KLINISCHE EFFECTEN VAN LASERTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN LITTEKENS.

Transcriptie

1 Academiejaar KLINISCHE EFFECTEN VAN LASERTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN LITTEKENS. Femke HANSSENS Promotor: Prof. Dr. Jo Lambert. Co-promotor: Dr. Evelien Verhaeghe Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE i

2 ii

3 Academiejaar KLINISCHE EFFECTEN VAN LASERTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN LITTEKENS. Femke HANSSENS Promotor: Prof. Dr. Jo Lambert. Co-promotor: Dr. Evelien Verhaeghe Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE iii

4 iv

5 Voorwoord. Deze scriptie behoort tot het vak Z-lijn en werd op punt gesteld gedurende de academiejaren en Ik zou graag van de gelegenheid gebruik willen maken om een aantal mensen te bedanken die mij ondersteund hebben in het tot stand komen van deze masterproef. Vooreerst zou ik mijn begeleidster Dr. Evelien Verhaeghe willen bedanken. Dr. Verhaeghe gaf mij een duidelijke inleiding in het onderwerp, begeleidde mij bij het schrijven, en hielp me bij de laatste aanpassingen. Voor vragen of bedenkingen kon ik telkens bij haar terecht. Vervolgens zou ik graag Prof. Dr. Jo Lambert willen bedanken voor het verbeteren van de masterproef. Ook zou ik graag familie en vrienden willen bedanken. In het bijzonder Pepijn Hanssens, Geertrui De Ruyver en Els D haveloose voor het nalezen en verbeteren van de thesis. Ook wil ik graag Wim Hanssens bedanken voor de technische ondersteuning. Ik hoop dat het eindresultaat een bron van nuttige informatie mag zijn voor de lezer. Mijn doel was om een naslagwerk op te stellen dat zowel interessant is voor professionelen als voor leken. v

6 Inhoudsopgave. 1. Abstract Lijst met afkortingen Inleiding Littekenclassificatie Het hypertrofisch litteken Het keloïd Het atrofisch litteken Prescars Lasertherapie Pulsed dye laser (PDL) Ablatieve lasers Non-ablatieve lasers Beïnvloedende factoren Huidfototype Het concomitant optreden van infectie of inflammatie Medicatiegebruik Voorafgaande behandelingen Verwachtingen en compliantie van de patiënt Lokalisatie van het litteken Beoordeling van de klinische resultaten Methodologie Resultaten Hypertrofisch litteken Pulsed dye laser Keloïd Pulsed dye laser Non-ablatieve lasers Atrofische littekens Pulsed dye laser vi

7 Ablatieve lasers Non-ablatieve lasers Prescars Pulsed dye laser Non-ablatieve lasers Discussie Hypertrofische littekens Keloïd Atrofische littekens Prescars Conclusie Referentielijst vii

8 1. Abstract. Deze masterproef heeft als doel een overzicht te geven van de therapeutische mogelijkheden van lasers in de behandeling van littekens. Meer specifiek wordt gekeken naar de klinische effecten van lasertherapie. Littekenvorming is een normale biologische reactie op weefselschade. Abnormale littekenvorming ontstaat door een probleem in één of meerdere stadia van wondheling. Deze stadia zijn coagulatie, inflammatie, fibroplasie en remodeling. Wanneer normale wondheling heeft plaatsgevonden zou het litteken vlak, smal en flexiebel moeten zijn. Men verwacht een kleur van het litteken gelijkend aan de omgeving, ook is een litteken na wondheling normaal niet verheven (1). Men onderscheidt drie types littekens welke niet voldoen aan bovenstaande beschrijving en die dus resulteren uit abnormale wondheling. Deze littekentypes zijn het hypertrofische litteken, het keloïd en het atrofisch litteken. Verder wordt ook de behandeling van prescars besproken. Lasers welke mogelijks ingezet worden in de behandeling van littekens zijn de ablatieve en de non-ablatieve lasers. Onder de non-ablatieve lasers onderscheidt men onder andere de pulsed dye laser, de Nd: YAG-laser en de diode laser. Tot de ablatieve lasers behoren de CO2-laser en de Er: YAGlaser. Recent werden ook gefractioneerde vormen van ablatieve of non-ablatieve lasers geïntroduceerd. De outcomes van de behandeling kunnen beïnvloed worden door verschillende parameters. Deze parameters zijn de huidfototypes van de patiënten, concomitante infecties of inflammaties, voorafgaande behandelingen, medicatiegebruik, verwachtingen en compliantie van de patiënt, de leeftijd van de littekens en de lokalisatie van de littekens. Deze masterproef is een literatuurstudie. De meerderheid van de naslagwerken, waarnaar gerefereerd wordt, werden teruggevonden via de elektronische database Pubmed. Enkel naslagwerken gepubliceerd in het jaar 2000 of later werden geïncludeerd. Betreffende de laserbehandeling van hypertrofische littekens worden worden 3 RCT s en 1 review besproken. In alle vier de artikels evalueren het gebruik van de PDL in de behandeling van hypertrofische littekens. Betreffende de laserbehandeling van keloïden worden 2 RCT s, 1 prospectieve niet-gecontroleerde studie en 1 review besproken. In de 2 RCT s en de review evalueert men het gebruik van de PDL in de behandeling van keloïden. In de prospectieve niet-gecontroleerde studie evalueert men het gebruik van de non-ablatieve Nd: YAG-laser in de behandeling van keloïden. Betreffende de behandeling van atrofische littekens worden 3 RCT s, 4 prospectieve niet- 1

9 gecontroleerde trials, 2 reviews besproken. 2 artikels, waarvan 1 RCT en 1 prospectieve nietgecontroleerde trial evalueren het gebruik van de PDL in de behandeling van atrofische littekens. 2 artikels, waarvan 1 prospectieve niet-gecontroleerde studie en 1 RCT evalueren de toepassing van ablatieve lasers. 3 artikels, waarvan 1 RCT, 2 prospectieve niet-gecontroleerde studies, evalueren de toepassing van non-ablatieve lasers. Betreffende de behandeling van atrofische littekens worden 6 RCT s besproken. In 5 RCT s evalueert men het gebruik van de PDL in de behandeling van prescars. In 1 RCT wordt een vergelijking gemaakt tussen het gebruik van de PDL en een non-ablatieve gefractioneerde laser in de behandeling van prescars. Men schuift in de behandeling van hypertrofische littekens de PDL naar voor. Deze laserbehandeling is effectief voor patiënten met alle huidtypes. Men raadt een PDL met lage energiedensiteit aan. Het verschil in meetinstrumenten en onderzochte kenmerken van de littekens kan een oorzaak zijn van de verschillende eindresultaten. Ook in de behandeling van keloïden wordt de PDL aangeraden. Er is meer neiging naar het gebruik van lagere energiedensiteiten. Men kan over het algemeen verbetering vaststellen na 2 of meer behandelsessies. Verbetering van het erytheem zal men vaststellen na 5 of meer behandelsessies. De PDL heeft een beter effect op jonge littekens, welke meer erythemateus zijn dan oudere. Na toepassing van ablatieve lasers in de behandeling van atrofische littekens kan men belangrijke verbetering vaststellen. De patiënten krijgen te kampen met behoorlijk wat nevenwerkingen, deze kunnen sterk verminderd worden door het nemen van voorzorgsmaatregelen. De VSP Er: YAG-laser is een ablatieve laser met minder nevenwerkingen. Verder onderzoek hiernaar is gewenst. Zowel bij behandeling van atrofische littekens met de PDL als met non-ablatieve lasers kan men een matige verbetering van de littekens vaststellen. Behandeling met een diode laser levert betere resultaten op dan met een 1032 nm Nd:YAG-laser. Onderzoek naar de invloed op de resultaten van de golflengte van de Nd:YAG-laser is nodig. Een matige verbetering is vast te stellen van zowel milde als ernstige littekens na behandeling met de 1064 nm Nd: YAG-laser. Het gebruik van de gefractioneerde non-ablatieve lasers is veelbelovend. Zowel het gebruik van een 585 nm PDL als van een 595 nm PDL is effectief in de behandeling van prescars. Bij de toepassing van een lage energiedensiteit en een korte pulseduur kan men betere resultaten terugvinden na toepassing van de 595 nm PDL, dan na toepassing van de 585 nm PDL. Er is nood aan een vergelijkende studie tussen een 595 nm PDL met hoge energiedensiteit en lange pulseduur en een 585 nm PDL met lage energiedensiteit en korte pulseduur. In de besproken studies verbetert de pigmentatie niet significant na therapie met de PDL. Goede resultaten worden bereikt na minstens 2 behandelsessies. De gefractioneerde lasers zijn een opkomend succes. Over het algemeen is er nood aan recente RCT s met grote onderzoekspopulaties. Verder is voor de vergelijking van onderzoeken het gebruik van universele scoresysteem en objectieve meetinstrumenten gewenst. Ook moet de invloed van het huidfototype van de patiënten op het resultaat van behandeling verder onderzocht worden. 2

10 2. Lijst met afkortingen. Laser PDL CW-laser Er: YAG laser Nd:YAG laser VSS CVAS FZ RS PIH VSP NAFL MTZ RCT HSV N Light amplification by stimulated emission of radiation. Pulsed dye laser. Continuous wave-laser. Erbium:yttrium-aluminum-garnet laser. Neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser. Vancouver scar scale. Cosmetic visual analogue scale. Fitzpatrick. Robert scarring scale. Postinflammatoire hyperpigmentatie. Variable square pulse. Non-ablatieve gefractioneerde laser. Microscopische thermale zones. Randomised controlled trial. Herpes simplex virus. Onderzoekspopulatie (aantal). 3

11 3.Inleiding. Deze masterproef heeft als doel een overzicht te geven van de therapeutische mogelijkheden van lasers in de behandeling van littekens. Alvorens de klinische effecten van lasertherapie bij littekens te evalueren is het goed kennis te hebben van zowel de verschillende soorten littekens, als de verschillende soorten lasers Littekenclassificatie. Littekenvorming is een normale biologische reactie op weefselschade. Geen enkele incisie of andere diepe verwonding van de huid kan genezen zonder vorming van een litteken (1). Abnormale littekenvorming ontstaat door een probleem in één of meerdere stadia van wondheling (2). Deze stadia zijn coagulatie, inflammatie, fibroplasie en remodeling. Een wonde verkrijgt pas zijn definitief beeld 1 jaar na de verwonding (1). Wanneer normale wondheling heeft plaatsgevonden zou het litteken vlak, smal en flexiebel moeten zijn. Men verwacht een kleur van het litteken gelijkend aan de omgeving, ook is een litteken na wondheling normaal niet verheven (1). Men onderscheidt drie types littekens welke niet voldoen aan bovenstaande beschrijving en die dus resulteren uit abnormale wondheling (2). Verder worden ook de prescars besproken Het hypertrofisch litteken. Hypertrofische littekens zijn erythemateus, verheven en stevig. Er is sprake van een niet-gelimiteerde toename van collageen tijdens de wondheling, De groei van het litteken blijft echter wel beperkt binnen de grenzen van de oorspronkelijke wonde. Ze ontstaan meestal minder dan 1 maand na de verwonding, en de grootte kan verminderen met de tijd. Dit laatste valt echter niet te voorspellen. De patiënten met dit type litteken kunnen eventueel jeuk of pijn bij palpatie ervaren (2;3). Afb. 1. Hypertrofisch litteken (14) Deze littekens kunnen overal op het lichaam voorkomen, locaties onderworpen aan constante druk of wrijving zijn echter gepredisponeerd. Personen met Afrikaanse, Spaanse of Aziatische roots zijn in ook gepredisponeerd om hypertrofische littekens te ontwikkelen (1). 4

