Verslag van het Veiligheidsonderzoek

Transcriptie

1 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor Verslag van het Veiligheidsonderzoek Aanrijding van een vakbediende door een reizigerstrein Engis - 31 juli 2017 Juli 2018

2 TABEL VAN DE VERSIES VAN HET VERSLAG Nummer van de versie Voorwerp van de herziening Datum 1.0 Eerste versie 26/07/ Elk gebruik van dit rapport voor een ander doel dan ongevallenpreventie bijvoorbeeld voor het bepalen van verantwoordelijkheden en a fortiori van individuele of collectieve schuld zou volledig in strijd zijn met de doelstellingen van dit rapport en de methodes die gebruikt werden voor het opstellen ervan, de selectie van de verzamelde feiten, de aard van de gestelde vragen en de concepten waarvan het gebruik maakt en waaraan het begrip verantwoordelijkheid vreemd is. De conclusies die dan getrokken zouden kunnen worden, zouden bijgevolg een misbruik vormen in de letterlijke betekenis van het woord. In geval van tegenstrijdigheid tussen bepaalde woorden en termen, is het noodzakelijk te verwijzen naar de Franstalige versie.

3 3

4 1. SAMENVATTING Aard van het incident: Aanrijding van een vakbediende door een reizigerstrein. Type veiligheidsonderzoek: Ongeval met beperkt veiligheidsonderzoek. Dag en uur van het incident: 31 juli 2017 rond 13:30 uur. Plaats van het ongeval: Engis, Lijn 125 spoor B - Kilometerpaal De referentiesnelheid van de lijn is 120 km/u. Trein: De trein E3835 bestaat uit twee elektrische motorstellen van de reeks 96, de MS 529 en 542. De maximaal toegelaten snelheid voor dit materieel bedraagt 160 km/uur. Feiten momenteel beschikbaar: Op maandag 31 juli 2017 rond 13:30 uur heeft reizigerstrein 3835 van de NMBS een vakbediende aangereden toen deze werken uitvoerde langsheen het spoor en zich in het vrijeruimteprofiel van het spoor bevond. Slachtoffers: De vakbediende is gewond en wordt overgebracht naar het ziekenhuis. Materiële schade: Er is geen enkele materiële schade. Er worden treinvertragingen en -afschaffingen genoteerd. Beslissing tot het openen van een onderzoek: Het ongeval, onvoorzien en ongewild, had in licht gewijzigde omstandigheden veel ernstigere gevolgen kunnen hebben. 4

5 2. FEITEN Diverse werken voor de plaatsing van sleuven worden uitgevoerd op spoor B van L125 ter hoogte van Engis. Op 31 juli bevond zich een team van 4 vakbedienden in de werkzone: een vakbediende was uitgerust met een betonzaag; drie andere vakbedienden plaatsten de sleuven. Rond 13:30 uur bukt een van de vakbedienden zich om een sleufdeksel dat zich buiten het werfafbakeningsnet bevindt, op te rapen en hij wordt daarbij geraakt door trein E3835 komende van Luik en rijdend in de richting van Namen. Het betreft een vakbediende van de maatschappij Hajroski. De vakbediende wordt geraakt ter hoogte van de heup door de sleephaak van de trein. De referentiesnelheid van de lijn is 120 km/u. Afbeelding van de reconstructie/simulatie. Werkzone 5

6 3. BETROKKEN PARTIJEN Infrabel is de infrastructuurbeheerder. Hij onderhoudt en beheert het spoorwegnetwerk. Hij investeert in de infrastructuur en regelt het verkeer op het netwerk. TUC RAIL is een ingenieursbureau en een bureau voor projectbeheer en komt als dochteronderneming van Infrabel tussen als opdrachtgever en voor de gunning van een opdracht. De opdracht omvat hoofdzakelijk de vervanging van de bestaande seininrichtingen door een nieuwe PLP 1 -installatie en de vernieuwing van het verwarmingssysteem van de wissels. De vervanging van de installaties omvat met name: de aanleg van de sokkels voor de keten; de aanleg van het kabeltracé (sleuven, doorsteken, kabelladders); de plaatsing en aansluiting van nieuwe seinen; de plaatsing en aansluiting van de kabels 1kV voor de voeding van de keten. De firma TUC RAIL is de opdrachtgever van de werken en heeft een opdracht uitbesteed aan de firma Yvan PAQUE. Hierna, als voorbeeld, een lijst van de werken: de aanleg van de sokkels voor de keten; de aanleg van het kabeltracé (sleuven, doorsteken, kabelladders); de plaatsing en aansluiting van nieuwe seinen; de plaatsing en aansluiting van de nieuwe spoortoestellen (baken, krokodillen, spoorstroomkringen, ); de uitvoering van de vernieuwingswerken van de AVG 2 in het station; de plaatsing en aansluiting van het glasvezelnetwerk voor de seininrichting; de plaatsing en aansluiting van de kabels van 1kV voor de voeding van de keten. De firma Yvan PAQUE besteedt een deel van de werken in onderaanneming uit aan drie bedrijven waaronder de firma Hajroski. De lijst van de werken is vergelijkbaar met de bovenstaande lijst. 6 1 PLP: Programmeerbare Logica Post: schematisch gaat het om het elektronische en geprogrammeerde beheer van de seininrichting. 2 AVG: Aanwijzer Verrichtingen Gedaan.

