SAMENVATTING Handeczeem is een veel voorkomende aandoening, hoewel de exacte prevalentie onbekend is. Onderzoek toont punt prevalenties tussen 1 en 5%

Transcriptie

1 SAMENVATTING

2 SAMENVATTING Handeczeem is een veel voorkomende aandoening, hoewel de exacte prevalentie onbekend is. Onderzoek toont punt prevalenties tussen 1 en 5% met een één-jaars prevalentie tot 10%. Het verschil in prevalenties tussen de diverse onderzoeken lijkt samen te hangen met het ontbreken van consensus ten aanzien van de definitie van handeczeem: vallen hier alleen ernstige gevallen onder, of ook die met beperkte huidafwijkingen. Handeczeem kent een chronisch recidiverend beloop. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk gelegen in de multifactoriële genese: atopie, ortho-ergische en allergische factoren spelen al dan niet in combinatie, een rol. Afgezien van de jeuk, vormt de zichtbaarheid van de huidafwijkingen een sociaal stigma, en daarmee een grote last voor de patiënt. De huidafwijkingen van handeczeem kunnen het uitoefenen van het werk onmogelijk maken, hetgeen leidt tot arbeidsongeschiktheid met economisch verlies voor zowel de patiënt als de maatschappij tot gevolg. Bovengenoemde eigenschappen van handeczeem maken het tot een belangrijk onderwerp van onderzoek, vanuit zowel een individueel als een maatschappelijk perspectief. Het doel van dit proefschrift is om naar aanleiding van een eigen vergelijkend interventieonderzoek een kritische beschouwing te geven van de onderbouwing van de therapeutische opties voor handeczeem. Het proefschrift behandelt de vergelijkende effectiviteit van interventies voor handeczeem en de kwaliteit van leven die samenhangt met het hebben van deze aandoening. Hoofdstuk 2 beschrijft hoe interventieonderzoek bij handeczeem is opgezet en geeft commentaar op de kwaliteit van de beschrijving ervan, met als doel de kwaliteit van beide te verbeteren. Zes elektronisch databanken werden doorzocht, evenals 21 tijdschriften, naar alle publicaties betreffende de behandeling van handeczeem in de periode 1977 tot april Negentig onderzoeken in 87 publicaties beschreven 11 verschillende categorieën behandelingen. Vierenveertig waren ongecontroleerde casusbeschrijvingen en minder dan een derde waren gerandomiseerd gecontroleerde onderzoeken (RCTs). Over het algemeen kan gesteld worden dat de kwaliteit van de beschrijving, zoals inclusiecriteria, de wijze waarop werd gerandomiseerd, of de persoon die de patiënt includeert geblindeerd was voor de toewijzing van de behandeling ( concealment of allocation ), blindering van patiënt en onderzoeker voor de interventie ( masking ) en intention-to-treat analyse, matig was. Wegens deze matige kwaliteit, kan op grond van de meeste van deze onderzoeken geen klinisch beleid bepaald worden. Daarom dient toekomstig onderzoek gerandomiseerd te zijn, met een parallelle groep of een zelfgecontroleerde opzet. Verder onderzoek is nodig om gevalideerde en klinisch relevante uitkomstparameters te ontwikkelen. De meeste overige punten die 180

