijvoorbeeld aan de zeer hardnekkige en gevaarlijke ziekenhuisbacterie MRSA (Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus). En dan zijn er nog de bijwerkingen. Diarree is de bekendste bijwerking. Nog altijd wordt gedacht dat als de antibioticakuur klaar is, de diarree vanzelf stopt en de bijwerkingen voorbij zijn. Maar ook als er geen diarree optreedt, raakt de microbiota verstoord. De laatste jaren is namelijk duidelijk geworden dat antibiotica een ingrijpend en langdurig effect kunnen hebben op de bacteriën in onze darmen. Inmiddels worden prikkelbare darmsyndroom, metabole aandoeningen als obesitas en diabetes type II, allergieën en inflammatoire darmziekten in verband gebracht met verandering in de samenstelling en diversiteit van de microbiota veroorzaakt door antibiotica. Antibioticagebruik door kwetsbare groepen, zoals (pasgeboren) baby s, kan zelfs tot een levenslange verstoring van de microbiota leiden en het risico op bepaalde aandoeningen vergroten. Gelukkig komen er steeds meer aanwijzingen dat specifieke probiotica kunnen helpen om de schade aan de microbiota door antibiotica te beperken. In deze speciale uitgave van No Guts No Glory zijn verschillende artikelen bij elkaar gebracht die de afgelopen jaren verschenen zijn over antibioticagebruik en de mogelijkheden van microbiotamanagement. Ik wens u veel leesplezier. Anneliet Bannier 1

4 VERDIEPING Probiotica tegen antibiotica geassocieerde diarree bij ouderen - hoe zit het met de evidence? Probiotica kunnen helpen antibiotica geassocieerde diarree (AAD) te voorkomen of te verminderen. Toch worden probiotica bij ouderen die antibiotica krijgen zelden geadviseerd. Een veel gehoord argument hiervoor is dat er geen bewijs is. Er is echter steeds meer bewijs, o.a. in de vorm van diverse meta-analyses, dat probiotica wel degelijk helpen tegen AAD, bij zowel volwassenen als kinderen. Ook zijn er enkele onderzoeken gedaan naar probiotica bij ouderen die antibiotica moeten gebruiken. De resultaten daarvan zijn wisselend. Waar ligt dat aan? Er is veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van probiotica bij antibiotica geassocieerde diarree (AAD). Omdat veel van deze onderzoeken gedaan zijn met kleine aantallen deelnemers, zijn er diverse systematic reviews en meta-analyses verricht, om zo beter het effect van probiotica op de preventie van AAD te kunnen berekenen. Zes recente meta-analyses (waarvan de oudste dateert uit 2011) concluderen dat probiotica een beschermend effect heeft tegen AAD. 1 6 Er is zelfs een Cochrane review (de hoogste standaard in klinisch onderzoek) die concludeert dat probiotica een beschermend effect heeft bij kinderen die antibiotica gebruiken. 7 Bij slechts twee meta-analyses zijn subanalyses uitgevoerd om te kijken wat het effect is bij ouderen. 2,6 Geen van beide vond een statistisch significant effect, wat zou betekenen dat probiotica ouderen niet beschermt tegen AAD. Wanneer echter gekeken wordt naar gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studies met probiotica bij ouderen die antibiotica krijgen, vinden drie van de zes RCT s die sinds 2006 gepubliceerd zijn een significant effect Dit verschil in uitkomst kan allerlei oorzaken hebben. De effectiviteit van een probioticum is ten eerste afhankelijk van de bacteriestammen die erin zitten. De eigenschappen van de ene bacteriestam zijn namelijk niet gelijk aan die van een andere bacterie stam, zelfs niet als ze dezelfde naam dragen. Zo kunnen twee probiotische producten allebei Lactobacillus acidophilus bevatten, waarbij het echter om twee verschillende subsoorten kan gaan met elk een ander effect op het lichaam. 14 Wanneer bacteriestammen geselec teerd worden die niet de juiste eigenschappen bevatten om effectief te zijn tegen AAD, is het niet meer dan logisch dat er geen effect gevonden wordt. Maar met de juiste bacteriestammen ben je er nog niet. De effectiviteit is namelijk ook afhankelijk van het moment waarop begonnen wordt met het toedienen van probiotica (tegelijk met de start van de antibioticakuur, halverwege de kuur of pas na afloop van de kuur) of de dosering (lage of hoge dosering). Onderzoek heeft uitgewezen dat hoe eerder je begint met het toedienen van probiotica, des te effectiever dit is. 15 Ander onderzoek heeft aangetoond dat een hoge dosering (minimaal 10 9 kve) meer effect heeft dan een lage dosering ( 10 8 kve). 16 Ook de toedieningsvorm kan een rol spelen bij de effectiviteit van een probioticum. Gaat het om een product op zuivelbasis, of om een poeder. Wordt het poeder opgelost in een vloeistof of wordt het toegediend in capsulevorm? Worden er drager- en hulpstoffen gebruikt die de bacterie helpen bij de overleving van de zure maag zodat ze levend in de darm aankomen? Capsules en probiotica op zuivelbasis blijven langer in de maag dan een in water opgelost poeder dat nuchter genomen wordt. Voeding en zuivel zorgen weliswaar voor hogere ph in de maag, wat prettig is voor de bacteriën, maar de verteringsenzymen en galzuren die vrijkomen wanneer voeding in het jejunum aankomt, zijn niet gunstig voor de bacteriën. Hulpstoffen die helpen bij de overleving van de maag zorgen er juist voor dat er meer levende bacteriën aan komen in de darmen, zodat zij daar hun werk kunnen doen. Tot slot is de effectiviteit ook afhanke lijk van hoeveel verschillende bacterie- 2