7 3.1. INFRABEL Infrabel beheert de Belgische spoorweginfrastructuur. Zijn opdrachten zijn onder meer: het onderhoud en de vernieuwing van de spoorweginfrastructuur: sporen, bovenleidingen, seininrichting,... de uitbreiding van de capaciteit van de spoorweginfrastructuur naargelang van de mobiliteitsbehoefte; de organisatie en coördinatie van alle treinen die op het Belgische spoorwegnet rijden; de exploitatie van de spoorweginfrastructuur en de verdeling van de beschikbare capaciteit tussen zijn klanten, de spoorwegondernemingen TUC RAIL De nv TUC RAIL werd opgericht in Sedert 21 maart 2017 is Infrabel de enige aandeelhouder van TUC RAIL. In België werkt TUC RAIL hoofdzakelijk voor de directie Build van Infrabel. TUC RAIL verzorgt het projectbeheer van de grote infrastructuurprojecten, doet haalbaarheidsonderzoeken, stelt technische plannen op en houdt toezicht op de uitvoering van de werken. TUC RAIL is de opdrachtgever belast met het ontwerp en het toezicht op de uitvoering (als leidend ambtenaar). TUC RAIL is ook aangesteld als projectcoördinator in het raam van het Koninklijk Besluit van 25 januari 2001 betreffende de tijdelijke of mobiele bouwplaatsen FIRMA YVAN PAQUE De firma werd opgericht in 1972 door de heer Yvan PAQUE. Momenteel is het volledige kapitaal van de nv Yvan Paque in handen van Eiffage. De firma heeft ofwel rechtstreeks, ofwel via haar dochterondernemingen, diverse specialisaties in huis zoals: elektriciteitswerken aan de seininrichting op spoorweglijnen; inblazen en verbinden van glasvezelkabels; verbinden van telefoonkabels; leggen van kabels in de lucht en ondergronds; elektromechanische uitrusting van wegentunnels en kunstwerken; montage en onderhoud van installaties voor het toezicht op lucht- en watervervuiling; toezicht op het verkeer op de autosnelweg aan de hand van camera s en matrixborden; installatie en uitrusting van gsm-sites in België; onderzoek naar en aanleg van industriële elektriciteit (automatisering); signalisatie tijdelijke werven. 7

8 3.4. FIRMA HAJROSKI De firma Hajroski is een Sloveense firma gevestigd in Smlednik. De firma werkt al enkele jaren als onderaannemer samen met de firma Yvan PAQUE NMBS De reizigerstrein die de vakbediende heeft aangereden, is een trein van de spoorwegonderneming NMBS. De Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen (NMBS) organiseert het nationale binnenlandse aanbod voor het reizigersvervoer. Trein E3835 bestaat uit twee elektrische motorstellen van de reeks 96, de MS 529 en

9 4. SAMENVATTING VAN HET ONDERZOEK 4.1. INFRASTRUCTUUR: LIJN 125 De lijn die Luik met Namen verbindt ROLLEND MATERIEEL Resultaat van het onderzoek van de registreerband en van de getuigenissen: De bestuurder van trein E3835 passeert het open sein C.9; (groen seinbeeld), het voorgaande sein is het sein KX.9. Op dat ogenblik bedraagt de snelheid van de trein 118 km/u. De snelheid ligt lager dan de maximaal toegestane snelheid van 120 km/u. Er is geen snelheidsbeperking in de zone. Bij het uitrijden van de bocht en voorbij de perrons van Engis, heeft de bestuurder een vakbediende opgemerkt in het vrijeruimteprofiel van het spoor. Hij claxonneert en zet de noodremming in 975 m afwaarts van sein C.9. De reizigerstrein komt 379 meter verder tot stilstand. Nadat de trein tot stilstand is gekomen, start de bestuurder het GSM-R-alarm op: hierdoor kan de infrastructuurbeheerder het treinverkeer in de zone stilleggen. 9

10 4.3. ONDERZOEKEN De wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk stipuleert in artikel 9: De werkgever in wiens inrichting werkzaamheden worden uitgevoerd door aannemers en, in voorkomend geval, door onderaannemers, is ertoe gehouden: 1 de aannemers de nodige informatie te verstrekken ten behoeve van de werknemers van de aannemers en onderaannemers en ten behoeve van het overleg met betrekking tot de maatregelen bedoeld in 4. Deze informatie betreft inzonderheid: a) de risico s voor het welzijn van de werknemers alsmede de beschermings- en preventiemaatregelen en -activiteiten, zowel voor de inrichting in het algemeen als voor elk type werkpost en/of elke soort functie of activiteit voor zover deze informatie relevant is voor de samenwerking of coördinatie; b) de maatregelen welke zijn genomen voor de eerste hulp, de brandbestrijding en de evacuatie van werknemers en de aangewezen werknemers die belast zijn met het in praktijk brengen van deze maatregelen; 2 zich ervan vergewissen dat de in 1 bedoelde werknemers de passende opleiding en instructies inherent aan zijn bedrijfsactiviteit hebben ontvangen; 3 de gepaste maatregelen te treffen voor de organisatie van het aan zijn inrichting specifiek onthaal van de in 1 bedoelde werknemers en, in voorkomend geval, deze aan een lid van zijn hiërarchische lijn toe te vertrouwen; 4 het optreden van de aannemers en onderaannemers te coördineren en de samenwerking tussen deze aannemers en onderaannemers en zijn inrichting bij de uitvoering van de maatregelen inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk te verzekeren; 5 er zorg voor te dragen dat de aannemers hun verplichtingen inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk die eigen zijn aan zijn inrichting, naleven. 10

