Bekostiging en financiering ambulancezorg Achtergrond bij de beleidsregel BR/CU-7089

Transcriptie

1 Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014 Achtergrond bij de beleidsregel BR/CU-7089 oktober 2013

2 2

3 Inhoud Inleiding 5 1. Bekostiging Uitwerking nieuwe bekostiging Loonkostenvergoeding Loonkostenbudget S&B-vergoeding Loonkostenbudget - Opleidingskosten Loonkostenbudget Vergoeding ouderenbeleid Loonkostenbudget Overige loonkosten Vergoeding wagenpark Budget productie Productiebudget km vergoeding Productie budget ritvergoeding Vrije marge Restbedrag Bekostiging meldkamer Transitietraject Inleiding Transitietraject Incidentele middelen Financiering Tarieven Hoogte tarieven Overwegingen tarieven Verrekening opbrengstverschil Verrekening opbrengstverschil 2014 en later verrekening opbrengstverschil Liquiditeit Procedure vaststelling bedragen Huidige situatie Situatie per Bijlage 1. S&B en het BKZ 23 3

4 4

5 Inleiding De markt voor de ambulancezorg is de laatste jaren erg in ontwikkeling. Een belangrijke mijlpaal is de invoering van de Tijdelijke wet ambulancezorg (TWAz) per 1 januari Dit heeft ertoe geleid dat de sector en de Minister van VWS willen toewerken naar een nieuwe vorm van bekostiging en financiering. In juni 2013 heeft de NZa een advies uitgebracht aan de minister van VWS over de bekostiging en financiering De minister van VWS heeft dit advies overgenomen en heeft de NZa de opdracht gegeven om het advies uit te voeren. In de zomer en het najaar heeft de NZa intensief overleg gevoerd met Ambulance Zorg Nederland (AZN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de uitwerking van het advies. In de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening 2014 is de regulering voor 2014 vastgelegd. Het voorliggende document dient ter toelichting en achtergrond. De belangrijkste wijzigingen in de regulering zijn de volgende: De grondslag voor de toekenning van financiële middelen ter vergoeding van de personele kosten verandert. Tot op heden werd deze vergoeding met name toegekend op basis van het aantal ritten en het aantal standplaatsen. In het nieuwe model worden deze middelen toegekend op basis van het aantal benodigde personele diensten. Deze worden afgeleid uit het Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid (S&B) 2013 van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Spoedritten per ambulance worden vanaf 2014 overal in het land even duur, en in deze prijs zitten ook de kosten voor de melding inbegrepen. Nu kunnen de prijzen voor spoedritten en meldingen nog per regio variëren, afhankelijk van het aantal ritten dat ambulances lokaal maken. De opbrengstverschillen worden niet langer afgerekend via een verrekenpercentage dat per RAV kan verschillen, maar met vaste bedragen. Om liquiditeitsproblemen of overschotten te voorkomen, maakt de NZa het mogelijk om verwachte opbrengstverschillen maandelijks te verrekenen tussen zorgverzekeraar en RAV. Naast de reguliere procedure van vaststelling van het budget via de nacalculatie, creëert de NZa de mogelijkheid om de nacalculatie achterwege te laten. Voorwaarde is dat partijen voorafgaand aan het jaar een expliciete keuze maken voor deze zogenaamde aanneemsom. De aanneemsom is dus optioneel en hoeft niet gekozen te worden. Samenvoeging van het budget voor ambulancezorg en meldkamer. Het proces van de budgetvaststelling wijzigt. Zorgverzekeraars en de RAV over een voorlopig budget. Deze wordt definitief vastgesteld bij de nacalculatie. Er worden geen tussentijdse budgetaanvragen verwerkt door de NZa. 5

6 6

7 1. Bekostiging In dit hoofdstuk staat de nieuwe wijze van bekostigen centraal, inclusief een onderbouwing van de parameterbedragen. In hoofdstuk 4 wordt de wijze van vaststelling van deze bedragen besproken. 1.1 Uitwerking nieuwe bekostiging In figuur 1.1 is de opbouw van het budget schematisch weergegeven. Figuur 1.1. Opbouw budget Loon Normatieve vergoeding o.b.v. Referentiekader S&B, opleidingskosten, ouderenbeleid en overige loonkosten Totaalbudget Wagenpark Productie Vrije marge Restbedrag Normatieve vergoeding o.b.v. aantal wagens Normatieve vergoeding o.b.v. ritten en kilometers Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (tot een maximum) Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (werkelijke kosten)) Bron: NZa De vergoeding van personele kosten vormt het grootste deel van het budget en is voor het grootste deel gebaseerd op het Referentiekader S&B. De loonkosten voor de beschikbaarheid van ambulancezorg wordt vanuit dit budget geborgd. Niet alle onderdelen van de bedrijfsvoering kunnen echter worden toegewezen aan dit kader. De vergoedingen voor het wagenpark en de geleverde productie zijn gebaseerd op een kostenonderzoek. In het restbudget zijn de kosten ondergebracht die niet onder één van de andere deelbudgetten te plaatsen zijn. In de vrije marge is ruimte opgenomen voor vrij te besteden middelen. In de volgende paragrafen licht de NZa de vergoedingen van de verschillende onderdelen toe hoe deze in het initiële budget zijn opgenomen Loonkostenvergoeding In het nieuwe bekostigingsmodel is een grote rol toebedeeld aan de bekostiging van beschikbaarheid. RAV en dienen vanuit de TWAz te voldoen aan het Referentiekader S&B en daarom wordt in het budget aangesloten bij dit kader. Het loonkostenbudget vormt het grootste deel van het totale budget (gemiddeld 68%). Dit budget bekostigt het geheel aan loonkosten van de ambulancedienst en vervangt hiermee de huidige loonkosten gebaseerd op standplaatsen en (on)gewogen ritten. Ook de opleidingskosten voor het personeel en de vergoeding voor het ouderenbeleid maken deel uit van dit budget. 1 Deze modellen zijn gericht op de bekostiging van de ambulancediensten. De bekostiging van de meldkamer wordt in een aparte paragraaf behandeld. 7