5 NO GUTS NO GLORY stammen er in het probiotische pro duct zitten. Diverse onderzoeken hebben laten zien dat een multispecies probioticum (dat meerdere stammen van verschillende bacteriesoorten be vat) effectiever is dan een monostrain (een enkele bacteriestam) of monospecies (verschillende stammen van een bacteriesoort) product. 17,18 Ook werd er in de meeste onderzoeken geen rekening gehouden met het soort antibioticum dat werd voorgeschreven. Het risico op AAD verschilt sterk per antibioticumsoort. Wanneer in de behandelgroep meer mensen een antibioticum kregen met een groot risico op AAD dan in de controlegroep, dan kan dat verklaren waarom er geen significant effect werd gevonden. Ook kunnen mensen verschillen in hun reactie op antibiotica: sommige mensen hebben geen of amper last van diarree, ook al krijgen ze een antibioticum met een groot risico daarop. Wanneer de kans op diarree bij de deelnemers laag is, is er een groter aantal deelnemers (grotere sample size) nodig om een effect te kunnen vinden. Daarnaast kan ook de uitkomstmaat (de preventie van AAD of het verminderen van AAD) bepalend zijn voor de mate waarin er een effect gevonden wordt. Zo concludeerde een RCT naar de invloed van probiotica op de incidentie van AAD bij volwassenen van jaar, dat het gekozen probioticum weliswaar niet de incidentie verlaagde, maar wel de duur van de diarree. 19 Dit alles kan verklaren waarom slechts de helft van de RCT s een effect vond bij ouderen. Het uitblijven van een effect kan echter ook liggen aan het kleine aantal deelnemers, waardoor een onder- of overschatting van het effect kan optreden. Het doen van een meta-analyse, waarbij de deelnemers van verschillende onderzoeken samengevoegd worden, vergroot dan de kans op het vinden van het werkelijke effect. Een nadeel bij meta-analyses met betrekking tot probiotica is echter dat er sprake is van grote heterogeniteit. Dat wil zeggen dat verschillende soorten deelnemers (ziek of gezond, net 65 of bijna 80, enz.), soorten probiotica, doseringen en startmomenten samengevoegd zijn. Al deze verschillende elementen beïnvloeden de uiteinde lijke uitkomst van een RCT. Ook kunnen de resultaten van een meta-analyse sterk beïnvloed worden door een van de geïncludeerde onderzoeken. Zo is in de meta-analyse van Jafarnejad 6 het PLACIDE-onderzoek van Allen et al. 11 meegenomen. Het PLACI- DE-onderzoek, een zeer grootschalig onderzoek onder ouderen, concludeerde dat probiotica niet effectief zijn Het risico op antibiotica geassocieerde diarree (AAD) verschilt sterk per antibioticumsoort ter preventie van AAD bij ouderen. Dit gebrek aan effect kan echter liggen aan een van bovenge noemde redenen, zoals het verkeerde probioticum, te late start van de behandeling of een te lage dosis. Maar met een sample size van 2941 is het PLACIDE-onderzoek dermate groot dat het ruim 85% beslaat van de in totaal 3434 geïncludeerde onderzoeksdeelnemers in de meta-analyse van Jafarnejad. Hierdoor is het PLA CIDE-onderzoek van zo grote invloed op de meta-analyse dat er hoe dan ook geen effect gevonden wordt. Een biologische verklaring voor het uitblijven van een effect bij ouderen met AAD kan de veranderende microbiota zijn. De diversiteit en stabiliteit van de microbiota neemt namelijk af naar mate men ouder wordt. 20,21 Zo heeft onderzoek heeft laten zien dat de microbiota van ou deren verschilt van die van volwassenen jonger dan 65 jaar. 22 Ook is er verschil in microbiota tussen gezonde ouderen en kwetsbare ouderen. 23,24 Ook is er bij ouderen vaak sprake van polyfarmacie, waarbij diverse geneesmiddelen tegelijkertijd gebruikt worden. Een aantal van deze geneesmiddelen beïnvloedt ook weer de microbiota. Dit geldt bijvoorbeeld voor protonpompremmers, zo als Omeprazol en Pantoprazol, die door veel ouderen worden gebruikt. 25 En sommige geneesmiddelen hebben als bijwerking diarree, waar probiotica mogelijk niet effectief tegen is. Kortom, er zijn veel verschillende redenen waarom probiotica volgens sommige RCT s wel effectief zijn bij ouderen met AAD en volgens andere niet. Bij de RCT s die wel een effect vonden werd een multispecies pro duct gebruikt in een hoge dosering dat binnen twee dagen na de start van het antibioticum werd toegediend. Wellicht zullen in de toekomst meer onderzoeken rekening houden met deze elementen en zo een duidelijker effect vinden. Voor referenties, zie blz. 13 3

6 LITERATUUR UPDATE Probiotica bij antibioticagebruik ter preventie van C. difficile-infecties Oppassen voor langetermijneffect antibiotica Antibioticagebruik levert een verhoogd risico op het ontwikkelen van Clostridium difficile-infecties (CDI) op, met name bij risicogroepen zoals (zieke) ouderen. Verschillende systematic reviews laten zien dat toediening van probiotica kan helpen om het risico op CDI te verlagen, maar deze maatregel is nog niet opgenomen in de richtlijnen. 1 Een groep Amerikaanse onderzoekers voerde een nieuwe systematic review met meta-analyse uit. 2 In de systematic review werden 19 RCT s geïncludeerd met in totaal deelnemers (3.277 kregen probiotica, kregen een placebo of usual care ). De geïncludeerde onderzoeken betroffen uitsluitend volwassenen die in een ziekenhuis waren opgenomen. De gemiddelde leeftijd van de groepen was respectievelijk 68 en 69 jaar. Er werden 12 verschillende producten onderzocht die 4 probiotische species (soorten) bevatte (Lactobacillus, Saccharomyces, Bifidobacterium en Streptococcus), zowel alleen (monospecies) als in combinatie (multispecies). Het moment waarop met de probiotica gestart werd, varieerde van dag 1 (dus op dezelfde dag dat er met antibiotica begonnen werd), tot zeven dagen na de start van de antibioticakuur. De incidentie van CDI was significant lager in de probiotica groep (1.6%) dan in de controlegroep (3.9%) (p<0,001) met een RR van 0.42 (95% CI: 0,30-0,57, p<0,001). Dit is een afname van 50%. Subgroep analyse liet zien dat alleen het moment waarop begonnen werd met probiotica van grote invloed bleek te zijn op het ontwikkelen van CDI: Wanneer in de eerste twee dagen van de antibioticakuur gestart werd met probiotica, was de RR 0,32 (95% CI 0,22-0,48), werd echter op een later moment gestart, dan was de RR 0,70 (95% CI 0,40-1,23) en nam de effectiviteit dus af. Daarnaast bleek inname van probiotica niet te leiden tot meer bijwerkingen (adverse events). 