11 VEREISTE INFORMATIE De informatie is beschikbaar op de website van de infrastructuurbeheerder. De verschillende verplichtingen van de infrastructuurbeheerder als werkgever staan vermeld / zijn samengevat in bundel Het doel van bundel 63 is: de veiligheids- en gezondheidsrisico s eigen aan de spoorweginfrastructuur ter kennis te brengen van de aannemer of dienstverlener; om meer bepaald de beschikbaarheid te organiseren en te omschrijven: van de reglementaire referenties van Infrabel op het vlak van veiligheid; van de opleidingsinstrumenten die gebruikt kunnen worden door de aannemer of de dienstverlener in het kader van de verplichtingen tot informatie of opleiding, die hem in de hoedanigheid van werkgever toekomen voor wat betreft het eigen personeel en het personeel van mogelijke onderaannemers. Bij wijze van voorbeeld vindt men er: Risico s teweeggebracht door spoorvoertuigen in beweging; Basisbegrippen: Gevarenzone Veiligheidsafstand Bepalen van de veiligheidsmaatregelen: Werken in de nabijheid van de sporen zonder risico op indringing in de gevarenzone; Werken in de nabijheid van de sporen of in de sporen met risico op indringing in de gevarenzone; Veiligheidsmaatregelen bij werken in of in de nabijheid van de sporen met risico op indringing in de gevarenzone

12 OPLEIDING VAN DE VAKBEDIENDEN EN INSTRUCTIES Volgens de in bundel 63 door de IB vastgelegde regels zijn er drie categorieën van personeel van de aannemers of de dienstverleners: Opgeleid personeel: onder opgeleid personeel wordt verstaan elke werknemer in dienst van een aannemer of dienstverlener of van zijn eventuele onderaannemers die werkzaamheden op de spoorweginfrastructuur dienen uit te voeren; Leider van het werk: onder leider van het werk wordt verstaan, elke werknemer in dienst van een aannemer of dienstverlener en van zijn eventuele onderaannemers, die werkzaamheden uitvoert op de werf en die de verantwoordelijkheden van een ploegbaas heeft, ten minste voor wat betreft de risico s eigen aan de spoorweginfrastructuur en voor wat betreft de toepassing van veiligheidsmaatregelen; Kijkuit: onder kijkuit wordt verstaan elke werknemer in dienst van een aannemer, dienstverlener en zijn eventuele onderaannemers die instaat voor de veiligheid van één of twee bedienden aan het werk. Onder bediende aan het werk wordt verstaan de opgeleide bediende en/of leider van het werk zoals hierboven gedefinieerd. Infrabel stelt een opleidingstraject «a minima» 4 ter beschikking van de aannemers of dienstverleners over de veiligheids- en gezondheidsmaatregelen bij de uitvoering van een opdracht voor werken. Infrabel geeft aan dat de aannemer of dienstverlener dit voorstel tot een minimum opleidingstraject moet aanvullen om risico s eigen aan het spoorwegdomein, evenals de risico s die specifiek zijn voor dit domein omdat zij verband houden met de lokale bijzonderheden van de genoemde spoorweginfrastructuur, te integreren. In het raam van dit ongeval is de vakbediende die werd aangereden door de trein een werknemer van de firma Hajroski die in de nabijheid van de spoorweginfrastructuur werken moest uitvoeren en dus beschouwd wordt als opgeleid personeel. Voor deze categorie van personeel moet de aannemer of dienstverlener of onderaannemer een opleidingstraject organiseren dat a minima volgende reglementaire domeinen omvat: E-learning veilig werken bij Infrabel ; Eenheid VP_Eenheid nr. 1_VA versie aannemer Risico s teweeggebracht door spoorvoertuigen in beweging; Eenheid VP_Eenheid nr. 2_VA» versie aannemer Bediende aan het werk / lid van de ploeg aan het werk in de verschillende beveiligingssystemen Beschikbaar op de website van de infrastructuurbeheerder.