12 Het keloïd. Keloïdvormige littekens zijn gekenmerkt door paarsachtige papels of nodules. In tegenstelling tot hypertrofische littekens, reikt de onbelemmerde groei van collageen verder dan de oorspronkelijke grenzen van de verwonding. Deze littekens blijven vaak groeien zonder regressie. Keloïden kunnen zich weken of zelfs jaren na het trauma Afb. 2. Keloïd (15) ontwikkelen. Onder trauma wordt niet enkel verwonding verstaan maar ook abrasie, piercen, vaccinaties en het laten plaatsen van een tatoeage. De borst, de schouders, de bovenrug en de oorlellen zijn lokaties op het lichaam waar keloïdvorming hoofdzakelijk voorkomt. Dit type litteken zal men vaker terugvinden bij patiënten met een donkerder huidtype. Personen met Afrikaanse, Spaanse of Aziatische roots zijn gepredisponeerd om keloïdvormige littekens te ontwikkelen. Men stelt vast dat de meeste patiënten deze littekens ontwikkelen in de tweede decade van hun leven, er kan geen significant verschil gevonden worden in de prevalentie voor mannen en vrouwen De aanwezigheid van dit litteken kan gepaard gaan met jeuk of pijn bij palpatie (2;3). Type litteken Hypertrofisch litteken keloïd Kleur Erythemateus. Paarsachtig. Palpatie Stevig, verheven. Papels, nodules. Groei Ontstaan Groei binnen de grenzen van de oorspronkelijke wonde. Ontstaan minder dan 1 maand na de verwonding. Groei buiten de grenzen van de oorspronkelijke wonde. Ontstaan weken tot jaren na de verwonding. Geassocieerde klachten Eventueel jeuk en pijn bij palpatie. Eventueel jeuk en pijn bij palpatie. Regressie Kunnen regresseren. Geen regressie. Lokalisatie Overal op het lichaam. plaatsen blootgesteld aan wrijving. Hoofdzakelijk borst, schouders, bovenrug en oorlellen. Tabel 1.Vergelijking kenmerken hypertrofisch litteken en keloïd. 5

13 Het atrofisch litteken. Men kan atrofische littekens beschrijven als dermale depressies welke resulteren uit een acuut inflammatoir proces. Acne is een van deze inflammatoire oorzaken (2). Bijna 95% van de acnepatiënten krijgen te kampen met faciale littekenvorming. Deze littekenvorming is gerelateerd aan excessieve inflammatie, aan de ernst van de voorafgaande acne, en aan het tijdsinterval tussen het begin van de acne en het toepassen van adequate behandeling (4). Atrofische littekens zijn initieel erythemateus en worden met de tijd fibrotisch en minder gepigmenteerd (2). Atrofische letsels ten gevolge van Afb. 3. Atrofisch litteken (7) acne komen hoofdzakelijk voor op het aangezicht, maar ook de nek, schouders en borst kunnen aangetast zijn (5). Patiënten met een donkerdere huidskleur hebben een groter risico op het ontwikkelen van littekens ten gevolge van acneïforme episodes (6) Prescars. Onder prescars verstaat men in de literatuur jonge postchirurgische lineaire littekens. Het kan weken tot jaren duren voordat postchirurgische littekens niet-erythemateus, normaal gepigmenteerd, vlak en plooibaar worden. (8) 3.2. Lasertherapie. Laser is een acroniem voor light amplification by stimulated emission of radiation. In het volgende onderdeel worden de verschillende lasertypes besproken welke mogelijks ingezet worden in de behandeling van littekens Pulsed dye laser (PDL). De pulsed dye laser is een gepulseerde laser waarbij het lasermedium een vloeistof is. Het licht van deze laser heeft een golflengte van nm. Deze golflengte valt binnen het absorptiespectrum van hemoglobine. Hemoglobine in de bloedvaten is het doelwit van deze laser. Bij belichting van de bloedvaten zal vervolgens selectief het bloedvat vernietigd worden met minimale collaterale schade (1). De gehele oppervlakte van het litteken wordt bestraald met aaneengeschakelde, meestal nietoverlappende pulsen. Dit is in tegenstelling tot CW-lasers (oa. argon- krypton-, CO2-, Nd: YAGlasers) waarbij een constante stroom van licht wordt uitgestuurd (5). 6

14 Om retinale schade te vermijden moeten zowel patiënt als onderzoekers in de kamer zich van oogbescherming voorzien tijdens de behandeling. Wanneer men een vermoeden heeft dat de patiënt afwijkend zou kunnen reageren op de behandeling kan men een test uitvoeren op een kleinere regio van de huid. De behandeling met de pulsed dye laser is niet invasief, pijnloos en kan uitgevoerd worden zonder anesthesie. Om interferentie met de mate van penetratie door de laser te vermijden moet de huid schoongemaakt worden met zeep en water om eventueel make-up, poeder of crèmes te verwijderen. Ontvlambare oplossingen zoals alcohol worden beter vermeden bij de voorbereiding van de huid. Nat gaas kan gebruikt worden om huid te beschermen die geen behandeling nodig heeft en om behaarde zones af te schermen (2) Ablatieve lasers. Onder de categorie ablatieve lasers behoren de CO2-laser en de Er: YAG laser. Het licht van deze lasers wordt specifiek opgenomen door water en zorgt voor een vaporisatie van de behandelde huid. Oorspronkelijk maakte men gebruik van niet-gefractioneerde lasertherapie waarbij de volledige epidermis behandeld werd. Veelbelovend is nu de gefractioneerde ablatieve laser. Hierbij creëert men microscopische kolommen van thermale schade (MTZ) in de dermis die van elkaar gescheiden zijn door onbehandelde zones. Deze thermale schade zorgt voor gelokaliseerde epidermale necrose en collageen denaturatie. Aangezien het weefsel rond deze zones intact is zullen de residuele epidermale en dermale cellen bijdragen tot een snelle heling. Deze behandelingen kunnen ambulant uitgevoerd worden. Het dragen van oogbescherming is opnieuw een belangrijke veiligheidsmaatregel. Verschillende vormen van anesthesie kunnen toegepast worden zoals topische, intralesionale, intraveneuse, en algemene anesthesie. Bij grote behandelingsgebieden is de profylactische inname van antibiotica en/of antivirale medicatie aangewezen om het risico op infectie te reduceren. Het aanbrengen van topische zalf, semi-occlusieve dressing en/of een koelend masker zorgt voor een promotie van de heling en een vermindering van de zwelling (2) Non-ablatieve lasers. Zij werden ontwikkeld als een non-invasieve behandeling van littekens. Tot deze groep behoort ook de PDL. Andere voorbeelden zijn de Nd: YAG-lasers en de diode laser. Zij werken aan de hand van diep penetrerende infrarode golflengtes die weefselwater als doelwit hebben en stimuleren de collageenproductie door dermale opwarming zonder schade te berokken aan de epidermis. Om deze reden stelt men minder nevenwerkingen vast dan na de toepassing van de ablatieve lasers. Deze 7

15 therapie boet echter wel in op het vlak van efficaciteit. Ook hier bestonden oorspronkelijk enkel nietgefractioneerde lasers, maar sinds kort zijn de gefractioneerde lasers geïntroduceerd (2;4). 3.3 Beïnvloedende factoren. Alvorens de klinische effecten van lasertherapie bij littekens te bespreken dient men kennis te maken met factoren die een invloed kunnen hebben op de efficaciteit van de behandeling. Patient characteristics for optimal laser efficacy. Skin phototype Concurrent infection/inflammation Medication use Prior treatment Expectations and compliance Tabel 2. (2) Huidfototype. De gouden standaard voor de indeling van fototypes is de Fitzpatrick classificatie. De Fitzpatrick classificatie is zeer handig in gebruik, deze baseert zich op de kleur van de huid en de ogen en de mogelijkheid van de huid om te bruinen of verbranden. Fitzpatrick classificatie (FZ) FZI FZII FZIII FZIV FZV FZVI White skin, always burns, never tans. White skin, always burns, minimal tan. White skin burns minimally, tans moderately and gradually. Light brown skin, burns minimally, tans well. Brown skin, rarely burns, tans deeply. Dark brown/black skin, never burns, tans deeply. Tabel 3 (9) Mensen met een blanke huid vertonen vaak een betere respons op lasertherapie en dit met minder bijwerkingen zoals pigmentveranderingen. De reden hiervoor is dat patiënten met een donker fototype 8

16 meer aanwezigheid hebben van melanine in de dermis. Melanine gaat bij de laserbehandeling van PDL als een chromofoor in competitie met hemoglobine voor de lichtenergie. Deze competitie is de oorzaak van vaak voorkomende pigmentatieverandering na therapie met PDL bij donkere huidtypes (8). Tina Alster vermeldt dat het door deze competitie is dat er minder energie terechtkomt in het littekenweefsel, waardoor het effect van de behandeling beperkt wordt en meerdere behandelingssessies gewenst zijn voor deze patiënten (2) Het concomitant optreden van infectie of inflammatie. Inflammatie van de huid kan interfereren met de postoperatieve heling en het uiteindelijke klinische effect. Auto-immune aandoeningen zoals vitiligo en lupus, inflammatoire aandoeningen en gelijktijdig aanwezige infecties kunnen exacerberen of verspreiden door lasertherapie (2) Medicatiegebruik. Omwille van het effect van isotretinoïne op de wondheling en het collageenmetabolisme kan het gebruik de ontwikkeling van hypertrofische littekens na lasertherapie bevorderen. Postoperatieve purpura kan langer aanwezig blijven na lasertherapie onder behandeling met anticoagulantia of antiplaatjes medicatie. Men raadt aan indien mogelijk ten laatste een week voor de laserbehandeling te stoppen met de inname van de medicatie (2) Voorafgaande behandelingen. Granuloomvorming en/of verminderde wondheling kan ontstaan na lasertherapie bij patiënten die in de voorgeschiedenis gebruik behandeld zijn met silicone-injecties of andere niet-absorbeerbare fillers. Het ondergaan van fenol chemische peelings of dermabrasie kan resulteren in huidfibrose. In dit laatste geval zal men gebruik moeten maken van lasertherapie met hogere energiedensiteiten. Deze chemische peelings en dermabrasie kunnen hypopigmentatie veroorzaken. Na de behandeling met lasers kan deze hypopigmentatie nog toenemen (2) Verwachtingen en compliantie van de patiënt. De wijdverspreide beschikbaarheid en de publieke fascinatie voor het onderwerp hebben ervoor gezorgd dat patiënten vaak onrealistische verwachtingen hebben van de laserbehandeling (5). Optimale klinische resultaten kunnen ook enkel bereikt worden indien de compliantie na de behandeling correct is. Voor de arts moet informatieverstrekking betreffende verwachtingen en compliantie een belangrijk onderdeel uitmaken van de consultaties (2). 9

