AANMELDINGSFORMULIER DRIESTAR COLLEGE Cursusjaar 2015-2016 Gegevens leerling Achternaam: (eventuele) voorvoegsels e.d. voluit: Doopnaam (doopnamen): Roepnaam: Jongen/Meisje * In te vullen door de school Lar Bda Ham Bda
Toelichting aanmeldingsformulier Driestar College 2015-2016 Het aanmeldingsformulier bestaat uit 2 onderdelen: het Aanmeldingsformulier voor ouder(s)/verzorger(s) (door hen in te vullen en te tekenen) het Onderwijskundig Rapport (in te vullen door de basisschool Het Onderwijskundig Rapport bestaat uit 4 delen: A: in te vullen voor alle leerlingen B: in te vullen voor alle leerlingen waarbij geen aanmelding Trajectgroep of LWOO/PRO wordt gedaan C: in te vullen voor aanmelding LWOO of PrO Voor de Trajectgroep moet er nog bijlage D. ingevuld worden. Dit is een losse bijlage, die u kunt downloaden via www.driestarcollege.nl. Als de aanmelding volledig ingevuld en ondertekend aanwezig is, neemt het Driestar College binnen zes weken een beslissing over de plaatsing. Mocht de school er door omstandigheden niet in slagen om binnen deze zes weken een beslissing te nemen, dan kan de procedure met nog eens vier weken worden verlengd. Het volledig ingevulde en ondertekende aanmeldingsformulier dient uiterlijk 1 april 2015 bij ons binnen te zijn. Het formulier stuurt u naar: Driestar College t.a.v. leerlingadministratie Postbus 148 2800 AC GOUDA NB: dit geldt voor alle aanmeldingen: Gouda, Leiden, Lekkerkerk. Hoofdvestiging Gouda Ronsseplein 1 2803 ZV Gouda Postbus 148 2800 AC Gouda T (0182) 69 16 91 F (0182) 57 10 03 E post@driestarcollege.nl www.driestarcollege.nl Vestiging Rehoboth Berlagestraat 2 2941 GC Lekkerkerk T (0180) 44 69 99 E goy@driestarcollege.nl Vestiging Leiden Dieperpoellaan 2 2334 CN Leiden T (071) 519 13 33 E snp@driestarcollege
Aanmeldingsformulier in te vullen door ouder(s)/verzorger(s) Onderwijsssoort en (1 keuze maken) (Bij dubbel advies wordt ingeschreven op het laagste niveau.) O PrO (alleen Gouda) O Vmbo-b met lwoo O Vmbo-b O Vmbo-k O Vmbo-gt O Havo O Vwo Atheneum O Vwo Gymnasium O Vwo TTO (alleen Gouda) O Vwo plus (alleen Leiden) O Gymnasium plus (vwo) O Trajectgroep (alleen Gouda) Aanmelding voor cursusjaar 20 / 20 O vestiging Gouda O vestiging Lekkerkerk O vestiging Leiden Gegevens leerling Achternaam: (eventuele) voorvoegsels e.d. voluit: Doopnaam (doopnamen): Roepnaam: Jongen/Meisje * Kerk: Predikant: Geboortedatum: Land van herkomst: O Nederland O Anders Geboortegemeente: Nationaliteit O Nederlandse O Anders Burgerservicenummer van de leerling: Straatnaam: Huisnummer: Postcode: Woonplaats: Gegevens basisschool Naam huidige school: Adres: Postcode; Plaats: Telefoonnummer: Directeur: Mailadres: Brinnummer: Laatst genoten opleiding: O groep van de basisschool O van Gedoubleerd in groep/: Wenst i.v.m. heen en weer reizen geplaatst te worden bij leerlingen uit: (alleen voor brugklasleerlingen) verder invullen op andere zijde
Gegevens vader Gegevens moeder Naam: Naam: Adres: Adres: Postcode: Postcode: Woonplaats: Woonplaats: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Mobiel nummer: Mailadres: Mailadres: Wenst brieven e.d. per mail te ontvangen: O Ja O Nee Wenst brieven e.d. per mail te ontvangen: O Ja O Nee Beroep: Beroep: Gezinssituatie Hoeveel kinderen telt het gezin? Hoeveelste kind is dit in het gezin? Hoeveelste kind is dit dat ingeschreven wordt bij het Driestar College? Bijzonderheden (gezinssituatie): Bijzonderheden leerling Is er sprake van 0 PGB 0 LGF 0 Lichamelijke beperking, 0 Stoornis, 0 Gebruikt leerling medicatie? Zo ja, Leerling woont in een: O Twee oudergezin, beide ouders O Eenoudergezin O Pleeggezin O Instelling O Anders, namelijk: Ouderlijk gezag berust bij: O Ouders O Vader O Voogd* O Moeder O Anders, namelijk * Gegevens voogd (Invullen indien van toepassing) Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel nummer: Mailadres: Wenst brieven e.d. per mail te ontvangen: O Ja O Nee De grondslag van het Driestar College is Gods Woord en de daarop gefundeerde Drie Formulieren van Enigheid. Onderschrijft u deze grondslag? O Ja O Nee Toestemmingsverklaring contact derden Hierbij geven wij, als ouder(s)/ verzorger(s) toestemming aan het Driestar College om zo nodig contact te leggen met hulpverlenende instanties. O Ja O Nee Datum: Plaats: Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Onderwijskundig Rapport Deel A in te vullen door de basisschool voor alle leerlingen Aanleveren van deze gegevens mag ook via DOD/ OSO. Aanleveren kan niet via Onderwijstransparant. U kunt wel een print uit Onderwijstransparant maken en deze toevoegen aan het aanmeldingsformulier. 