NHG-Standaard Otitis externa

Transcriptie

1 M49 NHG-Standaard Otitis externa Eerste herziening Deze standaard is in 2014 beoordeeld op actualiteit, hetgeen leidde tot de conclusie dat de aanbevelingen uit 2005 niet gewijzigd hoeven te worden (zie de paragraaf Totstandkoming voor meer details). Kernboodschappen c De basis van de behandeling van otitis externa is goede reiniging van de gehoorgang. c Bij een sterke zwelling van de gehoorgang is ontzwelling door middel van tamponneren aangewezen. c In verband met de grotere effectiviteit gaat bij de behandeling de voorkeur uit naar oordruppels die zowel een zuur als een corticosteroïd bevatten. Inleiding De NHG-Standaard Otitis externa geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling bij klachten die passen bij otitis externa. Otitis externa is een diffuse ontsteking van de huid van de gehoorgang die gepaard kan gaan met pijn, jeuk, afscheiding, schilfering, roodheid, zwelling en eventueel gehoorverlies. 1 De huisarts kan otitis externa meestal zelf diagnosticeren en behandelen; slechts een klein aantal patiënten met otitis externa wordt verwezen. 2 De basis van het beleid is reiniging van de gehoorgang, gevolgd door behandeling met oordruppels die zuur en een corticosteroïd bevatten. De prognose van otitis externa is doorgaans goed: meer dan driekwart van de patiënten is na drie weken behandeling klachtenvrij. Achtergronden De incidentie van acute otitis externa in de huisartsenpraktijk is 14 per 1000 patiënten per jaar. Chronische otitis externa komt veel minder vaak voor. In de zomer is de incidentie het hoogst, hetgeen voornamelijk aan zwemmen wordt geweten. 3 De etiologie en pathofysiologie van otitis externa zijn niet geheel duidelijk. In de literatuur is men overwegend van mening dat de ontsteking van de huid van de gehoorgang meestal ontstaat door een verstoring van het lokale zure milieu van de gehoorgang, met als gevolg een verandering van de plaatselijke microbiële flora. Cerumen, een lipidenproduct van de apocriene klieren en de talgklieren in de gehoorgang, is normaliter zuur en heeft een beschermende en bactericide werking. Zeep en shampoo veroorzaken door ontvetting en hun alkalische ph een vermindering van deze natuurlijke barrière. Ook veelvuldig contact met water (zwemmen) blijkt gepaard te gaan met een verhoogd risico op otitis externa. Daarnaast kan afsluiting van het oor, bijvoorbeeld door gehoorbescherming, het oorstukje van een hoorapparaat of een geluidsdrager, leiden tot toegenomen vochtigheid en irritatie van de gehoorgang. Aangenomen wordt dat oorpeuteren en oorreiniging eveneens otitis externa kunnen veroorzaken. Een nauwe gehoorgang geldt als predisponerende factor. 4 De bijdrage van een veranderde microbiële flora aan het ontstaan van otitis externa blijkt uit het feit dat de gehoorgangen van gezonde proefpersonen doorgaans andere micro-organismen bevatten dan de gehoorgangen van patiënten met otitis externa. Bij veruit de meeste gezonden kunnen vrijwel uitsluitend grampositieve bacteriën worden ge-

2 340 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 kweekt. Het betreft dan overwegend Staphylococcus epidermidis en soms Staphylococcus aureus of Staphylococcus auricularis. Bij patiënten met otitis externa blijkt men veelvuldig Pseudomonas aeruginosa en in mindere mate S. aureus of Streptococcus pyogenes te kunnen kweken. Bij een toename van de incidentie van otitis externa in een warme zomer speelt P. aeruginosa een belangrijke rol. Deze bacterie is gevoelig voor aanzurende therapie. Bij minder dan 10% van de patiënten met otitis externa kweekt men een schimmel. Het betreft dan doorgaans Aspergillus en wat minder frequent Candida albicans. Bij patiënten bij wie de klachten onvoldoende verminderen bij gebruik van antibioticabevattende oordruppels blijkt de kans op een schimmel of gist als verwekker toegenomen tot circa 20%. Onduidelijk is of de kans op een schimmelinfectie bij patiënten met een verminderde weerstand en bij patiënten met diabetes mellitus ook groter is. 5 De bevinding dat bij een deel van de patiënten met otitis externa geen pathologische bacteriegroei kan worden aangetoond, betekent dat men bij otitis externa behalve met een infectieuze etiologie ook rekening moet houden met aspecifieke en allergische oorzaken zoals atopie en contactallergie. 6 Vooral bij niet-genezende otitis externa moet de huisarts contactallergie overwegen; een dergelijke allergie ontstaat in het bijzonder bij langdurig lokaal gebruik van oordruppels. 7 Ook dermatosen als psoriasis en (seborroïsch) eczeem kunnen bij het ontstaan van otitis externa een rol spelen. Richtlijnen diagnostiek Anamnese Bij een vermoeden van otitis externa vraagt de huisarts naar: 8 oorpijn; jeuk in het oor; vocht uit het oor; gehoorverlies; duur van de klachten; eerdere episoden met (midden)oorklachten; recente verkoudheid; ooroperatie in het verleden, gaatje in het trommelvlies of trommelvliesbuisjes. Bij otitis externa die frequent recidiveert of waarbij de klachten ondanks behandeling langer dan drie weken duren, besteedt de huisarts daarnaast aandacht aan: een mogelijk verband met zwemmen; irritatie door oorpeuteren (lucifers) of andere vormen van oorreiniging, gebruik van cosmetische producten zoals zeep, shampoo of haarspray, een hoorapparaat, een geluidsdrager of gehoorbeschermende oordoppen; aanwezigheid van psoriasis of (seborroïsch) eczeem. Lichamelijk onderzoek Bij eenzijdige klachten wordt eerst het klachtenvrije oor onderzocht en vervolgens het aangedane oor. 9 De huisarts besteedt aandacht aan: de oorschelp; littekens achter het oor die wijzen op middenoorchirurgie; pijn bij tractie aan de oorschelp. De huisarts inspecteert met de otoscoop: de gehoorgang: zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesiculae, erosies; het trommelvlies: intact, ontstekingsverschijnselen. Als het trommelvlies niet te beoordelen is door debris of pus, wordt de gehoorgang eerst gereinigd (zie Richtlijnen beleid). Aanvullend onderzoek Indien ondanks adequate therapie (zie Richtlijnen beleid) de klachten na drie weken nog aanhouden, neemt de huisarts materiaal af voor een kweek op schimmels, gisten en bacteriën. Beoordeling van een KOH-preparaat van materiaal uit de gehoorgang in de huisartsenpraktijk wordt niet meer aanbevolen. 