17 Lokalisatie van het litteken. Goldman en Fitzpatrick gaven al aan dat er een verschil is in klinische effecten van lasertherapie afhankelijk van de lokalisatie van het litteken op het lichaam. Littekens in het aangezicht reageren beter op therapie Beoordeling van de klinische resultaten. Meerdere studies maken gebruik van de Vancouver Scar Scale (VSS) om de klinische effecten van de therapie in de behandeling van littekens objectief te kunnen beoordelen. Aangezien de term VSS, regelmatig terugkeert in deze scriptie wordt deze hier verklaard. De VSS richt zich op vier domeinen namelijk de vasculariteit, pigmentatie, soepelheid en hoogte van het litteken. Een score van nul staat voor normale huid, de maximale score is veertien. (12) Pigmentation 0 Normal color (close to normal skin) 1 Hypopigmentation 2 Hyperpigmentation Vascularity 0 Normal color (close to normal skin) 1 Pink (slight increase in local blood supply) 2 Red (significant increase in local blood supply) 3 Purple (excessive increase in local blood supply) Pliability 0 Normal (normal pliability) 1 Supple, flexible with minimal resistance) 2 Yielding (giving way to pressure, offering moderate resistance but does not behave as a solid mass of scar) 3 Firm (solid, inflexible unit, not easily moved, resistant to manual pressure) 4 Banding (rope-like tissue that blanches with extension of scar, does not limit ROM) 5 Contracture (permanent shortening of the scar producing deformity or distortion, limits ROM) Height 0 Normal (flat) 1 <2 mm 2 <5 mm 3 >5 mm Tabel 4. (12) 10

18 4. Methodologie. Deze masterproef is een literatuurstudie. Initieel werd inzicht verworven in het onderwerp aan de hand van een review (2). Als zoekmachine werd gebruikgemaakt van de online databank Pubmed. Raadpleging van deze elektronische zoekmachine leverde bij het ingeven van de MeSHtermen laser AND therapy AND scar, 1102 artikels op. Via de databank werden enkele limieten ingevoerd. Vooreerst werd gekozen voor artikels gepubliceerd na het jaar Enkel artikels met gegevens over mensen werden weerhouden. Vervolgens werden enkel artikels geïncludeerd welke geschreven zijn in het Engels. Na het toepassen van de bovenstaande limieten werden bij het invoeren van de MeSHtermen lasertherapy AND scar nog 407 artikels opgegeven door Pubmed. Aan deze termen werden vervolgens onder andere de volgende MeSHtermen toegevoegd: Fitzpatrick, evidence, hypertrofic, atrofic, acne, depressed, prescar, ablative, non-ablative, fractional, pulsed dye. Niet elk artikel dat verkregen werd na het invoeren van de MeSHtermen werd verwerkt in deze thesis. Titel en abstract werden geëvalueerd aan de hand van het acroniem PICO. Patiënt, Probleem Interventie Controle groep Outcome Patiënten met hypertrofische littekens, keloïden, Lasertherapie aan de hand van PDL, ablatieve lasers, nonablatieve Het niet behandelen van de littekens. Klinisch relevante effecten van de toegepaste therapie. atrofische littekens of prescars. lasers of gefractioneerde lasers. Tabel 5. PICO (13) Andere behandelingsvormen voor littekens en combinatietherapieën tussen lasertherapie en een ander therapeutisch middel werden buiten beschouwing gelaten. Op de histologische effecten van lasertherapie werd niet verder ingegaan. Artikels die niet online of in de bibliotheken te Gent beschikbaar waren werden uitgesloten. Uit de referenties van bestudeerde artikels werden ook soms nieuwe artikels opgespoord. Van de functie related articles van de zoekmachine Pubmed werd ook gebruik gemaakt. Bij het opnemen van titels in de thesis werd ook rekening gehouden met het studiedesign van de onderzoeken. Om echt therapeutisch effect te kunnen onderscheiden van de rest is vergelijkend interventie-onderzoek nodig. Voor een antwoord op de vraag of er een verband bestaat tussen de toegepaste behandeling en de verandering van het ziektebeeld moet een vergelijking worden gemaakt met een situatie waarin de behandeling niet werd toegepast (13). Zo werd ook in deze masterproef de 11

19 voorkeur gegeven aan gerandomiseerde gecontroleerde studies om het effect en de veiligheid van medisch handelen te evalueren. In totaal wordt in deze masterproef gerefereerd naar 29 werken waarvan 14 RCT s. Wegens het beperkt aantal beschikbare RCT s binnen dit onderzoeksdomein werden ook artikels geïncludeerd die geen gecontroleerde studies zijn maar wel prospectieve gerandomiseerde clinical trials. Ook worden 2 reviewartikels besproken. 12

20 5. Resultaten. In dit onderdeel worden verschillende naslagwerken besproken per littekensoort en per type laserbehandeling Hypertrofisch litteken. In dit hoofdstuk worden 3 RCT s en 1 review besproken. In alle vier de artikels evalueren het gebruik van de PDL in de behandeling van hypertrofische littekens Pulsed dye laser. Alster T. (14) vergelijkt in haar onderzoek de toepassing van een 585 nm PDL in de behandeling van hypertrofische littekens, met de combinatie van PDL en intralesionale corticosteroïdbehandeling. 24 volwassen vrouwen met huidfototype I-IV, welke bilateraal een borstreductie ondergaan hebben, werden geïncludeerd in de studie. De littekens waren minstens 4 tot 72 maanden oud. Aan elke borst werd een verschillende therapievorm toegepast. Tussen elke behandelsessie werd een interval ingelast van 6 weken. De parameters van de PDL waren densiteiten gaande van 4.5 tot 5.5 J/cm², een spotgrootte van 10 mm en een pulsduur van 1.5 ms. Voor elke behandeling werden foto s gemaakt van de littekens. Voor elke behandeling en op 6 weken na de laatste sessie werden de foto s en littekens geëvalueerd. Bij elke follow-up werd een algemene score, een score betreffende soepelheid en een score betreffende symptomen zoals jeuk en hypersensitiviteit toegekend aan de littekens. Men stelde aan de hand van foto s klinische verbetering vast van alle littekens na therapie. Zes weken na de laatste behandeling stelde men een algemene verbetering vast van 51%-75%. De bijwerkingen bleven beperkt tot milde purpura (gemiddeld 4.5 dagen), transiënte milde hyperpigmentatie (gemiddeld 5 tot 6 weken) en milde pijn tijdens behandeling. Men stelt een significante klinische verbetering vast van hypertrofische littekens na behandeling met PDL. Henry Chan et al (16) hebben het nut van preventie en behandeling van hypertrofische littekens aan de hand van PDL bij een Chinese populatie onderzocht. De populatie voor het onderzoek naar de behandeling van hypertrofische littekens bestond uit 27 patiënten. In totaal werden 36 littekens van minstens 2 cm lang behandeld, welke zich hoofdzakelijk situeerden ter hoogte van de borst. De leeftijd van de littekens en de Fitzpatrick huidfototypes werden niet weergegeven. De helft van elk litteken werd behandeld met de PDL, de andere helft diende ter controle. Er werd gebruik gemaakt van een 585 nm PDL met een densiteit van 8.0 J/cm², een spotgrootte van 5 mm en een pulsduur van 1.5 msec. Wanneer patiënten vesikels ontwikkelden werd de energiedensiteit van de laser verlaagd. Patiënten behandeld met steroïdinjecties, lasertherapie, druktherapie of met siliconegel, binnen de afgelopen 6 13

21 maanden voor de aanvang van de studie, werden geëxcludeerd. De dikte van elk litteken werd gemeten aan de hand van ultrasound. De visco-elasticiteit werd gemeten aan de hand van een cutometer, de kleur werd geëvalueerd aan de hand van spectrofotometrie. De patiënten beoordeelden zelf de algemene verbetering van de littekens aan de hand van vragenlijsten en gaven nevenwerkingen aan. Men stelde een verbetering van de dikte en de visco-elasticiteit vast ter hoogte van beide helften van de littekens. Lasertherapie zorgde niet voor een significante vermindering van de dikte of voor een significante verbetering van de visco-elasticiteit ten opzichte van de controle. De kleur van de littekens was significant verbeterd. Patiënten gaven aan dat de jeuk, de hypersensitiviteit en de grootte van de littekens verbeterd was. 66% van de onderzochte populatie stelden zelf een algemene verbetering tot grote verbetering vast na de behandeling met PDL. De resultaten waren niet afhankelijk van de lokalisatie van de littekens op het lichaam. De auteurs besluiten dat de PDL niet als gouden standaard aanvaardt mag worden in de behandeling van hypertrofische littekens op Aziatische huid wegens de beperkte verbetering ten opzichte van de controle. Kono T. et al (17) onderzochten de klinische effecten van PDL in de behandeling van hypertrofische littekens bij Aziatische patiënten. 13 Aziatische patiënten met fototype III of IV werden geïncludeerd in de studie. Deze littekens bevonden zich ter hoogte van het aangezicht, de romp en de extremiteiten. In het onderzoek werd gebruik gemaakt van de 585 nm PDL met een pulseduur van 450 µs, een energiedensiteit van 6 J/cm² en een spotgrootte van 7 mm. Alle littekens werden voor, en 3 maand na de behandeling gefotografeerd. 2 onafhankelijke plastische chirurgen gaven een klinische beoordeling aan de hand van een schaal gaande van 0 tot 3 (geen verbetering: 0, minimale verbetering: 1, matige verbetering: 2, veel verbetering: 3). De hoogte van het litteken werd geëvalueerd aan de hand van een hoogtemeter (dial caliper). Spectrometrie werd toegepast om de mate van erytheem te beoordelen. Bij 84% van de patiënten werd een algemene score van 2-3 toegekend aan de littekens na behandeling. De gemiddelde hoogte was significant verminderd na toepassing van de PDL. De hoogte van de littekens was het meest gereduceerd na 3 of meer sessies. Het erytheem verminderde significant na behandeling. De lokatie van de littekens had geen invloed op de resultaten. Men concludeert dat de PDL een goed therapeutisch middel is in de behandeling van Aziatische patiënten. De behandeling werd door alle patiënten goed verdragen, geen complicaties zoals pigmentverandering, ulceratie of infectie werden vastgesteld. Alster T et al (2) geeft de 585 nm PDL op als de standaard laserbehandeling voor hypertrofische littekens. Ze baseert zich op 3 reviews, 2 prospectieve niet-gecontroleerde trials en 1 RCT. 4 van de 6 aangehaalde artikels werden gepubliceerd in het jaar 2000 of later. 1 artikel hiervan is reeds besproken in deze masterproef (14). Volgens Tina Alster worden hypertrofische littekens het best behandeld met lage energiedensiteiten gaande van 6.0 tot 7.5 J/cm² bij een spotgrootte van 5 tot 7 mm. Bij een spotgrootte van 10 mm wordt 14