1. Schoolloopbaan (NB: s.v.p. alles invullen wat van toepassing is) Basisonderwijs Van 20 t/m 20 Groepsverloop: (hieronder aankruisen s.v.p.) 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 Speciaal basisonderwijs: Van 20 t/m 20 Aantal leerjaren: Speciaal onderwijs: Van 20 t/m 20 Aantal leerjaren: Schoolloopbaan in een ander land van: Van 20 t/m 20 Datum van binnenkomst in Nederland volgend IND-formulier (indien relevant): Voortgezet Onderwijs: (zij-instromers) Van 20 t/m 20 soort: Leerling in klas 1 vanaf: 2. Gegevens huidige school: Brinnummer: Woonplaats: Leerling zit nu in groep/klas: Leerkracht: Mail leerkracht: 3. Deze rapportage is opgemaakt door: Naam: dhr./mevr.: Functie: E-mail: Datum: Aantal bijlagen: 4. De leerling wordt aangemeld voor (1 keuze maken): A. Vestiging O Gouda O Leiden O Lekkerkerk B. Niveau-advies basisschool (Bij dubbel advies wordt ingeschreven op het laagste niveau.) O PrO (alleen Gouda) O Vmbo-b met lwoo O Vmbo-b O Vmbo-k O Vmbo-gt O Havo O Vwo Atheneum O Vwo Gymnasium O Vwo TTO (alleen Gouda) O Vwo plus (alleen Leiden) O Gymnasium plus (vwo) O Trajectgroep (alleen Gouda) A verder invullen op andere zijde
5. Leervorderingen uit het leerlingvolgsysteem O Gegevens m.b.t. de leervorderingen uit LVS (DOD of OSO) zijn als bijlage toegevoegd. Het betreft hier een uitdraai vanaf groep 6. O Gegevens m.b.t. de leervorderingen indien geen LVS van de laatste 3 jaar wordt meegestuurd. Vul onderstaande tabel in. Didactische vaardigheid Toets en toetsversie Toets datum* Ruwe Score** Vaardigheidsscore *** DLE DL Technisch lezen Begrijpend lezen Spelling Rekenen en wiskunde * In principe wordt altijd gevraagd om de meest recent afgenomen didactische toetsen ** De ruwe score moet altijd worden ingevuld *** Bij gebruik van toetsen uit het Cito-LVS moeten altijd de ruwe score èn de vaardigheidsscore c.q. schaalscore worden ingevuld Toelichting op CITO-scores. Als Driestar College hanteren we de volgende normen: Vmbo-basis met lwoo <519; Vmbo-basis 519-524; Vmbo-kader 525-529; Vmbo-gt 530-539; Havo 540-544; Vwo 545-550. 6a. Entree-toets primair onderwijs: (indien afgenomen en/of bekend) Toetsdatum: Standaardscore: Is er sprake geweest van bijzondere aanpassingen bij de afname? O Nee O Ja, nl.: 6b. Andere eindtoets: (toevoegen als bijlage) Toetsdatum: Standaardscore: Is er sprake geweest van bijzondere aanpassingen bij de afname? O Nee O Ja, nl.: 7. Thuissituatie (geef een korte omschrijving van de thuissituatie van de leerling) O Geen bijzonderheden O Wel bijzonderheden (beschrijf hieronder) A AANMELDING Trajectgroep: ga verder met deel D (Deze losse bijlage is te downloaden via onze website) AANMELDING LWOO of PrO: ga verder met deel C ANDERS: ga verder met deel B
Onderwijskundig Rapport Deel B in te vullen voor alle leerlingen waarbij geen aanmelding Trajectgroep of LWOO/PRO wordt gedaan Aanleveren van deze gegevens mag ook via DOD/ OSO. Aanleveren kan niet via Onderwijstransparant. U kunt wel een print uit Onderwijstransparant maken en deze toevoegen aan het aanmeldingsformulier. 