8 1.2.1 Loonkostenbudget S&B-vergoeding Het S&B-budget wordt berekend op grond van: Het Referentiekader S&B (opgesteld door het RIVM); Parameterbedragen per dienst (beleidsregelbedragen NZa). Het Referentiekader S&B bepaalt op een modelmatige wijze de benodigde S&B-capaciteit op RAV-niveau: het aantal wagens per standplaats, per tijdsblok van acht uur, uitgesplitst naar weekend- en weekdagen. De NZa rekent aan de hand van deze parameters het bijbehorende budget uit. Hiervoor gebruikt zij de parameters voor spreiding en beschikbaarheid zoals deze sinds 2004 in de beleidsregels voor ambulancediensten is opgenomen. De S&B-vergoeding is gemaximeerd. De verzekeraars hebben geen rol in het berekenen van dit bedrag. Wel bestaat de mogelijkheid voor de verzekeraar om in het lokaal overleg een lager S&B-bedrag af te spreken dan het maximum. De berekeningswijzen van het S&B-bedrag is als volgt: Per standplaats wordt bepaald of deze op basis van paraatheids- of aanwezigheidsdienst moet worden bekostigd. Criteria hiervoor zijn de klasse voor omgevingsadressendichtheid (OAD) en de inwonersklasse. 2 De diensten overdag (8-16u) worden altijd op basis van paraatheid bekostigd. In de overige tijdsblokken geldt bij een inwoners- én OADklasse van 3 of hoger een bekostiging op basis van paraatheidsdienst. In alle andere gevallen wordt op basis van aanwezigheidsdienst bekostigd. In tabel 1.1 en 1.2 staan de klasse-indelingen weergegeven. Tabel 1.1. Klasse-indeling inwoneraantal Klasse Van Tot Bron: NZa Tabel 1.2. Klasse-indeling omgevingsadressendichtheid Klasse Van Tot Bron: NZa De aantallen uit het Referentiekader S&B worden vervolgens per standplaats vermenigvuldigd met de bijbehorende parameterbedragen per tijdsblok. Het totaal hiervan vormt het S&B-budget. 2 Gebaseerd op inwoneraantallen en omgevingsadressendichtheden zoals afgegeven door het RIVM. Deze staan in de bijlage van de beleidsregel aangegeven. 8

9 Voor de parameterbedragen in het S&B-budget is aangesloten bij de bedragen uit de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening. 3 Deze vergoedingen zijn op prijsniveau 2014 vastgesteld. Tabel 1.3. Parameterbedragen loonkosten S&B 4 Aanwezigheid Paraatheid Aanwezigheid Paraatheid Paraatheid 0-8 u 8-16u 16-24u 0-8u 16-24u Werkdag Zaterdag Zondag Bron: beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening (BR/CU-7067) Bovenstaande parameterbedragen zijn als volgt berekend. Met de loonindices van het Centraal Planbureau zijn de vergoedingen prijspeil 2008 geïndexeerd naar prijspeil Hiervoor is vermenigvuldigd met * * *1.0245* De vergoedingen maken onderscheid naar dagsoort (week, zaterdag, zondag), dagdeel (0-8u, 8-16u, 16-24u) en type standplaats (aanwezigheids- of paraatheidsdienst). VWS heeft voor ,7 miljoen extra beschikbaar gesteld voor de kosten voor Spreiding en Beschikbaarheid. Daarnaast is bepaald dat de niet-benutte gelden voor Spreiding en Beschikbaarheid uit de jaren 2004, 2005 en 2008 voor de sector beschikbaar blijven (macro is over het jaar ,9 mln van deze gelden niet benut 6 ). Via de systematiek zoals beschreven in het hoofdstuk Spreiding en Beschikbaarheid in de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening (BR/CU-7067) is berekend dat in totaal aan loonkosten nodig is om te voldoen aan het nieuwe Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid. Dit is meer dan het bedrag dat in de huidige budgetten aan loonkosten is opgenomen, dan wel beschikbaar is vanuit eerdere tranches S&B. Dit verschil zou aan het budgettair kader moeten worden toegevoegd om aan het nieuwe Referentiekader S&B te kunnen voldoen. VWS heeft hiervan echter maar 7,7 mln toegekend, dat betekent een verschil van Dit bedrag is in mindering gebracht op het hierboven genoemde benodigde totaalbedrag van 319 mln. Dit geeft een bedrag van wat beschikbaar is voor Spreiding en Beschikbaarheid. De parameterbedragen S&B worden daarom omlaag geschaald om tot een totaal S&B budget te komen. De schaalfactor is Loonkostenbudget - Opleidingskosten In het budget 2013 worden de volgende regels als opleidingsbudget gezien: 'Loonkosten PER Aantal fte ROC' 3 BR/CU Prijspeil Dit betreft de jaarlijkse prijsindexcijfers voor loonkosten. De indices voor de jaren 2011, 2012 en 2013 zijn conform het tussen VWS en sector gesloten convenant verlaagd met 0,5%. 6 Dit cijfer is bepaald aan de hand van de budgetgegevens per januari Deze factor volgt uit de verhouding tussen dat beschikbaar is gesteld door VWS voor S&B en het bedrag dat correspondeert met een volledige vergoeding van het maximale S&B budget ter hoogte van