22 een energiedensiteit van 4.5 tot 5.5 J/cm² ingesteld. De densiteit waarmee de littekens behandeld worden wordt bepaald door het type litteken, huidfototype en reeds voorafgaande behandelingen. Men raadt aan om de energiedensiteiten te verlagen met 0.5 J/cm² bij patiënten met een donker fototype, of wanneer de littekens zich bevinden op meer delicate of smale regio s zoals de borst of de nek. Men start behandeling met de laagste effectieve energiedensiteit. Wanneer het resultaat na behandeling suboptimaal is kan men deze parameter nog verhogen. Omgekeerd wanneer men te kampen heeft met korstvorming of vesikels na behandeling, moet men de energiedensiteit verlagen. Herbehandeling wordt uitgesteld tot de huid volledig gerecupereerd is. Tussen verschillende sessies wordt een interval ingelast van 4 tot 6 weken. Blootstelling aan de zon gedurende deze periode wordt afgeraden wegens het risico op alteraties in de huidpigmentatie. Bij hyperpigmentatie stelt men verdere behandeling uit tot wanneer het pigment geresolveerd is, dit proces kan versneld worden aan de hand van topische bleaching. De meeste hypertrofische littekens verbeteren met minstens 50% na 2 sessies. De meest voorkomende nevenwerking na behandeling met de 585 nm PDL is postoperatieve purpura, persisterend gedurende 7 tot 10 dagen. Postoperatief oedeem verdwijnt binnen de 48 uur na behandeling. 15

23 Ref. Alster T, 2003 Chan HH et al, 2004 Studiedesign N Huid- parameters fototype Type Golf- Energie- laser lengte densiteit RCT 24 I-IV PDL 585 nm J/cm² Behandeling hypertrofische littekens. Spot- Pulse- N behandelingen. grootte duur 10 mm 1.5 ms 2 sessies (interval 6 weken) RCT 27 - PDL 585 nm 8.0 J/cm² 5 mm 1.5 ms 6 sessies (interval 8 weken) Meetinstrumenten Fotografie (algemene score) Score voor soepelheid Score voor nevenwerkingen Ultrasound (dikte) Cutometer (viscoelasticiteit) Vragenlijsten (neven-werkingen) Spectrofotometrie (kleur) resultaten Verbetering van alle littekens na PDL. Algemene verbetering van 51-75%. Geen significante vermindering van de dikte of visco-elasticiteit ten opzichte van de controle. 66% van de onderzoekspopulatie gaf een klinische verbetering aan. Significante verbetering kleur Kono T en al, 2003 RCT 13 III of IV PDL 585 nm 6 J/cm² 7 mm 450 µs Sessies onbekend (Interval 4 tot 8 weken) Visuele inspectie en fotografie Dial caliper (hoogte) Reflectiespectrometrie (kleur) Klinische verbetering in 84% ten opzichte van de baseline. Significante vermindering van de hoogte en afname erytheem. 16

24 5.2. Keloïd. In dit hoofdstuk worden 2 RCT s, 1 prospectieve niet-gecontroleerde studie en 1 review besproken. In de 2 RCT s en de review evalueert men het gebruik van de PDL in de behandeling van keloïden. In de prospectieve niet-gecontroleerde studie evalueert men het gebruik van de non-ablatieve Nd: YAGlaser in de behandeling van keloïden Pulsed dye laser. Paquet P. et al (11) onderzochten het effect van de behandeling van keloïden met een PDL in een gecontroleerde studie met 11 volwassenen. Als controle zag men een groep van 9 patiënten welke behandeld werden met siliconesheeting. Elk van deze volwassenen heeft een fototype van II-IV en postchirurgische of posttraumatische keloïdale littekens. De gemiddelde leeftijd van de littekens is vier jaar. Er werd gebruik gemaakt van een 585 nm PDL met een pulseduur van 450 ms, een densiteit van J/cm² en een spotgrootte van 7 mm. Elke patiënt ontving 1 tot 3 laserbehandelingen met tussen de sessies een interval van 6-8 weken. Er werd gebruik gemaakt van zowel spectroscopie als spectrofotometrie om het klinisch eindresultaat vast te stellen. Resultaten werden weergegeven als verschillen tussen de waarden van de normale huid aan de contralaterale zijde van het litteken. Men stelde slechts een discrete verbetering van de roodheid vast, zelfs na drie sessies. Bij meting aan de hand van de spectrofotometrie bleek deze verbetering niet significant te zijn. Na behandeling waren geen alteraties in huidpigmentatie vast te stellen bij patiënten met een donkerder huidtype. Bij de onderzochte patiënten was voor de behandeling het litteken donkerder dan de omgevende normale huid van de patiënt. Dit verschil nam niet toe na de behandeling met PDL. Volgens de auteurs is behandeling met de PDL niet de eerste keuze therapie van keloïdale littekens. In het onderzoek van Manuskiatti et al (18) werd gezocht naar de invloed van de energiedensiteit van de PDL en het aantal therapiesessies in de outcome bij de behandeling van hypertrofische en keloïdale littekens met de PDL. In het onderzoek werden 10 patiënten geïncludeerd elk met een litteken na sternotomie. De littekens werden nooit eerder behandeld. Elk litteken werd opgedeeld in vier segmenten en at random werden drie van de vier segmenten behandeld met een 585 nm PDL met een densiteit van 3,5 of 7 J/cm². Tussen elk segment werd een zone van 1 cm onbehandeld gelaten. In totaal werd elke patiënt zes keer behandeld met telkens een interval van vier weken. Aan de hand van een hoogtemeter (dial caliper) werden veranderingen in hoogte van het litteken gemeten, veranderingen in erytheem werden vastgesteld aan de hand van een colorimeter. Verder keek men naar de evolutie in soepelheid ten gevolge van de behandeling aan de hand van een standaard schaal om de 17

25 functionele mobiliteit van het litteken te evalueren gerelateerd met de contractuur en de elastische textuur van het litteken. De patiënten beoordeelden na 32 weken ook zelf het klinisch eindresultaat. Een statistisch significante reductie in de hoogte van het litteken werd vastgesteld na behandeling. Gedetailleerde resultaten kan men terugvinden op onderstaande afbeelding. Er werd geen significant verschil gezien in de gemiddelde reductie tussen de zones behandeld met verschillende energiedensiteiten. De littekens verminderden gemiddeld 35% tot 45% in hoogte met een trend waarbij de lagere densiteiten resulteerden in iets meer afvlakking. Men kon geen significante afvlakking vaststellen in de segmenten welke niet behandeld werden, wel soms een toename in hoogte. Afb. 4: percentages van afvlakking. (18) Bij toepassing van eender welke densiteit, behalve bij een densiteit van 7 J/cm², werd een statistisch significant hoger percentage van littekenreductie vastgesteld na toepassing van meer dan twee behandelsessies. Een statistisch significante vermindering werd vastgesteld na lasertherapie van het erytheem vanaf vier weken na de vijfde behandelsessie met een PDL met een densiteit van 3 J/cm² en 7 J/cm². Men verkreeg dit significant resultaat ook bij een densiteit van 5 J/cm² maar dit pas twaalf weken na de zesde behandelsessie. Maar ook hier kon men geen statistisch significant verschil zien tussen de resultaten na toepassing van de verschillende energiedensiteiten. Ook verbeterde het erytheem significant in de zones welke dienden als controle, er kon geen significant verschil genoteerd worden tussen de resultaten na behandeling en de resultaten zonder toepassing van enige therapie. Het percentage van verbetering nam toe wanneer het aantal behandelsessies ook toenam. Vier weken na de zesde behandelsessie kon men significante verbetering van de soepelheid vaststellen bij het toepassen van een energiedensiteit van 3 J/cm². Er werd geen significante verbetering vastgesteld na toepassing van een energiedensiteit van 5 J/cm² op elk follow-up moment in de studie. Enkel op het follow-up moment na 8 weken kon men een significante verbetering vaststellen na toepassing van een densiteit 18

26 van 7 J/cm². Op week 24 kon men een verbetering zien van de soepelheid in de onbehandelde zones, deze verbetering werd niet gezien op week 32. Opnieuw kon men meer verbetering vaststellen na meerdere behandelsessies. Er was een neiging tot meer verbetering na toepassing van een energiedensiteit van 3 J/cm² dan bij toepassing van de hogere densiteiten. Een overzicht over de zelfbeoordeling van de deelnemende patiënten is terug te vinden in onderstaande afbeelding. Zowel na toepassing van een energiedensiteit van 3 J/cm² als 5 J/cm² gaven 80 % van de patiënten een verbetering aan van meer dan 50%. Bij toepassing van een energiedensiteit van 7 J/cm² is dit het geval bij 70% van de patiënten. 100% verbetering werd bij 10% van de patiënten aangegeven voor de zones behandeld met een densiteit van 5 of 3 J/cm². Afb. 5. Zelfbeoordeling patiënten (18) Na toepassing van de PDL kon men bij elke patiënt met huidfototype I, II of III, en bij patiënten met huidtype VI welke werden behandeld met een denstiteit van 3 J/cm², een purperen verkleuring vaststelling, dit gedurende 7 tot 10 dagen. Erosies secundair aan blaarvorming konden vastgesteld worden in sommige zones behandeld met een energiedensiteit van 5 J/cm² en bij al de segmenten behandeld met 7 J/cm². Alle erosies genazen binnen de 7 dagen na het aanbrengen van mucopirocine zalf. Er werden geen pigmentveranderingen vastgesteld na de behandeling met de 585 nm PDL. Aan de hand van objectieve en subjectieve beoordeling toonden de onderzoekers aan dat de PDL zorgt voor een verbetering van de hypertrofische littekens en de keloïdvormige littekens. Samengevat werd er geen statistisch significante afhankelijkheid van de energiedensiteiten vastgesteld, maar er was wel een neiging tot meer verbetering na toepassing van een densiteit van 3 J/cm². Een beter klinisch effect werd bereikt na meerdere behandelsessies. Tina Alster et al (2) ziet in de behandeling van keloïden, de PDL als gouden standaard. De informatie gegeven in deze review in verband met het gebruik van de PDL in de behandeling van hypertrofische 19

27 littekens (5.1.1), is volledig overeenstemmend met de toepassing van de PDL in de behandeling van keloïden. Keloïden vragen wel meer behandelsessies. Sommige keloïden reageren niet op therapie Non-ablatieve lasers. Cho et al (19) onderzochten in 2010 in een retrospectieve studie het effect van de behandeling van keloïdale en hypertrofische littekens met een 1064 nm Nd: YAG-laser met lage densiteit. Tien mannen en twee vrouwen, allen Koreanen, werden geïncludeerd in de studie. De patiënten hadden vijf tot tien behandelsessies ontvangen met een interval van 1 tot 2 weken. Het aantal sessies werd bepaald door de respons op behandeling en de tevredenheid van de patiënt. Er werd gebruik gemaakt van een energiedensiteit gaande van 1.8 tot 2.2 J/cm² en een spotgrootte van 7 mm, de pulseduur werd niet weergegeven. Er werd aan de patiënten gevraagd om anti-rimpel agentia, bleaching, siliconegel sheeting en topische siliconegels gedurende de studie te vermijden. Te veel blootstelling aan zonlicht werd ook afgeraden. Zones die aan de zon werden blootgesteld moesten behandeld worden met een breedspectrum zonnecrème. Aan de start van de studie en drie maand na de behandeling werden de littekens gefotografeerd. De beoordeling van het beeldmateriaal gebeurde blind door twee dermatologen. De beoordeling van de klinische outcomes gebeurde volgens de Vancouver general hospital burn scar assessment welke bestaat uit vier parameters: pigmentatie (0-2), vasculariteit (0-3), soepelheid (0-5) en hoogte (0-3). Na afloop van de evaluatie werden de scores voor elke parameter opgeteld. Drie maanden na de laatste behandeling werd gevraagd aan de patiënten een zelfbeoordeling uit te voeren. De totaalsom van de scores van de parameters verminderde van gemiddeld 8 naar gemiddeld 6. Men kon geen invloed vaststellen van de oorzaak van de littekens, de ligging en eventuele voorafgaande behandelingen. Een overzicht van de percentages van de reductie van elke parameter kan men terugvinden in onderstaande afbeelding. De pigmentatie verbeterde met 32.4 %, de vasculariteit met 33.3%, de soepelheid met 34.4% en de hoogte met 22.9%. 12% van de patiënten was niet tevreden met het eindresultaat en 42% was tevreden. 20

