HET GEBRUIK VAN PULSED DYE LASER THERAPIE IN DE BEHANDELING VAN INFLAMMATOIRE DERMATOSEN

Transcriptie

1 Academiejaar HET GEBRUIK VAN PULSED DYE LASER THERAPIE IN DE BEHANDELING VAN INFLAMMATOIRE DERMATOSEN Hannelore DE MAESENEER Promotor: Prof. Dr. J. Lambert Co-promotor: Dr. E. Verhaeghe Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 Academiejaar HET GEBRUIK VAN PULSED DYE LASER THERAPIE IN DE BEHANDELING VAN INFLAMMATOIRE DERMATOSEN Hannelore DE MAESENEER Promotor: Prof. Dr. J. Lambert Co-promotor: Dr. E. Verhaeghe Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

4

5 WOORD VOORAF De voorliggende thesis werd geschreven in het kader van de opleiding tot Master in de Geneeskunde. Het is de vrucht van een boeiende literatuurstudie en talrijke schrijf- en herschrijfuren. Dermatologie fascineert me enorm. Dankzij de lessen van Prof. Dr. De Weert kreeg ik de mogelijkheid mijn eerste stappen in de wereld der huidziekten te zetten. Daar ik me ervan bewust ben dat de cursus problemen van de huid onmogelijk een uitvoerige omschrijving kan geven van iedere aandoening, wilde ik graag een topic binnen het vakgebied dermatologie onder de loep nemen om op die manier wat extra kennis te verwerven. De keuze voor de titel Het gebruik van pulsed dye laser therapie in de behandeling van inflammatoire dermatosen vloeit voort uit het actueel karakter dat aan deze begrippen kleeft. De pulsed dye laser wordt reeds frequent aangewend omwille van zijn spectaculair resultaat bij patiënten met uitgesproken couperose, wijnvlekken of spider naevi. Het leek mij dan ook interessant na te gaan of therapie met de pulsed dye laser in de toekomst verder kan worden uitgebreid om ook inflammatoire huidaandoeningen succesvol te behandelen. Het tot stand komen van deze scriptie ging net als de eerste vijf jaar van mijn opleiding geneeskunde niet onopgemerkt voorbij aan mijn omgeving. Een aantal woorden van dank staan hier dan ook op hun plaats. In eerste instantie had ik graag Prof. Dr. Jo Lambert bedankt voor het aanvaarden van het promotorschap waardoor mij de kans werd aangereikt deze masterproef tot stand te kunnen brengen. Mijn heel speciale dank gaat uit naar Dr. Evelien Verhaeghe, mijn co-promotor maar tevens toegewijde en trouwe raadgeefster, voor haar advies en deskundige begeleiding. Daarnaast verdienen ook mijn ouders een woord van dank. Hun bezorgdheid en aanmoediging hebben er zeker toe geleid dat ik deze scriptie tot een goed einde kon brengen. Ik ben mijn marraine bijzonder dankbaar voor haar niet-aflatende steun en haar onvoorwaardelijk geloof in mij. Ook aan mijn vriendenkring ben ik dank verschuldigd. Zij waren steeds bereid me een hart onder de riem te stoppen wanneer dit nodig bleek. Ten slotte had ik ook graag de Universiteit Gent, waarvan in het bijzonder al haar academische medewerkers, vermeld die zich gedurende de afgelopen vijf jaar steeds heeft ingezet om mijn jonge geest verder te kunnen ontplooien en die mij de nodige medische kennis en bagage op enthousiaste wijze heeft aangereikt.

6 INHOUDSOPGAVE ABSTRACT Inleiding Laserlicht Laser Indeling Wat gebeurt er als de lichtbundel invalt op de huid? Selectieve fotothermolyse De PDL Inflammatoire dermatosen Methodologie Resultaten Acne vulgaris PDL therapie versus placebo in de behandeling van acne vulgaris PDL therapie versus medicatie in de behandeling van acne vulgaris Gebruik van PDL als lichtbron bij PDT in de behandeling van acne De PDL versus andere lasers en lichttherapie in de behandeling van acne Psoriasis De PDL als monotherapie in de behandeling van psoriasis De PDL in vergelijking met andere behandelingsmodaliteiten bij psoriasis De PDL als adjuvans bij andere behandelingsmodaliteiten voor psoriasis De PDL in de behandeling van psoriasisletsels ter hoogte van de nagels Atopische dermatitis Lupus erythematosus Gebruik van PDL therapie in de behandeling van cutane LE PDL behandeling van wijnvlekken bij patiënten met SLE Extragenitale lichen sclerosus Gebruik van PDL therapie in de behandeling van extragenitale lichen sclerosus Gebruik van PDL-PDT in de behandeling van extragenitale lichen sclerosus Sclerodermie: en coup de sabre Necrobiosis lipoidica Granuloma annulare Granuloma faciale Ziekte van Hailey-Hailey Inflammatoire lineaire verruceuze epidermale naevus (ILVEN) Discussie Acne vulgaris Psoriasis Atopische dermatitis... 45

7 4.4. Lupus erythematosus Extragenitale lichen sclerosus Sclerodermie: en coup de sabre Necrobiosis lipoidica Granuloma annulare Granuloma faciale Ziekte van Hailey-Hailey ILVEN Conclusie Referenties... 51

8 LIJST MET GEBRUIKTE SYMBOLEN EN AFKORTINGEN #: aantal λ: golflengte AD: atopische dermatitis ALA: aminolevulinezuur BPO: benzoylperoxide C/BPO: combinatie van clindamycine 1%-benzoylperoxide 5% hydraterende gel CDLE: chronische discoïde lupus erythematosus CG: controlegroep CLASI: cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index CS: corticosteroïden DCD: dynamic cooling device DLQI: Dermatology Life Quality Index ECDS: en coup de sabre ESS: eczema severity score FPS: fractionele fotothermolyse GER: gastro-oesofagale reflux GT: geen therapie icm: in combinatie met IG: interventiegroep ILVEN: inflammatoire lineaire verruceuze epidermale naevus IPL: intense pulsed light ISGA-score: investigator s static global assessment score j: jaar LASER: light amplification by stimulated emission of radiation LE: lupus erythematosus lft: leeftijd li: links

9 LSA: lichen sclerosus et atroficus MAL: methyl-aminolevulinezuur m.a.w. : met andere woorden mpasi: gemodifieerde psoriatic area and severity index MTX: methotrexaat n: aantal patiënten NAPSI: nail psoriasis severity index owv: omwille van P. acnes: Propionibacterium acnes PASI: psoriatic area and severity index PDL: pulsed dye laser PDT: fotodynamische therapie PUVA: psoraleen in combinatie met ultraviolet A licht RCT: randomized controlled trial re: rechts s: salicylzuur sclo-plaque: plaque die behandeld werd met salicylzuur en clobetasol propionaat SLE: systeem lupus erythematosus SPCA1 : secretory pathway calcium ATP-ase spdl-plaque: plaque die behandeld werd met de pulsed dye laser nadat salicylzuur was aangebracht TCA: trichloorazijnzuur thv: ter hoogte van TRT: thermische relaxatie tijd UVA: ultraviolet A licht UVB: ultraviolet B licht VAS: visuele analoge schaal vs: versus