10 Bij het vermoeden van contactallergie kan de huisarts overwegen de behandeling met oordruppels te stoppen en de patiënt te verwijzen voor allergologisch onderzoek. Evaluatie De volgende bevindingen wijzen in de richting van otitis externa: 11 ten minste één van de volgende klachten: oorpijn, jeuk of otorroe; én ten minste één van de volgende bevindingen: zwelling, roodheid of schilfering van de gehoorgang, otorroe, pijn bij tractie aan de oorschelp. Differentieel-diagnostisch moet de huisarts denken aan: otitis media acuta met een geperforeerd trommelvlies; meestal is er een (recente) luchtweginfectie, gaat de pijn vooraf aan de otorroe en is tractie aan de oorschelp niet pijnlijk. Bij otorroe

3 M49 Otitis externa 341 kan het onderscheid tussen otitis externa en otitis media lastig zijn. Bovendien kan otitis externa secundair zijn aan otitis media; 12 een furunkel; in het begin van de gehoorgang is een zeer pijnlijke, lokale zwelling zichtbaar; herpes zoster oticus; naast pijn en roodheid zijn er kenmerkende vesiculae dan wel korstjes; erysipelas; behalve pijn, zwelling en roodheid van de oorschelp is er meestal sprake van koorts en algemeen ziek zijn; een corpus alienum. Indien de klachten ondanks adequate behandeling (zie Richtlijnen beleid) langer dan zes weken aanhouden, moet de huisarts middenoorpathologie zoals een cholesteatoom overwegen. In zeldzame gevallen is een gehoorgangcarcinoom hiervan de oorzaak. Richtlijnen beleid Voorlichting De huisarts legt uit dat otitis externa een ontsteking van de huid van de gehoorgang is die met adequate behandeling doorgaans binnen één tot drie weken geneest. De oorzaak is niet altijd duidelijk. Otitis externa kan ontstaan door blootstelling aan een warm en vochtig milieu (zoals bij baden en zwemmen), reiniging met (watten)stokjes of lucifers en oorpeuteren. Bij otitis externa die frequent recidiveert of waarbij de klachten ondanks behandeling langer dan drie weken duren, moet gedacht worden aan uitlokkende factoren als irritatie door een hoorapparaat, een geluidsdrager, gehoorbescherming, zeep of shampoo of contactallergie voor bijvoorbeeld oordruppels, een hoorapparaat of haarspray of de aanwezigheid van andere huidaandoeningen. Niet-medicamenteuze adviezen De patiënt moet oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang vermijden. Bij otitis externa die frequent recidiveert en waarbij een duidelijke relatie bestaat met zwemmen, adviseert de huisarts het gebruik van beschermende oordopjes of eventueel oorwatjes met vaseline ter preventie van een recidief. Bij douchen en haarwassen kan de patiënt een voorovergebogen houding aannemen, waarbij de oorschelp de introïtus afschermt. Daarnaast is het zaak de oorschelp en het begin van de gehoorgang nadien goed te drogen. 13 Bij het vermoeden van een contactallergie kan de patiënt proberen het vermoedelijke agens te vermijden en na enige tijd te beoordelen of dit effect heeft. Ook kan de huisarts de patiënt verwijzen voor allergologisch onderzoek. Een audicien kan een hoorapparaat aanpassen om de beluchting van de gehoorgang te verbeteren. Reiniging Bij debris of pus wordt de gehoorgang, mits er niet te veel zwelling is, gereinigd door voorzichtig uitspuiten met lauw water. 14 Bij het uitspuiten wordt de gehoorgang gestrekt door de oorschelp naar boven en naar achteren te trekken. De straal wordt gericht op de achterwand van de gehoorgang om directe druk op het trommelvlies te vermijden. Na het uitspuiten wordt de gehoorgang gedroogd met een wattenpluimpje op een (metalen) wattendrager. Bij patiënten met (een vermoeden van) een trommelvliesperforatie (vooral bij otorroe), trommelvliesbuisjes, een trommelvliesplastiek of met een status na middenoorchirurgie is uitspuiten gecontra-indiceerd. Verminderd zicht op het trommelvlies door zwelling van de wand van de gehoorgang geldt niet als contra-indicatie. Het is niet bewezen dat vermijden van uitspuiten bij patiënten met een verminderde weerstand er toe doet. 15 Bij patiënten bij wie uitspuiten gecontra-indiceerd is, maakt de huisarts de gehoorgang voorzichtig schoon met een wattendrager of een uitzuigapparaat. Essentieel bij deze reinigingsmethoden is een goede belichting en de mogelijkheid met beide handen vrij te kunnen werken; het gebruik van een voorhoofdlamp of -spiegel is dan ook noodzakelijk. Na reiniging volgt herbeoordeling van de gehoorgang en het trommelvlies. Ontzwelling Als de gehoorgang vernauwd is door zwelling van de wand, kan de huisarts eerst ontzwelling met een oortampon overwegen. 16 Als tampon kan gebruikgemaakt worden van een oortampon of van een lintgaas van 0,5 tot 1,0 cm breed. De gehoorgang wordt gestrekt door tractie aan de oorschelp naar boven en achteren. Vervolgens brengt de huisarts de oortampon of het lintgaas in. Inbrengen van het lintgaas gebeurt met een bajonetpincet, waarmee het strookje op 0,5 à1cmvan het uiteinde wordt gepakt. Vervolgens vult de huisarts de gehoorgang op met gaas. Opvullen tegen het trommelvlies aan of aanduwen is pijnlijk en moet worden vermeden. Na het inbrengen doordrenkt de huisarts de tampon met oordruppels die zowel azijnzuur als een corticosteroïd bevatten (zie Medicamenteuze behandeling). Bij gebruik van een lintgaas kan dat ook vóór het inbrengen gebeuren.