10 'Opleidingskosten SOSA PER Totaal aantal ongewogen ritten' 'Mat kosten PER Aantal fte ROC' Loonkosten niet-sosa opleidingen De som van al deze opleidingsbudgetten van alle RAV en is het landelijk totale opleidingsbudget. Dit betreft in Dit is 3,89% van de totale landelijke S&B vergoeding. Daarom is de vergoeding voor opleidingskosten in het initiële budget berekend als 3,89% van de S&Bvergoeding. De reden is hiervoor is dat de kosten van opleiding direct gekoppeld is aan de personele inzet Loonkostenbudget Vergoeding ouderenbeleid De bedragen voor de vergoeding van het ouderenbeleid betreffen het gedeelte van het oude budget 2013 dat is gekoppeld aan de kosten voor FLO. Dit betreft 4,76 8 % (5/105 e deel) van de volgende onderbouwingregels binnen de presentatieregel loonkosten normbudget uit het budget 2013 (stand september 2013): Loonkosten per aantal standplaatsen Loonkosten per totaal aantal ongewogen ritten Loonkosten per totaal aantal gewogen ritten In het initiële budget 2013 wordt per RAV het FLO budget bepaald door van deze drie regels 4,76% te nemen. Dit bedrag wordt vervolgens, zonder herverdeling over de RAV-en gehandhaafd in de nieuwe bekostiging ('vergoeding ouderenbeleid ). Het landelijke totaalbedrag is Loonkostenbudget Overige loonkosten De budgetregels loonkosten onderhoud, overige loonkosten en loonkosten individueel beleid blijven gehandhaafd vallen onder het budgetonderdeel overige loonkosten. 1.3 Vergoeding wagenpark De vergoeding voor het wagenpark is bestemd ter dekking van alle kosten voor de aanschaf en afschrijving van ambulances, inclusief de medische inventaris, communicatiesystemen en verzekeringen. In het huidige budget zijn er meerdere budgetregels gekoppeld aan een aanhangsel (Vergunning voor een ambulance). In het nieuwe systematiek is er slechts 1 vergoeding voor een aanhangsel. Deze is bepaald door de totale kosten wagenpark ex piketauto s 2011 uit het kostenonderzoek KPMG ( ) te delen door het totaal aantal aanhangsels in het budget 2011 (699). De peildatum van de aanhangsels 2011 is februari Dit levert een vergoeding op prijspeil 2011 op. Deze is op prijspeil 2013 gebracht door te vermenigvuldigen met de prijsindices 2012 en 2013 voor materiële kosten (verlaagd met 0,5%): * De uiteindelijke vergoeding is bij prijspeil ultimo De vergoeding voor het wagenpark is gebaseerd op ALS en BLSambulances; er zijn geen andere typen vervoersmiddelen meegenomen. De reden hiervoor is dat het kostenonderzoek onvoldoende uitsluitsel 8 5/105 e deel. In het verleden is het normbedrag loonkosten met 5% verhoogd voor de structurele FLO-verplichtingen. 10

11 geeft over de kosten voor andere vervoersmiddelen dan ambulances. Daarom zijn de kosten van alle vervoersmiddelen samen genomen, inclusief de MICU s, maar exclusief de piketauto s. De vergoeding voor de piketauto s wordt in het restbedrag meegenomen. Initieel wordt aangesloten bij het aantal ambulances in de rekenstaat 2013, stand september Het definitieve aantal wordt bepaald in het lokaal overleg. 1.4 Budget productie De vergoeding voor de productie is ter dekking van de variabele kosten die gerelateerd zijn aan de uitgevoerde ritten en kilometers. In de huidige systematiek is 64% van het budget productiegerelateerd. In het nieuwe bekostigingsmodel wordt dit aandeel omlaag gebracht naar 8%. In het deelbudget productie wordt per rit een vaste vergoeding van 17,65 opgenomen en per kilometer een vergoeding van 0,52 (prijspeil 2013). Deze bedragen worden hieronder toegelicht Productiebudget km vergoeding De vergoeding per km bestaat uit twee delen: brandstofkosten en materiele kosten onderhoud. Deze worden apart genomen omdat ze afzonderlijk worden geïndexeerd. Brandstofkosten De brandstofvergoeding per kilometer is gebaseerd op de totale kosten brandstof 2011 ( ) uit het kostenonderzoek KPMG. Deze wordt gedeeld door het totaal aan kilometers in het budget 2011 ( ). Dit betreft de nagecalculeerde kilometers verreden in Op dit niveau zijn de km in het budget bevroren tot en met Deze vergoeding is geïndexeerd naar prijspeil 2013 door vermenigvuldigen met * Dit is de voorlopige index brandstof (bron: interne berekening NZa). Dit geeft een vergoeding van 0,25 per km. Materiele kosten De materiele kosten vergoeding per kilometer is gebaseerd op de totale kosten onderhoud vervoersmiddelen 2011 ( ) uit het kostenonderzoek KPMG. Deze wordt gedeeld door het totaal aan kilometers in het budget 2011 ( ). Dit betreft de nagecalculeerde kilometers verreden in Op dit niveau zijn de km in het budget bevroren tot en met Deze vergoeding is geïndexeerd naar prijspeil 2013 door te vermenigvuldigen met * (index materiele kosten 2012 en 2013, verlaagd met 0,5%). Dit geeft een vergoeding van 0,27 per km op prijspeil De km vergoeding 2013 is tenslotte de som van beide vergoedingen: 0,52 per km Productie budget ritvergoeding In het vormgeven en berekenen van het nieuwe budget heeft deze budgetregel als sluitpost gefungeerd. De sector is met het ministerie overeengekomen dat er structureel in aan middelen 11