28 Afb. 6. Percentages parameters. (19) Bijwerkingen van de behandeling waren mild erytheem en een prikkelende sensatie, welke beide verdwenen binnen enkele uren. De auteurs besluiten dat de Nd: YAG-laser gebruikt kan worden in de behandeling van hypertrofische of keloïdale littekens bij Aziatische patiënten. 21

29 Ref. Paquet P. et al, 2001 Studiedesign N Behandeling keloïd. Huidfototype. Type laser Golflengte RCT 20 II-IV PDL 585 nm parameters Aantal Energie- Spotgrootte. Pulseduur behandelingen densiteit 6-6,5 J/cm² 7 mm 450 ms 1-3 sessies (interval 6-8 weken) meetinstrumenten spectroscopie (erytheem) spectrofotometri e (erytheem) resultaten Lichte verbetering roodheid, niet significant. Ref. Studiedesign N Huid- Fototype. Type laser Golflengte parameters Energiedensiteit Behandeling keloïd en hypertrofisch litteken. Spotgrootte Pulseduur Aantal behandelingen Meetinstrumenten resultaten Manuskiatt i et al, 2001 Cho et al, 2010 RCT 10 I, II, III, VI Prospectieve nietgecontroleerde trial 12 IV Q- switched Nd: YAGlaser. PDL 585 nm 3, 5 of 7 J/cm² 1064 nm J/cm² 5 mm 450 ms 6 sessies (interval 4 weken) 7 mm sessies (interval 1-2 weken) dial caliper (hoogte) colorimeter (erytheem) schaal (soepelheid) zelfbeoordeli ng door de patiënt fotografie Vancouver general hospital burn scar assessment Statistisch significante verbetering erytheem, hoogte en soepelheid. Gemiddelde verbetering hoogte van 35 tot 45%. Deze verbeteringen werden na toepassing van de lasers met verschillende densiteiten niet altijd op het zelfde moment in het onderzoek vastgesteld. Significante verbetering van elke parameter op drie maand na de laatste behandelsessie. totaalsom van de scores van de parameters verminderde van gemiddeld 8 naar een gemiddelde van 6. De pigmentatie verbeterde met 32.4 %, de vasculariteit met 33.3%, de soepelheid met 34.4% en de hoogte met 22.9%. 22

30 5.3. Atrofische littekens. In dit hoofdstuk worden 3 RCT s, 4 prospectieve niet-gecontroleerde trials, 2 reviews besproken. 2 artikels, waarvan 1 RCT en 1 prospectieve niet-gecontroleerde trial evalueren het gebruik van de PDL in de behandeling van atrofische littekens. 2 artikels, waarvan 1 prospectieve niet-gecontroleerde studie en 1 RCT evalueren de toepassing van ablatieve lasers. 3 artikels, waarvan 1 RCT, 2 prospectieve niet-gecontroleerde studies, evalueren de toepassing van non-ablatieve lasers Pulsed dye laser. Patel et al (20) onderzochten de veiligheid en efficaciteit van het gebruik van de pulsed dye laser in de behandeling van faciale atrofische littekens ten gevolge van acne. Tien patiënten met een Fitzpatrick huidfototype gaande van I-IV werden geïncludeerd in deze studie. Geen van deze patiënten onderging enige cosmetische- of laserbehandelingen in de twaalf maanden voor de aanvang van de studie. Men werd geëxcludeerd indien men anti-inflammatoire medicatie nam. De parameters van de PDL waren een golflengte van 585 nm, een pulseduur van 350 sec, een gemiddelde energiedensiteit van 2.33 J/cm² en een spotgrootte van 5 mm. De optimale energiedensiteit werd gezocht aan de hand van een testzone. De patiënten werden geëvalueerd op 30, 60, 90 en 120 dagen na de behandeling. De littekens werden telkens gefotografeerd met hoge resolutie. Het beeldmateriaal werd vergeleken door onafhankelijke dermatologen met foto s van voor de aanvang van de behandeling. De littekens kregen telkens een score gaande van 1 tot 4 (geen verbetering, lichte verbetering, matige verbetering, excellente verbetering). Ook de patiënten zelf kenden na behandeling deze scores toe aan hun littekens. Siliconevormen werden aangebracht voor de behandeling en op 60 dagen na de behandeling. Aan de hand van deze vormen kan een inschatting gemaakt worden van de pre- en postoperatieve diepte van het litteken. Aan de hand van een optische profilometer werden deze vormen geanalyseerd. Alle littekens verbeterden na de toepassing van 1 behandelsessie met de PDL. Volgens de patiënten verdienden de littekens na behandeling gemiddeld een score van 2.9, wat staat voor een matige verbetering. De dermatologen scoorden de littekens met een gemiddeld cijfer van 2.6. Na behandeling werd aan de hand van de profilometrie een significante vermindering van de littekendiepte vastgesteld van 47.8%. Er werd geen correlatie gevonden tussen de eindresultaten en het huidfototype. Slechts 1 patiënt ondervond purpura welke verdwenen na twee dagen. Verder werden geen bijwerkingen aangegeven. De auteurs concluderen dat de behandeling met de PDL een significante cosmetische verbetering teweeg brengt van littekens ten gevolge van acne, en dit zonder nevenwerkingen. 23

31 Lee et al (21) maakten een vergelijking tussen de behandeling van atrofische littekens aan de hand van een 585 nm PDL of een 1064 nm Nd: YAG-laser. Een totaal van 14 patiënten nam deel aan de studie. Enkel patiënten met Fitzpatrick huidtype IV-V met een diagnose van milde tot matige atrofische littekenvorming in het aangezicht werden opgenomen in de studie. Patiënten gekend met fotosensitiviteit, zwangerschap of lactatie, een voorgeschiedenis van hypertrofische of keloïdale littekenvorming, het gebruik van isotretinoïne en faciale chirurgie of laserbehandeling binnen de 6 maand voor de start van de studie werden geëxcludeerd. Patiënten gekend met een medische toestand welke een invloed kan hebben op wondheling werden niet opgenomen in de studie. Men ging als volgt te werk: een zijde van het aangezicht werd behandeld met de 585 nm PDL met een densiteit van J/cm², en een pulseduur van 40 ms en een pulsgrootte van 7 mm. De contralaterale zijde van het aangezicht werd behandeld met een 1064 nm Nd: YAG-laser met een densiteit van J/cm², een pulseduur van ms en een spotgrootte van 7 mm. Elke patiënt kreeg 4 behandelsessies met telkens een interval van 2 weken. De littekens werden voor elke behandeling en tijdens de follow-up gefotografeerd. Tijdens de behandelingsperiode werden de patiënten onderzocht om de 14 dagen, na afloop van de behandeling werden de patiënten nog twee keer gezien met telkens een interval van vier weken. Aan de hand van een clinical evaluation scale for acne scarring, welke opgesteld is volgens de subtypes van atrofische littekens, werden de littekens gescoord. Patiënten gaven een score tussen 0 en 10 om hun tevredenheid na de behandeling weer te geven. Ook werden ze aangespoord om eventuele nevenwerkingen na behandeling te rapporteren. Beide laserbehandelingen gaven een milde verbetering van de atrofische littekens 8 weken na behandeling. De verbeteringen waren niet significant verschillend tussen de twee toegepaste behandelingen. Hetzelfde stramien kon men ook terugvinden in de tevredenheidscores van de patiënten. Er werd verbetering vastgesteld, maar opnieuw kon men geen significant verschil tussen beide therapeutische instrumenten terugvinden. Men bemerkt dat icepick-littekens beter reageren op behandeling met PDL. Voor boxcar-littekens geldt het omgekeerde. Nevenwerkingen waren enkel transiënte pijn, erytheem en oedeem. De auteurs concluderen dat beide lasers effectieve behandelmethodes zijn voor atrofische littekens Ablatieve lasers. Jeong et al (22) onderzochten de klinische effecten van de behandeling met een Er: YAG-laser met lange pulseduur in de behandeling van acneïforme littekens in het aangezicht. 35 patiënten werden geïncludeerd in deze studie. Bij 28 van deze patiënten werden de klinische outcomes en bijwerkingen geëvalueerd. Bij zeven patiënten werden huidbiopsies afgenomen. Elke patiënt onderging een voorbehandeling van twee weken welke bestond uit 0.02% tretinoïne crème, welke s nachts werd aangebracht, een breedspectrum zonnecrème en cetaphil cleanser. 1 uur voor de behandeling werd 24

32 topische EMLA crème aangebracht ter anesthesie. 100 µg fentanyl werd intraveneus toegediend om het patiëntencomfort en de compliantie te maximaliseren. Alle patiënten werden behandeld met een Er: YAG-laser met een pulsgroote van 5 mm, een energiedensiteit van J/cm² en een pulseduur van 10 msec. Postoperatief werden dressings aangebracht welke om de 48 uur vervangen werden. Na zeven dagen werden de dressings verwijderd. Na de laserbehandeling werd orale profylaxie voorgeschreven voor de patiënten bestaande uit vijf keer 200 mg acyclovir en drie keer 150 mg tosufloxacin. Ook om postoperatief oedeem te verminderen werd drie keer 10 mg prednisone gegeven per dag, dit gedurende vijf dagen. Na twee weken van laserbehandeling werd elke nacht gedurende 4 tot 6 weken 0.025% tretinoïne en 4% hydroquinone ingenomen en 1% hydrocortisonecrème aangebracht. Ook werd breedspectrum zonnecrème aangeraden. Voor de klinische beoordeling werden foto s genomen van het aangezicht voor de behandeling, en op twee weken, 1 maand en drie maanden na de laatste behandelsessie. Men evalueerde de algemene verbeteringen, de duur van het erytheem, pigmentveranderingen en eventuele nevenwerkingen. De verbetering werd als volgt ingedeeld: slecht (minder dan 25%), weinig (25-50%), goed (50-75%) of excellent (meer dan 75%). Bij 10 patiënten waren de klinische resultaten excellent, bij 16 patiënten goed, en bij 2 patiënten matig. Matig erytheem na de behandeling was aanwezig bij alle patiënten. Bij 15 patiënten persisteerde het erytheem langer dan drie maanden. Men kon bij 8 patiënten PIH vaststellen, bij twee patiënten persisteerde dit langer dan drie maanden. 1 patiënt ondervond hypopigmentatie, welke ook langer dan drie maand persisteerde. 15 patiënten kregen te kampen met pruritus welke drie tot 21 dagen persisteerde met behandeling met orale antihistaminica. De auteurs concluderen dat de Er: YAG-laser een veilige en effectieve modaliteit is voor faciale acneïforme littekens. In 2009 startten Wanitphakdeedecha et al (6) een studie op met als doel de efficaciteit van de behandeling met de VSP Er: YAG laser van littekens ten gevolge van acne na te gaan bij patiënten met een huidtype III tot V. Aan de hand van een UVA-video camera werd soepelheid en volume van de littekens geëvalueerd. Evaluatie vond plaats op 1, 2, en 4 maand na behandeling. Voor de behandeling en 4 maand na behandeling werden foto s genomen. 2 dermatologen pasten voor de evaluatie een schaal toe gaande van 0 tot 4 (0= geen verbetering, 2= 1-25% verbetering, 3= 26-50% verbetering, 4= 51-75% verbetering, 4= % verbetering) De patiënten beoordeelden zelf de algemene verbetering, de nevenwerkingen en de duur van herstel. In deze studie werden 24 patiënten geïncludeerd met een huidtype III tot V. Men mocht geen actieve of inflammatoire acne hebben tot 6 maanden voor de aanvang van de studie en geen topische of fysische littekentherapie tot 3 maanden voor de aanvang van de behandeling ondergaan. Patiënten met een voorgeschiedenis van isotretinoïne of hormonale behandeling binnen de 6 maanden voor aanvang van de studie, zwangere patiënten en patiënten met een bijkomende huidinfectie werden geëxcludeerd. De patiënten verkregen elk 2 25