4 342 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 De huisarts instrueert de patiënt de tampon met de oordruppels nat te houden. De tampon wordt na circa 24 uur verwijderd, eventueel door de patiënt zelf. Wanneer de klachten verminderd zijn, wordt de behandeling met dezelfde druppels gedurende een week vervolgd (zie Medicamenteuze behandeling). Zijn de klachten niet afgenomen, dan reinigt en tamponneert de huisarts het oor opnieuw. Reinigen en tamponneren worden maximaal zeven dagen voortgezet, tot verbetering optreedt. Medicamenteuze behandeling Bij de medicamenteuze behandeling van otitis externa zijn oordruppels die zowel zuur als een corticosteroïd bevatten middelen van eerste keus. 17 In aanmerking komen zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA en zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA in een dosering van 3 dd 3 druppels. Dezelfde oordruppels gebruikt men ook bij het nathouden van een eventueel in de gehoorgang ingebrachte tampon (zie Ontzwelling). Indien er sprake is van een trommelvliesperforatie wordt uitgeweken naar aluminiumacetotartraatoordruppels 1,2% FNA, die minder ototoxisch zijn. 18 Het gebruik van zalf of crème wordt niet aanbevolen: deze preparaten hebben geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van oordruppels en er is weinig ervaring mee. Bij onvoldoende resultaat na gebruik van oordruppels gedurende een week wordt de gehoorgang opnieuw gereinigd. Vervolgens worden de oordruppels gedurende een week gecontinueerd. Bij onvoldoende resultaat na deze tweede week herhaalt de huisarts deze procedure nogmaals. Indien de verbetering na drie weken nog steeds onvoldoende blijkt, neemt de huisarts materiaal af voor kweek en resistentiebepaling (zie Aanvullend onderzoek). De patiënt wordt verder behandeld op geleide van de uitslag. 19 Bij otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn en pijn, zwelling of roodheid van de oorschelp of de weke delen rond het oor wordt bovenstaande lokale behandeling met oordruppels aangevuld met oraal flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende zeven dagen en paracetamol zo nodig, tenzij het een (oudere) patiënt betreft met diabetes of een verminderde weerstand. Laatstgenoemde patiëntencategorieën komen in aanmerking voor verwijzing. 20 Preventie van recidief Bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze voorzorgsmaatregelen kan de patiënt na zwemmen of ander contact met water gedurende één of meer dagen zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA en zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA in een dosering van 3 dd 3 druppels gebruiken. Ook bij frequent recidiverende otitis externa kan de patiënt bij de eerste ziekteverschijnselen deze druppels op eigen initiatief gebruiken: bij klachten zo nodig een aantal dagen druppelen tot de klachten verdwenen zijn. 21 Controle Controle vindt plaats als: de klachten na één week niet verdwenen zijn; de klachten na gebruik van een oortampon gedurende 24 uur niet verminderd zijn of de patiënt niet in staat is de tampon zelf te verwijderen. Verwijzing De huisarts verwijst de patiënt als: de klachten ondanks behandeling op geleide van de uitslag van de kweek en resistentiebepaling na vijf tot zes weken niet zijn verdwenen; een acceptabel behandelingsresultaat uitblijft bij frequent recidiverende otitis externa; er sprake is van otitis externa met pijn en zwelling van de oorschelp, koorts en algemeen ziek zijn bij (oudere) patiënten met diabetes mellitus of bij patiënten met een verminderde weerstand; er sprake is van otitis externa met koorts en algemeen ziek zijn die ondanks orale behandeling met flucloxacilline na 48 uur niet verbetert. In zeer zeldzame gevallen, als de hinder zeer hardnekkig is bij een nauwe gehoorgang, is een zogeheten meatoplastiek mogelijk, waarbij de ingang van de gehoorgang ruimer wordt gemaakt. 22 Totstandkoming De tekst van deze standaard komt vrijwel geheel overeen met de versie uit 2005 die werd opgesteld door E. Rooijackers-Lemmes, dr. F.A.M. van Balen, dr. W. Opstelten en dr. Tj. Wiersma. In 2014 werd de geldigheid van de richtlijn uit 2005 opnieuw beoordeeld aan de hand van enkele recente overzichtsartikelen en internationale richtlijnen. 23 Tevens werd de wenselijkheid van eventuele revisie gepeild bij de Nederlandse Vereniging van Keel- Neus- Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd- Halsgebied, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse patiënten consumenten federatie. Zowel de toetsing aan de hand van de literatuur als de navraag bij genoemde organisaties leverde geen nieuwe gezichtspunten op die

5 M49 Otitis externa 343 noopten tot wijziging van de aanbevelingen in deze richtlijn. Wel is aan het slot van de paragraaf evaluatie een zin toegevoegd die erop wijst dat in zeldzame gevallen ook het gehoorgangcarcinoom oorzaak kan zijn van een otitis externa die persisteert ondanks adequate behandeling. De conclusie werd in mei 2014 onderschreven door de autorisatiecommissie van het NHG Nederlands Huisartsen Genootschap Noot 1 Men maakt doorgaans onderscheid tussen specifieke dermatologische aandoeningen (psoriasis, eczeem), specifieke infecties (erysipelas, herpes zoster, furunkel) en aspecifieke, diffuse otitis externa. Er bestaat geen eenduidige definitie van otitis externa. De definitie in de standaard is mede gekozen omdat er geen duidelijke oorzaak-gevolgrelatie bestaat tussen de gevonden micro-organismen en de ontsteking. Chronische otitis externa is in de literatuur niet eenduidig gedefinieerd. Noot 2 De prognose van otitis externa is goed. Onderzoek meldt genezing bij 79% van de patiënten na drie weken [Van Balen 2003]. Volgens het Transitieproject duurt een episode in 82% van de gevallen korter dan vier weken, in 10% van de gevallen tussen vier en zes weken en in 8% van de gevallen langer dan zes weken. Verwijzing naar de tweede lijn vindt in 3% van de gevallen plaats [Okkes 1998]. Noot 3 Otitis externa is vooral een aandoening van volwassenen; bij kinderen tot 15 jaar komt de aandoening niet vaak voor [Okkes 1998]. De Tweede Nationale Studie geeft voor otitis externa een incidentie van 12,5 per 1000 patiëntjaren. Bij volwassenen is er een geringe toename van de incidentie met de leeftijd. Het verschil in voorkomen bij mannen en vrouwen is gering [Van der Linden 2004]. De Continue Morbiditeits Registratie geeft een vergelijkbaar beeld. De incidentie bedraagt hier 16 per 1000, eveneens zonder noemenswaard