3 samenhangen met voornoemde matige kwaliteit, kunnen betrekkelijk eenvoudig verbeterd worden door het volgen van de CONSORT richtlijnen. De publicaties die werden gevonden in hoofdstuk 2, werden in hoofdstuk 3 gebruikt om 14 klinisch relevante vragen met betrekking tot de behandeling van handeczeem te beantwoorden. Alleen vergelijkend interventieonderzoek werd gebruikt, tenzij er voor een bepaalde vraag alleen ongecontroleerde casusbeschrijvingen bestonden. De volgende conclusies konden getrokken worden. Er is onvoldoende bewijs om een keuze te kunnen maken tussen korte intensieve behandelingen met sterke locale corticosteroïden versus het continu aanbrengen van milde corticosteroïden. Er is onvoldoende bewijs voor het gebruik van orale immunosuppressiva als onderhoudsbehandeling in plaats van locale corticosteroïden. Er is onvoldoende bewijs voor een superieur effect van radiotherapie. Ondanks het wijd verbreide gebruik, is er weinig bewijs voor een steroïdsparend effect van emollientia. PUVA en UVB zijn effectief, maar er is geen bewijs voor een klinisch voordeel van één van beide. Orale retinoïden lijken effectief bij handeczeem. Er is onvoldoende bewijs voor een additief effect van iontoferese of botuline injecties bij dyshidrotisch handeczeem. Er is onvoldoende bewijs voor een positief effect van een nikkel beperkt dieet, of inname van middelen die zich binden aan nikkel bij nikkel-allergische patiënten met handeczeem. Er is onvoldoende bewijs voor een additief effect van lokale antibacteriële middelen. Er is onvoldoende bewijs dat calcineurinremmers effectiever zijn dan lokale corticosteroïden. In hoofdstuk 4 wordt een systematische review gepresenteerd. Het onderzocht alle interventies voor handeczeem die door RCTs zijn gepresenteerd sinds 1977, met als doel te bepalen welke behandeling de huidige standaardtherapie vormt en in welke mate er bewijs is voor zijn effectiviteit. Tevens worden de kwalitatieve eigenschappen van de publicaties gegeven. Een breed palet aan behandelingen werd gevonden, hetgeen aantoont dat er nog geen één behandeling als standaardbehandeling is aangewezen. Gezien het aantal RCTs mogen lokale corticosteroïden en UV-lichttherapie als behandeling van keuze beschouwd worden. De meeste onderzoeken vergelijken de interventie met placebo, vehikel of een variant van de interventie, wat het trekken van conclusies ten aanzien van het vergelijkende voordeel bemoeilijkt. Er was te veel heterogeniteit in de drie belangrijkste behandelgroepen (locale corticosteroïden, UV-lichttherapie, radiotherapie) om pooling (rekenkundige samenvoeging van de resultaten van de individuele onderzoeken) en een metaanalyse mogelijk te maken. De kwaliteit van de rapportage van de onderzoeken schoot frequent tekort. Frequent voorkomende tekortkomingen waren het ontbreken van informatie over de randomisatie en blindering, geen verklaring voor het aantal deelnemers en geen analyse van de uitvallers. Veel verschillende uitkomstparameters werden gebruikt, waarvan de meeste niet gevalideerd 181

4 waren. Er was geen bewijs dat de gebruikte parameters een voor de patiënt relevante uitkomst inhielden. Daarbij is de interpretatie van verandering in een score die opgebouwd is uit de sommatie van verschillende fysieke parameters obscuur, zelfs voor clinici. Deze review is niet in staat een klinische leidraad te bieden ten aanzien van de beste wijze om handeczeem te behandelen, vooral op de lange termijn. De belangrijkste implicatie is de noodzaak om hoog kwalitatieve RCTs uit te voeren bij mensen met handeczeem, waarin een vergelijking wordt gemaakt met veel gebruikte behandelingen, gebruik makend van simpele uitkomstparameters, die betekenis hebben voor zowel patiënt als clinicus. Er is op dit moment echter nog geen consensus ten aanzien van een standaard systeem om handeczeem te scoren. Validatie van veel gebruikte scoringssystemen of een simpele globale schaal met behulp van fotografische ijkpunten is nodig. Veel gebreken in het beschrijven van onderzoek kunnen voorkomen worden als alle specialistische dermatologie tijdschriften de CONSORT richtlijnen zouden overnemen. Hoofdstuk 5 beschrijft een niet geblindeerde RCT, met een 10-weekse behandelperiode en 8 weken follow-up, waarin onderzocht wordt of orale PUVA thuis met een draagbare gezichtsbruiner en 8-methoxypsoraleen (8- MOP) capsules net zo effectief is als bad-puva in het ziekenhuis bij patiënten met chronisch handeczeem. Patiënten met matig tot ernstig chronisch handeczeem (meer dan 1 jaar bestaand) werden geïncludeerd (n=158). Beide groepen vertoonden een vergelijkbare en substantiële daling in een door de arts beoordeelde score van de ernst van het handeczeem (op basis van schilfering, erytheem, vesikels, infiltratie, fissuren, jeuk en pijn), hetgeen overeenkomt met een klinisch relevante verbetering. Deze verbetering bleef behouden gedurende de follow-up periode. De patiënten die geïncludeerd waren in de RCT zoals beschreven in hoofdstuk 5, werden gevraagd een kwaliteit van leven vragenlijst in te vullen (Nederlandse versie van de Dermatology Life Quality Index: DLQI) en om zelf een beoordeling te maken van de ernst van hun handeczeem. Hoofdstuk 6 laat zien hoe artsen en patiënten verschillen in hun beoordeling van de ernst van het handeczeem, zoals uitgedrukt in een artsen-score (beoordeling van schilfering, erytheem, vesikels, infiltratie en fissuren), een patiënten-score (zelfbeoordeling) en een kwaliteit van leven vragenlijst. De correlatie tussen deze parameters, zowel bij inclusie, als over tijd, werden berekend. Alleen schilfering en infiltratie waren significant gecorreleerd met de patiënten-score. De patiënten-score correleerde met 7 van de 10 DLQI onderdelen, maar correleerde niet met de onderdelen betreffende de invloed op het dragen van kleren, beperking ten aanzien van sport en problemen geassocieerd met de behandeling van de huid. De meerderheid van de patiënten vertoonde een verbetering op alle parameters na de behandeling. De verbetering in de 182