12 ter beschikking wordt gesteld (prijspeil 2013). Dit volgt uit de berekening zoals eerder in dit document beschreven. De overige budgetonderdelen bepalen hoeveel budget er gevuld moet worden door het aantal (ongewogen) ritten. Hiervoor heeft de NZa de voorlopige realisatie ritten 2012 gebruikt ( ritten). Het blijkt dat er gevuld moet worden. Delen door het aantal ritten leidt tot een ritvergoeding van 17,65 op prijsniveau Vrije marge Conform het huidige budget is een deel van het budget beschikbaar voor individuele afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar. Voor 2014 is dit bedrag maximaal 2,75% van het normbudget loonkosten en normbudget materiële kosten 2013 (stand september 2013). Bij afgifte van het initiële budget wordt de post vrije marge op 0 gezet. Het is vervolgens aan de verzekeraar en aanbieder om de definitieve hoogte van dit deelbudget af te spreken en om afspraken te maken over de inzet van deze middelen. De vrije marge kan gebruikt worden om afspraken te maken over kwaliteit en innovatie. 1.6 Restbedrag Het restbudget bevat alle huidige budgetregels die niet ondergebracht zijn in één van bovengenoemde deelbudgetten. Deze worden ongewijzigd overgenomen van de huidige naar de nieuwe systematiek. De restvergoeding bestaat uit de volgende componenten: Huisvesting Piketauto s Directie en administratie Rente Inzet door derden Controleprotocol Afschrijving dubieuze debiteuren Overige kosten Onder de post Directie en administratie worden de kosten voor de medisch manager ambulancezorg (MMA) in het restbudget vergoed. In de huidige systematiek is deze post ondergebracht in het budget van de meldkamer. De kosten zijn genormeerd op basis van het aantal meldingen, plus een vast bedrag per meldkamer. Per 2014 wordt deze post overgeheveld naar het budget voor de ambulancedienst. Deze kosten worden ondergebracht in de loonkosten voor directie en administratie en maken daarmee onderdeel uit van het restbudget. Onder de categorie inzet door derden worden de kosten voor afhijsingen en vervoer per (veerboot) vergoed. De vergoeding voor de kosten van overtochten door de veerbootmaatschappij of KNRM bij de Waddeneilanden betreft een nieuw onderdeel. Het komt regelmatig voor dat de veerboot of KNRM moet worden ingezet om een patiënt over te brengen van een Waddeneiland naar het vasteland. De kosten hiervoor waren tot nu toe niet opgenomen in het budget en werden uit coulance 12

13 vergoed door de verzekeraars. De overtochten vallen echter wel onder de aanspraak Zvw en worden daarom per 2014 onderdeel van het budget van de betreffende RAV en. De kosten hiervoor worden opgenomen in het restbudget op basis van afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar. Voor alle kosten in het restbudget wordt initieel aangesloten bij de hoogte van de budgetregels in het budget 2012 (ultimo 2012) dan wel 2013 (stand september 2013). Dit verschilt per onderdeel. In de tabel in de bijlage van de beleidsregel is te zien op welk budgetjaar het onderdeel wordt gebaseerd. De uiteindelijke hoogte van de verschillende onderdelen van het restbudget wordt bepaald in het lokaal overleg tussen aanbieder en verzekeraar. 1.7 Bekostiging meldkamer De meldkamers maken onderdeel uit van de RAV. De budgetten van de meldkamer en de ambulancediensten zijn van oudsher gescheiden. Dat was logisch omdat de regionale meldkamer meerdere zelfstandige ambulancediensten bediende. Bij de invoering van de TWAz is het budget overgegaan naar de RAV, die zowel budgethouder is voor de ambulancezorg als voor de meldkamer. Gezien de toekomstige ontwikkelingen in de opschaling van de ambulancediensten wordt ervoor gekozen om in het budget van de RAV een onderscheid te maken in de vergoeding die samenhangt met de meldkamer en het onderdeel dat samenhangt met de ambulancediensten. In het budgetonderdeel van de RAV dat betrekking heeft op de meldkamer worden voor 2014 worden slechts 2 aanpassingen doorgevoerd: Overplaatsing van de vergoeding voor de medisch manager ambulancedienst van het budgetonderdeel met betrekking tot de meldkamer naar de ambulancedienst. Uitbreiding van de vergoeding van het aantal centralistenwerkplekken. Tot en met 2013 was dit aantal gemaximeerd op Transitietraject Inleiding De NZa heeft geadviseerd om een overgangsregeling toe te passen om aanbieders die financieel nadeel ondervinden van de systeemwijziging een zachte landing te geven. De minister van VWS heeft dit advies overgenomen. Bij de uitwerking van de aanwijzing van de minister, heeft AZN gepleit voor een overgangsmodel van 3 jaar. Hierbij gaat AZN uit van drie gelijke stappen voor zowel de transitie als de verdeling van de incidentele middelen die aan de sector beschikbaar worden gesteld omdat de efficiencykorting wordt terug gegeven door de minister. Dit wil zeggen dat de overgangsperiode betrekking heeft op de jaren 2014 tot en met