geslachtsverschil en met een lichte stijging met de leeftijd. Men meldt wel een toename van de incidentie in de zomer [Van de Lisdonk 2003]. Het Transitieproject tenslotte geeft een incidentie van 12,1, met eveneens een vrijwel gelijk voorkomen bij mannen en vrouwen. De gemiddelde incidentie op basis van deze registraties is circa 14 per 1000 patiëntjaren [Okkes 1998]. Noot 4 Normaliter heeft cerumen een ph van 5-5,7 [Bongers 1990]. Frequent contact met water verhoogt deze ph. Dat zwemmen gepaard gaat met een verhoogd risico op otitis externa is in diverse onderzoeken aangetoond. Vaak wordt dan Pseudomonas aeruginosa aangetroffen, die goed reageert op aanzurende therapie [Van Asperen 1995, Calderon 1982, Springer 1985, Russell 1993]. Russell et al. vonden bovendien ook dat patiënten met otitis externa frequenter onder de douche stonden en hun haar wasten [Russell 1993]. Alom wordt aangenomen dat naast een vochtige warme omgeving ook apparaten die het oor afsluiten of die in het oor gedragen worden, traumata en oorpeuteren het lokale milieu in de gehoorgang verstoren en daardoor kunnen leiden tot otitis externa. Een nauwe gehoorgang wordt regelmatig genoemd als predisponerende factor. Overtuigende onderzoeksgegevens die dit staven, zijn echter niet voorhanden. Noot 5 In een normale gehoorgang treft men in 90% van de gevallen een grampositieve bacterie aan. In twee derde van deze gevallen betreft het een stafylokok, vooral S. auricularis en S. epidermidis. Het aandeel van gramnegatieve bacteriën en schimmels is slechts enkele procenten. [Stroman 2001]. Een ander onderzoek meldt vergelijkbare resultaten [Dibb 1990]. In kweken van materiaal afgenomen bij patiënten met otitis externa is dit beeld aanzienlijk gewijzigd. In een Noors onderzoek onder 226 patiënten die overwegend afkomstig waren uit de eerstelijnspopulatie, vond men S. aureus, P. aeruginosa en S. pyogenes bij respectievelijk 34, 22 en 9% van de patiënten, terwijl in 9% van de gevallen een schimmel werd aangetroffen. Bij ruim 10% liet de kweek geen groei zien of werd alleen normale flora aangetroffen [Dibb 1991]. Ander onderzoek onder 139 patiënten uit de eerste lijn met voor een deel chronische otitis externa meldt eveneens P. aeruginosa en S. aureus als de meest voorkomende verwekkers [Hawke 1984]. In een onderzoek onder 67 patiënten met otitis externa in een universiteitskliniek werd bij 64% van de patiënten Pseudomonas gekweekt, bij 25% S. aureus en bij 13% een streptokok. Het percentage patiënten bij wie een schimmel kon worden gekweekt was in dit onderzoek 5. Deze percentages komen volgens de onderzoekers min of meer overeen met die welke worden gevonden in de overwegend oudere literatuur. Het relatief hoge percentage patiënten in deze geselecteerde populatie met een pseudomonasinfectie hangt mogelijk samen met het feit dat deze bacterie minder gevoelig is voor de meest gebruikte antibiotica [Feidt 1989]. Ook in een Amerikaans onderzoek naar de verwekkers van acute otitis externa bij 2039 patiënten kwam Pseudomonas als de belangrijkste verwekker naar voren. Deze bacterie wordt aangetroffen bij 38% van de patiënten. Andere bacteriën die men frequent aantreft zijn S. epidermidis (9%) en S. aureus (8%). Aspergillus en Candida konden slechts worden geïsoleerd uit 2% van de aangedane gehoorgangen [Roland 2002]. Concluderend blijkt acute otitis externa een overwegend bacteriële aandoening en spelen schimmels een ondergeschikte rol. Veel leerboeken en overzichtsartikelen vermelden dat door gebruik van oordruppels gericht tegen bacteriën de kans op het ontstaan van een mycose toeneemt. Dit is in overeenstemming met de bevindingen van Hawke et al., die meldden dat het aandeel van schimmelinfecties bij acute otitis externa 3% bedraagt en bij chronische otitis externa 17% [Hawke 1984]. Ander onderzoek meldt zelfs dat het aandeel van schimmelinfecties bij chronische otitis externa na voorafgaand gebruik van oordruppels met een antibioticum 24% bedraagt. In een omvangrijk onderzoek op basis van kweken afgenomen uit geïnfecteerde oren in de tweede lijn kwam men weliswaar tot de conclusie dat het aandeel van patiënten met een schimmelinfectie stabiel is en ook na voorafgaand gebruik van oordruppels laag (8,7%) blijft, maar deze conclusie is voor discussie vatbaar, omdat de samenstelling van de onderzoekspopulatie, in het bijzonder het aandeel van patiënten met otitis externa, onduidelijk is. Het exacte percentage schimmelinfecties bij reeds met antibioticabevattende oordruppels behandelde otitis externa is op basis van dit onderzoek dan ook niet te berekenen [Mugliston 1985]. Voor de bewering dat de kans op een schimmelinfectie bij mensen met een verminderde weerstand, zoals ouderen en patiënten met diabetes, eveneens groter is, is in de literatuur geen onderbouwing gevonden. Noot 6 In een patiëntcontroleonderzoek onder 100 patiënten met een eerste episode van otitis externa en 150 op basis van leeftijd en geslacht gematchte controlepersonen kwam men onder andere tot de bevinding dat bij de patiënten met otitis externa driemaal zo vaak atopische aandoeningen voorkwamen [Russell 1993]. In de literatuur noemt men als oorzaken dikwijls contactallergie veroorzaakt door oordruppels, in het bijzonder druppels die antibiotica bevatten, contactallergie tegen bestanddelen van hoorapparaten en huidaandoeningen als psoriasis, eczeem en acne [Bojrab 1996, Shea 1996]. De bij-

6 344 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 drage van aspecifieke en allergische oorzaken verklaart tevens een deel van de therapeutische werking van corticosteroïdbevattende oordruppels. Noot 7 Bij patiënten met otitis externa die langer dan drie maanden bestaat, blijken plakproeven in ongeveer de helft van de gevallen positief te zijn [Smith 1990, Cockerill 1987, Lembo 1988, Pigatto 1991, Sood 2002]. De meest voorkomende allergenen zijn neomycine en framycetine (of neomycine B). Contactallergie is ook mogelijk bij het gebruik van corticosteroïden. Daarnaast kunnen bestanddelen van het hoorapparaat een rol spelen bij het ontstaan van contactallergie [Poublon 1989]. Noot 8 Pijn is veruit de meest frequent voorkomende klacht; deze klacht wordt genoemd door circa 40% van de patiënten. Minder vaak voorkomende klachten bij otitis externa zijn jeuk, afscheiding uit het oor en een verstopt gevoel [Hordijk 1987, Rooyackers-Lemmens 1993a, Okkes 1998]. Noot 9 Vergelijking van beide gehoorgangen geeft meer informatie over de mate van