13 OPLEIDING RISICO S OP HET SPOOR VAN DE WERKNEMERS VAN DE FIRMA HAJROSKI De gewonde vakbediende kreeg een opleiding van de firma Hajroski. Hij heeft een jarenlange ervaring en werkt regelmatig langsheen het spoor. De vakbediende van Bulgaarse origine is noch het Frans noch het Nederlands machtig. De vakbediende kreeg een opleiding op basis van de presentatie (PowerPoint) Veilig werken bij Infrabel die door de aannemer in het Macedonisch werd vertaald. Volgens getuigenissen begreep de vakbediende van Bulgaarse origine de taal. Vervolgens moest hij een meerkeuzevragenlijst invullen. Er is een gecertificeerde lijst beschikbaar van de vakbedienden die een opleiding kregen. De beoordeling van de kennis gebeurt aan de hand van een door Infrabel bezorgde vragenlijst met 20 vragen die door de aannemer eveneens in het Macedonisch werd vertaald. Een score van 16/20 is vereist. Zoals in bovenstaande paragraaf aangegeven, is de meerkeuzevragenlijst slechts een deel van het opleidingstraject dat aan de aannemers ter beschikking wordt gesteld. Op basis van deze beoordeling wordt een badge afgegeven die hem toelaat op de werf te werken. Er is geen enkele waarborg omtrent het niveau en de kwaliteit van de door de onderaannemers verstrekte opleidingen. Deze kunnen dus verschillen naargelang van de onderaannemer. Het risico bestaat dat het altijd dezelfde meerkeuzevragen zijn die door de onderaannemers worden vertaald INSTRUCTIE Werknemers van de firma Yvan PAQUE Het specifieke veiligheidsplan, de onthaalbrochure, toolbox, Last Minute Risk Analysis worden uitgelegd aan de werknemers: een lijst met de namen van de aanwezige werknemers, de datum en hun handtekeningen is beschikbaar. Werknemers van de firma Hajroski Het veiligheidsplan wordt uitgelegd aan de werknemers door de directeur van de firma: een lijst met de namen van de werknemers, de datum en hun handtekeningen is beschikbaar. De werkplanning wordt opgesteld door de project- en teamleider, de risico s op indringing door het materieel worden gecontroleerd tijdens de planning van de taken. Dagelijks geeft de teamleider instructies aan het personeel. 13

14 4.4. ORGANISATIE VAN HET ONTHAAL Een onthaalbrochure van Infrabel voor de aannemers is beschikbaar op de site. De firma Yvan PAQUE geeft een algemene onthaalbrochure uit voor haar werknemers. Yvan PAQUE geeft een onthaalbrochure travaux ferroviaires uit, specifiek voor de seininrichtingswerken te Engis met vermelding van: de aard van de werken; de algemene veiligheidsinstructies; de bijzondere werkinstructies voor het leggen van kabels; de bijzondere veiligheidsinstructies (NMBS-lijnen); veiligheidsdossier bijlage 10; organisatie van de hulpdiensten; verzamelplaats; specifieke toolbox; De brochure wordt verdeeld aan de werknemers van de firma en aan de onderaannemer. De arbeiders ondertekenen een ontvangstbewijs voor de onthaalbrochure. De brochure is echter in het Frans, een taal die bepaalde onderaannemers niet machtig zijn. 14

15 4.5. DE TUSSENKOMST VAN DE AANNEMERS EN ONDERAANNEMERS COÖRDINEREN VEILIGHEIDSVERGADERINGEN Een door TUC RAIL georganiseerde werfopeningsvergadering vond plaats op 14/10/2015. De notulen vermelden de aan Yvan PAQUE gevraagde documenten, waaronder: het veiligheidsplan; de lijst met de onderaannemers; een lijst van het personeel dat op de werf aanwezig zal zijn (per week); een planning op korte en middellange termijn. De firma Yvan PAQUE ontvangt een planning van de buitendienststellingen van sporen en het spanningsvrij maken van de bovenleiding voor de 5 komende weken. Een eerste coördinatievergadering Sécurité et Santé (Veiligheid en Gezondheid) wordt georganiseerd door de veiligheidscoördinator op 20/10/2016 in aanwezigheid van de vertegenwoordigers van Infrabel, van TUC RAIL en van Yvan PAQUE. De vergadering gaat onder meer over de organisatie van de veiligheid. De specifieke veiligheidsplannen van de opdrachthouder en diens eventuele onderaannemers staan vermeld in de bijlage. In de notulen van deze veiligheidsvergadering worden de onderstaande herinneringen vermeld: de inhoud van bijlage 10 en enkele essentiële veiligheidsinstructies; de noodzaak om het personeel dat aan het werk is op het terrein desnoods dagelijks te informeren over de exacte plaats waar het zal werken en dit in verband met de toegang in het raam van de organisatie van de hulpdiensten; de firma zal haar werkzaamheden zodanig moeten organiseren dat het personeel nooit de sporen moet oversteken zonder de reglementaire beschermingsmaatregelen; In de notulen staat dat de firma s toolboxmeetings zullen moeten houden (onderaannemers inbegrepen) waarin de specifieke risico s van de werf (snelheid van de treinen, OW,...) aan bod komen. De veiligheidscoördinator wenst een kopie te ontvangen en vraagt dat de eerste toolbox over de elektrische risico s in de spoorwegomgeving zou gaan. De veiligheidscoördinator hamert erop dat er voor elke uit te voeren taak specifieke veiligheidsplannen moeten worden opgesteld. Ze moeten rekening houden met de omgeving waarin het werk zal plaatsvinden. Bepaalde rubrieken moeten worden nageleefd, waaronder les risques ferroviaires en général (de algemene risico s eigen aan de spoorweginfrastructuur). Elke maand zijn er veiligheidsvergaderingen gepland. 15