14 Het grootste deel van de aanbieders krijgt in 2014 een hoger budget dan in Voor 8 aanbieders heeft de nieuwe systematiek een daling van het budget tot gevolg. Voor 6 van de 8 aanbieders is de budgetdaling kleiner dan 3% in totaal. Bij 2 aanbieders is de daling groter. De grootste daling ligt rond de 6% (daling van 2% per jaar). Het gaat hierbij om de daling die het gevolg is van de overgang van het oude op het nieuwe bekostigingsmodel. De efficiencykorting en de toekenning van de incidentele middelen zijn hierbij buiten beschouwing gelaten Transitietraject Het Referentiekader S&B is recent geüpdatet. De vorige versie van het Referentiekader S&B stamt uit In de update van 2013 is de productie 2012 meegenomen en is een aantal keuzes gemaakt in de modelmatige berekening van het kader. Zo is het Dynamisch Ambulancemanagement (DAM) losgelaten en niet meegenomen in de berekeningen van het kader. Voor een aantal regio s wijzigt het aantal diensten sterk ten opzichte van de vorige versie van het kader. Dit vertaalt zich direct in de hoogte van het S&B-budget voor Voor de overige budgetonderdelen wordt aangesloten bij het huidige beleid. In de oude systematiek waren de loonkosten met name afhankelijk van het aantal ritten en het aantal standplaatsen; in de nieuwe systematiek worden deze kosten volledig gebaseerd op de parameters uit het kader. RAV en die in het nieuwe Referentiekader een hoger aantal diensten hebben dan in 2008, maar die in de oude bekostiging relatief hoge loonkosten hadden, zullen daarom een negatief effect zien in het S&B deelbudget, ondanks de uitbreiding van het aantal diensten. De impact per RAV wisselt sterk. Ten opzichte van 2013 gaan 16 RAV en erop vooruit, voor gezamenlijk 17,9 mln. In totaal gaan 8 RAV en erop achteruit met (in totaal) - 3,3 mln. Deze mutaties worden eenmalig bepaald door het verschil tussen het budget in 2013 en het berekende maximumbudget op basis van het nieuwe model. Het verschil tussen het huidige budget en de bekostiging op basis van het nieuwe model, wordt in drie gelijke stappen cumulatief toegekend, de eerste keer in De jaarlijkse aanpassingen werken door in de opvolgende jaren. De macro neutraliteit is uitgangspunt bij de uitwerking van het overgangsmodel. Dat maakt dat de RAV-en die erop vooruit gaan niet meteen het volledige bedrag krijgen ( 17,9 mln euro). Uit de beschikbare middelen, moet namelijk ook de zachte landing betaald worden van de RAV-en die er op achteruit gaan. Per saldo komt er 14,6 mln euro extra aan middelen beschikbaar. In het eerste jaar van het overgangsmodel (2014) krijgen de RAV-en die erop vooruit gaan 88% van deze extra middelen, in het tweede jaar 94% en in het laatste jaar 100% Incidentele middelen Op 11 maart 2010 zijn de minister van VWS en de Ambulancezorg Nederland een convenant overeengekomen met betrekking tot de implementatie van de Wet ambulancezorg. In artikel 3 van dit convenant 14

15 is afgesproken dat de jaarlijkse groei van het aantal ritten minimaal 2,5% per jaar is. Mocht deze productiegroei niet gehaald worden, moeten de ambulancediensten een deel van hun budget inleveren. Op van 16 november 2010 heeft de minister van VWS een aanwijzing gegeven om deze efficiencykorting uit te voeren (kenmerk MC-U ). In de aanwijzing die de minister van VWS aan de NZa op 15 juli 2013 heeft gegeven (met kenmerk: MC) is opgenomen dat de eventuele opbrengst van de in de aanwijzing genoemde budgetkorting als gevolg van lager dan geprognosticeerde groei van het aantal gerealiseerde ritten over de periode , terugvloeit naar de sector voor een bedrag van maximaal 11 miljoen. Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting minder dan 8 miljoen, dan vloeit de opbrengst van de budgetkorting, vermeerderd met een bedrag van 3 miljoen terug. Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting 8 miljoen of meer, maar minder dan 11 miljoen, dan vloeit de opbrengst, vermeerderd tot een bedrag van 11 miljoen terug. Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting meer dan 11 miljoen dan vloeit deze opbrengst voor een bedrag van 11 miljoen terug. De hoogte van de boete is pas halverwege 2014 te berekenen, aangezien hiervoor ook de productiecijfers 2013 nodig zijn. Om op voorhand al een voorlopige berekening te kunnen doen, heeft AZN productiecijfers aangeleverd bij de NZa over het eerste half jaar van 2012 en 2013 op RAV-niveau. Op grond daarvan zijn de productiecijfers 2012 geëxtrapoleerd om het volume voor 2013 in te schatten. Op basis daarvan is de productieontwikkeling in beeld gebracht en is de efficiencykorting berekend. De efficiencykorting wordt in in mindering gebracht op de budgetten van de RAV-en die de productiviteitsnorm niet hebben gehaald. De definitieve hoogte van de boete wordt in 2014 berekend als de productie 2013 per RAV bekend is. Deze totale efficiencykorting komt op basis van de voorlopige cijfers uit op 10,8 mln euro. Conform het convenant dat gesloten is tussen de AZN en het ministerie van VWS betekent dit dat dit bedrag bij deze RAVen gekort wordt. Op basis van deze cijfers worden de incidentele middelen voorlopig vastgesteld op 11 miljoen en naar rato van de berekende maximum S&B vergoeding verdeeld. Zoals besproken tussen AZN, ZN en de NZa worden zowel de incidentele middelen als de effecten van de overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingsmodel uitgevoerd in stappen van 1/3 per jaar. 15