pathologie. Eerst het niet-aangedane oor onderzoeken is hygiënischer. Vanzelfsprekend moet instrumentarium dat in het ontstoken oor is gebruikt, als besmet worden beschouwd en worden schoongemaakt vóór gebruik bij andere patiënten. De normale voorschriften moeten gevolgd worden: metalen instrumenten steriliseren na huishoudelijk schoonmaken. Het gebruik van disposables is aan te raden. Na gebruik van instrumentarium in een niet-ontstoken oor is huishoudelijk schoonmaken voldoende [Werkgroep Infectiepreventie 2004]. Noot 10 De waarde van de beoordeling van een KOH-preparaat in de huisartspraktijk is niet onderzocht. Uit onderzoek naar het voorkomen van bacteriën en schimmels bij otitis externa blijkt dat de kans op aanwezigheid van een schimmel ook bij een langere duur van de aandoening of na voorafgaande behandeling met antibiotica relatief gering is (zie ook Noot 5). Voorts wijst men er in de literatuur op dat een mycose ook een commensaal kan zijn, zodat men niet kan varen op het vinden van enkele schimmeldraden. Doorgaans is men dan ook van mening dat voor het stellen van de diagnose mycotische otitis zowel KOH-preparaat als kweek sterk positief moeten zijn [Del Palacio 2002, Gugnani 1989]. De waarde van het maken van een KOH-preparaat bij otitis externa is dan ook beperkt. Alles overziend wordt het maken van deze preparaten in de huisartsenpraktijk niet meer aanbevolen. Noot 11 De criteria voor de diagnose otitis externa zijn geformuleerd op basis van de literatuur [Hall 1992, Hordijk 1987]. Een furunkel ontstaat in het buitenste kraakbenige deel van de gehoorgang, vooral na krabben en peuteren [Hall 1992]. Bij herpes zoster oticus zijn in de gehoorgang of in de kom van de oorschelp dicht bij de ingang kenmerkende blaasjes of korstjes aanwezig. Tevens zijn op de homolaterale helft van het gehemelte en het wangslijmvlies soms blaasjes of erosies te vinden [Hirsch 1992]. Een acuut beginnende infectie van de oorschelp en omgeving die gepaard gaat met hoge koorts, koude rillingen en algemene malaise wijst op erysipelas. Otitis externa kan hierbij een predisponerende factor zijn. In de literatuur besteedt men veel aandacht aan otitis externa necroticans. Hierbij ontstaat zwelling van de tragus, concha of weke delen rond het oor, in combinatie met hevige pijn, purulente otorroe, diepe necrose en algemeen ziek zijn; de oorzaak is een pseudomonasinfectie. De aandoening is echter zeldzaam [Cohen 1987, Mills 1986]. Bij otitis externa die ondanks behandeling langer dan zes weken duurt, moet een cholesteatoom worden overwogen. Een cholesteatoom bevindt zich meestal in het achter-bovenkwadrant of in de pars flaccida en kan persisterende otorroe veroorzaken. Noot 12 Vijf procent van de patiënten met otitis media met een perforatie van het trommelvlies heeft tevens otitis externa [Okkes, 1998]. Hoe vaak bij otitis externa ook otitis media acuta wordt aangetroffen, is niet bekend. Noot 13 Over de preventie van recidief otitis externa die verband lijkt te houden met zwemmen, vindt men in de literatuur uiteenlopende aanbevelingen. De meest voorkomende niet-medicamenteuze aanbevelingen betreffen drogen na contact met water met behulp van een föhn en/of een 70%- alcoholoplossing [Sander 2001, Brook 1999, Boustred 1999]. Over de effectiviteit van deze maatregelen is geen onderzoek aangetroffen. Bovendien bestond er in de werkgroep twijfel over de haalbaarheid van föhnen, terwijl de alcoholoplossing een brandend gevoel kan veroorzaken. Besloten is dan ook deze maatregelen niet aan te bevelen en te volstaan met gebruik van oordopjes tijdens het zwemmen in combinatie met goed afdrogen nadien. In de literatuur is wel gesuggereerd dat het gebruik van impermeabele oordopjes tijdens zwemmen otitis externa geheel zou kunnen voorkomen, maar bewijs voor die suggestie is niet aangevoerd, zodat de realiteitswaarde ervan moet worden betwijfeld [Bojrab 1996]. Zie ook Noot 21. Noot 14 De literatuur is eenduidig over het belang van reinigen. Mogelijk is reinigen alleen al voldoende om genezing te bewerkstelligen. Een relatief oud onderzoek meldt dat bij regelmatige reiniging en het toedienen van een placebo de klachten na gemiddeld drie weken zijn verdwenen. Door lokale therapie nemen de klachten (jeuk, otorroe) echter significant sneller af [Freedman 1978]. Daarnaast blijkt dat medicamenteuze therapie alleen in een schone gehoorgang effectief is [Dekker 1991, Sander 2001, Brook 1999, Boustred 1999]. Reinigen kan doorgaans plaatsvinden door het uitspuiten van de gehoorgang met lauwwarm leidingwater van ongeveer 37 0 C. KNO-artsen beschouwen de aanwezigheid van een trommelvliesperforatie of trommelvliesbuisjes als een contra-indicatie voor uitspuiten, omdat versleping van materiaal otitis media kan veroorzaken. Hetzelfde geldt voor een status na middenoorchirurgie of trommelvliesplastiek, omdat door een verandering van de anatomie van de gehoorgang, het trommelvlies of de trommelholte bij uitspuiten een beschadiging kan ontstaan. Over de vraag of een status na trommelvliesbuisjes waarbij het trommelvlies zich weer heeft gesloten ook geldt als contra-indicatie zijn de meningen niet eensluidend. Bij patiënten bij wie uitspuiten gecontraïndiceerd is, maakt men gebruik van wattendragers of uitzuigapparatuur: een afzuigcanule, een slang, een opvangflesje en een waterstraalpompje of een elektrische pomp. Uitzuigen moet voorzichtig en à vue met een goede belichting gebeuren. Er is kans op beschadiging van de gehoorganghuid, het geluid kan hinderlijk zijn en de koude luchtstroom kan een calorische prikkeling geven van het labyrint [Black 1986]. Noot 15 Volgens sommigen zou uitspuiten eveneens gecontra-indiceerd zijn bij patiënten met een verminderde weerstand vanwege een kleine kans op het ontstaan van otitis externa necroticans. Dit is een zeer zeldzame door P. aeruginosa veroorzaakte aandoening die kan leiden tot uitval van hersenzenuwen en die door snelle uitbreiding fataal kan verlopen. De aandoening komt voornamelijk voor bij oudere patiënten met een verminderde weerstand of met diabetes mellitus. Het blijkt dat de aandoening nogal eens wordt voorafgegaan door reiniging van de gehoorgang met een oorspuit waarbij een trauma is veroorzaakt. De aandoening vereist agressieve behandeling met antibiotica [Mills 1986, Cohen 1987, Rubin 1990, Teunissen 1990, Bhandary 2002, Rubin Grandis 2004]. Er is echter geen bewijs dat vermijden van uitspuiten bij patiënten met een verminderde weerstand er echt toe doet.

7 M49 Otitis externa 345 Noot 16 In vrijwel alle beschouwingen over de behandeling van otitis externa adviseert men bij sterke zwelling van de wand van de gehoorgang het gebruik van een oortampon of een lintgaas gedrenkt in een zure oordruppel, al of niet aangevuld met een corticosteroïd [Sander 2001, Brook 1999, Boustred 1999]. Het doel lijkt niet zozeer de ontzwelling als zodanig, maar veel meer dat men op deze wijze beter kan garanderen dat het medicament overal in de gehoorgang doordringt. Deze procedure werd in veel onderzoek gevolgd, waaronder de trial van Van Balen et al. [Van Balen 2003]. Er is geen overtuigend bewijs dat deze werkwijze bij vernauwing van de gehoorgang door zwelling van de wand noodzakelijk is, omdat vergelijkend onderzoek naar de behandeling waarbij men al of niet gebruikmaakt van tampon of gaas ontbreekt. In twee relatief kleine onderzoeken vergeleek men het effect van eenmalige applicatie van een zalf (eventueel op gaas) met regelmatige verwisseling van gaas door een arts. Beide onderzoeken lieten geen verschil in effectiviteit van de onderzochte behandelmethoden zien [Wilde 1995, Pond 2002]. De effectiviteit van zalfapplicatie zonder gebruik van een tampon verdient evenwel een betere onderbouwing alvorens deze kan worden aanbevolen. Bovendien is het door de onderzoekers gesuggereerde voordeel van zalf voor de patiënt in werkelijkheid gering, omdat hij een oortampon of gaas ook zelf kan verwijderen. Noot 17 Aanzurende lokale therapie werkt antibacterieel, in het bijzonder tegen Pseudomonas, en herstelt de natuurlijke weerstand van de huid van de gehoorgang [Poublon 1989, Van de Lisdonk 1993]. Uit vergelijkend onderzoek viel echter lange tijd niet op te maken of een van de oordruppelsoorten superieur is ten opzichte van de andere wat betreft genezingspercentages. De onderzoeken verschilden daartoe te sterk wat betreft onderzoeksopzet, gehanteerde criteria voor herstel en onderzochte medicatie [Slack 1987, Clayton 1990, Rooyackers-Lemmens 1993b]. De meeste overzichtsartikelen beschouwen het gebruik van zure oordruppels als de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van otitis externa, eventueel met toevoeging van een corticosteroïd [Sander 2001, Mylanus 2000, Bojrab 1996]. In 2003 zijn echter onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen waaruit blijkt dat het gebruik van zure druppels die tevens een corticosteroïd bevatten de genezing versnelt en bovendien leidt tot een hoger genezingspercentage en minder recidieven. Het betreft een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek met 213 patiënten, van wie 71 werden behandeld met 3 dd 3 druppels azijnzuur in propyleenglycol, 63 met hetzelfde middel waaraan 0,1% triamcinolonacetonide was toegevoegd, en 79 patiënten met een oplossing van 0,66 mg dexamethasonnatriumfosfaat, 5 mg neomycinesulfaat en IU polymyxine- B-sulfaat per milliliter. Bij forse zwelling van de wand van de gehoorgang maakte men gedurende de eerste dagen van de behandeling tevens gebruik van een oortampon om te garanderen dat het geneesmiddel overal zijn werking kon uitoefenen. De gemiddelde genezingsduur bedroeg 8,0 dagen (95%- BI 7,0-9,0) in de azijnzuurgroep, 7,0 dagen (95%-BI 5,8-8,3) in de groep die werd behendald met azijnzuur met corticosteroïd, en 6,0 dagen (95%-BI 5,1-6,9) in de groep die een corticosteroïd met antibiotica kreeg. Het genezingspercentage voor alle groepen samen was 40 na één week, 72 na twee weken en 79 na drie weken, waarbij het genezingspercentage in de azijnzuurgroep na twee en drie weken significant achterbleef bij dat in de andere twee groepen. Van de patiënten die na drie weken klachtenvrij waren kreeg 29% in de drie weken daarop opnieuw klachten. Het percentage recidieven was groter en de klachten heviger in de alleen met azijnzuur behandelde groep. De auteurs concluderen dat oordruppels die een corticosteroïd en azijnzuur bevatten even effectief zijn als oordruppels die een corticosteroïd en antibiotica bevatten en dat de effectiviteit van druppels met uitsluitend azijnzuur daarbij achterblijft, Zij stellen bovendien dat het aspecifieke effect van verlaging van de ph even effectief is als het theoretisch specifiekere antibacteriële effect van antibiotica als beide behandelingen worden gecombineerd met een lokaal corticosteroïd [Van Balen 2003]. Mede doordat antibiotica relatief vaak aanleiding geven tot sensibilisatie en daarnaast soms ototoxisch zijn, zijn in deze standaard derhalve oordruppels die zowel zuur als een steroïd bevatten middelen van eerste keus. Noot 18 Bij een niet-intact trommelvlies acht men toediening van de meeste oordruppels gecontraïndiceerd, omdat er een kans bestaat op ototoxiciteit. Het betreft vooral antibiotica (in het bijzonder de aminoglycosiden (neomycine, framycetine, gentamicine, streptomycine en kanamycine)), maar ook van clioquinol en azijnzuur, en van vehicula als propyleenglycol of alcohol is ototoxiciteit gemeld. Bij de literatuurgegevens over ototoxiciteit zijn wel enkele kanttekeningen te plaatsen. De gegevens zijn vooral gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek. Gegevens afkomstig uit onderzoek bij mensen zijn schaars en blijken dikwijls te berusten op onderzoeken met kleine aantallen patiënten die vaak otitis media acuta of otorroe hadden. Bovendien werden de oordruppels regelmatig in het middenoor toegepast. Ook is het de vraag of oordruppels die zonder druk in de gehoorgang worden ingebracht, het middenoor wel kunnen bereiken door de perforatie. Zeker bij de wat kleinere perforaties zou de oppervlaktespanning dit kunnen verhinderen. Schade bij gebruik van zure oordruppels met hydrocortison of triamcinolonacetonide bij mensen met een trommelvliesperforatie is dan ook mogelijk slechts theoretisch. Toch heeft de werkgroep besloten zich aan te sluiten bij de heersende consensus over dit onderwerp [Mylanus 2000, Palomar Garcia 2001, Commissie Farmaceutische Hulp 2004]. Overigens heeft de Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- Oorheelkunde over het gebruik van oordruppels bij otitis media in combinatie met een trommelvliesperforatie en in operatieholten een wat liberaler standpunt geformuleerd [Mylanus 2004]. Omdat otitis media kan leiden tot gehoorbeschadiging en dit risico groter wordt geacht dan de in de praktijk kleine kans op ototoxiciteit, vindt men het gebruik van de meeste soorten oordruppels in deze situatie verdedigbaar. Bovendien zou het gezwollen slijmvlies van het middenoor in deze gevallen een zekere bescherming bieden tegen ototoxiciteit. Vooralsnog is echter niet duidelijk in hoeverre dit standpunt zich ook laat extrapoleren naar patiënten met otitis externa. Onderzoek naar mogelijke ototoxiciteit van aluminiumacetotartraat-oordruppels heeft niet plaatsgevonden. Wel is dit een van de weinige middelen waarin als vehiculum geen propyleenglycol wordt gebruikt. Bij gebruik van aluminiumacetotartraat-oordruppels 1,2% FNA is de kans op ototoxiciteit bij mensen met een trommelvliesperforatie, naar men aanneemt, zeer gering. Noot 19 Na behandeling met oordruppels die zowel zuur als een corticosteroïd bevatten, is van ongerichte behandeling met antibioticabevattende oordruppels geen meerwaarde te verwachten [Van de Lisdonk 1993, Van Balen 2003]. Derhalve wordt geadviseerd na falen van de behandeling met eerstekeusmiddelen verder te behandelen op geleide van de uitslag van de kweek en resistentiebepaling. Noot 20 Pseudomonas wordt door lokaal aanzurende therapie bestreden en S. aureus door oraal flucloxacilline. Indien dit niet leidt tot verbetering, is verwijzing noodzakelijk [Pickard 1990]. Noot 21 Als de in de paragraaf Niet-medicamenteuze behandeling genoemde maatregelen onvoldoende soelaas bieden, kan men kiezen voor preventief gebruik van oordruppels. Deze aanbeveling is op diverse plaatsen in de literatuur terug te vinden [Sander 2001, Brook 1999, Boustred 1999]. Hoewel het preven-

8 346 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 tieve effect van oordruppels na zwemmen niet bewezen is [Van de Lisdonk 2003], lijkt deze maatregel de moeite van het proberen waard. Noot 22 Chronische otitis externa kan leiden tot stenose van de gehoorgang, hetgeen op zijn beurt de genezing belemmert. Het doel van een operatie is een goed geventileerde gehoorgang te construeren. De operatie wordt niet vaak uitgevoerd; de beschreven resultaten blijken evenwel goed [Goodman 1984, Hunsaker 1988]. Noot 23 Beoordeling literatuur in 2014 De noodzaak tot revisie van de NHG-Standaard Otitis externa is beoordeeld op basis van een literatuursearch naar recente internationale richtlijnen, systematische reviews en therapeutische onderzoeken. Dat leverde onder andere een tweetal recente overzichtsartikelen [Schaefer 2012, McWilliams 2012], een Cochrane review [Kaushik 2010] en een tweetal recente richtlijnen uit Engeland en Canada [Clinical Knowledge Summaries (CKS), Hui 2013]. Aanvullend is ook de richtlijn van de KNO-artsen over dit onderwerp bekeken [Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied 2010] Op basis van deze literatuur bleek bijstelling van de aanbevelingen van deze richtlijn niet noodzakelijk. Literatuur Bhandary S, Karki P, Sinha BK. Malignant otitis externa: a review. Pac Health Dialog 2002;9:64-7. Black B. Cleaning the ear. Aust Fam Physician 1986;15: Bojrab DI, Bruderly T, Abdulrazzak Y. Otitis externa. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: Bongers V, Nauta P, Huizing EH. Kunstoorsmeer en de toepassing ervan na chronische otitis externa. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: Boustred N. Practical guide to otitis externa. Aust Fam Physician 1999;28: Brook I. Treatment of otitis externa in children. Paediatr Drugs 1999;1: Calderon R, Mood EW. A epidemiological assessment of water quality and swimmer s ear. Arch Environ Health 1982;37: Clayton MI, Osborne JE, Rutherford D, Rivron RP. A doubleblind, randomized, prospective trial of a topical antiseptic versus a topical antibiotic in the treatment of otorrhoea. Clin Otolaryngol 1990;15:7-10. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Otitis externa z.j. Cockerill D. Allergies to ear moulds. A study of reactions encountered by hearing aid users to some ear mould materials. Br J Audiol 1987;21: Cohen D, Friedman P. The diagnostic criteria of malignant external otitis. J Laryngol Otol 1987;101: Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, Dekker PJ. Alternative method of application of topical preparations in otitis externa. J Laryngol Otol 1991;105: Del Palacio A, Cuetara MS, Lopez-Suso MJ, Amor E, Garau M. Randomized prospective comparative study: short-term treatment with ciclopiroxolamine (cream and solution) versus boric acid in the treatment of otomycosis. Mycoses 2002;45: Dibb WL. The normal microbial flora of the outer ear canal in healthy Norwegian individuals. NIPH Ann 1990;13:11-6. Dibb WL. Microbial aetiology of otitis externa. J