10 ABSTRACT Achtergrond De pulsed dye laser (PDL) heeft een spectaculair effect bij patiënten met uitgesproken couperose, wijnvlekken of spider naevi. Doel van deze scriptie was om aan de hand van een literatuurstudie na te gaan of therapie met de pulsed dye laser in de toekomst verder kan worden uitgebreid om ook inflammatoire dermatosen succesvol te behandelen. Methode Elektronische databases, in het bijzonder Pubmed, werden doorzocht en publicaties (verschenen tussen 1992 en april 2011) in verband met het gebruik van de PDL bij inflammatoire huidaandoeningen werden weerhouden. Resultaten Hoewel sommige studies uitwezen dat de PDL efficiënt is bij bepaalde patiënten met milde tot matige acne vulgaris, kon in andere onderzoeken geen gunstig effect worden aangetoond van deze laser. Alle besproken publicaties zijn het erover eens dat het gebruik van de PDL een klinisch significante verbetering van psoriatische plaques teweeg kan brengen. De bevindingen uit het beperkt aantal studies (of case-reports) betreffende PDL therapie bij atopische dermatitis, lupus erythematosus, extragenitale lichen sclerosus et atroficus, necrobiosis lipoidica, granuloma annulare en faciale, de ziekte van Hailey-Hailey en ILVEN zijn veelbelovend. Er is geen plaats voor PDL therapie in de behandeling van en coup de sabre. Conclusie Een evidence based beoordeling van de werkzaamheid van PDL therapie bij inflammatoire dermatosen is tot op heden niet mogelijk. Grotere trials met een degelijk design zijn een must om de korte- en lange termijn effectiviteit en veiligheid hiervan te bewijzen, zodat optimale laser-specifieke protocollen kunnen worden ontwikkeld en geschikte selectiecriteria voor patiënten gedefinieerd. Tot op heden bevelen nationale en internationale guidelines de PDL niet aan als eerstelijnsbehandeling voor inflammatoire dermatosen. 1

11 1. Inleiding Binnen de dermatologie is de laser onmisbaar geworden. Het hoogtechnologisch toestel wordt aangewend in de behandeling van huidaandoeningen en esthetische problemen. Aangezien ieder toestel eigen indicaties heeft, zal het gebruik van een bepaalde laser afhangen van de aandoening of de esthetische vraag. Laserlicht wordt geprezen omwille van zijn specifieke werking ter hoogte van haren, tatoeages, pigment, bloedvaatjes waardoor het risico op bijwerkingen minimaal blijft. Hieronder wordt dieper ingegaan op de pulsed dye laser. Nadien worden de verschillende dermatosen die aan bod komen in deze masterproef op een rijtje gezet. 1.1.Laserlicht De term laser is een acronym voor light amplification by stimulated emission of radiation. Gestimuleerde emissie kon geschieden dankzij de ontdekking van spontane emissie enerzijds en anderzijds door de kennis van de kwantummechanica van een materie. Atomen bestaan uit een kern die omgeven wordt door elektronenschillen. In rusttoestand bevinden de elektronen zich op het laagste energieniveau. Dankzij de absorptie van energie onder de vorm van een foton, is het elektron in staat zich te verplaatsen naar een schil die op verdere afstand van de kern ligt. Deze toestand is onstabiel. Door terugkeer naar de oorspronkelijke schil wordt er getracht om opnieuw tot de rusttoestand te komen. Tijdens dit proces komt een foton vrij. Er is sprake van spontane stralingsemissie. Gestimuleerde emissie treedt op wanneer een reeds geëxciteerd elektron een ander foton met dezelfde energie-inhoud absorbeert en vervolgens terugkeert naar de rustschil. Hierbij komen 2 fotonen vrij. Beide hebben dezelfde golflengte en richting als deze van het geabsorbeerde foton. De energie die vereist is voor het tot stand komen van dit proces wordt door een externe krachtbron aan de laser afgeleverd. De hoeveelheid fotonen in de lasercaviteit neemt toe telkens het proces wordt herhaald. Als de meerderheid van de elektronen niet langer op hun rustschil verblijft, is er sprake van een populatie inversie. Op dat ogenblik is de gestimuleerde emissie meer waarschijnlijk en de lichtversterking meer significant. Laserlicht is een zeer intens licht dat verschilt van licht uitgezonden door conventionele lichtbronnen in een aantal karakteristieken. In de eerste plaats is laserlicht monochromatisch. De geproduceerde straling heeft een welbepaalde golflengte (die gedetermineerd wordt door de identiteit van het geëxciteerde atoom) en dus slechts 1 kleur. Bovendien heeft het licht dat uitgezonden wordt door een laser de eigenschap zowel temporeel als spatieel coherent te zijn. De golven zijn met andere woorden in fase in de tijd en qua plaats. Daarnaast heeft het licht niet-divergerende en energie bewarende kenmerken. De golven zijn parallel: de diameter van de lichtbundel ondergaat slechts minimale wijzigingen over de afstand, tenzij de straal gefocusseerd wordt door een lens. 2

12 1.2. Laser Indeling Op basis van de samenstelling van het medium Lasers worden gewoonlijk genaamd naar de samenstelling van hun medium. Dit kan een gas zijn (bv. Argon-, CO 2 - en excimer-lasers), een vloeistof (bv. PDL) of een vaste stof (bv. Alexandrite). De samenstelling wordt geëxciteerd door een externe energiebron, zoals een flashlamp. Het lasermedium bevindt zich binnenin de optische caviteit en determineert de golflengte van het licht dat ontstaat bij gestimuleerde stralingsemissie. De fotonen bewegen parallel aan de as van de optische holte. Ze worden gereflecteerd tussen twee tegenoverstaande spiegels: de ene spiegel is volledig reflecterend, de andere deels. Zolang het licht uitgezonden wordt door de partieel reflecterende spiegel, wordt het versterkt. Nadien treedt het een systeem binnen dat instaat voor transmissie naar het handstuk van de operator. In het handstuk kan het licht worden gefocusseerd door een lens of doorgezonden worden als een parallelle bundel. Op basis van de pulskarakteristieken van de lichtstraal Een andere methode om lasers in te delen is gebaseerd op de pulskarakteristieken van de lichtstraal: continu, gepulseerd of quality switched (Q-switched). De continue golven vormen een ononderbroken bundel van relatief lage sterkte. De bundel kan mechanisch worden aangepast zodat hij individuele energiepulsen aflevert, maar deze zijn laag en bijgevolg klinisch niet bruikbaar. Superpulsing is een modificatie die in het leven werd geroepen opdat de laser een sneltrein krachtpulsen van hoge energie zou kunnen uitzenden. De zogenaamde quasi continue lasers vuren pulsen af die dicht op elkaar volgen, zodat er onvoldoende tijd tussen de pulsen is om af te koelen. Hun effect op de huid is zeer gelijkaardig aan dat van een laser die continue golven uitzendt. Pas met de ontwikkeling van krachtlasers met echte individuele pulsen, waarbij elke puls voldoende energie bevat, werden klinisch significante effecten op weefsels bereikt. De PDL is hiervan een voorbeeld Wat gebeurt er als de lichtbundel invalt op de huid? Reflectie Vier tot zes procent van de lichtstralen wordt gereflecteerd op niveau van het stratum corneum. Het overige licht wordt geabsorbeerd en mogelijks verstrooid of doorgezonden naar subcutaan weefsel. Absorptie Zonder de absorptie van licht kan geen effect op weefsel optreden. De wet van Beer beschrijft waarvan de lichtintensiteit van een bepaalde golflengte die doorheen weefsel wordt gezonden afhangt: enerzijds 3