5 patiënten-score was echter niet duidelijk gecorreleerd met verandering in de artsen-score. Behalve voor DLQI onderdeel 1 (jeuk, gevoeligheid, pijn, steken), waren geen van de veranderingen in de kwaliteit van leven onderdelen gecorreleerd met verandering in de patiënten-score. Voor elk DLQI onderdeel was de verandering over de tijd gecorreleerd met een verandering in een component van de artsen-score. De tevredenheid van de patiënt was niet gegarandeerd wanneer de behandeling enkel gericht was op de zichtbare aspecten van handeczeem. De kwaliteit van leven heeft daarentegen een grotere invloed, waarvoor consultatie van andere gezondheidszorg professionals nodig kan zijn. De economische invloed van een ziekte is een andere component van kwaliteit van leven. In de eerste appendix worden de economische effecten van orale thuis-puva en bad-puva in het ziekenhuis beoordeeld en vergeleken. Deze beoordeling werd verricht vanuit een socio-economisch perspectief, wat wil zeggen dat zowel medische kosten als kosten gemaakt buiten de gezondheidszorg meegenomen werden. Van de patiënten die geïncludeerd waren in de RCT zoals beschreven in hoofdstuk 5, werden de kosten in beide groepen prospectief geregistreerd vanaf het moment van randomisatie tot aan het einde van de follow-up periode. Dit liet zien dat de patiënten die behandeld werden middels orale thuis-puva significant minder kosten hadden voor een aantal kostensoorten: kosten voor de PUVA-therapie, reiskosten, tijdkosten (kosten gerelateerd aan reizen en wachttijd tijdens een bezoek aan het ziekenhuis) en kosten ten gevolge van productiviteitsverliezen. Eén van de deelnemers aan de RCT van hoofdstuk 5 die thuis behandeld werd met 8-MOP capsules meldde ongebruikelijke bijwerkingen, welke beschreven worden in appendix 2. Tussen één en twee uren na inname van 8- MOP capsules bemerkte de patiënt misselijkheid met braken, dyspepsie, ernstige hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijn en koorts tot 39.0ºC, welke bij elke volgende inname toenamen in ernst, en tot 40 uur aanhielden. Reïntroductie van 8-MOP met onderzoek van bloed- en urinemonsters, controle van zijn temperatuur en documentatie van zijn klachten, deed ons concluderen dat acute ernstige griepachtige klachten veroorzaakt kunnen worden door orale 8-MOP; UVA is niet vereist om de symptomen uit te lokken. Wij namen aan dat deze bijwerkingen toe te wijzen zijn aan een overgevoeligheid voor 8-MOP. De zeldzaamheid van deze reactie met het ontbreken van andere casus in de literatuur waren de redenen die ons deden besluiten het te rapporteren. Concluderend toont dit proefschrift het gebrek aan onderzoek van goede kwaliteit aan en laat zien dat dit ten dele te wijten is aan het ontbreken van consensus ten aanzien van realistische uitkomstparameters. Locale corticosteroïden en UV-lichttherapie lijken de standaardbehandeling te zijn; 183

6 orale thuis-puva is even effectief als bad-puva in het ziekenhuis met minder reiskosten en minder werkverzuim. Hoewel nieuwe behandelingen met calcineurinremmers en orale retinoïden in opkomst zijn, is het voordeel ten opzichte van locale corticosteroïden en UV-lichttherapie niet aangetoond. De tevredenheid van de patiënt is niet gegarandeerd als de behandeling enkel gericht is op de zichtbare afwijkingen van handeczeem. 184

7 185

8 186