16 16

17 2. Financiering 2.1 Tarieven Hoogte tarieven Er is voor gekozen om de prestatiebeschrijvingen uit 2013 te handhaven in 2014 met uitzondering van de melding (prestatie I100). De vergoeding voor de melding wordt toegevoegd aan het tarief van de spoedrit en het tarief voor besteld vervoer. Voor de prestaties die tot en met 2013 een sluittarief hebben (spoedvervoer A1/A2-rit en de melding) is een landelijk uniform, vast tarief bepaald. De tarieven van de prestaties met een vast tarief worden geïndexeerd naar niveau Voor de financiering zijn er voor de huidige prestaties met aanbiederspecifieke sluittarieven (Spoedrit A1/A2, en melding) landelijk uniforme tarieven berekend. Deze zijn als volgt tot stand gekomen: Landelijk tarief spoedrit Het landelijk uniforme vaste tarief voor de spoedrit is als volgt berekend. Gegeven de vaste tarieven 2013 (Bron: tariefbeschikking CU 7062: 3,66 per beladen km (I001), en 246,93 per B-rit (I002)) en de meeste recente, beschikbare prestatie-volumes spoedvervoer (A1/A2), besteld vervoer (B) en beladen kilometers (Bekostigingsonderzoek KPMG, niveau 2011, bijgeschat zoals beschreven op p1 van deze memo) heeft de NZa een tarief voor de spoedrit berekend dat landelijk het totale budget ambulancediensten 2013 dekt. Het totale budget 2013 is De volumes declarabele B-ritten ( ) en beladen km ( ) zijn gewaardeerd tegen de tarieven uit Dit vormt samen de opbrengst uit vaste tarieven. Hieruit volgt dat gedekt moet worden door de spoedrit (aantal: ). Delen geeft het landelijke tarief spoedrit van 625,98. Twee ontwikkelingen zijn in deze berekening nog niet meegenomen: Volumeontwikkeling declarabele prestaties Verwachte groei van het totaalbudget door extra beschikbare middelen per Deze twee effecten werken tegen elkaar in: Over de periode is de jaarlijkse toename in het aantal ritten (A+B samen) gemiddeld 2,7% per jaar (waarbij de stijging hoger ligt bij A-ritten en lager bij B-ritten). Als we dit percentage gebruiken om het aantal declarabele ritten 2014 te schatten komen we op een ritvolume uit dat 8,3% hoger ligt. Ook de overige declarabele prestaties (MICUvervoer, grensoverschrijdende rit) zijn niet meegenomen, omdat deze volumes niet beschikbaar zijn en de bijdrage aan de budgetdekking klein wordt geacht. Ook dit draagt bij tot een lichte overschatting van het tarief. 17

18 Het niet meenemen van de verwachte groei van het totale te dekken budget betreft een stijging van naar schatting ( ) 9 /438 = 3,2%. Wanneer we aannemen dat de volumes van alle declareerbare prestaties 8,3% hoger liggen in 2014, en dat er (medisch adviseur) = 461 mln budget gedekt moet worden, komt het landelijk tarief A-rit uit op 603,- per spoedrit. Landelijk tarief Melding Het landelijk uniforme vaste tarief voor de melding is als volgt berekend. Gegeven het meeste recente, beschikbare prestatie-volume meldingen (Productieafspraken 2013, totaal aantal meldingen ) heeft de NZa een tarief voor de melding berekend dat landelijk het totale budget meldkamers 2013 dekt. Dit totale budget 2013 betreft Budget delen door aantal meldingen geeft het landelijke tarief van 46,35 (prijspeil 2013). Wanneer we aannemen dat de volume ontwikkeling van het aantal meldingen de zelfde ontwikkeling volgt als die van het aantal ritten (gemiddeld +2,7%) en rekening houden met de overheveling van de medisch adviseur (-/ mln) komt het landelijk tarief melding uit op 37,- per spoedrit Overwegingen tarieven Uitgangspunt is dat we op zoek zijn gegaan naar die tariefwaarde die, over het geheel genomen, gemiddeld 10 een zo klein mogelijk opbrengstverschil veroorzaakt. Gezien de diversiteit aan regionale kenmerken (inwonersdichtheid) en de daarmee gepaard gaande verschillen in productie in relatie tot beschikbaarheid tussen aanbieders, is het niet mogelijk om met een landelijk uniform tarief een goede budgetdekking te bereiken die bovendien voor elke aanbieder gelijk is. Aanbieders in dunbevolkte gebieden, met een relatief lage ritproductie, zullen vaker een opbrengsttekort hebben, en aanbieders in dichtbevolkte gebieden een opbrengstoverschot. Dit uitgangspunt betekent tevens dat de NZa de beschikbaarheidscomponent uit het budget mee heeft genomen in de tariefonderbouwing. Dit is wenselijk om de volgende redenen: De NZa beschouwt beschikbaarheid als onderdeel van de te leveren prestatie. De beschikbaarheidscomponent bedraagt een groot deel van het budget. Als deze kosten niet worden meegenomen in de onderbouwing van de tariefhoogte, wordt de budgetdekking uit zorgprestaties zodanig laag dat er grote opbrengstverschillen te verwachten zijn. Bovendien zal dit tot liquiditeitsproblemen bij de aanbieders leiden (zie ook hieronder). Daar waar er toch liquiditeitsproblemen bij de aanbieder ontstaan, is er de mogelijkheid om opbrengstverschillen op maandbasis te verrekenen (zie ook 2.3 liquiditeit). 9 Zie de bijlage voor een nadere toelichting op deze getallen. 10 Gemiddeld opbrengstverschil, gewogen naar budgetomvang van de aanbieder. 18