13 van de oorspronkelijke intensiteit, anderzijds van de penetratiediepte en de extinctielengte. (De extinctielengte is de afstand waarover 90% van de bundel wordt geabsorbeerd). Wanneer een foton geabsorbeerd wordt door een doelwitmolecule of chromofoor wordt al zijn energie overgedragen naar die molecule. Verstrooiing Verstrooiing in de huid is grotendeels te wijten aan collageen in de dermis. Omdat de collageenmolecule een golflengte heeft die gelijkaardig is aan deze van zichtbaar en near-infrared licht, is de verstrooiing voornamelijk voorwaarts gericht. Er treedt echter voldoende verstrooiing in de tegenovergestelde richting op om de energiedensiteit in de bovenste dermis te doen toenemen, in bepaalde situaties zelfs tot boven die van het invallende licht. Daarnaast treden nog twee andere types van verstrooiing op in de huid. De Rayleigh scatter is een zwakke verstrooiing in alle richtingen, hij wordt veroorzaakt door molecules die kleiner zijn dan de golflengte van de invallende lichtbundel. Grotere objecten daarentegen zorgen voor verstrooiing die zich voorwaarts verplaatst. Het is van belang rekening te houden met lichtverstrooiing omdat deze leidt tot een snelle reductie van de energiedensiteit die beschikbaar is voor absorptie door het doelwit. Op die manier heeft lichtverstrooiing invloed op het klinisch effect van lasers op weefsel. De lichtverstrooiing vermindert naarmate de golflengte toeneemt. Transmissie Het residuele, niet-verstrooide licht wordt doorgezonden naar subcutaan weefsel. De graad van transmissie wordt in belangrijke mate beïnvloed door de golflengte: korte golflengten ( nm) worden verstrooid en penetreren daardoor minder dan 0.1 mm diep. Golflengtes die zich in de range van nm situeren penetreren dieper omdat zij veel minder verstrooid worden Selectieve fotothermolyse In 1983 publiceerden Anderson en Parrish in Science hun nieuw ontwikkelde concept van selectieve fotothermolyse. Het begrip ontketende een revolutie in de lasergeneeskunde en dermatologie. Selectieve fotothermolyse kan omschreven worden als een methode om thermische schade te lokaliseren ter hoogte van het targetweefsel, waarbij een minimum aan schade optreedt van het omgevende weefsel dat geen behandeling vereist. Het succes van huidlasers is gebaseerd op het feit dat licht gemanipuleerd kan worden voor wat betreft golflengte, energiedensiteit en pulsduur. Aangezien de golflengte van licht de mate beïnvloedt waarin het licht door één of meer doelwitten wordt geabsorbeerd, opteert men voor een welbepaalde golflengte die door het gewenste chromofoor zal worden opgenomen. Naast die absorptie moet het licht ook voldoende energie bezitten om het doelwit te wijzigen. Energie wordt gemeten in Joule (J), hoewel men doorgaans gebruik maakt van energiedensiteit (J/cm 2 ). Tenslotte moet ook de pulsduur, 4

14 beter bekend als thermische relaxatietijd (TRT), worden aangepast. De TRT is de tijd die het chromofoor nodig heeft om 63% van de invallende thermische energie te doen verdwijnen en is afhankelijk van de grootte van het target. De ontdekking van Anderson en Parrish leidde tot het ontwerp van een nieuwe laser, de pulsed dye laser, om wijnvlekken te behandelen. Het concept van selectieve fotothermolyse verklaart waarom kinderen met wijnvlekken op een veilige en doeltreffende manier kunnen behandeld worden met laserlicht. Naast (oxy)hemoglobine, het doelwit in de behandeling van wijnvlekken, zijn ook melanine, water en collageen vernoemenswaardige endogene chromoforen. Er bestaan eveneens een aantal exogene chromoforen, waarvan tatoeage inkt ongetwijfeld de voornaamste is. Hieruit volgt dat selectieve fotothermolyse aan de basis lag van de ontwikkeling van meer effectieve behandelingen voor verscheidene huidproblemen: de behandeling van goedaardige pigmentletsels, het verwijderen van tatoeages of ongewenste/overmatige haargroei De hierboven beschreven basisconcepten van de laserfysica hebben in de korte periode van twee decades geleid tot een transformatie van de laserchirurgie De PDL De pulsed dye laser is in staat om gericht kleine oppervlakkige bloedvaatjes in de huid te vernietigen zonder dat hierdoor littekenvorming optreedt. De behandeling wordt doorgaans zeer goed verdragen. Nadien treden roodheid en zwelling van de huid op, die een aantal dagen aanwezig kunnen blijven. In sommige gevallen verschijnt een paarse verkleuring. Aangezien deze geleidelijk aan zal verdwijnen (over het verloop van dagen), hoeft men zich hierover geen zorgen te maken. Wie? Verscheidene aandoeningen kunnen vanaf zeer jonge leeftijd met PDL therapie worden behandeld. De PDL heeft een spectaculair effect op patiënten met uitgesproken couperose, wijnvlekken of spider naevi. Ook verbrede rode littekens komen in aanmerking voor therapie. Instellingen? De oorspronkelijke PDL maakte gebruik van een 577 nm golflengte voor de selectieve thermolyse van oppervlakkige bloedvaten, omwille van de hoog selectieve absorptie van deze golflengte door oxyhemoglobine. Nadien schakelde men over op een golflengte gelegen tussen 585 en 600 nm. Hoewel een langere golflengte gepaard gaat met een vermindering van de absorptie door oxyhemoglobine, heeft zij als voordeel dat een diepere penetratie in de huid mogelijk is. De 585 nm PDL geniet de voorkeur in de behandeling van wijnvlekken bij kinderen omdat de diameter van hun bloedvaten relatief klein is. Bij een golflengte van 595 nm is de absorptiecoëfficiënt van oxyhemoglobine vijf maal lager dan bij 585 nm golflengte. De 595 nm PDL wordt geprefereerd 5