16 TOOLBOX: KWARTIERTJE PREVENTIE DOOR DE FIRMA YVAN PAQUE Het kwartiertje preventie laat toe om kleine groepjes werknemers samen te brengen om met hen de actualiteit van een departement van de firma te bespreken op een manier waarbij een gevaarlijke of problematische situatie wordt aangekaart of waarbij gewoon nogmaals wordt herinnerd aan een instructie die verkeerd wordt toegepast. Door enkele minuten voor deze informatie-uitwisseling uit te trekken, zorgt de onderneming ervoor dat haar medewerkers dezelfde veiligheidsinformatie krijgen, op dezelfde manier, en dat de procedures door een zo groot mogelijk aantal van hen goed werden begrepen. Tussen november 2016 en augustus 2017 heeft de firma Yvan Paque 13 preventiekwartiertjes georganiseerd waarvan 2 specifiek gewijd aan het spoorwegdomein: Bijlage 10 in november 2016 bij het begin van de opdracht; Opfrissing van de instructies over het spoorwegdomein in april Een andere betreft de risicoanalyse op het laatste ogenblik. Het personeel dat deelnam aan de toolbox tekent het document. De toolbox wordt meestal gegeven in aanwezigheid van de bedienden en interimwerknemers van de firma zelf, maar niet van die van de onderaannemers, met uitzondering van de toolbox waarbij de instructies over het spoorwegdomein worden opgefrist en die wel plaatsvond in aanwezigheid van het personeel van onderaannemer Hajroski LAST MINUTE RISK ANALYSIS Doorgaans voert men de risicoanalyse ruim voor de aanvang van de activiteiten uit, zodat de risico s tijdig kunnen worden ondervangen. Maar bepaalde ondernemingen doen ook aan risicoanalyses van het laatste moment of Last Minute Risk Analysis (LMRA), vlak voor de start van de werken, doorgaans op basis van een checklist. De checklist laat toe om de risico s te identificeren naargelang van de uit te voeren werken en om de vereiste preventieve maatregelen te nemen. Als de maatregelen niet door de bediende zelf kunnen worden genomen, dan wordt hij verzocht contact op te nemen met zijn rechtstreeks verantwoordelijke om de werkplek te beveiligen. Op de keerzijde van de veiligheidskaart staan 8 vragen in het Frans en het Nederlands. 16

17 4.6. EROP TOEZIEN DAT DE AANNEMERS HUN VERPLICHTINGEN INZAKE HET WELZIJN VAN DE WERKNEMERS NAKOMEN De veiligheids- en gezondheidsplannen van de drie firma s TUC RAIL, Yvan PAQUE en Hajroski zijn beschikbaar. Er is onderzoek gebeurd van de in deze plannen vervatte risicoanalyses VEILIGHEIDSPLAN TUC RAIL Het veiligheidsplan bevat diverse begrippen waaronder: een beschrijving van de resultaten van de risicoanalyses; de algemene maatregelen met betrekking tot de organisatie van de werf; de algemene maatregelen die voortvloeien uit de verplichtingen opgelegd door de opdrachtgever; Het veiligheids- en gezondheidsplan van TUC RAIL dekt de risico s op elektrocutie, op indringing in het vrijeruimteprofiel en op botsing met het spoorverkeer evenals diverse preventiemaatregelen. Het veiligheidsplan vermeldt in bijlage 5 dat de onderaannemers zich ertoe moeten verbinden te werken conform het bestaande veiligheidsplan van de aannemer en van TUC RAIL. Het veiligheidsplan vermeldt dat alle ondernemingen op de werf de verplichting hebben om de opleiding van hun werknemers met betrekking tot de risico s en preventiemaatregelen beschreven in het deel analyse des risques spécifiques van het document te garanderen. In het document in het bezit van het OO, is er geen hoofdstuk of subhoofdstuk met de titel analyse des risques spécifiques. Echter in tabel 1 van bijlage 1 Documents à remettre lors de la remise de prix (documenten in te dienen bij de prijsopgave), staat het vermeld als gevaar nr.1: indringing in het vrijeruimteprofiel, Elektrocutie; botsing met het spoorverkeer. 17