1. LCI-richtlijn Clostridium difficile Shen, Nicole T., et al. "Timely use of Probiotics in Hospitalized Adults Prevents Clostridium difficile Infection: a Systematic Review with Meta-Regression Analysis." Gastroenterology (2017). ntibioticum schopt darmflora muizenpup blijvend door A de war, zo kopt de Volkskrant. Eerder was al aangetoond bij muizen dat antibiotica het risico op obesitas verhoogt. Muizen kregen in de eerste vier weken na de geboorte penicilline toegediend. De verstoring van de darmmicrobiota leek van korte duur, maar op langere termijn werden de behandelde muizen aanzienlijk zwaarder dan hun soortgenoten. Voornamelijk het vetpercentage was hoger. Voorwaarde was wel dat er calorierijk eten werd genuttigd 1. Auteur Martin Blaser benadrukte dat antibioticagebruik wellicht niet de obesitasepidemie kan verklaren, maar dat het een aanzienlijke rol speelt. Ook werd aangetoond dat de oorzaak van de gewichtstoename een veranderde samenstelling van darmbacteriën was. Steriele muizen die deze darmbacterien ontvingen door transplantatie werden ook dikker dan hun soortgenoten. 1 De aanvankelijke kritiek op deze studie was dat de dosering niet realistisch was, omdat kinderen niet langdurig een lage dosering antibiotica krijgen zoals in de studie gebruikt werd. Nu is er een nieuwe studie verschenen die een methode gebruikt om de pediatrisch therapie dosering na te bootsen. Wederom trad er een verandering op in de samenstelling van de microbiota, ontwikkelden de muizen die antibiotica hadden ontvangen zwaardere botten en werden ze in het geheel zwaarder. Daarnaast traden ook langere termijn veranderingen op in de lever. Tientallen genen in de lever werden iets anders gereguleerd, wat duidt op een systemisch effect op de stofwisseling, aldus de wetenschappers. 2 Muizen is aanzienlijk anders dan dat van mensen, maar het is een belangrijke eerste stap. Hoogleraar microbiologie Willem de Vos benadrukt dat het van belang is dat er snel vervolgonderzoek wordt uitgevoerd onder kinderen. 1. Cox et al. Altering the intestinal microbiota during a critical developmental window has lasting metabolic consequences. Cell. 2014: 158(4): Nobel et al Metabolic and Metagenomic Outcomes from Early-Life Pulsed Antibiotic Treatment. Nature Communications 6(May):

7 NO GUTS NO GLORY WETENSCHAPPELIJKE BLOG Pro- en antibiotica Dr. Karen Koning is senior wetenschapper en hoofd Educatie bij Winclove De darmmicrobiota kan door verschillende factoren uit balans raken. Het gebruik van medicijnen zoals antibiotica is er één van. Antibiotica doden namelijk niet alleen de ziekmakende bacteriën, maar ook de goede bacteriën van onze darmmicrobiota. Een van de meest bekende bijwerkingen van een verstoorde microbiota door antibioticumgebruik is antibioticum geassocieerde diarree (AAD). Belangrijk hierbij is om je te realiseren, dat ook als geen diarree optreedt, de darmmicrobiota toch verstoord is na het gebruik van antibiotica. Hoewel vroeger werd aangenomen dat deze verstoring binnen twee maanden weer hersteld was, weten we uit recenter onderzoek dat antibioticagebruik kan leiden tot lange termijn verstoringen van de microbiota. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het gebruik van antibiotica (door een verstoring van de darmmicrobiota) in verband kan worden gebracht met tal van ziekten zoals allergie, diabetes, overgewicht en darmontstekingsziekten. Zo hebben Spaanse onderzoekers aangetoond dat langdurig gebruik van antibiotica kan leiden tot gewichtstoename door een veranderde darmmicrobiota. Een andere studie liet zien dat baby s die in de eerste 5 maanden van hun leven antibiotica krijgen een grotere kans hebben om overgewicht te ontwikkelen. Ook is er een studie verschenen die laat zien dat kinderen die voor hun 18 e levensjaar 7 of meer antibioticakuren hebben ontvangen een 3x groter risico lopen op het krijgen van darmontstekingszieken als colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Het is goed om je te realiseren dat kinderen hierbij het grootste risico lopen. De darmmicrobiota bij kinderen is nog in ontwikkeling, want kolonisatie van onze darm met bacteriën begint pas bij de geboorte. Daarnaast is de darmmicrobiota direct betrokken bij de ontwikkeling van ons immuunsysteem. Een verstoring van de darmmicrobiota op jonge leeftijd zorgt bijgevolg dus ook voor een verstoorde ontwikkeling van de darmmicrobiota, wat mogelijk tot gezondheidsrepercussies op lange termijn leidt. Om dit probleem op te lossen zouden we antibioticagebruik zoveel mogelijke moeten beperken. En als dan toch antibiotica noodzakelijk is, kiezen voor een antibioticum welke zo min mogelijk schade aanricht aan onze darmmicrobiota (smalspectrum antibiotica). Echter, wat te doen als dit niet mogelijk is? Onderzoek heeft laten zien dat probiotica met succes kunnen worden toegepast om de verstoringen van de darmmicrobiota ten gevolge van antibioticum gebruik te herstellen, waardoor de kans op diarree en infecties verkleint. Mocht je dus toch antibiotica moeten gebruiken dan is het raadzaam om daarbij altijd een goed multispecies probioticum te gebruiken. 5