15 om grotere vaten in resistente wijnvlekken of wijnvlekken bij volwassenen te behandelen. Er moet rekening mee worden gehouden dat de 595 nm golflengte niet enkel door oxyhemoglobine, maar ook door melanine wordt geabsorbeerd. Vandaar dat de 595 nm PDL het best werkt bij patiënten met huidtype I tot IV. De behandeling van donkerdere huidtypes moet worden voorafgegaan door een proefsessie op een kleiner oppervlak om eventuele weefselschade na te gaan. De gebruikte pulsduur bij vaatlasers varieert tussen 0.45 en 10 ms. Een langere pulsduur (6-10 ms) gaat gepaard met een trage opwarming van het bloedvat, zodat er geen mechanische bloedvatruptuur en bijgevolg geen purpura optreden. Bij gebruik van een PDL met korte pulsduur (0.45-3ms) zullen echter wel purpura verschijnen. De densiteit (in J/cm 2 ) wordt aangepast aan het eindpunt van de behandeling Inflammatoire dermatosen Acne wordt beschouwd als de meest voorkomende huidziekte. Het is een multifactoriële aandoening van de talgklierfollikels. Bijgevolg worden voornamelijk de seborrheïsche regio s getroffen: het gezicht, de nek, de borst en de rug. Acne wordt gekarakteriseerd door de ontwikkeling van inflammatoire (papels, pustels en cysten) en/of niet-inflammatoire letsels (open en gesloten comedones) die kunnen evolueren tot atrofische of hypertrofische littekens. De therapie van acne wordt ingesteld op basis van de ernst van de letsels. Lokale retinoïden en benzoylperoxide vormen de basisbehandeling voor elke vorm van acne. Bij matige en ernstige vormen wordt systemische therapie geassocieerd: cyclines, een contraceptieve pil met anti-androgene eigenschappen of isotretinoïne bij zeer ernstige acne. Psoriasis is een chronisch verlopende ziekte met een genetische basis. De aandoening treedt meestal voor het eerst op bij jongvolwassenen en blijft gedurende het hele leven aanwezig, waarbij opstoten en remissies elkaar afwisselen. Psoriasis heeft een typische kliniek: goed omschreven, schilferende rode vlekken die bij curettage specifieke kenmerken vertonen die afwezig zijn bij het curetteren van andere erythemato-squameuze plekken. Ook de lokalisatie van de letsels is kenmerkend: de laesies komen symmetrisch voor en situeren zich bij voorkeur ter hoogte van de extensiezijden van de ellebogen en knieën, de hoofdhuid en de sacrale streek. Naar schatting 80% van de psoriasis patiënten wordt op een bepaald ogenblik in het leven ook geconfronteerd met letsels ter hoogte van de nagels. Psoriasis is een immuungemedieerde inflammatoire aandoening. De turnover van de keratinocyten is versneld en bijgevolg kennen zij een onvolledige differentiatie. Er is eveneens een wijziging van de vascularisatie: vasodilatatie en neo-angiogenese treden op. Voor de behandeling van psoriasis is een brede waaier therapeutische opties voorhanden. De ingestelde therapie hangt onder andere af van de uitgebreidheid van de letsels, de psychische impact en de comorbiditeit. Ze varieert van lokale therapeutica tot de biologicals. Ook lichttherapie met UVB of UVA wordt gebruikt. 6

16 Atopische dermatitis is een jeukende inflammatoire huidaandoening met een chronisch recidiverend karakter. De klassieke behandeling van eczeem omvat verscheidene benaderingen afhankelijk van de ernst, uitgebreidheid en distributie van de huidletsels alsook van bepaalde patiënt-gebonden kenmerken zoals leeftijd en compliantie. Vochtige omslagen en topische corticoïden worden aangewend in de behandeling van atopisch eczeem. Ook emolliërende middelen spelen een belangrijke rol. Lupus erythematosus (LE) is een auto-immuunziekte met diverse klinische vormen: chronische discoïde lupus erythematosus (CDLE) en systeem lupus erythematosus (SLE) komen het frequentst voor; subacute cutane lupus erythematosus is een derde verschijningsvorm maar aangezien deze buiten het bestek van de scriptie valt wordt hier niet dieper op ingegaan. CDLE treedt meestal voor het eerst op tussen de leeftijd van 30 en 40 jaar en dit dubbel zo frequent bij vrouwen als bij mannen. Bij deze meest voorkomende vorm van cutane LE verschijnen scherp begrensde erytheemplaques in de faciale regio. Folliculaire hoornkegeltjes en grijswitte, adherente schilfering typeren de aandoening. Voor de behandeling van CDLE maakt men gebruik van topische steroïden (eventueel onder occlusie) en steroïdinjecties in de letsels. Deze lokale therapeutische middelen hebben vaak geen significant effect. Zelfs systeemtherapie met antimalariamiddelen, glucocorticoïden of azathioprine kan falen in de genezing van diep geïnfiltreerde plaques. Bovendien staan patiënten met LE die zich beperkt tot de huid soms weigerachtig tegenover systeemtherapie omwille van de potentiële bijwerkingen ervan. Cryotherapie werd uitgeprobeerd, maar induceert weinig gepigmenteerde littekens waarin mogelijk persisterende telangiëctasieën verschijnen. SLE is een ernstige systeemziekte die verschillende organen kan aantasten. In 80% der gevallen wordt ook de huid getroffen. De interne afwijkingen, in het bijzonder aantasting van de nieren, bepalen de prognose. Wanneer SLE schade berokkent aan de huid, verschijnt bij de meeste van deze patiënten een vlindererytheem: een diffuse roodheid van neusbrug en wangen. Het spreekt voor zich dat SLE een multidisciplinaire aanpak vereist. De algemene richtlijnen voor de aandoening omvatten rust, acetylsalicylzuur, antimalariamiddelen, immunosuppressiva en steroïden. Lichen sclerosus et atroficus (LSA) is een chronische inflammatoire aandoening die gekenmerkt wordt door ivoorkleurige atrofische plaques. De ziekte komt 10 maal meer voor bij vrouwen dan bij mannen en tast in de meeste gevallen de anogenitale regio van prépubertaire of postmenopauzale vrouwen aan. De extragenitale vorm van lichen sclerosus is zeldzaam en verloopt over het algemeen asymptomatisch. De letsels worden veel beter verdragen dan deze die aanwezig zijn bij de erosieve genitale vorm, maar ze leiden tot onesthetische plaques die moeilijk behandelbaar zijn. 7