19 2.2 Verrekening opbrengstverschil Opbrengstverschillen worden rechtstreeks tussen de RAV en de betrokken zorgverzekeraars verrekend, via vaste bedragen. De opbrengstverschillen worden verrekend naar rato van de marktaandelen per verzekeraar in de totale opbrengst van de zorgaanbieder. Verrekening van opbrengstverschillen van RAV-budget en meldkamerbudget vindt geïntegreerd plaats Verrekening opbrengstverschil 2014 en later Voor de berekening van de opbrengstverschillen zijn de volgende gegevens nodig: Definitief budget Het definitieve budget 2014 wordt in het najaar van 2015 vastgesteld met de nacalculatie. Definitieve opbrengsten uit zorgprestaties Hiervoor wordt uitgegaan van de opbrengsten uit de jaarrekening van de zorgaanbieder (totaal van gedeclareerde prestaties). Het gaat hierbij om de totale opbrengsten, dus niet uitgesplitst per zorgverzekeraar. Marktaandelen zorgverzekeraars in de opbrengsten per aanbieder Hierbij gaat het om de verdeling van het opbrengstverschil (zie hierboven) onder zorgverzekeraars.hiervoor zijn verschillende bronnen denkbaar: Declaratiegegevens van de zorgaanbieder Schadegegevens van de zorgverzekeraars Het heeft de voorkeur om uit te gaan van voor verzekeraars herkenbare informatie. Voor de aanbieder is de verdeling niet relevant, voor de verzekeraars wel. Voor de ziekenhuissector wordt uitgegaan van CVZcijfers. Dit doen we ook bij de ambulancezorg. De NZa geeft voor de verrekening van de opbrengstverschillen een beschikking af aan de zorgaanbieder, met daarop de te verrekenen bedragen per verzekeraar: (a) vereffeningsbedragen: terugbetaling van teveel ontvangen bedragen, en (b) verrekenprestaties: declaratie van nog te ontvangen bedragen. De timing van een en ander is beschreven in hoofdstuk 4 van dit document verrekening opbrengstverschil 2013 Voor het jaar 2013 zal er bij de overgang naar de nieuwe bekostigingssystematiek nog een opbrengstverschil overblijven dat verrekend moet worden, inclusief verrekeningen van oude jaren. Het resterende opbrengstverschil 2013 wordt op dezelfde wijze te verrekenend als de hierboven beschreven uitwerking: via het vereffeningsbedrag of verrekenprestatie, op basis van de marktaandelen per verzekeraar per zorgaanbieder. De beleidsregel 2013 is hierop aangepast. 19

20 2.3 Liquiditeit Het vaste tarief voor een spoedrit is zo berekend dat deze gemiddeld genomen de budgetten dekt. Een deel van de RAV-en doet relatief weinig ritten en declareert daarmee slechts een deel van het budget; deze RAVen krijgen een liquiditeitsprobleem. Om liquiditeitsproblemen te voorkomen hebben partijen de NZa verzocht om met een oplossing te komen. Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat niet alleen tekorten tussentijds verrekend moeten worden, maar ook de overschotten. De NZa maakt het mogelijk om het verschil tussen budget en declaratie, maandelijks met de zorgverzekeraar te verrekenen (dus geen declaratie hiervan bij de patiënt). Aanbieders en verzekeraars komen het te verrekenen bedrag op jaarbasis overeen bij de indiening van de aanvraag voor het voorlopige budget (dus vóór 1 januari jaar (t)). Elke aanbieder heeft een eigen tarief voor deze maandelijkse verrekening prestatie. Dit tarief wordt in het overleg tussen RAV en representerende zorgverzekeraar(s). Bij de aanvraag voor het voorlopige budget moeten de aanbieders ook de marktaandelen per verzekeraar aanleveren. De reden hiervoor is dat begin 2014 de CVZ gegevens nog niet beschikbaar zijn en partijen dan al wel willen afrekenen om liquiditeitsproblemen te voorkomen. De maandelijks te verrekenen bedragen (het tarief) worden vastgelegd in een beschikking. Uit de verwerking van de nacalculatie kan blijken dat er nog een opbrengstverschil resteert dat nog niet is afgerekend via de maandelijkse verrekening. Als er een goed maandelijks tarief is overeengekomen valt er weinig meer te verrekenen. De eindafrekening van het resterende bedrag wordt uitgevoerd in december jaar (t+2) op basis van de definitieve marktaandelen (bron: CVZ). Mogelijk heeft een RAV eind 2013 nog een substantieel bedrag nog in tarieven te verrekenen. De definitieve afrekening hiervan verloopt via de opbrengstverrekening in (t+2). Om nadelige liquiditeitseffecten op te vangen, kunnen de verwachte verrekenbedragen worden betrokken in de aanvraag voor maandelijkse voorlopige verrekening in