18 VEILIGHEIDSPLAN YVAN PAQUE Een onderzoek van het veiligheidsplan, de essentiële elementen staan hieronder vermeld. De bijzondere aanbevelingen zijn bijgevoegd bij het veiligheidsplan: instructies voor iedere persoon op de werf bij een werk in de nabijheid van een in dienst zijnde spoor; veiligheidsinstructies in geval van indringing in het vrijeruimteprofiel van een spoor in dienst; veiligheidsinstructies in geval van betrokkenheid van een vervoer over de weg en/of het spoor van een gevaarlijk product bij een ongeval ter hoogte van de werf. Er worden risicoanalyses opgemaakt naargelang van het soort beroep: grondwerkers, elektriciens,... Aanvullende risicoanalyses met betrekking tot de algemene en milieurisico s zijn eveneens beschikbaar. De risico s bij werken in de buurt van sporen (risico op botsing met een trein en op het in contact komen met bovengrondse hoogspanningsleidingen) worden geïdentificeerd evenals de preventiemaatregelen in verband met: de bebakening van de werkzone; de waarschuwingskleding; een schildwacht voorzien indien vereist; het geven van duidelijke instructies aan het personeel; indien mogelijk de sporen buiten dienst stellen of het werk s nachts uitvoeren; in dienst zijnde sporen niet oversteken. Een specifieke risicoanalyse voor bekistingswerken maakt deel uit van het veiligheidsplan, waaronder het risico om met een cirkelzaag te werken. In de preventiemaatregelen, vinden we de correcte opslag van materialen, de correcte bewaring van materialen voor de risico s verbonden aan vallende objecten, maar niet het risico verbonden aan indringing in het vrijeruimteprofiel en/of de aanrijding door een rijdend spoorvoertuig. Er is geen beschrijving van de veiligheidsopdrachten van de verantwoordelijken op de werven. 18

19 VEILIGHEIDSPLAN HAJROSKI Veel gelijkenissen met het veiligheidsplan van de firma Yvan PAQUE, men vindt er: de risico s verbonden aan werken in de nabijheid van het spoor (risico op botsing met een trein en contact met bovengrondse hoogspanningsleidingen) worden erin geïdentificeerd, evenals de preventiemaatregelen verbonden aan: de bebakening van de werkzone; de waarschuwingskleding; een schildwacht voorzien indien vereist; het geven van duidelijke instructies aan het personeel; indien mogelijk de sporen buiten dienst stellen of het werk s nachts uitvoeren; in dienst zijnde sporen niet oversteken. Onder het subhoofdstuk Généralités (Algemeen) vindt men er echter: Inleiding veiligheid Bezoek aan de werf door de werfbeheerder: rekening houden met de veiligheidsaspecten bij het voorafgaande bezoek met de opdrachtgever. De werknemers informeren over de risico s verbonden aan de installaties en aan de aard van de uit te voeren werken. Werkpost Orde scheppen om ongevallen te vermijden: orde aanbrengen in de verschillende werkzones en daarbij rekening houden met andere werknemers: zone voor de opslag van materialen en uitrusting, 19

20 4.7. HET TOEZICHT EN DE CONTROLES OM DE NALEVING VAN DE VEILIGHEIDSREGELS TE BEVORDEREN De aannemer of dienstverlener verbindt zich ertoe te controleren dat de opgelegde veiligheidsmaatregelen worden nageleefd, zowel door zijn eigen personeel als door dat van zijn onderaannemers. Als de opgelegde veiligheidsmaatregelen niet strikt worden nageleefd, heeft de leidend ambtenaar het recht om zelf de nodige maatregelen te nemen en deze op te leggen. Of het nu Infrabel, de firma TUC RAIL of de firma Yvan PAQUE is, allemaal voeren ze werfbezoeken uit om zich te vergewissen van de naleving van de veiligheidsregels door de werknemers van de firma of van diens onderaannemers teneinde het veiligheidsniveau te garanderen. Er worden verslagen opgesteld waarin de eventuele non-conformiteiten worden geïdentificeerd. Ze beschikken allemaal over een kwaliteitssysteem om de onderaannemers te beoordelen. Vijf werfbeoordelingen uitgevoerd door Hajroski werden in 2016 uitgevoerd door vijf verschillende personen binnen de firma Yvan PAQUE. Alle beoordelingen over de naleving van de veiligheidsinstructies zijn erg goed. Uit interviews blijkt dat de firma altijd goede ervaringen had met de bij het incident betrokken onderaannemer en dat ze deze als betrouwbaar beschouwt. Er valt geen enkel ernstig ongeval te melden of het nu is met de firma Yvan PAQUE of met de firma Hajroski in het raam van de werken in de nabijheid van de spoorwegsite. Volgens de procedures bezoekt de projectbeheerder van de firma Yvan PAQUE de werf 1 keer per maand, de preventieadviseur komt minstens 6 keer per maand langs. Wie moet men verwittigen bij aan arbeidsongeval of bij brand? De aannemer of dienstverlener informeert altijd en onverwijld de leidend ambtenaar. In het geval dat de tussenkomst van de hulpdiensten vereist is, neemt de aannemer of dienstverlener steeds contact op met 112. In noodsituaties met een mogelijke impact op de exploitatieveiligheid, brengt de aannemer of dienstverlener Traffic Control op de hoogte. Onderzoek bij een ernstig ongeval: Krachtens artikel 94ter, 2 van de wet betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, regelen Infrabel en de aannemer of dienstverlener hieronder de samenwerkingsmodaliteiten in geval van een ernstig arbeidsongeval dat zich voordoet op de spoorweginfrastructuur van Infrabel. 20