8 ERVARING ZORGPROFESSIONAL '80% van de mensen die diarree kregen van antibiotica had dat nu niet' Claudia Christiaens is diëtist bij zorgorganisatie Stichting Land van Horne. In 2013 werd daar in de verpleeghuizen op haar initiatief gestart met een pilotproject probiotica bij antibiotica. No Guts No Glory vroeg haar naar haar ervaringen. Pilotproject Ik was destijds lid van het MDL-netwerk van de NVD. Op een van de bijeenkomsten een paar jaar geleden sprak er iemand over probiotica bij antibiotica. Ik was gelijk enthousiast, vooral omdat ik werk in een verpleeghuis met ouderen die regelmatig antibiotica krijgen. Daarom ben ik gaan uitzoeken of ik bij ons een pilot kon doen. Toevallig kwam onze cluster directeur rond die tijd Winclove tegen en hoorde zij ook over het nut van probiotica bij antibiotica. Dus zij stuurde mij een mailtje met de vraag Kunnen wij hier wat mee? Het feit dat wij allebei enthousiast waren over probiotica is van groot belang voor het succes geweest. Omdat het niet lukte een trial van de grond te krijgen, zijn we op een gegeven moment gewoon van start gegaan. Helaas was nog niet iedereen het er mee eens, dus toen heb ik als compromis voorgesteld om een minuscuul onderzoekje te doen en daarvan de cijfers bij te houden en te kijken naar de reacties op de werkvloer. Meer een ervaringsproef dus. Ik heb toen een protocol geschreven waarin stond hoeveel, hoe vaak, wanneer enz. Daarna kreeg ik steeds van iedereen een mail en toen heb ik alle cliënten die probiotica bij de antibiotica kregen in een overzicht gezet en daar gegevens van bijgehouden, zoals of er sprake was van diarree. Dit heeft in totaal een halfjaar gelopen. De hele proef was natuurlijk heel klein, maar het effect was zo positief, dat had ik zelfs niet verwacht. Ik weet nog dat ik de cijfers presenteerde en daar mag 'De hele proef was natuurlijk heel klein, maar het effect was zo positief, dat had ik zelfs niet verwacht.' je echt helemaal geen conclusies aan verbinden, maar ik geloof dat iets van rond de 80% van de mensen die diarree hadden bij antibiotica dat nu niet hadden. Zelfs als de helft van de gegevens fout zou zijn, kon je eigenlijk er niet omheen dat het heel positief was. ESB Professional/Shutterstock 6

9 NO GUTS NO GLORY Artsen Er waren artsen die geen goed gevoel hadden bij de probiotica. Daarom hebben we na afloop van het project besloten dat de artsen voortaan zelf kiezen of ze probiotica willen voorschrijven en er geen beleid op gemaakt. Je ziet nu dat sommige artsen het nog steeds inzetten en anderen niet. Mogelijk dat sommige artsen het niet inzetten omdat de diarree bij antibiotica als een gegeven wordt geaccepteerd en medisch niet veel kwaad kan voor die paar dagen. Het wordt tegenwoordig in al onze verpleeghuizen ingezet. Je ziet wel veel verschil, maar naar mijn gevoel ligt dat aan de ervaring van de betreffende arts en verzorgenden. De ene arts zet het heel veel in en de andere bijna niet. Maar er is niet één locatie die helemaal nooit probiotica inzet. Obstakels De medewerking van de artsen was het belangrijkste. De arts schrijft het voor, maar als de cliënt het niet wil of niet lekker vindt, dan hoeft het niet. Het is toch vooral om te zorgen dat iemand geen diarree krijgt. Het ge beurt ook wel dat de verzorging vraagt of ze probiotica mogen geven als ze zien dat iemand antibiotica krijgt. Daarnaast waren de kosten ook een aandachtspunt, want in de zorg is het natuurlijk heel krap. Daarom ben ik er extra trots op dat wij probiotica aanbieden. Aanvankelijk waren we van plan ook te kijken of het inzetten van probiotica nog kostenbesparend zou werken, door te kijken of er minder incontinentiematerialen nodig waren, minder wasgoed en tijd en minder decubituswonden die verslechteren enz. Helaas was het niet haalbaar om dit te onderzoeken. Maar het zal heus wel kostenbesparend werken als je voorkomt dat iemand fikse diarree krijgt. Het scheelt ook in kosten als je van tevoren bepaalt aan welke mensen je de probiotica gaat geven. Wij hebben de afspraak gemaakt dat mensen die nooit reageren met diarree op antibiotica, geen probiotica krijgen. Dus alleen bij de cliënten bij wie het zin kan hebben, daar zetten we het in. En als je na drie keer probiotica bij antibiotica nog steeds iemand hebt die diarree blijft houden, dan hoef je het daarbij ook niet meer in te zetten, want dan werkt het waarschijnlijk niet. Dus de artsen bekijken zelf bij welke cliënt het volgens hen meerwaarde heeft. En als we niet weten of iemand diarree krijgt van 'De artsen bekijken zelf bij welke cliënt het volgens hen meerwaarde heeft.' antibiotica, dan geven we het alleen bij de antibioticasoorten waarvan bekend is dat ze een grote kans op diarree geven. Zelf ben ik er inmiddels niet meer heel actief bij betrokken. Ik heb twee jaar lang de kar getrokken en me er heel erg voor ingezet, maar op een gegeven moment heb ik het losgelaten. Wel houd ik de inkoopcijfers van de probiotica bij en hoeveel er wordt gebruikt. En het blijft toch in leven, zonder dat ik er ook maar één minuut aan besteed. Dat is heel leuk en het voelt echt als een succes. Drs. André Meulendijks, BOPZ arts bij Stichting Land van Horne, over de proef met probiotica: 'Ik was indertijd best sceptisch over de proef met probiotica, maar ik heb gemerkt dat een aantal mensen door het inzetten van probiotica minder last hadden van diarree. Dat heb ik ook gehoord van collega s. Stichtingsbreed heb ik echter te weinig zicht gehad op het effect van de proef en ik heb de uiteindelijke cijfers niet gezien, dus daar kan ik geen uitspraak over doen. Na de proef is er met de collega s afgesproken om probiotica in te blijven zetten bij mensen die starten met antibiotica en van wie we weten dat ze daar snel diarree van krijgen. Daar geeft het resultaten. Als de verpleging aangeeft dat mensen daarnaast ook minder last hebben van buikpijn en dat dit terug te zien is in hun gedrag, heeft dat zeker meerwaarde.' Noot van de redactie Bij de proef met Land van Horne werd de probiotische formulering Ecologic AAD van Winclove Probiotics gebruikt. Wilt u meer weten over deze formulering of wilt u ervaring op doen met probiotica bij uw patiënten of binnen uw instelling? Dan kunt u contact opnemen met Marjan Schellinger via service@winclove.nl. Thirteen/Shutterstock nuwatphoto/shutterstock 7