17 De etiologie van lichen sclerosus is tot op heden niet gekend. Verscheidene therapeutische opties, waaronder krachtige topische steroïden en verschillende soorten fototherapie, werden reeds gerapporteerd om extragenitale lichen sclerosus te bestrijden. Het gebruik ervan is gebaseerd op beperkte studiepopulaties of geïsoleerde gevallen en de resultaten zijn zeer variabel. Als gelokaliseerde sclerodermie, ook morphoea genoemd, lineair op de schedelhuid verloopt is er sprake van en coup de sabre (ECDS). Het letsel is een harde vlek met een glinsterend, ivoorkleurig oppervlak die omgeven wordt door een rode zoom ( lilac ring ). Erytheem, hyper- of hypopigmentatie en cicatriciële alopecie gaan typisch vooraf aan de letsels. De aangetaste plek is bovendien ontdaan van zweetsecretie. Sclerose wordt omschreven als een verharding van de huid en het onderhuidse weefsel. De oorzaak hiervan is condensatie van het bindweefsel, dat een andere structuur krijgt en toeneemt ten koste van adnexen en hypodermis. Sclerodermie is een auto immuun ziekte. De sclerose is primair. Sommige bronnen vermelden Borrelia burgdorferi infectie als mogelijke etiologie. Eens sclerose is ingesteld, is de behandeling teleurstellend. Topische steroïden worden aangewend. In sommige gevallen wordt een lage dosis orale CS voorgeschreven. Bij uitgebreide vormen kan PUVAtherapie een gunstige invloed hebben. Indien de Borrelia-serologie positief is, geeft men antibiotica (penicilline). In bepaalde gevallen worden ook tetracyclines of antimalariamiddelen uitgeprobeerd. Necrobiosis lipoidica is een chronische huidaandoening die typisch, doch niet uitsluitend, voorkomt bij diabetici. De ziekte wordt gekenmerkt door goed begrensde, ovale, sclereuze plaques en atrofische plekken die bij voorkeur de voorzijde van het onderbeen aantasten. De letsels hebben een geelrode kleur en een nodulaire aflijning. Gewoonlijk bevinden zich telangiëctasieën in het centrum van de plek. Ulceratie treedt frequent op. Necrobiosis lipoidica is een aandoening die moeilijk te behandelen is. Hoewel er verscheidene therapeutische opties zijn, is de klinische respons hierop onvoorspelbaar. Doorgaans worden lokale steroïden aangewend onder een occlusief verband. De corticosteroïden kunnen ook geïnjecteerd worden in de huidafwijking. Lokale PUVA is een andere alternatief, dat voornamelijk bij letsels ter hoogte van handen en voeten wordt uitgeprobeerd. Behandeling van diabetes heeft geen invloed op het beloop van de huidaandoening. Granuloma annulare is een chronische, asymptomatische dermatose die wordt gekenmerkt door annulaire papels. De laesies zijn huidkleurig of rozerood en kunnen zowel lokaal als veralgemeend voorkomen. Beide verschijningsvormen hebben een gelijkaardige prognose. Granuloma annulare duikt hoofdzakelijk op ter hoogte van de distale dorsale extremiteiten bij kinderen. Naast de hand- en voetrug worden ook de elleboog en knie dikwijls getroffen. 8

18 Verder wordt onderscheid gemaakt tussen de subcutane en de perforerende vorm; deze laatste invadeert zowel de bovenste als de middelste dermis. De annulaire papels kunnen spontaan verdwijnen (de gemiddelde duur van de onbehandelde laesies bedraagt 2.5 jaar), doch de kans op recidieven is hoog (40%). Tot op heden bestaat geen gouden standaard voor behandeling van granuloma annulare. Meerdere therapeutische modaliteiten (elk met hun specifieke bijwerkingen) werden aangewend, met variabele effecten: dapsone; topische, systemische en intralaesionele corticosteroïden; immunomodulatoren; topische chemotherapie; UV-licht Ook chirurgische excisie werd uitgeprobeerd in een poging om granuloma annulare definitief te laten verdwijnen. Daarnaast kwamen combinaties van heelkunde met medische therapie aan bod, eveneens zonder consistente resultaten. Granuloma faciale (granuloma eosinophilicum faciei) is een zeldzame, chronische, benigne huidaandoening met karakteristieke klinische kenmerken. Het betreft zachte, bruinrode plaques, papels of noduli die gewoonlijk opduiken ter hoogte van het gelaat. De voorkeurslokalisaties zijn de neusvleugels, de top van de neus, de peri-auriculaire regio, de helix van het oor, de kaken en het voorhoofd. In uitzonderlijke gevallen worden letsels aangetroffen op extrafaciale plaatsen. De laesies kunnen solitair zijn of multipel en superficiële telangiëctasieën zijn mogelijks aanwezig. De typische granuloma faciale patiënt is een blanke man van middelbare leeftijd. De meerderheid van de laesies is asymptomatisch, doch de aandoening wordt door de patiënt dikwijls als esthetisch onaanvaardbaar beschouwd. Granuloma faciale is berucht omwille van zijn therapieresistentie. Hoewel er rapporten zijn van spontaan herstel, is dit zeer ongewoon. Een dozijn behandelingsopties werd uitgeprobeerd, helaas met inconsistente resultaten. Medische behandelingen die getest werden zijn oa. dapsone; topische, systemische en intralaesionele steroïden; antimalaria middelen; isoniazide; colchicine; radiotherapie en PUVA-therapie. Daarnaast werden ook een aantal heelkundige ingrepen beoordeeld, waaronder chirurgische excisie met en zonder enting, huidafschaving, cryotherapie Deze behandelingen verwijderen het letsel maar leiden tot littekenvorming. Wanneer de juiste diepte niet wordt bereikt in een poging het risico op littekenvorming te omzeilen, resulteert dit in een onvolledige excisie. De ziekte van Hailey-Hailey, ook wel pemphigus benignus familiaris genoemd, is een autosomaal dominante aandoening die optreedt als gevolg van mutaties in het ATP 2C1 gen. Dit gen codeert voor het eiwit SPCA1 dat instaat voor de calciumhuishouding in de cel. In normale omstandigheden linken keratinocyten zich aan elkaar vast met behulp van desmosomen. Als gevolg van een intracellulair calciumtekort treedt echter een verstoring op van de hechting tussen de keratinocyten, waardoor de huid moeiteloos afschuift met het optreden van erosies en vesikels als resultaat. De ziekte is zeldzaam en treft bij voorkeur de leeftijdscategorie van de 20- tot 40-jarigen; mannen en vrouwen lijden in dezelfde mate aan de aandoening. Bevorderende factoren zijn warme temperaturen 9

19 en fysieke activiteit, omdat zij gerelateerd zijn aan frictie in de intertrigo-zones. De conventionele behandeling van de ziekte van Hailey-Hailey omvat topische steroïden, lokale antimicrobiële producten (ter preventie van superinfecties), orale retinoïden, topische Vit D analogen, topische immunomodulatoren en therapie met de ablatielaser. Epidermale naevi waarin inflammatoire veranderingen een prominent klinisch kenmerk zijn, worden omschreven met de term ILVEN (inflammatoire lineaire verruceuze epidermale naevus). Doorgaans zijn ze niet aanwezig bij de geboorte, maar verschijnen ze tijdens de eerste 5 levensjaren. Occasioneel komen de naevi later te voorschijn. De meerderheid duikt reeds op tijdens de eerste 6 levensmaanden en hoewel spontane verdwijning sporadisch voorkomt, persisteren de epidermale naevi gewoonlijk. De laesies jeuken en vormen dikwijls een esthetisch probleem. Verscheidene therapieën werden uitgeprobeerd, maar geen van allen bleek geheel bevredigend. Topische corticosteroïden of intralaesionele steroïdinjecties hebben de neiging om slechts een tijdelijke verbetering teweeg te brengen. Behandeling met dithranol en met calcipotriol werd gerapporteerd. Cryotherapie leverde tamelijk goede resultaten op. Afschaven van de huid, elektrocauterisatie en curettage kunnen worden aangewend. Daarbij moet rekening worden gehouden met het feit dat excisie tot op een bepaalde diepte vereist is om recidieven te verhinderen, wat een reëel risico op littekenvorming met zich meebrengt. Heelkundige excisie met enting werd eveneens uitgetest. 10