21 5. ANALYSE De oorspronkelijke opdracht is opgesteld tussen TUC RAIL en de firma Yvan PAQUE. De firma Yvan PAQUE geeft een deel van de activiteiten in onderaanneming aan de firma Hajroski. De veiligheidsplannen zijn beschikbaar en vermelden de firma s van de onderaannemers. De firma Yvan PAQUE plant de werken om de in het contract opgelegde termijnen na te leven. De werfleider van de firma Yvan PAQUE bepaalt de veiligheidsmaatregelen naargelang van het werk. Hij plant de uit te voeren werken naargelang van de risico s, meer bepaald het risico om zich in het vrijeruimteprofiel van de sporen te bevinden en hij verdeelt het werk tussen het beschikbare personeel en naargelang van hun bekwaamheden. Hij detecteert en corrigeert fout gedrag. De werken worden gepland naargelang van de risico s op indringing in het vrijeruimteprofiel van het spoor en de risico s verbonden aan de hoogspanning van de bovenleidingen. Conform de geïdentificeerde risico s en bijbehorende preventiemaatregelen: bij risico op indringing in het vrijeruimteprofiel van het spoor, moet het werk worden uitgevoerd tijdens de buitendienststellingen van de sporen; de werkzone moet worden beveiligd en de afstanden moeten worden gerespecteerd; het materiaal moet buiten het vrijeruimteprofiel van het spoor worden opgeslagen. Het grondwerk werd uitgevoerd toen het spoor buiten dienst was. De nacht van 30 op 31 juli 2017 waren de sporen buiten dienst, wat toeliet om het werk van de 31ste voor te bereiden zijnde de plaatsing van de sleuven 5. De kabelsleuven worden s nachts met een spoorkraan aangeleverd tijdens de buitendienststelling van de sporen en het spanningsvrij maken van de sporen. Het werk dat gepland is voor de 31 juli overdag en gebeurt in de spoorbermen en in principe zonder indringing in het vrijeruimteprofiel van de sporen, s nachts worden ook werfafbakeningsnetten aangebracht om de werkzone te beveiligen. 5 De verdeling van de sleuven (met het oog op latere plaatsing ervan kan niet op lange termijn gebeuren (ten vroegste de avond tevoren voor plaatsing s anderendaags). 21

22 Overdag blijven de sporen in dienst, de werken bestaan in de plaatsing van de sleuven achter de palen van de bovenleiding. De werfleider van de firma Yvan PAQUE begaf zich ter plaatse om zich ervan te vergewissen dat het in orde is en dat er wel degelijk een oranje net was aangebracht op 1.60 meter van de sporen. Een team van 4 vakbedienden van Hajroski bevindt zich in de werkzone aan de kant van spoor A: een vakbediende is uitgerust met een betonzaag, drie andere vakbedienden plaatsen de sleuven. De werknemers van Hajroski werden begeleid door de werfleider en een andere werknemer van de firma Yvan PAQUE. Twee van de bedienden begaven zich naar een andere werkzone. De twee bedienden die bezig waren met de sleuven te slijpen werkten achter het oranje werfafbakeningsnet. De werfleider van de firma Yvan PAQUE en zijn collega bespraken aan de andere kant van de sporen de planning voor de volgende dag. Een bediende was bezig met slijpen en droeg gehoorbescherming tegen het lawaai. Volgens het veiligheidsplan van de firma Yvan PAQUE, vereist het gebruik van gehoorbescherming (geluiddempende koptelefoon) dat er bijkomende maatregelen worden genomen bij het werken in de nabijheid van de sporen (zien en gezien worden). Een bijkomende bediende in de nabijheid vervangt via zijn ogen de verloren gehoorfunctie van zijn collega. Zo kan hij zijn collega waarschuwen. De vierde bediende bevond zich naast de bediende die bezig was met slijpen. De werfleider van de firma Yvan PAQUE en zijn collega zagen de trein komen en hebben gepoogd om de twee bedienden die zich aan de overkant van de sporen bevonden, te waarschuwen. De bediende richtte zich op en stapte vooruit met zijn rug naar de trein gekeerd. Terwijl zijn collega voortwerkt met de betonzaag, kijkt de bediende naar links en naar rechts, hij heeft de trein die achter zijn rug aankwam, niet gezien, noch gehoord. Hij boog zich voorover om het deksel op te rapen. Hij schatte het risico dat hij nam niet in. Het sleufdeksel bevond zich aan de andere kant van het werfafbakeningsnet. Volgens het veiligheidsplan van TUC RAIL, om het risico op botsingen, binnendringing van het vrijeruimteprofiel te vermijden, is de opslag van materialen in het vrijeruimteprofiel verboden. 22