10 VERDIEPING Probiotica bij antibioticagebruik in verpleeghuizen In verpleeghuizen komen veel infectieziekten voor. Om deze te bestrijden wordt veelal antibiotica ingezet. Dit brengt verschillende nadelen met zich mee, die een negatieve uitwerking hebben op de gezondheid. Probiotica kan helpen het risico op deze nadelen te verminderen. In Nederland wonen zo n ouderen in een ver pleeghuis. 1 Vrijwel alle verpleeghuisbewoners zijn kwetsbaar. Op de somatische en psychiatrische afdelingen is zelfs 100% kwetsbaar.2 Met het ouder worden treden er diverse (fysieke) veranderingen op die invloed hebben op gezondheid en welzijn. Zo neemt de werking van het immuunsysteem af. Deze leef tijdsgebonden verandering wordt veroorzaakt door de veroudering van de cellen van het immuunsysteem, waardoor het lichaam niet meer in staat is tot een adequate immuunrespons. 3 Daarnaast ver an dert ook de microbiota. 4,5 Zo neemt de diversiteit en stabiliteit af. 4,6 Enkele van de mogelijke oorzaken voor deze leeftijdgerelateerde verandering van de microbiota zijn wijziging van het eetpatroon en afname van de hoeveelheid lichaamsbeweging. 7,8 Vooral bij kwetsbare ouderen blijkt deze ver andering op te treden. 7,8 Deze ver andering ver sterkt de afname van de immuun reactie, omdat de microbiota een be langrijke rol speelt bij het functioneren van zowel het aangeboren als het adaptieve immuunsysteem. 9 Samen zorgen deze veranderingen voor een verhoogde vatbaarheid voor infecties, met name bij kwetsbare ouderen in verpleeghuizen. 1,7 De meest voorkomende infectie ziekten in verpleeghuizen zijn urineweginfecties (UWI), gevolgd door luchtweginfecties. 10 Infectieziekten worden over het algemeen behandeld met antibiotica. Het aantal bewoners van verpleegen verzorgingshuizen dat jaarlijks mini maal één antibioticakuur krijgt, ligt tussen de 47% en 79%, voornamelijk voor de bestrijding van UWI s en luchtweginfecties. 11 Een van de nadelen van antibioticagebruik is dat het leidt tot dysbiose, zowel op korte als op lange termijn. 12,13 De langetermijneffecten kunnen aanhouden tot twee jaar na het beëindigen van de kuur en kunnen al na een antibioticakuur van enkele dagen optreden, afhankelijk van het soort anti bioticum.13 Dit is bijvoorbeeld het geval bij amoxi cilline. De mate van dysbiose neemt toe met het aantal antibiotica kuren dat men krijgt. 14 Antibiotica geassocieerde diarree (AAD) is een van de bekendste bij werkingen van antibiotica en een gevolg van dysbiose en/of woekering van pathogenen Bij gezonde volwassenen is het risico op AAD 5-25%. 15,18 Naar schatting is dit bij verpleeghuisbewoners 43,5%. Dit risico neemt toe indien amoxicilline wordt voor-geschreven of wanneer bewoners incontinentiemateriaal gebruiken. 19,20 Alles bij elkaar zorgt de opeenstapeling van kwetsbaarheid, de afnemende werking van het immuunsysteem, verandering van de microbiota en een verdere versto ring van de microbiota door antibiotica voor een toename van de gevoeligheid voor (infectie)ziekten, waarvoor vaak opnieuw antibiotica wordt voorgeschreven. Met een neerwaartse spiraal tot gevolg. 2,15 De dysbiose door antibioticagebruik, en daarmee het risico op AAD, kan voorkomen worden door toediening 8

11 NO GUTS NO GLORY van probiotica. Probiotica kunnen pathogenen remmen en verstoring van de microbiota voorkomen of herstellen. 21 Verschillende systematic reviews met meta-analyse concluderen dat probiotica effectief kunnen zijn bij het verlagen van het risico op AAD. De meta-analyses laten een afname van het aantal gevallen van AAD zien van 39-57% in de probioticagroep ten opzichte van de placebogroep. In deze meta-analyses zijn uiteenlopende soorten probiotica samengevoegd. Bij een aantal meta-analyses zijn dan ook subanalyses uitge voerd. Uit de subanalyses op type probioticum komt naar voren dat mono- en multistrain probiotica niet altijd effectief zijn. Multispecies probiotica laten echter wel een statistisch significant effect zien werd de behandeling met probiotica op hetzelfde moment gestart als de antibioticakuur. 27,31 Beide vonden een statistisch significant effect. Van de vier RCT s waarbij de probiotische behandeling startte nadat er begonnen was met antibiotica, vond er één een statistisch significant effect ten gunste van probiotica. 28 Bij dit onderzoek werd binnen 48 uur na het starten van de antibioticakuur begonnen met de probiotische behandeling. Bij de andere onderzoeken werd na voltooiing van Het beschermende effect van probiotica is het hoogst wanneer hiermee gestart wordt vóór of tijdens de antibioticakuur Er zijn (nog) geen meta-analyses die specifiek kijken naar de effectiviteit van probiotica op AAD bij ouderen. Wel is dit onderzocht in een aantal RCT s Drie van de zes RCT s constateren dat probiotica effectief zijn voor de preventie van AAD bij ouderen. 27,28,31 De verschillen in uitkomst tussen deze zes RCT s kunnen enerzijds het gevolg zijn van de gekozen interventie (welk probioticum wordt gebruikt en op welk moment wordt het ingezet) en anderzijds liggen aan de wijze waar op het onderzoek is uitgevoerd. De effectiviteit van een probioticum is af hankelijk van de geselecteerde stammen, aangezien eigenschappen van een bacterie stamspecifiek en niet soortspe ci fiek zijn. 33,34 Indien niet de juiste stammen gekozen worden, kan dit de effectiviteit van een probioticum negatief beïnvloeden. 35,36 Ook het aantal verschillende soorten kan van in vloed zijn op de effectiviteit: onderzoek heeft aangetoond dat een multispecies probioticum effec tiever is dan een multistrain of monostrain product. 37,38 Het beschermende effect van probiotica is het hoogst wanneer hiermee gestart wordt vóór of gelijktijdig met antibiotica, omdat dan de verstoring van de microbiota zo veel mogelijk voorkomen wordt. 39 Bij twee RCT s de antibioticakuur gestart of werd het moment van starten niet vermeld. In de praktijk blijken probiotica lang niet altijd ingezet te worden bij verpleeghuisbewoners die antibiotica krijgen. Diëtisten in een verpleeghuis zijn niet altijd op de hoogte van antibioticagebruik door een bewoner, noch worden zij ingeschakeld als een bewoner antibiotica krijgt of diarree krijgt door antibiotica. Evenmin is elke diëtist bekend met de lange-termijngevolgen van antibioticagebruik voor de microbiota en daarmee de gezondheid. Indien een bewoner ontlastingsproblemen krijgt van antibiotica en een diëtist is of wordt bij deze bewoner betrokken, dan zet ongeveer de helft van de diëtisten probiotica in, soms nadat eerst andere middelen geprobeerd zijn. De beslissing om probiotica in te zetten hangt af van verschillende factoren. Omdat probiotica niet vergoed worden door de zorgverzekering, speelt met name de prijs een belangrijke rol. Ook voelen niet alle diëtisten zich vrij om zonder overleg met de verantwoordelijke arts probiotica in te zetten. Andere diëtisten, daarentegen, vinden dat zij juist wel bevoegd zijn om zelf te beslissen of er probiotica ingezet moet worden. Hierbij speelt ook een rol dat niet alle diëtisten op de hoogte zijn van de wetenschappelijke onderbouwing van probiotica bij AAD. Andere belemmeringen voor het inzetten van pro biotica bij AAD kunnen zijn: het feit dat dit een extra handeling met zich mee brengt voor de verzorging, gebrek aan kennis bij zowel bewoners en hun fa milie als verzorging, en vragen over de veiligheid. Niettemin staan de meeste diëtisten positief tegenover het ge bruik van probiotica in het algemeen. De referenties behorende bij dit artikel kunt u opvragen op service@winclove.nl. 9

12 FUNDAMENTALS Perinatale antibiotica vergroot risico diabetes type 1 Genetische bescherming tegen auto-immuunziekten lijkt ondermeer te verlopen via de microbiota. Perinatale antibiotica kunnen deze bescherming mogelijk teniet doen, zo ontdekten onderzoekers van Harvard Medical School in een preklinisch onderzoek. Bepaalde genen kunnen bescherming bieden tegen auto-immuunziekten Bij de ontwikkeling van auto-immuunziekten spelen diverse factoren een rol. Dit zijn zowel genetische als niet-genetische factoren. Een van deze genetische factoren zijn bepaalde varianten van groepen genen (HLA-genen bij mensen en MHC-genen bij muizen). Deze groepen genen kunnen beschermen tegen het ontstaan van auto-immuunziekten doordat ze ervoor zorgen dat bepaalde kleine eiwitten op de celwand geplaatst worden. Recent onderzoek van de Harvard Medical School bij muizen laat zien dat deze bescherming tegen de auto-immuunziekte diabetes type 1(DT1) onder meer verloopt via beïnvloeding van de microbiota. Dit onderzoek biedt mogelijk een verklaring voor de snelle toename van het aantal patiënten met DT1 wereldwijd, waarbij met name toediening van antibiotica aan het eind van de zwangerschap of in de eerste weken na de geboorte en rol zou kunnen spelen. Genetische bescherming tegen diabetes type 1 afhankelijk van microbiota Het onderzoek van de Harvard Medical School werd verricht op zogenaamde NOD-muizen (non-obese diabetic mice). NOD-muizen hebben een variant van de MHC-genen waarin de zogenaamde E -promotor* ontbreekt. Bij NOD-muizen ontstaat 3-4 weken na de geboorte een ontsteking in de alvleesklier, doordat witte bloedlichaampjes (leukocyten) de eilandjes van Langerhans binnendringen (dit wordt insulitis genoemd). Vervolgens ontwikkelt een deel van de muizen een paar weken later diabetes type 1. NOD-muizen die genetisch gemodificeerd zijn en wel de E -promotor hebben (E 16/NOD-muizen) ontwikkelen echter geen of nauwelijks insulitis en zijn volledig beschermd tegen DT1. Deze bescherming tegen de ontwikkeling van DT1 wordt doorgegeven van moeder op kind en blijkt afhankelijk te zijn van de kolonisatie van de darmen. Dit werd duidelijk toen E 16/NOD-muizen in de laatste 7-10 dagen van de zwangerschap het antibioticum vancomycine toegediend kregen: hierdoor nam het aantal gevallen van insulitis bij hun nakomelingen significant toe ten opzichte van de nakomelingen van dezelfde soort muizen die geen antibiotica kregen. (De onderzoekers vermelden niet in hoeverre de muizen ook DT1 ontwikkelen. Red.) Antibiotica kan deze bescherming teniet doen De rol van de microbiota werd ook bevestigd door een vervolgonderzoek, waarbij jonge vrouwelijke E 16/ NOD-muizen oraal verschillende soorten antibiotica toegediend kregen. Behan- * Een promotor is een DNA-element dat de werking van bepaalde genen reguleert. E (ook wel TCRa) is een eiwit op het oppervlak van T-cellen, dat verantwoordelijk is voor het herkennen van stukken antigenen. Activatie van TCRa maakt deel uit van de immuunrespons. Door het ontbreken van de E -promotor wordt het TCRa niet geactiveerd, waardoor de immuunrespons minder goed verloopt. 10