33 behandelsessies met een interval van 4 weken. In dit onderzoek werd gerandomiseerd gebruik gemaakt van een pulsduur van 300 µs (short pulse, SP) of van 1,500 µs (extra long pulse, XLP). 72.7% van de littekens van de SP-groep en 63.6% van de littekens van de XLP-groep waren volgens dermatologen verbeterd met %. 55% van de patiënten in de SP-groep en 46% van de patiënten in de XLP-groep vonden dat hun littekens verbeterd waren met 51% tot 100%. Enkel de gladheid van de huid verbeterde na toepassing van de SP Er: YAG-laser. Terwijl zowel de gladheid als het volume van de littekens verbeterde na toepassing van de XLP Er: YAG-laser. De periode van postoperatief erytheem was 24 uur in zowel de SP als XLP groep. Slechts 18% van de patiënten die deze studie ondergingen ondervonden PIH, welke spontaan verdween binnen de twee weken. Er werd besloten dat VSP Er: YAG een effectieve behandeling is voor acnelittekens bij personen met een donker huidtype. Alster T et al (2) geven in de review aan dat men atrofische littekens succesvol kan behandelen aan de hand van de CO2- of Er: YAG-laser. Men baseert zich op 17 studies waarvan 2 retrospectieve cohort, 4 reviews, 6 prospectieve niet-gecontroleerde trials, 2 RCT s en 3 prospectieve niet-gecontroleerde vergelijkende studies. 4 van de 17 aangehaalde artikels werden gepubliceerd in het jaar 2000 of later. De CO2-laser wordt toegepast met een energiedensiteit van 250 tot 350 mj. De energiedensiteit van de Er: YAG-lasers met korte pulseduur is 5 tot 15 J/cm², deze van Er: YAG-lasers met lange pulseduur is 22.5 J/cm². De gevaporiseerde huid wordt onmiddellijk na behandeling erythemateus en oedemateus. Behandeling van het volledige aangezicht, of andere grote zones vragen meestal vooraf inname van profylactisch antibiotica of antivirale medicatie, om het risico op infectie te verkleinen. Men wacht best minstens een jaar voor herbehandeling. Postoperatief erytheem persisteert gemiddeld 4 tot 6 weken na Er: YAG-laserbehandeling en 3 tot 4 maanden na CO2-laserbehandeling. Hyperpigmentatie is transiënt en verschijnt meestal 3 tot 4 weken na behandeling. De resolutie kan versneld worden door toepassing van bleaching agentia. De meest ernstige complicaties van ablatieve therapie is de vorming van ectropion of hypertrofische littekenvorming. Railan D et al (5) bespreken ook de behandeling van atrofische littekens met ablatieve lasers. Men baseert zich op 7 artikels waarvan 1 retrospectieve cohort, 3 prospectieve niet-gecontroleerde trials, 1 prospectieve vergelijkende studie en 2 reviews. 1 artikel van de 7 werd gepubliceerd in het jaar 2000 of later. Railan D et al geven in de review aan dat men kan spreken van een verbetering van 50% tot 80% met het gebruik van de CO2-laser bij matige atrofische littekens ten gevolge van acne. Aangezien de collageenremodeling en het progressief verdwijnen van het litteken na ongeveer 12 tot 18 maanden postoperatief optreedt, mag herbehandeling pas optreden ten vroegste een jaar na de eerste behandeling. Zij vermelden wel dat de klinische verbetering en de collageenremodeling sterker is bij het gebruik van de CO2-laser dan wanneer men een Er: YAG laser gebruikt. Zij opperen dan ook om deze laatste hoofdzakelijk te gebruiken bij milde acneletsels. Men moet in acht houden dat pas na een 26

34 aantal weken het postoperatief erytheem zal wegtrekken. Ook moet men de patiënt er op wijzen dat er gedurende deze periode bijwerkingen kunnen optreden zoals dyspigmentatie van de huid, infectie en zelfs littekenvorming (5) Non-ablatieve lasers. Tanzi et al (4) verrichtten onderzoek naar het gebruik van non-ablatieve lasers in de behandeling van faciale acneïforme littekens. In deze studie wordt onderzoek gedaan naar de klinische en histologische resultaten op lange termijn van de behandeling van atrofische littekens aan de hand van twee verschillende non-ablatieve lasers. Twintig patiënten met milde tot matige faciale acneïforme littekens werden geïncludeerd in de studie. Op gerandomiseerde wijze werd de ene helft van het aangezicht behandeld met een 1320 nm Nd: YAG laser en de andere met een 1450 nm midinfrarode diode laser. Elke deelnemer kreeg drie behandelingen met telkens een interval van vier weken. De densiteit van de diode laser was 9 tot 14 J/cm² met een spotgrootte van 6 mm. De densiteit van de Nd: YAG laser varieerde van 12 tot 17 J/cm², met een spotgrootte van 10 mm. De pulseduur werd niet weergegeven. Alle patiënten werden geëvalueerd en gefotografeerd voor elke behandeling en op 1, 3, 6 en 12 maanden na de laatste sessie. De evaluatie werd uitgevoerd door getrainde dermatologen. De graden van verbetering werden weergegeven volgens een scoresysteem (1: minder dan 25% verbetering, 2: 25 tot 50% verbetering, 3: 51-75% verbetering en 4: meer dan 75% verbetering). Veranderingen in textuur werden geëvalueerd aan de hand van in vivo driedimensionale microtopografie beeldvormingsysteem van de huid. Ook de patiënten zelf scoorden hun tevredenheid na alle behandelingen op een schaal van 1 tot 10. De maximale klinische verbetering werd voor beide lasers vastgesteld op 6 maanden na de laatste sessie. De littekens verbeterden matig met een gemiddelde van 1.67 na therapie met de Nd: YAG-laser en gemiddelde van 1.81 na therapie met de diode laser. De zijde behandeld met de diode laser verkreeg op elke evaluatie een hogere score. Op de follow-up na zes maanden werd de maximale significante verbetering in textuur vastgesteld. Deze verbetering was verminderd na een jaar, maar nog steeds significant. Erytheem na de behandeling werd bij alle patiënten vastgesteld en persisteerde 24 uur ter hoogte van de zijde behandeld met de diode laser en zes uur ter hoogte van de zijde behandeld met de Nd: YAG laser. PIH werd geobserveerd bij vier patiënten na behandeling met de diode laser en bij twee patiënten na behandeling met de Nd: YAG laser. Het verschil in voorkomen van PIH tussen beide lasers is statistisch niet significant. Bij toepassing van topische bleaching verdween de PIH binnen de 6 weken bij alle patiënten. De patiënten gaven gemiddeld de behandeling met de Nd: YAG laser een score van 4.6 en met de diode laser een score van 5.7. Deze studie toont aan dat beide lasers een veilige en effectieve techniek zijn om matige klinische verbetering te verkrijgen van milde tot matige atrofische littekens. 27

35 Lipper et al (23) onderzochten de veiligheid en efficaciteit van een 1,064 nm Nd: YAG-laser met korte pulseduur in de behandeling van matige tot ernstige faciale acneïforme littekens. 10 patiënten met een Fitzpatrick huidfototype I-V werden geïncludeerd in de studie. De laserparameters werden als volgt ingesteld: 1,064 nm golflengte, 0.3 millisec pulseduur, 14 J/cm² energiedensiteit en een spotgrootte van 5 mm. Elke patiënt ontving 8 behandelsessies met een interval van 2 weken. Voor een correcte evaluatie werden de te behandelen zones gefotografeerd voor de aanvang van de behandelsessies en op 2 en 4 weken na de laatste sessie. Deze foto s werden geëvalueerd door drie blinde onafhankelijke dermatologen. De patiënten konden zelf ook de verbetering beoordelen, aansluitend gaven ze hun opinie betreffende eventueel discomfort van de behandeling. Men kon een verbetering vaststellen van de littekens met een gemiddelde van 29.36%. Alle patiënten, op een na, gaven een verbetering aan tussen de 10 en 50% op 1 tot 2 maanden na de laatste behandeling. Iedereen was tevreden met het eindresultaat, en men zou allemaal akkoord gaan om nogmaals de behandeling te ondergaan. De therapie werd goed verdragen. Erytheem kwam voor bij alle patiënten, maar deze persisteerde bij niemand langer dan twee uur na de behandeling. De onderzoekers staan met deze resultaten achter het gebruik van de nm Nd:YAG-laser met korte pulseduur. Men bevestigt dat de resultaten een veilig en effectieve behandeling suggereren voor faciale acneïforme littekens. Alster T et al (2) geven aan dat de non-ablatieve lasers ontwikkeld werden als non-invasief alternatief van de ablatieve lasertherapie. Men baseert zich op 7 studies waarvan 6 prospectieve gerandomiseerde klinische trials en 1 RCT. Al de aangehaalde artikels werden gepubliceerd in het jaar 2000 of later. 2 van deze artikels worden in deze masterproef besproken (4;24) De meest populaire toestellen zijn de 1,320 Nd: YAG-laser, de 1,450 nm diode laser en de 1,064 nm Nd: YAG-laser. Men voert best een serie uit van 3 tot 5 behandeling op maandelijkse basis. Het maximaal klinisch effect is zichtbaar op 3 tot 6 maanden na de laatste laserbehandeling. De nevenwerkingen blijven beperkt tot lokaal erytheem, oedeem en zelden vesiculisatie of herpes simplex reactivatie. Een veelbelovend toestel in de behandeling van atrofische littekens zou de 1,550 nm erbium doped fiber laser zijn. Railan D et al (5) bespreken ook de behandeling van atrofische littekens met non-ablatieve lasers. Men baseert zich op 4 artikels waarvan 1 RCT en 3 prospectieve niet-gecontroleerde trials. Alle vier de artikels van werden gepubliceerd in het jaar 2000 of later. 2 artikels wordt ook besproken in deze masterproef. (4;24) Railan D et al concluderen dat de meest gebruikte non-ablatieve lasers in de behandeling van atrofische littekens de 1320 nm Nd: YAG en de 1450 nm diode laser zijn. Na therapie met deze lasers heeft men reeds verbetering van 40-50% geobserveerd. Men geeft aan dat de mate van klinisch effect minder is dan na behandeling met ablatieve lasertherapie of fractionele lasertherapie. 28