23 In het veiligheidsplan van Yvan PAQUE treft men aan: bebakening van de werf meer bepaald met een oranje net, het risico op indringing in het vrijeruimteprofiel van het spoor is impliciet, maar zou duidelijker moeten worden aangegeven. de correcte opslag van materialen bestaat om een verwonding of val te voorkomen, maar het risico op botsing met een spoorvoertuig of indringing in het vrijeruimteprofiel komt niet aan bod. In het veiligheidsplan van Hajroski vinden we: het ordenen van de verschillende werkzones waaronder de zone voor de opslag van materialen om het risico op diverse ongevallen te vermijden; de risico s op indringing in het vrijeruimteprofiel of op een botsing met een spoorvoertuig zijn niet expliciet vermeld. Om 13:30 uur wordt de bediende geraakt door de trein (E3835). De zone ligt in een bocht, dit beperkt de zichtbaarheid. Bij het uitrijden van de bocht en voorbij de perrons van Engis, merkt de treinbestuurder de vakbediende in het vrijeruimteprofiel van het spoor op: hij heeft geclaxonneerd en geremd. De vakbediende heeft de trein vermoedelijk niet gehoord en evenmin heeft hij de werfleider horen schreeuwen door het lawaai van de betonzaag. De snelheid op deze lijnsectie bedraagt 120 km/u. Trein E3835 rijdt met een snelheid van 118 km/uur: hij komt ongeveer 400 meter voorbij de werkzone tot stilstand. De treinbestuurder lanceert een GSM-R-oproep. Het treinverkeer is onderbroken. Simulatie-afbeelding: De bediende werd geraakt ter hoogte van de heup door de sleephaak van de trein. De werfleider die zich aan de overkant van de sporen bevond, belt onmiddellijk de hulpdiensten en de verantwoordelijken. De gewonde bediende wordt overgebracht naar het ziekenhuis. De bediende is een ervaren arbeider die al vaak in de nabijheid van de sporen heeft gewerkt. De bediende staat op de lijst met de volgende vermeldingen: hij heeft een basisopleiding gekregen van de firma Hajroski; hij nam kennis van het bijzondere veiligheidsplan voor gezondheid en milieu; hij nam in de maand april deel aan het veiligheidskwartiertje ter opfrissing van de instructies met betrekking tot het spoorwegdomein. De bediende die het ongeval had, hernam het werk na meerdere dagen vakantie. Hij spreekt geen Frans. De baas van de firma Hajroski bevestigt dat er een gesprek plaatsvond met de werknemer op de vooravond van het ongeval. 23

24 6. CONCLUSIES Op maandag 31 juli 2017 rond 13:30 uur heeft reizigerstrein 3835 van de NMBS een vakbediende aangereden toen deze zich in het vrijeruimteprofiel van het spoor bevond. Terwijl zijn collega voortwerkt met de betonzaag, kijkt de bediende naar links en naar rechts, hij heeft de trein die achter zijn rug aankwam, niet gezien, noch gehoord. Hij boog zich voorover om het deksel op te rapen dat zich aan de andere kant van het werfafbakeningsnet bevond. Hij schatte het gevaar van het risico niet goed in RECHTSTREEKSE OORZAAK De aangereden bediende bevond zich in het vrijeruimteprofiel van het spoor om het deksel dat aan de andere kant van het werfafbakeningsnet was opgeslagen, op te rapen INDIRECTE FACTOREN NR 1 Terwijl zijn collega voortwerkt met de betonzaag, kijkt de bediende naar links en naar rechts, hij is gefocust op zijn werk en heeft de trein die achter zijn rug aankwam, niet gezien, noch gehoord. Aanbeveling Het OO beveelt de firma Yvan PAQUE aan om zich ervan te vergewissen dat de bijkomende bediende, zoals voorzien in het veiligheidsplan, die de verloren gehoorfunctie van zijn collega moet opvangen, uitsluitend deze taak krijgt toegewezen INDIRECTE FACTOREN NR 2 De bediende is van Bulgaarse origine, hij heeft een opleiding en instructies gekregen in de Servische taal. Aanbeveling Het OO beveelt de firma Yvan PAQUE aan om zich ervan te vergewissen dat het personeel van de onderaannemers in staat is om een gesprek te voeren en om de opleidingen en instructies te begrijpen SYSTEMISCHE FACTOR 1 De bediende schatte het gevaar van het risico dat hij nam onvoldoende in. De LMRA die werd uitgevoerd, liet niet toe om de aanwezigheid van een sleufdeksel in het vrijeruimteprofiel van het spoor op te merken. Aanbeveling Het OO beveelt de firma Yvan PAQUE aan om voor al haar onderaannemers een performanter LMRA-systeem in te voeren om de risico s te evalueren voor het begin van de werken, en met als eerste stap de eliminatie/beheersing van deze risico s en meer in het bijzonder de risico s met betrekking tot het ongeval: zich te vergewissen van de opslag van de materialen buiten het vrijeruimteprofiel van het spoor. 24

25 6.5. SYSTEMISCHE FACTOR 2 De veiligheidsplannen van de onderaannemers vermelden de preventiemaatregelen betreffende de correcte opslag van de materialen, de correcte bewaring van de materialen om het hoofd te bieden aan de risico s verbonden aan vallende objecten, verwondingen, diverse ongevallen, maar voorziet niet uitdrukkelijk in maatregelen om de risico s op indringing in het vrijeruimteprofiel en de aanrijding door een spoorvoertuig in beweging het hoofd te bieden. Aanbeveling Het OO beveelt de firma s Yvan PAQUE en Hajroski aan om de veiligheidsplannen inzake de risico s op indringing in het vrijeruimteprofiel en aanrijding door rollend materieel te verbeteren. 25

26 Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor