Scoringslijst voor de praktijk

Transcriptie

1 Stichting Verenigde Universitaire Huisartsopleidingen Domus Medica, Postbus 20072, 3502 LB UTRECHT tel. (030) ; fax (030) internet: Scoringslijst voor de praktijk 10. OTITIS EXTERNA Algemene gegevens Classificatiecode(s) : H70 Doelstelling : De kandidaat is in staat bij een patiënt met otitis externa: een volledig consult te doen het oor te onderzoeken de oorspuit te hanteren een oortampon in te brengen Auteur : Werkgroep Vaardigheden SVUH 2007 Datum laatste correctie : Februari 2007 Literatuur - HTEffectiviteit van drie in de huisartsenpraktijk gebruikelijke behandelingen van acute otitis externa: een gecontroleerde, gerandomiseerde trialth. Bron: Huisarts en Wetenschap, 2004 (47), nummer NHG standaard M49 otitis externa. 10.1

2 Benodigdheden Observator : huisarts/gw Simulatiepatiënt : man/vrouw*/kind/geen* (onderstreep hetgeen van toepassing is) Materialen : - Otoscoop - Oorspuit - Kelk of bekken voor opvang van water - Bakje handwarm water; ongeveer 37 º Celcius - Handdoekje - Bajonetpincet - Cerumenhaakje - Cerumenlisje - Merocell oortampon 4,5 cm of lintgaas breedte 0,5 of 1 cm of gaas zelf maken met: 10x10 cm gaasjes non-woven en een schaar. - Flesje zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA of zure oordruppels met triamcinolon 0,1% FNA - Flesje Aluminiumacetotartraat oordruppels 1,2% FNA - Stoel met wielen 10.2

3 Informatie over het gebruik van de scoringslijst Doel Deze scoringslijst toetst de bekwaamheid ten aanzien van het verzamelen van gegevens voor de diagnostiek bij een patiënt met otitis externa, het evalueren hiervan en het afspreken van een beleid inclusief het aanbrengen van een oortampon. De scoringslijst geeft richting aan de observatie en de feedback, en kan gebruikt worden als een educatief toetsingsinstrument in de praktijk. De aios voert een volledig consult met de patiënt(e) gericht op otitis externa en handelt zoveel mogelijk zoals hij/zij dat gewend is te doen. Informatie voor de observator Deze scoringslijst bevat voornamelijk onderdelen die specifiek op otitis externa van toepassing (kunnen) zijn. In de toelichting op de scoringslijst wordt nadere informatie gegeven. Tevens wordt gevraagd een algemene indruk weer te geven in de vorm van een cijfer (0-10), waarna de feedback in eigen woorden kan worden uitgeschreven bij opmerkingen. Als aanvulling op de scoringslijst is ook een meer globale beoordelingslijst opgenomen, de zogenaamde korte klinische beoordeling (KKB). De KKB richt zich op de kerncompetenties van de huisarts in patiëntencontacten, en heeft een globaal karakter. De beoordeling kan daardoor in verschillende situaties worden gebruikt. De combinatie van meerdere KKB s geeft inzicht in het handelen van de huisarts. De scorelijst is er meer op gericht dat iets gedaan wordt, de KKB geeft de mogelijkheid aan te geven hoe het gebeurt. Voor de scoring wordt gebruik gemaakt van een schaal 1-9, zoals ook bij de oorspronkelijke beschrijving gehanteerd wordt. Neem de tijd om de kandidaat feedback te geven. Dit waarderen de kandidaten zeer. Wees daarbij tactvol en positief in de benadering. Kandidaten stellen zich immers kwetsbaar op door zich te laten observeren. De observatie heeft in de eerste plaats een educatief doel en is geen examen. De aios kan de ingevulde scoreformulieren opnemen in zijn/haar portfolio en gebruiken bij planning en evaluatie van zijn/haar vaardighedenonderwijs(-doelen). 10.3

4 Toelichting scoringslijst item 1: Eerdere episodes: bij otitis externa die frequent recidiveert of waarbij de klachten ondanks behandeling langer dan drie weken duren, moet gedacht worden aan uitlokkende factoren als irritatie door een hoorapparaat, een geluidsdrager, gehoorbescherming, zeep of shampoo of contactallergie voor bijvoorbeeld oordruppels, een hoorapparaat of haarspray of de aanwezigheid van andere huidaandoeningen. Begin: de oorzaak is niet altijd duidelijk. kan ontstaan door blootstelling aan een warm en vochtig milieu (zoals bij baden en zwemmen), reiniging met (watten) stokjes of lucifers en oorpeuteren. item 2: item 3: item 3: Deze vragen hebben betrekking op het te voeren beleid: indien er sprake is van otitis externa met pijn en zwelling van de oorschelp, koorts en algemeen ziek zijn bij (oudere) patiënten met diabetes mellitus of bij patiënten met een verminderde weerstand behoort de kandidaat te verwijzen. Indien er een vermoeden is van contactallergie kan de kandidaat hierop bij het beleid ingaan, oa. door het agens te vermijden. Beoordeling gehoorgang en trommelvlies, aspecten: kleur wel/niet glanzend lichtreflex vaatinjectie ingetrokken/bomberend/normaal vochtspiegel erachter (of luchtbellen), evenwijdig met horizon bullae, perforatie Juiste hantering otoscoop, hieronder volgt een advies. Let erop dat: 1 de aios met de goede hand de otoscoop hanteert en resp. aan het oor trekt (het linkeroor met de rechterhand recht trekken). 2 de aios goed licht gebruiken en rustig zit of staat bij het onderzoek. 3 Laat de huisarts bij het onderzoek afsteunen met de vingers tegen het te onderzoeken hoofd; dit voorkomt trauma bij onverhoedse bewegingen door de patiënt. Juiste positie t.o.v. de patiënt, advies: De onderzoeker neemt plaats recht tegenover de patiënt, met de benen gespreid aan weerskanten van de gesloten benen van de patiënt. De benen van de onderzoeker aan een zijde van de patiënt is eveneens mogelijk, maar hindert de onderzoeker wel in zijn mobiliteit. Een stoel met wielen vergemakkelijkt het onderzoek aanzienlijk. item 4: De volgende bevindingen wijzen in de richting van otitis externa: tenminste één van de volgende klachten: oorpijn, jeuk of otorroe; én tenminste één van de volgende bevindingen: zwelling, roodheid of schilfering van de gehoorgang, otorroe, pijn bij tractie aan de oorschelp. Differentieel-diagnostisch moet de huisarts denken aan: otitis media acuta met een geperforeerd trommelvlies; meestal is er een (recente) luchtweginfectie, gaat de pijn vooraf aan de otorroe en is tractie aan de oorschelp niet pijnlijk. Bij 10.4

5 otorroe kan het onderscheid tussen otitis externa en otitis media lastig zijn. Bovendien kan otitis externa secundair zijn aan otitis media; een furunkel; in het begin van de gehoorgang is een zeer pijnlijke, lokale zwelling zichtbaar; herpes zoster oticus; naast pijn en roodheid zijn er kenmerkende vesiculae dan wel korstjes; erysipelas; behalve pijn, zwelling en roodheid van de oorschelp is er meestal sprake van koorts en algemeen ziek zijn; een corpus alienum. item 4: De huisarts legt uit dat otitis externa een ontsteking van de huid van de gehoorgang is. Over de oorzaken: zie item 1. De basis van het beleid bij otitis externa is reiniging van de gehoorgang gevolgd door oordruppels met zuur en corticosteroïden. item 5: item 5: item 5: item 5: Instructie: de kandidaat vertelt dat lavage van het oor naast een schrikreactie enige duizeligheid kan veroorzaken. De patiënt moet aangeven als dit zo is. Desnoods zal de kandidaat de temperatuur van het water moeten aanpassen. Bij debris of pus wordt de gehoorgang, mits er niet te veel zwelling is, gereinigd door voorzichtig uitspuiten met lauw water. Bij het uitspuiten wordt de gehoorgang gestrekt door de oorschelp naar boven en naar achteren te trekken. De straal wordt gericht op de achterwand van de gehoorgang om directe druk op het trommelvlies te vermijden. Laat het bekkentje door de patiënt stevig tegen de hals/kaak aandrukken zodat er geen lekkage van water plaatsvindt. Na het uitspuiten wordt de gehoorgang oppervlakkig gedroogd met een handdoekje. Bij patiënten met (een vermoeden van) een trommelvliesperforatie (vooral bij otorroe), trommelvliesbuisjes, een trommelvliesplastiek of met een status na middenoorchirurgie is uitspuiten gecontraïndiceerd. Verminderd zicht op het trommelvlies door zwelling van de wand van de gehoorgang geldt niet als contra-indicatie. Het is niet bewezen dat vermijden van uitspuiten bij patiënten met een verminderde weerstand ertoe doet. Bij patiënten bij wie uitspuiten gecontraïndiceerd is, maakt de huisarts de gehoorgang voorzichtig schoon met een wattendrager of een uitzuigapparaat. Essentieel bij deze reinigingsmethoden is een goede belichting en de mogelijkheid met beide handen vrij te kunnen werken; het gebruik van een voorhoofdlamp of -spiegel is dan ook noodzakelijk. Na reiniging volgt herbeoordeling van de gehoorgang en het trommelvlies. Als de gehoorgang vernauwd is door zwelling van de wand, kan de huisarts eerst ontzwelling met een oortampon overwegen. Als tampon kan gebruikgemaakt worden van een oortampon of van een lintgaas van 0,5 tot 1,0 cm breed. (ook te maken met een non-woven gaasje van 10x10 cm, geknipt met een breedte van ongeveer 1 cm. De gehoorgang wordt gestrekt door tractie aan de oorschelp naar boven en achteren. Vervolgens brengt de huisarts de oortampon of het lintgaas in. Inbrengen van het lintgaas gebeurt met een bajonetpincet, waarmee het strookje op 0,5 à 1 cm van het uiteinde wordt gepakt. Vervolgens vult de huisarts de gehoorgang op met gaas. Opvullen tegen het trommelvlies aan of aanduwen is pijnlijk en moet worden vermeden. Na het inbrengen doordrenkt de huisarts de tampon met oordruppels die zowel azijnzuur als een corticosteroïd bevatten. Bij gebruik van een lintgaas kan dat ook vóór het inbrengen gebeuren. In aanmerking komen zure oordruppels met hydrocortison 1% FNA en zure oordruppels met triamcinolonacetonide 0,1% FNA in een dosering van 3 dd 3 druppels. Dezelfde oordruppels gebruikt men ook bij het nathouden van een eventueel in de gehoorgang ingebrachte tampon 10.5

6 Indien er sprake is van een trommelvliesperforatie wordt uitgeweken naar aluminiumacetotartraat-oordruppels 1,2% FNA, die minder ototoxisch zijn. Het gebruik van zalf of crème wordt niet aanbevolen: deze preparaten hebben geen aangetoonde meerwaarde ten opzichte van oordruppels en er is weinig ervaring mee. item 6: item 6: De huisarts legt uit dat otitis externa met adequate behandeling doorgaans binnen één tot drie weken geneest. De huisarts instrueert de patiënt de tampon met de oordruppels nat te houden. De tampon wordt na circa 24 uur verwijderd, eventueel door de patiënt zelf. Wanneer de klachten verminderd zijn, wordt de behandeling met dezelfde druppels gedurende een week vervolgd. Zijn de klachten niet afgenomen, dan reinigt en tamponneert de huisarts het oor opnieuw. Reinigen en tamponneren worden maximaal zeven dagen voortgezet, tot verbetering optreedt. Controle vindt plaats als de klachten na één week niet verdwenen zijn, de klachten na gebruik van een oortampon gedurende 24 uur niet verminderd zijn of de patiënt niet in staat is de tampon zelf te verwijderen. 10.6

7 Scoringslijst voor de praktijk Toetsdatum : Patiënt : Observator : Kandidaat : niet fout goed gedaan gedaan gedaan 1 Anamnese Aard en begin klachten - Pijn Jeuk Otorroe Gehoorsverlies Eerdere episodes met oorklachten Begin: corpus alienum, oorpeuteren, zwemmen, bovenste luchtweginfectie Overige klachten - Diabetes mellitus Huidafwijkingen: psoriasis, eczeem, herpes, contactallergie Koorts of algeheel ziekzijn Lichamelijk onderzoek De aios let op: - Algeheel ziekzijn Inspectie uitwendig oor: Oorschelp en huid rondom oor Littekens achter het oor Pijn bij tractie aan het oor Inspectie met otoscoop: Zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesiculae, erosies - Beoordeling trommelvlies Juiste hantering otoscoop Juiste positie tov de patiënt Diagnose - De aios stelt de juiste diagnose De aios legt de patiënt uit wat dit betekent Beleid De aios brengt op juiste wijze een oortampon in: - Instrueert de patiënt Verricht bij overmatig debris of pus lavage van de gehoorgang Brengt de tampon onder belichting van voorhoofdspiegel of lamp, met hulp van een kniepincet in Doet dit zonder pijn te veroorzaken en zonder de gehoorgang te beschadigen De aios gebruikt de juiste oordruppels

8 Scoringslijst voor de praktijk (vervolg) Toetsdatum : Patiënt : Observator : Kandidaat : niet fout goed gedaan gedaan gedaan 6 Instructie - De aios informeert de patient over het beloop van een otitis externa De aios instrueert de patiënt voor de volgende controleafspraak Algemene indruk (0-10):... Opmerkingen: 10.8

9 Scoringslijst Korte Klinische Beoordeling Toetsdatum : Patiënt : Observator : Kandidaat : onvoldoende matig goed niet geobserveerd 1. Anamnese Stimuleert patiënt om klachten te vertellen. Stelt adequaat vragen en geeft adequaat aanwijzingen om de noodzakelijke informatie te verkrijgen. Reageert adequaat op emotie en non-verbale signalen. 2. Lichamelijk onderzoek Houdt logische en efficiënte volgorde aan; kiest een goed evenwicht tussen algemeen en hypothesegericht onderzoek; informeert de patiënt; is attent op de belasting voor de patiënt en diens gène. 3. Probleemanalyse, klinisch redeneren Adequaat en selectief gebruik van diagnostische procedures en aanvullend onderzoek met goede afweging van risico s en opbrengst. 4. Beleid Formuleert (zo mogelijk evidence based) adequaat beleid, noodzakelijke begeleiding, indicaties voor nader onderzoek en/of verwijzing. 5. Communicatie met de patiënt, informatieoverdracht Geeft in voor patiënt begrijpelijke bewoordingen uitleg, vraagt om instemming waar nodig, overlegt over het te voeren beleid. 6. Organisatie en efficiëntie Organiseert adequaat, bewaakt de tijd, is doelmatig. 7. Professioneel gedrag Toont respect, betrokkenheid en empathie. Genereert vertrouwen bij patiënt. Reageert adequaat op ongemak en gène. Bewaakt adequaat eigen grenzen. 10.9