20 2. Methodologie Voor dit literatuuronderzoek werd getracht de klinische evidentie van het gebruik van pulsed dye laser therapie in de behandeling van inflammatoire dermatosen systematisch en zo volledig mogelijk te verzamelen en vervolgens op reproduceerbare wijze samen te voegen en te analyseren. De basisinformatie die gebruikt werd om de inleiding op te stellen, werd bekomen uit handboeken (bibliotheek dienst dermatologie, UZ Gent). Voor de bespreking van lasertherapie werd in het bijzonder Goldberg s tekstboek Lasers and lights: Volume 1 geraadpleegd (1). Behalve het boek Dermatology, an illustrated colour text (2), werd ook de cursus Problemen van de huid (3) gehanteerd om de inflammatoire dermatosen (kliniek, conventionele therapie) te beschrijven. Bronnen van de resultaten zijn hoofdzakelijk elektronische databases, in het bijzonder Pubmed ( De volgende termen werden initieel als medical subject headings gebruikt: dermatology en pulsed dye laser therapy. Aanvankelijk werden geen limieten ingesteld. Doel was een idee te krijgen over de studies en resultaten die omtrent dit onderwerp reeds voorhanden zijn en een kader te creëren waarbinnen de controverse rond de vraagstelling is pulsed dye laser therapie zinvol bij inflammatoire dermatosen? zich afspeelt. Zowel case-reports, observationele studies, gerandomiseerde gecontroleerde trials en reviews werden aangewend. De datum van publicatie werd evenmin begrensd, maar gezien lasertherapiemogelijkheden de laatste jaren sterk geëvolueerd zijn, werden logischerwijs de meest recente publicaties benut. Gezien het doel van deze literatuurstudie niet de globale evaluatie van PDL, maar eerder de evaluatie van de positie van PDL bij inflammatoire dermatosen is, werd voor het eigenlijke studieopzet de zoekstrategie verder gespecificeerd. Zoektermen waren nog steeds dermatology en pulsed dye laser, maar ook inflammation, psoriasis, acne, atopic dermatitis, lupus, lichen sclerosus, en coup de sabre, necrobiosis lipoidica, granuloma annulare, granuloma faciale, pemphigus en inflammatory linear verrucous epidermal naevus. Voor de kritische evaluatie van de bekomen publicaties gaat speciale aandacht naar selectiecriteria, grootte van de studiepopulatie, consistentie van de studieresultaten tekortkomingen van de studies en eventuele belangenvermenging. Deze literatuurstudie liep tot april Publicaties omtrent het gebruik van de PDL bij inflammatoire dermatosen die na die datum verschenen, zijn niet opgenomen in de scriptie. 11

21 3. Resultaten 3.1. Acne vulgaris In de literatuur worden tot op heden 22 publicaties teruggevonden die het effect van de PDL in de behandeling van acne nagaan. Daarvan werden er 15 geïncludeerd in deze scriptie (tabel 1). Twee RCT s en 1 observationele studie vergelijken PDL therapie met placebo bij acne vulgaris. In 3 trials wordt het effect van de PDL ten opzichte van medicatie in de behandeling van acne onderzocht. Vier publicaties (3 split-face RCT s en 1 case-report) handelen over het gebruik van de PDL als lichtbron bij acne behandeling door fotodynamische therapie (PDT). Er zijn 5 publicaties (3 RCT s, 1 observationele studie en 1 case-report) beschikbaar waarin het effect van PDL therapie ten opzichte van andere laser- of lichtbehandelingen voor acne wordt nagegaan PDL therapie versus placebo in de behandeling van acne vulgaris Seaton et al. onderzochten het effect van de PDL op faciale inflammatoire acne in een dubbelblinde RCT bij 41 patiënten. Tijdens een eenmalige behandelingssessie werden volgende laserparameters gebruikt: golflengte 585 nm, energiedensiteit 1.5 J/cm 2 ter hoogte van de ene gezichtshelft en 3 J/cm 2 ter hoogte van de contralaterale zijde, pulsduur 350 μs, spot size 5 mm. De controlegroep kreeg een nep laserbehandeling; er werd m.a.w. geen gebruik gemaakt van een intrafaciale vergelijking met een onbehandelde zone. Twaalf weken na behandeling werd een significante verbetering van de acne laesies vastgesteld ter hoogte van beide behandelde gezichtshelften in vergelijking met de controlegroep (53% reductie in de interventiegroep, 9% reductie in de controlegroep). De indrukwekkendste verbetering trad op tijdens de eerste maand na therapie. Er werd geen verschil vastgesteld tussen de 2 gebruikte energieniveaus (4). Een jaar later publiceerden Orringer et al. eveneens een gerandomiseerde, gecontroleerde studie over het gebruik van de PDL in de behandeling van acne vulgaris. Aan de hand van een split-face, enkelblinde RCT werd een staal van 40 vrijwilligers met faciale acne bestudeerd. Iedere patiënt onderging 1 of 2 PDL behandelingssessies ter hoogte van één gelaatshelft. De laserparameters (585 nm, 3 J/cm 2, 350 μs, 7 mm) waren gelijkaardig aan deze die gebruikt werden door Seaton et al. Na behandeling vonden er opeenvolgende blinde klinische beoordelingen plaats (tellingen van de laesies), alsook gradering van de acne ernst door een panel dermatologen aan de hand van gestandaardiseerde bilaterale seriële foto s. Hoewel er een tendens was tot verbetering van de inflammatoire acne, kon na 12 weken geen significant verschil waargenomen worden tussen behandelde en onbehandelde zones voor wat betreft het gemiddeld aantal papels, pustels of comedones. Gradering van de foto s bevestigde deze klinische bevinding. Daarnaast werd ook een kwantitatieve meting van de sebumproductie ter hoogte van voorhoofd en kaak van de behandelde en onbehandelde gelaatshelft 12