36 Fractionele non-ablatieve lasertherapie is de meest recente laserbehandeling van atrofische littekens. Na een serie van driemaandelijkse behandeling kon men een verbetering van 50-75% vaststellen van de littekens. In het onderzoek van Tina Alster et al (24) naar het effect van de therapie van atrofische littekens met gefractioneerde lasers werd gebruik gemaakt van een 1,550 nm erbium doped fiber laser. De onderzoekspopulatie bestond uit 53 patiënten met fototype I-V. Het concomitant toepassen van een andere therapie ter hoogte van de te beschouwen huidzone, predispositie voor keloïdvorming, zwangerschap, immunosupressieve therapie, isotretionoïnegebruik, fillerinjecties of lasertherapie binnen de 6-12 maanden voorafgaande aan de studie werden gezien als exclusiecriteria. De ingestelde parameters van de gebruikte laser waren een densiteit van 8-16 J/cm² bij MTZ/cm². Een totale energie van 4 tot 6 kj werd toegepast per sessie. Herbehandeling met dezelfde parameters gebeurde om de vier weken tot de patiënt tevreden was met de klinische uitkomsten en zelf wenste te stoppen met de behandeling. Voor elke behandeling en 6 maanden na de laatste behandeling werden de littekens gefotografeerd. Deze foto s werden blind geëvalueerd door professionelen. De littekens werden geëvalueerd door gebruik te maken van een scoresysteem (0 = 0-25%, 1 = 25-50%, 2 = 51-75%, 3 = > 75%). De patiënten beoordeelden na therapie ook hun littekens en gaven eventuele nevenwerkingen aan. 38 patiënten kregen twee of meer behandelingen. De gemiddelde klinische verbetering nam toe na elke succesvolle sessie. 91% van de patiënten ervaarden 25-50% verbetering na een enkele behandeling. 87% van de littekens verbeterden met 51-75%. Men geeft aan dat de leeftijd, het geslacht en het huidfototype van de patiënt geen invloed hebben op de uitkomst van het onderzoek. De bijwerkingen waren beperkt tot mild erytheem (2-3 dagen) en oedeem (1-2 dagen). Droogheid en/of ruwheid van de huid werd na behandeling door 28% van de patiëntenpopulatie ervaren. Ongeveer 5% van alle behandelsessies resulteerden in transiënte acneïforme erupties (verdween binnen de dagen). PIH werd ontwikkeld door 1 patiënt met huidfototype V. Volgens de auteurs ondersteunt dit resultaat het feit dat fractionele fotothermolyse een veilige en effectieve behandeling van atrofische littekens is. 29

37 Ref. Patel M, Clement N, 2002 Lee DH et al, 2009 Jeong JT et al, III-V Er: YAGlaser Wanitphakdeedecha R et al, 2009 Studiedesign Prospectie ve nietgecontrole erde trial Behandeling atrofische littekens. N Huid- parameters Aantal Meetfototype Type Golf- Energie- Spot- Pulse- behandelingen instrumenten laser lengte densiteit grootte duur 10 I-IV PDL 585 nm 2.3 J/cm² 5 mm msec 1 Fotografie (klinische evaluatie) Zelfbeoordeling door de patiënt. Profilometrie (diepte) RCT 14 IV-V PDL of Nd:YAGlaser Prospectie ve nietgecontrole erde trial RCT 24 III-V VSP Er: YAGlaser 585 nm voor PDL en 1064 nm voor ND: YAG-laser PDL: J/cm² Nd: YAGlaser: J/cm² J/cm² PDL: 7 mm Nd: YAGlaser: 7 mm PDL: 40 ms Nd: YAGlaser: ms 2940 nm 0,4 J/cm² 7 mm of ms 4 sessies (interval 2 weken) Fotografie Clinical evaluation scale for acne scarring Zelfbeoordeling door de patiënt 5 mm 10 msec 1 Fotografie (klinische evaluatie) 2 sessies (interval van 4 weken) Fotografie (klinische evaluatie) UVAvideocamera (gladheid) Zelfbeoordel ing door de patiënt resultaten Alle patiënten ondervonden verbetering. Dermatologen gaven licht afwijkende scores met deze gegeven door de patiënten, elk litteken was echter wel verbeterd. Gemiddelde verbetering van de diepte met 47.8% Beide lasers gaven milde verbetering op 8 weken na behandeling. Geen significant verschil tussen de beide lasers. Alle littekens verbeterden matig tot excellent. Significante vermindering volume en gladheid na toepassing van de XLP: Er-YAG laser. Verbetering van de gladheid na toepassing van de SP-Er: YAG-laser. Slechts 18% PIH. 55% in de SP-groep en 46% van de patiënten van de XLP-groep gaven hun littekens een verbetering van % Deze mate van verbetering kon men volgens de dermatologen terugvinden bij 72.7% van de littekens van SP-groep en 63.6% van 30

38 de littekens van de XLP-groep. Tanzi EL et al, 2004 Lipper GM et al, 2006 Alster TS, Tanzi EL et al, 2007 RCT 20 V Nd:YAGlaser en diode laser Prospectie ve nietgecontrole erde trial Prospectie ve nietgecontrole erde trial 10 I-V Nd: YAGlaser 53 I-V Erbium doped fiber laser. Nd: YAGlaser: 1320 nm Diode laser: 1450 nm Nd: YAGlaser: J/cm² Diode laser: 9 tot 14 J/cm² Nd: YAGlaser: 10 mm Diode laser: 6 mm 1064 nm 7 J/cm² 5 mm 0.3 ms - 3 sessies (interval 4 weken) 8 sessies (interval 2 weken) 1,550 nm 8-16 J/cm² - - Tot tevredenheid (interval 4 weken) Fotografie (klinische evaluatie) Zelfbeoordel ing door de patiënt Microtopogr afie (textuur) Fotografie (klinische evaluatie) Zelfbeoordeling door de patiënt fotografie (klinische evaluatie) zelfbeoordeling door de patiënt. Maximale algemene verbetering en verbetering van textuur op 6 maand na de laatste sessie. Gemiddelde verbetering met Nd: YAG-laser van 1.67 en 1.81 met diode laser. Bij elke follow-up scoorden littekens na therapie met Nd: YAG-laser hoger. De patiënten gaven hun littekens een score van 4.6 na Nd: YAGlasertherapie en 5.7 na diode lasertherapie. Verbetering bij elke patiënt. Gemiddelde verbetering van 29.36%. Alle patiënten waren tevreden en gaven een verbetering aan tussen de 10 en 50%. 38 patiënten kregen twee of meer behandelingen. De gemiddelde klinische verbetering nam toe na elke succesvolle sessie. 87% geeft een eindbeoordeling van 51-75% verbetering. 31

39 5.4. Prescars. In dit hoofdstuk worden 6 RCT s besproken. In 5 RCT s evalueert men het gebruik van de PDL in de behandeling van prescars. In 1 RCT wordt een vergelijking gemaakt tussen het gebruik van de PDL en een non-ablatieve gefractioneerde laser in de behandeling van prescars Pulsed dye laser. Nouri et al (8) richten zich op de behandeling van postchirurgische lineaire littekens, onmiddellijk na de verwijdering van de suturen, met een 585 nm PDL. Tot de onderzoekspopulatie behoren 11 patiënten met een huidfototype I-IV. In deze studie werd gebruik gemaakt van een PDL met een spotgrootte van 10 mm en een densiteit van 3,5 J/cm². Men werd 3 keer behandeld met telkens een interval van vier tot tien weken. Bij de onderzoekspopulatie werd telkens de helft van het litteken behandeld met de PDL en de andere helft diende ter controle. Welke helft behandeld werd, werd at random bepaald. De littekens werden gefotografeerd. Een finale littekenanalyse vond plaats 1 maand na de laatste sessie. De evaluatie van de littekens werd uitgevoerd aan de hand van de VSS. Het cosmetisch uitzicht van de littekens na de eerste behandeling en 1 maand na de laatste behandeling werd gescoord aan de hand van een schaal gaande van 0 (slechtst) tot 10 (best). Men stelde verbetering vast ten opzichte van de controle, van alle VSS-parameters, in het bijzonder van de vasculariteit en plooibaarheid. De pigmentatie was na behandeling niet verbeterd ten opzichte van de controle. De littekens verbeterden niet evenveel. Men heeft het vermoeden dat de locatie van het litteken een predictieve factor vormt voor de mate van verbetering na behandeling met de PDL. Betere resultaten werden bereikt na behandeling van littekens ter hoogte van het aangezicht, de armen en de schouders. Littekens ter hoogte van de nek of borst verbeterden beduidend minder na lasertherapie met PDL. Maar de resultaten waren steeds beter dan de controle. De auteurs verkiezen de PDL ter behandeling van prescars onafhankelijk van de ligging van het litteken op het lichaam. Murad Alam et al (25) onderzochten in een RCT de klinische effecten van PDL in de behandeling van postchirurgische littekens. 20 patiënten werden geïncludeerd in de studie, hun huidfototype werd niet weergegeven. Patiënten gekend met lichtgevoeligheid of andere kenmerken welke zouden kunnen leiden tot nevenwerkingen na behandeling werden geëxcludeerd. Ook patiënten met littekens op genitalia, handen of voeten werden geëxcludeerd. Voor deze studie werd gebruik gemaakt van een 595 nm PDL met de volgende parameters: 7 J/cm² densiteit, 7 mm spotgrootte en 1.5 ms pulseduur. Follow-up werd uitgevoerd op 1 week en op 6 weken na de laserbehandeling. Tijdens de follow-up evalueerde men de volgende parameters: zichtbaarheid van de incisie, erytheem, hyperpigmentatie, hypopigmentatie, induratie en atrofie. Aan elke parameter werd een score toegekend gaande van 0 tot 3 (0 = geen, 1 = minimaal, 2 = matig, 3 = maximaal). Bij elke opvolgingsconsultatie werd ook een 32