21 3. Procedure vaststelling bedragen 3.1 Huidige situatie De procedure met betrekking tot budgetaanpassingen ziet er in 2013 als volgt uit: tijdstip Besluit/beschikking December t-1 1 e rekenstaat + sluittarief t Juni t 2 e rekenstaat t + aangepast sluittarief t op grond van productieafspraken Aanpassen rekenstaat t-1 (realisatiecijfers t-1) Augustus t+1 Definitieve rekenstaat t (nacalculatie) aangepaste rekenstaat t+1 (doorwerking) + sluittarief t+1 (opbrengstverrekening) Bron: NZa 3.2 Situatie per 2014 In de systematiek die met ingang van 2014 van toepassing is, is een aantal zaken gewijzigd. De sluittarieven vervallen. In plaats daarvan zijn er landelijke tarieven per rit plus een vereffening of bijbetaling achteraf. Daarnaast leiden de productieafspraken voor jaar t niet meer tot een aangepast tarief in het jaar t; immers de landelijke tarieven worden maar 1 keer per jaar gewijzigd (indexering). Zowel ZN als AZN zijn tegen het achterwege laten van de formele afspraken en willen een bevestiging van budgetafspraken door de NZa. Daarbij zijn zij voorstander van een snellere procedure waarbij de afspraken voor budgetjaar (t) in kwartaal 4 (t-1) worden afgerond en (door de NZa) vastgesteld. Het volgende proces wordt gehanteerd Proces Wie 1 oktober jaar (t-1) 11 Afgifte initieel budget NZa 1 januari jaar (t) Indienen overeengekomen parameters en bedragen Zorgaanbieders / verzekeraars Februari maart jaar (t) Vaststellen voorlopig budget jaar (t) NZa 1 juli jaar (t+1) Indienen nacalculatie Zorgaanbieders / verzekeraars Augustus september jaar (t+1) December jaar (t+2) Bron: NZa Indienen opbrengsten (=gedeclareerde tarieven) Vaststellen definitief budget jaar (t) Vaststellen definitief vereffeningbedrag / verrekenbedrag Zorgaanbieders (evt. verzekeraars) NZa NZa 11 Voor budgetjaar 2014 geldt 1 november

22 De NZa stelt na afgifte van het voorlopige budget geen tussentijdse aanpassingen van het budget meer vast. In het najaar van jaar (t+1) dienen partijen de nacalculatie van jaar (t) in, vergezeld van accountantsverklaring. Optionele aanneemsom Per 2014 krijgen partijen de kans om een aanneemsom overeen te komen. Dat wil zeggen dat de er niet meer terug gekomen wordt op de budgetafspraak die uiterlijk 1 januari met betrekking tot jaar (t) wordt ingediend. Voorwaarde is dat partijen samen kiezen voor de optie van de aanneemsom en dit expliciet aangeven in het productieafsprakenformulier. Als gekozen wordt voor de optie om bij aanvang van jaar (t) het voorlopig budget direct als definitief budget vast te stellen, vervalt het indienen van de nacalculatie. Wanneer de RAV en de zorgverzekeraar niet gezamenlijk kiezen voor de aanneemsom, dan wordt de bovenstaande procedure met nacalculatie gevolgd. 22

23 Bijlage 1. S&B en het BKZ VWS heeft voor ,7 miljoen extra beschikbaar gesteld voor de kosten voor Spreiding en Beschikbaarheid. Daarnaast is bepaald dat de niet-benutte gelden voor Spreiding en Beschikbaarheid uit de jaren 2004, 2005 en 2008 voor de sector beschikbaar blijven (macro is 6,9 mln van deze gelden niet benut). Om het totaal kader 2014 te berekenen, zijn deze bedragen opgeteld bij het geheel aan totaal aanvaardbare kosten 2013 (excl. meldkamers): = Het budget voor de meldkamers in 2013 (peildatum feb 2013, productieafspraken 2013) betreft Hiermee zou het totale macrokader op = uitkomen (prijspeil 2013). De beoogde overheveling van de medisch adviseur van meldkamer budget naar RAV budget vindt binnen dit totale kader plaats en heeft dus geen effect op het totaalbedrag. Berekenen totaal beschikbaar S&B loonkosten budget: Momenteel is macro aan loonkosten in de budgetten opgenomen (budgetregel 1, exclusief FLO) en is er in totaal beschikbaar aan Spreiding & Beschikbaarheidsgelden uit de eerdere tranches van 2004, 2005 en Samen Via de systematiek zoals beschreven in het hoofdstuk Spreiding en Beschikbaarheid in de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening (BR/CU-7067) is berekend dat in totaal aan loonkosten nodig is om te voldoen aan het nieuwe Referentiekader Spreiding en Beschikbaarheid. Dit is meer dan het bovengenoemde bedrag dat nu in de huidige budgetten aan loonkosten is opgenomen, dan wel beschikbaar is vanuit eerdere tranches S&B. Dit verschil zou aan het budgettair kader moeten worden toegevoegd om aan het nieuwe Referentiekader S&B te kunnen voldoen. VWS heeft hiervan echter maar 7,7 mln toegekend, dat betekent een verschil van Dit bedrag is in mindering gebracht op het hierboven genoemde benodigde totaalbedrag van 319 mln. Dit geeft een bedrag van wat beschikbaar is voor Spreiding en Beschikbaarheid. 12 Inclusief indexering. Beschikbaar gesteld:, 2004: 18 mln, 2005: 12 mln, 2008: 17 mln. 23