Infect 1991;22: Feidt H, Federspil P. Eigene Untersuchungen über das aktuelle Spectrum der pathogenen Keime bei der Otitis externa und der chronischen Mittelohrentzündung. Laryngorhinootologie 1989;68: Freedman R. Versus placebo in treatment of acute otitis externa. Ear Nose Throat J 1978;57: Goodman WS, Middleton WC. The management of chronic external otitis. J Otolaryngol 1984;13: Gugnani HC, Okafor BC, Nzelibe F, Njoku-Obi AN. Etiological agents of otomycosis in Nigeria. Mycoses 1989;32: Hall D. Differential diagnosis of otitis media and externa. Br J Gen Pract 1992;42:494. Hawke M, Wong J, Krajden S. Clinical and microbiological features of otitis externa. J Otolaryngol 1984;13: Hirsch BE. Infections of the external ear. Am J Otolaryngol 1992;13: Hordijk GJ. Oorpijn, jeuk en afscheiding als symptomen van een ziek oor. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131: Hui CP. Acute otitis externa. Paediatr Child Health 2013;18: Hunsaker DH. Conchomeatoplasty for chronic otitis externa. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114: Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD Lembo G, Nappa P, Balato N, Pucci V, Ayala F. Contact sensitivity in otitis externa. Contact Dermatitis 1988;19:64-5. McWilliams CJ, Smith CH, Goldman RD. Acute otitis externa in children. Can Fam Physician 2012;58: Mills R. Malignant otitis externa. BMJ (Clin Res Ed) 1986;292: Mugliston T, O Donoghue G. Otomycosis a continuing problem. J Laryngol Otol 1985;99: Mylanus EAM, Natsch S, Mulder JJS, Meis JFGM. De keuze van oordruppels voor chronische otorroe. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Mylanus EAM, Feenstra L, Van der Hulst RJAM. Gebruik van oordruppels bij otitis media met trommelvliesperforatie en in operatieholtes. Ned Tijdschr KNO-Heelkunde 2004;10:31-6. Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied. Richtlijn Otitis externa. 20geautoriseerd.pdf. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, Palomar Garcia V, Abdulghani Martinez F, Bodet Agusti E, Andreu Mencia L, Palomar Asenjo V. Drug-induced otoxicity: current status. Acta Otolaryngol 2001;121: Pickard RE. Caution indicated in prescribing ciprofloxacin. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:742. Pigatto PD, Bigardi A, Legori A, Altomare G, Troiano L. Allergic contact dermatitis prevalence in patients with otitis externa. Acta Derm Venereol 1991;71: Pond F, McCarty D, O Leary S. Randomized trial on the treatment of oedematous acute otitis externa using ear wicks or ribbon gauze: clinical outcome and cost. J Laryngol Otol 2002;116: Poublon RML. De medicamenteuze behandeling van otitis externa. Geneesmiddelenbull 1989;23:32-4. Roland PS, Stroman DW. Microbiology of acute otitis externa. Laryngoscope 2002;112:

9 M49 Literatuur 347 Rooyackers-Lemmens E, Van de Lisdonk EH, Van den Hoogen H, Van der Velden J. Otitis externa: klachten en medicamenteus beleid. Huisarts Wet 1993a;36: Rooyackers-Lemmens E, Van de Lisdonk EH, Giessen P. Acidifying therapy, best choice in otitis externa? Huisarts Wet 1993b;36(Suppl):31-5. Rubin J, Yu VL, Kamerer DB, Wagener M. Aural irrigation with water: a potential pathogenic mechanism for inducing malignant external otitis? Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99: Rubin Grandis J, Branstetter BF, Yu VL. The changing face of malignant (necrotising) external otitis: clinical, radiological, and anatomic correlations. Lancet Infect Dis 2004;4:34-9. Russell JD, Donnelly M, McShane DP, Alun-Jones T, Walsh M. What causes acute otitis externa? J Laryngol Otol 1993;107: Sander R. Otitis externa: a practical guide to treatment and prevention. Am Fam Physician 2001;63: Schaefer P, Baugh RF. Acute otitis externa: an update. Am Fam Physician 2012;86: Shea CR. Dermatologic diseases of the external auditory canal. Otolaryngol Clin North Am 1996;29: Slack RW. A study of three preparations in the treatment of otitis externa. J Laryngol Otol 1987;101: Smith IM, Keay DG, Buxton PK. Contact hypersensitivity in patients with chronic otitis externa. Clin Otolaryngol 1990;15: Sood S, Strachan DR, Tsikoudas A, Stables GI. Allergic otitis externa. Clin Otolaryngol 2002;27: Springer GL, Shapiro ED. Fresh water swimming as a risk factor for otitis externa: a case-control study. Arch Environ Health 1985;40: Stroman DW, Roland PS, Dohar J, Burt W. Microbiology of normal external auditory canal. Laryngoscope 2001;111: Teunissen E, Van den Broek P. Necrotiserende otitis externa of maligne otitis externa. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: Van Asperen IA, De Rover CM, Schijven JF, Oetomo SB, Schellekens JF, Van Leeuwen NJ, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ 1995;311: Van Balen FA, Smit WM, Zuithoff NP, Verheij TJ. Clinical efficacy of three common treatments in acute otitis externa in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2003;327: Van de Lisdonk EH, Tiersma WP, Giessen P. Geneest otitis externa met aluminiumacetotartraatoordruppels? Huisarts Wet 1993;36: Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, redactie. Ziekten in de huisartspraktijk. 4 ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, Werkgroep infectiepreventie. Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk (2004). richtlijnen/huisartsen.pdf; geraadpleegd op Wilde AD, England J, Jones AS. An alternative to regular dressings for otitis externa and chronic supperative otitis media? J Laryngol Otol 1995;109:101-3.