40 score gegeven aan het algemeen uitzicht van het litteken gaande van 1 tot 4 (1 = excellent, 2 = goed, 3 = minder goed, 4 = zwak). Elk litteken werd gefotografeerd onder telkens exact dezelfde omstandigheden. De resultaten uit het onderzoek toonden aan dat er zowel met als zonder therapie tussen week 1 en week 6 van de studie een verbetering is van de littekens. Het verschil in verbetering tussen de controlegroep en na de behandeling met PDL was niet significant. Er ontstond bij elke patiënt purpura, welke bij alle patiënten op 2 na, 1 week na de behandeling verdwenen waren. Men geeft aan dat het veilig is om PDL te gebruiken als behandeling op dezelfde dag waarop de suturen verwijderd worden. Conologue et al (26) hebben onderzoek gedaan naar het gebruik van de 595 nm PDL in de behandeling van littekens op de dag van het verwijderen van de suturen. Zestien patiënten met een Fitzpatrick huidtype gaande van I tot IV en postoperatieve lineaire littekens groter dan 2 cm werden opgenomen in de studie. De littekens bevonden zich op het voorhoofd, de nek, de slaap, de kaak, de tip van de neus en het been. Patiënten met een voorgeschiedenis van fotodermatose of nevenwerkingen na behandeling met PDL werden geëxcludeerd uit de studie. Elk litteken werd ingedeeld in twee velden, de ene helft ontving lasertherapie met een spotgrootte van 7 mm, een pulseduur van 1.5 ms en een energiedensiteit van 8.0 J/cm², de andere helft diende als controle. At random werd beslist welke helft behandeld werd of niet. Men raadde de patiënten aan om bootstelling aan de zon zoveel mogelijk te vermijden en om zonnecrème te gebruiken tot het einde van het onderzoek. De behandeling startte onmiddellijk na het verwijderen van de suturen en elke patiënt ontving drie behandelsessies afgewisseld met intervallen van 4 tot 8 weken. De veranderingen na behandeling werden vastgelegd aan de hand van fotografie. De littekens werden geëvalueerd voor pigmentatie, plooibaarheid en hoogte aan de hand van de VSS door blinde onderzoekers. Deze onderzoekers evalueerden ook het cosmetisch uitzicht aan de hand van een schaal gaande van 0 tot 10. Gemiddeld scoorden de behandelde zones twee punten meer dan de controle op de schaal voor het cosmetisch uitzicht. Wanneer de resultaten van alle VSS-parameters samengeteld werden kon men 1 maand na behandeling een significante verbetering zien van 60%, in vergelijking met een verbetering in de controle van slechts 3%. Als men kijkt naar de individuele parameters van de VSS kan men de grootste significante verbeteringen vaststellen voor de parameters vasculariteit en soepelheid. Men zag namelijk een 69% verbetering in vasculariteit in de behandelde zones in vergelijking met een 0% verbetering voor de onbehandelde zone.. De gemiddelde verbetering van de soepelheid komt neer op 67% in vergelijking met een 8% verbetering in de controlegroep. Men stelde minimale verschillen vast in hoogte en geen verschillen in pigmentatie met de controlegroep. Enkele patiënten ervaarden minimale purpura na behandeling, maar deze resolveerden binnen de 5 tot 7 dagen. Men concludeerde na het overzien van de resultaten van dit onderzoek dat de 595 nm PDL een effectieve en veilige methode is voor de verbetering van chirurgische littekens bij patiënten met een huidtype I-IV, wanneer men start op de dag van de verwijdering van de suturen. 33

41 Nouri et al (10) vergelijken in hun studie het gebruik van een 585 nm PDL en een 595 nm PDL in de behandeling van postchirurgische littekens. In totaal werden 15 patiënten met samen 21 littekens geïncludeerd in de studie, allen met huidtype I, II of III. Alle littekens waren minstens 3 cm lang. Elk litteken werd ingedeeld in drie zones, waarvan een zone dienst deed als controle en dus niet behandeld werd. De twee andere delen werden behandeld of met een 595 nm PDL of met een 585 nm PDL, dit werd at random bepaald. Wel stond vast dat telkens het middelste gedeelte als de controle werd aangewezen. Alle parameters van de PDL, met uitzondering van de golflengte, waren in overeenstemming met voor de beide behandelingen een energiedensiteit van 3.5 J/cm², een pulseduur van 450 µs en een spotgrootte van 10 mm. Elke patiënt onderging twee behandelsessies met telkens een interval van vier weken, de eerste sessie startte op de dag van het verwijderen van de suturen. Patiënten kregen de instructies om blootstelling aan de zon te vermijden en geen andere producten behalve zonnecrème aan te brengen aan de te behandelen zone. De evaluatie van de littekens werd uitgevoerd door een blinde onderzoeker aan de hand van de VSS, een laatste follow-up vond plaats 1 maand na de laatste behandelsessie. Het cosmetisch uitzicht werd beoordeeld aan de hand van een schaal gaande van 0 tot 10. Bij elke visite werden foto s gemaakt van de littekens. 1 maand na de laatste laserbehandeling toonde analyse aan de hand van de VSS, een significant klinisch verschil tussen de behandelde en de niet-behandelde zones in het voordeel van de behandelde zones. Vasculariteit en soepelheid waren de twee parameters welke de beste respons hadden na behandeling. De verbetering in pigmentatie bereikte geen statistische significantie. Bij alle drie de groepen stelde men een toename vast van hypopigmentatie. In elk van deze groepen kon men significant meer zones vaststellen met normale vasculariteit in vergelijking met het begin van de studie. De behandeling met een 585 nm zorgde voor de grootste verbetering gaande van 10.5% van zones met normale vasculariteit in het begin, tot 94.7% 1 maand na de laatste behandelsessie. De resultaten van behandeling met de 595 nm PDL stegen van 15.8% naar 78.9% en bij de controlegroep zagen we een stijging gaande van 5.2% tot 36.6%. Na 3 behandelsessies kon men niet significant meer littekens terugvinden met een normale soepelheid. De soepelheid verbeterde met 84.2% in de zones behandeld met een 585 nm PDL, 78.9% in deze behandeld met een 595 nm PDL en 63.2% voor de onbehandelde zones. Bij toepassing van de 585 nm PDL waren significant meer littekens normaal van hoogte, en dus vlak, op het einde van de studie. Men stelde een verbetering vast van 21.1% vlakke littekens naar 63.2%. De verbetering van de hoogte na toepassing van de 595 nm PDL was niet significant. In de controlegroep was de hoogte niet verbeterd. De grootste verbetering werd gezien in de groep behandeld met de 585 nm PDL gevolgd door de zones behandeld met de 595 nm PDL. 34

42 Afb.7. (10) Vanaf het tweede bezoek kon men een verbetering zien in het cosmetisch uitzicht, met de meeste verbetering na behandeling met de 585 nm PDL. De meeste patiënten scoorden de pijn na behandeling, op een schaal van 0 tot 10, tussen 0 en 2. Transiënte purpura werd vastgesteld na de behandeling en resolveerden binnen de zeven dagen. Na behandeling waren vele littekens roze van kleur. Deze roze kleur verdween met de tijd volledig na de behandeling met de 585 nm PDL en ruimschoots na behandeling met 595 nm PDL. Zowel behandeling van postoperatieve littekens met de 585 nm PDL als met de 595 nm PDL was effectief. De beste uitkomsten werden echter bereikt na toepassing van de 585 nm PDL. Nouri et al (12) onderzochten bij de behandeling van littekens met de 585 nm PDL na het verwijderen van de suturen, het verschil in resultaten bij gebruik van een PDL met een pulseduur 450 µs of een pulseduur van 1.5 ms. 20 patiënten met een huidtype I-IV en met postoperatieve lineaire littekens met een minimum lengte van 2.1 cm werden geïncludeerd in deze prospectieve studie. De patiënten mochten geen andere systemische, topische of intralesionale behandeling van de littekens ondergaan gedurende de studie. Elk litteken werd onderverdeeld in drie gelijke secties en at random werd bepaald welke behandeling in welke sectie werd toegepast. 1 sectie van de 3 werd gezien als de controle en ontving geen behandeling. De parameters waren op de pulseduur na gelijkend voor beide behandelingen. Zo was de energiedensiteit ingesteld op 4.0 J/cm², de golflengte op 585 nm en de spotgrootte op 7 mm. In totaal ontving elke patiënt drie behandelsessies met telkens een interval van 1 maand. De littekens werden gefotografeerd en geëvalueerd aan de hand van de VSS en de CVAS. De CVAS is een hulpmiddel om het cosmetisch uitzicht van alle drie de secties te evalueren met een score gaande van 0 tot 10. De behandeling met PDL zorgde, onafhankelijk van de pulseduur voor een significante verbetering van elke paramater van de VSS, behalve de pigmentatie, ten opzichte van de controle. De parameters soepelheid en vascularisatie verbeterden het meest na behandeling. De PDL met korte pulseduur en lange pulseduur toonden een statistisch significante algemene verbetering van de VSS van 35

43 respectievelijk 92% en 89%, vergeleken met een verbetering van 67% in de controlegroep. Het verschil in verbetering na toepassing van de PDL met verschillende pulseduren was niet significant. Afb. 8. (12) Bij de beoordeling van het cosmetisch uitzicht stelde men onafhankelijk van de pulseduur een verbetering vast ten opzichte van de controle. Het verschil in resultaten na therapie met verschillende pulseduren was niet significant. Men concludeert dat de PDL een veilige en effectieve behandelmethode is op de dag van de verwijdering van suturen, om de kwaliteit en het cosmetisch uitzicht van littekens te verbeteren. Men kon geen significant verschil vaststellen tussen beide lasertherapievormen met een verschillende pulseduur Non-ablatieve lasers. Tierney et al (27) hebben zich gericht op de vergelijking tussen het gebruik van een non-ablatieve fractionele laser (NAFL) en een PDL bij de behandeling van postchirurgische littekens. 12 patiënten met in totaal 15 littekens, die minstens twee maanden geleden een ingreep volgens Moh hebben gekregen voor non-melanoomhuidkanker, werden geïncludeerd. Van deze 15 littekens bevonden er zich 7 op het aangezicht, 5 op de borst, 2 op de nek en 1 op de rug. Concomitante behandeling van de betrokken huidzone, recent gebruik van orale retinoïden, zwangerschap en immunosupressie waren exclusiecriteria. Ook mensen welke gepredisponeerd zijn voor keloïdvorming of reeds andere laserbehandelingen voor het litteken ondergingen werden geëxcludeerd. At random werd een helft van het litteken behandeld met een 1,550 nm erbium doped fiber laser (Fraxel SR) en de andere helft met een 595 nm PDL. De parameters van de 1,550 nm erbium doped fiber laser waren een densiteit van 70 36

44 mj. De parameters voor de PDL werden densiteiten gebruikt van 7.5 J/cm² met een pulseduur van 0.45 ms en een spotgrootte van 10 x 3 mm. Voor de eerste behandeling, na elke sessie en 1 maand na de laatste sessie werd elk litteken beoordeeld door een blinde onderzoeker op dikte, dispigmentatie, textuur en algemeen cosmetisch uitzicht op een schaal van 1 (weinig verbetering) tot 5 (excellente verbetering). Aan de patiënten werd ook gevraagd welke zijde van het litteken het best scoorde op deze bovengenoemde parameters. Men stelde verbetering vast met gemiddeld 45.8% van de pigmentatie na behandeling met de PDL en gemiddeld 64.2% na behandeling met de NAFL. Het verschil in de resultaten tussen de lasers met verschillende parameters is niet significant. 4 littekens met hypopigmentatie verbeterden voor gemiddeld 65% na behandeling met NAFL, maar met 0% na behandeling met de PDL. Voor alle andere parameters zorgden beide laserbehandelingen voor verbetering, maar per parameter was er telkens significant meer verbetering na behandeling met de NAFL. 1 maand na de laatste behandeling was het cosmetisch uitzicht met 75.9% verbeterd na behandeling met de NAFL en met 53.9% na behandeling met de PDL. Een overzicht van de scores die de patiënten toekenden aan hun littekens na behandeling is terug te vinden in onderstaande afbeelding. Tien patiënten kozen de helft van het litteken behandeld met NAFL als de zijde welke het meest verbeterd was. 2 patiënten vonden dat beide helften evenveel verbeterd waren. Afb.9. (Tierney E et al, 2009) Men concludeert in deze studie dat therapie met de NAFL voor meer verbetering van postchirurgische littekens zorgt dan met de PDL. Versus Pulsed Dye Laser 37