13 NO GUTS NO GLORY deling met de antibiotica vancomycine en metronidazole op een leeftijd van 3-6 weken leidde bij een klein aantal van de E 16/NOD-muizen tot hevige insulitis. Het moment van toediening bleek ook van belang: toediening aan de moeder tijdens de laatste 7-10 dagen van de zwangerschap of aan de jonge muizen tijdens de eerste zes weken na de geboorte leidde tot insulitis, maar toediening op een leeftijd van 6-10 weken niet. per week ontlasting van E 16/NOD-muizen (met het beschermende gen) toegediend kregen. Na de transplantatie trad er bij de NOD-muizen significant minder insulitis op dan zonder de fecestransplantatie. Muizen die bepaalde genen missen ontwikkelen na de geboorte insulitis Beschermende werking mogelijk via beïnvloeding immuunsysteem De onderzoekers denken dat de beschermende werking van de microbiota van E 16/NOD-muizen mogelijk wordt veroorzaakt door beïnvloeding van het immuunsysteem van de darmen. Een indicatie hiervoor is dat de verandering in het microbioom van de E 16/NOD-muizen optrad op het moment waarop normaal gesproken de insulitis begint. Conclusie De belangrijkste conclusie van het onderzoek is dat, indien de gevonden uitkomsten zich laten vertalen naar mensen, het behandelen van pasgeborenen of zwangere vrouwen met antibiotica van desastreuze invloed kan zijn op de genetische bescherming tegen DT1. Rol van de microbiota bevestig bij steriele muizen Nader onderzoek van de ontlasting liet zien dat vancomycine leidde tot verandering van de darm- microbiota bij de zwangere muizen. Deze veranderde microbiota werd vervolgens door- gegeven aan de nakomelingen en bleef zichtbaar tot in de 10e week na de geboorte. De be- schermende rol van de microbiota werd ook duidelijk toen gekeken werd naar steriele E 16/ NOD-muizen (die dus geen bacteriën bij zich dragen): ondanks de aanwezigheid van de beschermende genen ontwikkelde zestig procent ernstige insulitis, wat vergelijkbaar is met gewone NOD-muizen. Microbiota van muizen met en zonder genetische bescherming verschillend Toen vervolgens de microbiota van niet steriele E 16/NOD-muizen vergeleken werd met die van NOD-muizen, bleken deze in de eerste paar weken na de geboorte sterk van elkaar te verschillen. De E 16/NOD-muizen hadden niet alleen een andere samenstelling van de microbiota, maar ook een veel grotere diversiteit. Dit laatste is geassocieerd met bescherming tegen DT1, zowel bij muizen als bij mensen met een familiegeschiedenis van DT1. Tot slot voerden de onderzoekers fecestransplantaties uit, waarbij NOD-muizen in week 2-5 na de geboorte twee keer Referentie Silverman, Michael, et al. "Protective major histocompatibility complex allele prevents type 1 diabetes by shaping the intestinal microbiota early in ontogeny." Proceedings of the National Academy of Sciences (2017):

14 FACTSHEET ANTIBIOTICA EN PROBIOTICA DEZE KUNT U DOWNLOADEN OP WINCLOVEWETENSCHAP.NL ANTI BIO TICA verhogen het risico op obesitas, inflammatoire darmziekten (voedsel)- allergieën. Dit risico is het grootst bij zuigelingen en jonge kinderen. (5-7) hebben sinds de ontdekking van penicilline in 1928 miljoenen levens gered. zijn onmisbaar in de strijd tegen infectie ziekten. hebben als bekendste bijwerking diarree Het risico op diarree is 5-25%, afhankelijk van het soort antibioticum. Hiervan is zo n 10-20% een Clostridium difficile-infectie. (1) verstoren de microbiota. Met name breedspectrumantibiotica zorgen voor ernstige verstoring. In bijna 90% van de gevallen herstelt de microbiota zich niet volledig. Ook als er geen diarree optreedt, raakt de microbiota verstoord. (2-4) leiden tot resistentie. Multiresistente bacteriën vormen een groeiend probleem. (8) Jaarlijks overlijden er wereldwijd zo n mensen aan een infectie met een resistente bacterie. (9) PROBIOTICA gebruik bij antibiotica is de best onderbouwde indicatie van probiotica. (12) beschermen de microbiota tijdens een anti bioticakuur en helpen deze sneller te herstellen. (10) verlagen het risico op antibiotica geassocieerde diarree en Clostridium difficile-infectie. (11) KLINISCHE TOEPASSING Adviseer altijd een probioticum tijdens een antibioticakuur. Een probioticum met verschillende bacteriestammen (multispecies) is het effectiefst. (13, 14) Start binnen 48 uur na het begin van de antibioticakuur met het probioticum voor het grootste effect. (15) Houd een pauze aan van 2-3 uur tussen inname van het antibioticum en het probioticum. ////////////// PROBIOTICA ZIJN GEEN VERVANGING VAN ANTIBIOTICA ////////////// 1. Varughese CA, et al, Isaac S, et al, 3. Kim S, et al, Jernberg C, et al, Saari A, et al, Shouval DS, et al, Hirsch AG, et al, WHO, OESO, Koning CJ, et al, Guarner F, et al, Floch MH Timmerman H, et al, Chapman C, et al, Shen NT, et al, HCV11711FSAB