22 LASER- EN LICHTTHERAPIE PDT MEDICATIE PLACEBO uitgevoerd, maar hieruit konden geen significante verschillen worden aangetoond. Bij het vergelijken van patiënten die 1 of 2 PDL sessies ondergingen, werd evenmin een significant verschil opgemerkt qua werkzaamheid op eender welk tijdstip of voor eender welk subtype van acne laesies. Zodoende werden de gegevens van beide groepen bijeengevoegd om samenvattende statistieken van de respons op de PDL in vergelijking met geen therapie op te stellen, zonder referentie naar een dosisrespons (5). Tabel 1. Overzicht van de publicaties betreffende gebruik van de PDL in de behandeling van acne. Auteur Onderzoek Studiedesign N Resultaat Seaton et al. PDL bij inflammatoire acne vulgaris RCT 41 effect Orringer et al. PDL bij inflammatoire acne vulgaris RCT (split- 40 geen effect face) Harto et al. PDL bij acne observationeel 36 effect Tanghetti Leheta PDL icm topische R/ vs. topische R/ alleen bij acne PDL vs. andere topische behandelingen bij acne RCT (splitface) - beide effectief; combinatie is superieur RCT 45 effect Karsai et al. PDL als adjuvans bij C/PBO in de behandeling van acne vulgaris RCT 89 geen effect Haedersdal et al. PDL vs. PDL-PDT bij acne vulgaris RCT (splitface) Morales et al. PDL vs. PDL-PDT bij acne vulgaris RCT (splitface) Orringer et al. PDL-PDT bij acne vulgaris RCT (splitface) 15 PDL-PDT is superieur aan PDL 50 beide effectief; PDL-PDT is superieur aan PDL 44 effect Passeron et al. PDL-PDT bij acne inversa case report 4 geen effect Choi et al. PDL vs. IPL bij acne vulgaris RCT (splitface) Alam et al. PDL vs nm diode laser bij acne vulgaris RCT (splitface) 20 beide effectief; PDL is iets superieur aan IPL 25 beide effectief; diode laser is iets superieur aan PDL Glaich et al. PDL icm 1450 nm diode laser bij acne vulgaris observationeel 15 synergistisch effect Jung et al. PDL vs. PDL icm1064 nm Nd:YAG laser bij acne vulgaris RCT (splitface) 16 beide effectief (combi significant beter bij niet inflammatoire laesies) Cho et al. PDL icm FPS bij inflammatoire acne vulgaris case-report 1 effect 13

23 In een prospectieve studie door Harto et al. werden de werkzaamheid en het actiemechanisme van de PDL bij acne onderzocht. Daarvoor rekruteerde men 36 patiënten met milde tot matige acne vulgaris voor 3 behandelingen met de 585 nm PDL (2.5 J/ cm 2, 350 μs). Na afloop van de therapie werd een verbetering van de acne, in het bijzonder van de inflammatoire letsels, vastgesteld met weinig bijwerkingen (6) PDL therapie versus medicatie in de behandeling van acne vulgaris Het feit dat er verscheidene goed ontwikkelde farmaca beschikbaar zijn voor de behandeling van acne, vereist dat nieuwe behandelingsmodaliteiten (zoals de PDL) grondig moeten worden onderzocht vooraleer zij een plaats kunnen veroveren binnen de eerste lijn. Hun effecten moeten analoog gedocumenteerd worden aan bestaande standaardbehandelingen. Om die reden zette Tanghetti een split-face pilot studie op waarin de ene gelaatshelft enkel topische behandeling kreeg, terwijl de andere behandeld werd met een combinatie van de 595 nm PDL en topische middelen. Bij evaluatie 2 maanden na therapie was het aantal inflammatoire laesies gedaald met 52% ter hoogte van de gezichtshelft die PDL therapie in combinatie met topische behandeling kreeg; de reductie ter hoogte van de contralaterale helft bedroeg slechts 27% (7). Verder vergelijkend onderzoek werd verricht door Leheta aan de hand van een prospectieve, gerandomiseerde studie waarbij 45 patiënten met milde tot matige faciale acne vulgaris werden verdeeld in 3 groepen. Groep A kreeg PDL therapie om de 2 weken, groep B topische preparaten (benzoylperoxide en tretinoïne) en groep C werd onderworpen aan een chemische peeling met trichloorazijnzuur (TCA) 25%. De behandeling duurde 3 maanden; nadien vond maandelijks een follow-up consult plaats gedurende 9 maanden. Aangezien 3 verschillende interventies werden aangewend, was blindering van de deelnemers niet mogelijk. De evaluerende artsen werden wel geblindeerd voor het type behandeling dat de patiënten hadden gekregen. Groep A onderging in totaal 6 behandelingssessies met de PDL (585 nm, 3J/cm 2, 350 μs, 7 mm) waarbij telkens een interval van 2 weken werd ingevoerd. Bij groep C vonden de eerste 6 sessies om de 2 weken plaats, tijdens de follow-up periode werd de chemische peeling maandelijks herhaald. Na 12 weken was de graad van ernst van acne en acne erytheem in iedere groep significant afgenomen in vergelijking met de basiswaarden. De beste resultaten werden waargenomen in groep A, doch er werd geen significant verschil gedetecteerd tussen de 3 protocollen na de behandelperiode. De remissieduur tijdens de follow-up periode was significant langer bij patiënten uit groep A. Topische applicatie van tretinoïne en benzoylperoxide was het meest kosteneffectieve regime; de PDL bleek het minst kosteneffectief in de behandeling van milde tot matige inflammatoire faciale acne. Groep C ondervond het minst bijwerkingen ten opzichte van de andere groepen, maar deze resultaten waren niet statistisch significant (8). 14

24 In een recente enkelblinde RCT van Karsai et al. wordt de werkzaamheid van een adjuvante PDL behandeling bij een bewezen effectieve topische therapie beoordeeld. Qua topische behandeling werd geopteerd voor de gefixeerde combinatie van clindamycine 1% - benzoylperoxide 5% hydraterende gel (C/BPO). Voor de studie werden 89 patiënten gerandomiseerd met een 1:2 ratio voor behandeling met C/BPO alleen of in combinatie met 2 PDL sessies. De laserparameters waren analoog aan deze die in de RCT s van Seaton et al. (4) en Orringer et al. (5) gehanteerd werden: 585 nm, 3J/cm 2, 350 μs, 7 mm (tabel 2). Beide groepen vertoonden een significante verbetering gedurende de observaties en 4 weken na de initiële behandeling. De ISGA-score was gelijkaardig afgenomen in de C/BPO-groep en in de C/BPO + PDL-groep. Voor de tellingen van het aantal laesies werd een analoog resultaat bekomen: zowel het totaal aantal laesies als het aantal inflammatoire letsels nam significant af in allebei de groepen. De Dermatology Life Quality Index (DLQI), die dienst deed als secundair eindpunt, was (in overeenstemming met de voorgenoemde variabelen) significant gereduceerd in de controle- en de interventiegroep. Patiënten met ernstigere letsels bij aanvang ondervonden meer voordeel van beide therapeutische opties (9) Gebruik van PDL als lichtbron bij PDT in de behandeling van acne De werkzaamheid van PDL wordt mogelijks versterkt door combinatie met exogeen methylaminolevulinezuur (MAL). P. Acnes, een majeure oorzakelijke factor in de pathogenese van inflammatoire acne, produceert kleine hoeveelheden endogene porfyrines. Als porfyrines geëxciteerd worden door lichtabsorptie, vormen zij zuurstofradicalen en andere reactieve molecules die leiden tot bacteriële destructie. Door exogeen gebruik van MAL wordt de intracellulaire porfyrinesynthese verhoogd, wat overeenkomt met een toename van het doelwit voor fotoëxcitatie. Vier publicaties (3 split-face RCT s en 1 case-report) evalueerden het gebruik van de PDL als lichtbron bij acne behandeling door fotodynamische therapie. Haedersdal et al. gingen na of de effectiviteit van de PDL beter wordt door voorafgaand aan de behandelingssessie MAL-incubatie toe te passen. De studiepopulatie bestond uit 15 patiënten die allen een 595 nm PDL behandeling (7.5 J/cm 2, 10 ms, 10 mm) kregen van het hele gelaat. Eén helft (links of rechts, at random toegewezen) van hun gezicht werd 3 uur voorafgaand aan de therapiesessie geïncubeerd met MAL. De reductie van inflammatoire laesies was meer uitgesproken na MAL-PDL behandeling dan na solo PDL therapie (70%, respectievelijk 50%, na 4 weken en 80%, respectievelijk 67%, na 12 weken). Voor wat betreft de niet-inflammatoire laesies was de verbetering na beide therapeutische modaliteiten analoog. De patiëntentevredenheid was iets groter na MAL-PDL therapie. Bij geen van beide behandelingsopties werden pigmentveranderingen of littekenvorming gerapporteerd. Het dient vermeld dat oedeem, transiënt erytheem en pustulaire erupties intenser waren ter hoogte van die zones waar voorafgaand aan de laserbehandeling MAL-incubatie had plaatsgevonden (10). 15

25 Tabel 2. Vergelijkende tabel tussen de 3 belangrijkste RCT s die het gebruik van PDL therapie in de behandeling van acne vulgaris nagaan. STUDIE Seaton et al. (2003) (4) Orringer et al. (2004) (5) Karsai et al. (2010) (9) METHODES studie design randomisatie methode blinde responsevaluatie follow-up (weken) RCT met parallelle groepen computerprogramma nee 12 RCT met split-face design tabel met gerandomiseerde nummers ja 12 RCT met parallelle groepen 1 computerprogramma ja 4 DEELNEMERS aantal dropouts leeftijd (j) acne ernst behandelde zone milde-matige inflammatoire acne gezicht klinisch evidente acne, behalve milde gezicht milde-matige inflammatoire acne gezichtsregio (vnl voorhoofd en kaak) INTERVENTIES interventiegroep (IG) controlegroep (CG) laserparameters PDL λ energiedensiteit pulsduur spot size # sessies gemidd. #pulsen/opp. PDL (n = 31) nep interventie (n = 10) 585 nm 1.5 J/cm 2 en 3 J/cm μs 5 mm pulsen/98.2 cm 2 PDL thv 1 gezichtshelft, geen behandeling thv andere helft 585 nm 3 J/cm μs 7 mm 1 of pulsen/148.2 cm 2 C/BPO + PDL C/BPO 585 nm 3 J/cm μs 7 mm pulsen/115.5 cm 2 RESULTATEN veelbelovend: - inflammatoire letsels: 49% in IG ; 10% in CG - niet-inflammatoire letsels: 40% in IG ; 13% in CG -totaal # letsels: 53% in IG ; 9% in CG - ernst acne: 50% in IG ; 3% in CG geen significante verschillen tussen IG en CG qua reductie van: - gemiddeld # papels, pustels en comedones - ernst acne geen significante verschillen tussen IG en CG qua reductie van: -ISGA -# laesies -DLQI 1 : IG: CG = 2 :1 16

26 Aansluitend bij de trial van Haedersdal et al. (10) werd door Morales et al. een analoge studie gepubliceerd waarin het gebruik van MAL-PDL werd vergeleken met PDL alleen in de behandeling van acne. Hiervoor werden 50 patiënten met verschillende graden van acne (zowel milde, matige, ernstige als nodulocystische vormen) behandeld met de PDL (595 nm, 9 J/ cm 2, 6 ms, 7 mm). Ze ondergingen 4 tot 6 behandelsessies met een interval van 4 weken. Ter hoogte van de gezichtshelft die PDT kreeg, werd voorafgaand aan de laserbehandeling MAL-incubatie (gedurende 1uur) toegepast. Er werd een statistisch significante afname bekomen van het totaal aantal laesies en van het aantal inflammatoire en niet-inflammatoire laesies, zowel na geïsoleerde PDL therapie als na MAL-PDL behandeling. De inflammatoire laesies ondervonden na beide behandelingen meer verbetering dan de non-inflammatoire. PDT bleek enkel met statistische significantie superieur aan de PDL indien het totaal aantal laesies in beschouwing werd genomen. Wanneer de inflammatoire letsels afzonderlijk werden bestudeerd, boekte MAL-PDL betere resultaten dan solo PDL therapie maar dit verschil was niet statistisch significant. Een analoog fenomeen deed zich voor bij de non-inflammatoire laesies (11). Orringer et al. onderzochten het effect van incubatie met 5-aminolevulinezuur (5-ALA) gevolgd door PDL therapie in de behandeling van acne vulgaris bij 44 patiënten. Er werd gebruik gemaakt van een split-face design waarbij één gelaatshelft dienst deed als controle en onbehandeld bleef. De studieresultaten wezen uit dat PDT volgens het gebruikte behandelschema een gunstig effect kan hebben bij een subgroep patiënten met inflammatoire acne (12). PDL-gemedieerde PDT (PDL-PDT) kan tevens worden uitgeprobeerd om andere vormen van acne, bijvoorbeeld acne inversa, te bestrijden. Acne inversa, ook wel hidradenitis suppurativa genoemd, is een chronische inflammatoire afwijking van de talgklieren in de lichaamsplooien. De oksels en liesplooien zijn de voorkeurslokalisaties. Passeron et al. rapporteerden de unilaterale behandeling van 4 acne inversa patiënten met PDL-PDT: 3 maanden na afloop van de therapie werd geen verbetering waargenomen in vergelijking met de contralaterale controle kant. Alle patiënten vermeldden een intense pijn tijdens de behandelingssessie (13) De PDL versus andere lasers en lichttherapie in de behandeling van acne Choi et al. werkten een gerandomiseerde, vergelijkende studie met split-face design uit omtrent de therapeutische effecten van PDL en IPL bij acne. Daarvoor ondergingen 20 patiënten met faciale acne PDL therapie (585 nm, 8-10 J/cm 2, 40 ms, 10 mm) ter hoogte van 1 gezichtshelft, terwijl de contralaterale kant met IPL ( nm, J/cm 2, 2.5 ms) werd behandeld. In totaal vonden er 4 behandelingssessies plaats, met telkens een interval van 2 weken. Het totaal aantal acne letsels nam bilateraal af. De inflammatoire letsels die door IPL waren behandeld 17