15 NO GUTS NO GLORY Ecologic AAD wordt aanbevolen door de World Gastroenterology Organisation De World Gastroenterology Organisation stelt richtlijnen voor de praktijk op die wereldwijd toegepast kunnen worden. Deze richtlijnen zijn peer reviewed en zo evidence based mogelijk. In deze richtlijnen wordt onder andere het bewijs voor bepaalde behandelingen van maag-, darm- en leveraandoeningen op een rij gezet en voorzien van een level of evidence. In de nieuwste versie van de richtlijn Probiotics and prebiotics (1) is aan de probiotische formulering Ecologic AAD level 2 toegekend voor de effectiviteit bij het verminderen van het risico op antibiotica geassocieerde diarree. Level 2 staat voor Randomized trial or observational study with dramatic effect, ofwel gerandomiseerd of observationeel onderzoek met een groot effect. In totaal zijn er 5 levels, waarbij level 1 staat voor systematic reviews. De probiotische formulering Ecologic AAD bevat de volgende bacteriestammen: Bifidobacterium bifidum W23, Bifidobacterium lactis W51, Enterococcus faecium W54, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus paracasei W20, Lactobacillus plantarum W62, Lactobacillus rhamnosus W71, Lactobacillus salivarius W24. De aanbeveling van probiotica bij antibiotica geassocieerde diarree door de WGO is een goede stap op weg naar opname van probiotica in nationale richtlijnen als aanvullende therapie bij een antibioticakuur. De WGOrichtlijn is te vinden op org/guidelines/global-guidelines/probiotics-and-prebiotics. Referentie 1) Merenstein, D., & Salminen, S. (2017). Probiotics and prebiotics. REFERENTIES PAGINA 5 " PROBIOTICA TEGEN ANTIBIOTICA GEASSOCIEERDE DIARREE BIJ OUDEREN" Bronnen 1. Avadhani, A. & Miley, H. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile-associated disease in hospitalized adults--a meta-analysis. J. Am. Acad. Nurse Pract. 23, (2011). 2. Hempel, S., Newberry, S., Maher, A. & Wang, Z. Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea. JAMA (2012). at < kalbemed.com/portals/6/komelibnew/2014/04/2012hempelprobioticsforthe- Prevention.pdf> 3. Videlock, E. J. & Cremonini, F. Meta-analysis: Probiotics in antibiotic-associated diarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther. 35, (2012). 4. Pattani, R., Palda, V. A., Hwang, S. W. & Shah, P. S. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection among hospitalized patients: systematic review and meta-analysis. Open Med. 7, (2013). 5. Szajewska, H. & Kołodziej, M. Systematic review with meta-analysis: Lactobacillus rhamnosus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children and adults. Aliment. Pharmacol. Ther. 42, (2015). 6. Jafarnejad, S. et al. Probiotics Reduce the Risk of Antibiotic-Associated Diarrhea in Adults (18-64 Years) but Not the Elderly (>65 Years): A Meta-Analysis. Nutr. Clin. Pract (2016). doi: / Goldenberg, J. Z. et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst. Rev. Art. No.: CD (2015). doi: / cd pub4 8. Beausoleil, M. et al. Effect of a fermented milk combining Lactobacillus acidophilus Cl1285 and Lactobacillus casei in the prevention of antibiotic-associated diarrhea: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Can. J. Gastroenterol. 21, (2007). 9. Hickson, M. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 335, 80 (2007). 10. Safdar, N., Barigala, R., Said, A. & McKinley, L. Feasibility and tolerability of probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhoea in hospitalized US military veterans. J. Clin. Pharm. Ther. 33, (2008). 11. Allen, S. J. et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 382, (2013). 12. Dietrich, C. G., Kottmann, T. & Alavi, M. Commercially available probiotic drinks containing Lactobacillus casei DN reduce antibiotic-associated diarrhea. World J. Gastroenterol. 20, (2014). 13. Wright, K., Wright, H. & Murray, M. Probiotic treatment for the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in geriatric patients: A multicentre randomised controlled pilot study. Australas. J. Ageing 34, (2015). 14. Ramos, C. L., Thorsen, L., Schwan, R. F. & Jespersen, L. Strain-specific probiotics properties of Lactobacillus fermentum, Lactobacillus plantarum and Lactobacillus brevis isolates from Brazilian food products. Food Microbiol. 36, 22 9 (2013). 15. Rehman, A. et al. Effects of probiotics and antibiotics on the intestinal homeostasis in a computer controlled model of the large intestine. BMC Microbiol. 12, 47 (2012). 16. Ouwehand, A. C. A review of dose-responses of probiotics in human studies. Benef. Microbes 1 10 (2016). doi: /bm Chapman, C. M. C., Gibson, G. R. & Rowland, I. Health benefits of probiotics: are mixtures more effective than single strains? Eur. J. Nutr. 50, 1 17 (2011). 18. Timmerman, H. M., Koning, C. J. M., Mulder, L., Rombouts, F. M. & Beynen, A. C. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics--a comparison of functionality and efficacy. Int. J. Food Microbiol. 96, (2004). 19. Chatterjee, S. et al. Randomised Placebo-controlled Double Blind Multicentric Trial on Efficacy and Safety of Lactobacillus acidophilus LA-5?? and Bifidobacterium BB-12 for Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhoea. J. Assoc. Physicians India 61, (2013). 20. Biagi, E. et al. Ageing and gut microbes: perspectives for health maintenance and longevity. Pharmacol. Res. 69, (2013). 21. Rondanelli, M. et al. Review on microbiota and effectiveness of probiotics use in older. World J. Clin. cases 3, (2015). 22. Claesson, M. J. et al. Composition, variability, and temporal stability of the intestinal microbiota of the elderly. 1 6 (2010). doi: /pnas van Tongeren, S. P., Slaets, J. P. J., Harmsen, H. J. M. & Welling, G. W. Fecal microbiota composition and frailty. Appl. Environ. Microbiol. 71, (2005). 24. Claesson, M. J. et al. Gut microbiota composition correlates with diet and health in the elderly. Nature 488, (2012). 25. Jackson, M. A. et al. Proton pump inhibitors alter the composition of the gut microbiota. Gut 65, (2016). 13

16 Winclove Probiotics Hulstweg LB Amsterdam