1. Werkhouding Faalangst O Ja O nee Motivatie O Sterk O Normaal O Gering Taakgerichtheid O Sterk O Normaal O Gering Organisatie van het werk O Sterk O Normaal O Gering Zelfstandigheid O Sterk O Normaal O Gering Werktempo O Sterk O Normaal O Gering Nauwkeurigheid O Sterk O Normaal O Gering Concentratie O Sterk O Normaal O Gering Doorzettingsvermogen O Sterk O Normaal O Gering Betrokkenheid bij de les O Sterk O Normaal O Gering 1b. Huiswerkbegeleiding Bij het zelfstandig maken van huiswerk zal deze leerling: O geen hulp/toezicht nodig hebben O enige hulp/toezicht nodig hebben O veel hulp/toezicht nodig hebben 2. Schoolverzuim Is er sprake van geoorloofd verzuim? O Nee O Ja Is er sprake van ongeoorloofd verzuim? O Nee O Ja Is er sprake van ziekte? O Nee O Ja Is de leerplichtambtenaar ingeschakeld? O Nee O Ja 3a. Bijzonderheden Onderzoeksverslagen en verklaring van deskundigen meesturen. Er is sprake van: O Een lichamelijke ziekte of handicap. O Dyslexie O Dyscalculie O ADHD O ADD O ODD O PDD-Nos, Asperger of aanverwante stoornis O NLD O Overig: B verder invullen op andere zijde
3b. Handelingsplannen /ontwikkelingsperspectief en verslagen mee sturen. Heeft de leerling als gevolg van deze stoornis of handicap op school extra begeleiding gekregen? Heeft de leerling als gevolg van deze stoornis of handicap buiten school extra begeleiding gekregen? Heeft de leerling als gevolg van deze stoornis of handicap in het Voortgezet Onderwijs extra begeleiding nodig? Is er sprake van PGB (persoonsgebonden budget)? Zo ja, waarvoor, wie? Gebruikt deze leerling medicatie? Zo ja, waarvoor? Is er nog sprake van LGF? B
Onderwijskundig Rapport Deel C in te vullen als aanvulling op deel A door het P.O. als de leerling aangemeld wordt voor LWOO of PrO 1. Testen Gebruikte test * Testdatum Totaal IQ GIVO IVO NDT NIO NSCCT SON-R WISC-III * Het gaat hier om testen voor zover deze afgenomen zijn en de uitslag bij de school bekend is. Indien mogelijk het testverslag als bijlage toevoegen. 2. Persoonlijkheidsfactoren Aankruisen indien er sprake is van een probleem: O relatie met de leerkracht O omgang met klasgenoten O zelfbeeld O weerbaarheid O hyperactiviteit O agressiebeheersing O faalangst O 3. Werkhouding Aankruisen indien er sprake is van een probleem O tempo O zelfstandigheid O werkhouding O motivatie O concentratie O taakgerichtheid O O 4. Bijzonderheden Onderzoeksverslagen en verklaring van deskundigen meesturen. Er is sprake van: O Een lichamelijke ziekte of handicap. O Dyslexie O Dyscalculie O ADHD O ADD O ODD O PDD-Nos, Asperger of aanverwante stoornis O NLD O Overig: C verder invullen op andere zijde
5 Sociaal-emotioneel functioneren Omdat het sociaal-emotioneel functioneren een van de indicatoren kan zijn voor extra zorg, vragen wij u de AVL (Apeldoornse 22 vragenlijst) in te vullen (zie bijlage). Is er naast de AVL nog een testuitslag of een rapportage aanwezig, graag meezenden. Gebruikte test * NPV-J PMT-K AVL CSBK SVL CBCL Andere test: Testdatum * Het gaat hier om testen voor zover deze afgenomen zijn en de uitslag bij de school bekend is. Het testverslag als bijlage toevoegen. Geef eventueel een toelichting op het sociaal-emotioneel functioneren. 6. Begeleiding Interne hulp Heeft de leerling de laatste jaren extra hulp gekregen? Zo ja, welke hulp? Externe hulp Zijn er hulpverleningsinstanties die deze leerling begeleid hebben? Zo ja, welke instantie en hoelang? Leerlinggebonden financiering Is er sprake van LGF? O Nee O Ja Wanneer er sprake is van leerlinggebonden financiering de relevante documenten meesturen met het onderwijskundig rapport (begeleidingsplannen en / of handelingsplannen / ontwikkelingsperspectief) 7. Bijzondere gegevens en aanvullende informatie Zijn er nog andere bijzonderheden te vermelden zoals bijvoorbeeld bijzondere gezinsomstandigheden, medische problemen? Wilt u nog extra informatie over de leerling verstrekken, maak dan gebruik van onderstaande ruimte. C
Bijlage: Apeldoornse vragenlijst Naam leerling: Geboortedatum: Groep: 1 Heeft huiswerk altijd in orde O O O O O O Heeft huiswerk nooit in orde 2 Wil altijd de baas spelen O O O O O O Speelt nooit de baas 3 Werkt ijverig O O O O O O Is lui 4 Is gemotiveerd voor werk op school O O O O O O Toont geen interesse in schoolwerk 5 Houdt koppig standpunt vol O O O O O O Is meestal bereid standpunt te wijzigen 6 Heeft veel vrienden O O O O O O Heeft geen vrienden 7 Luistert aandachtig O O O O O O Kan aandacht kort vasthouden 8 Kan goed met klasgenoten samenwerken O O O O O O Kan niet met klasgenoten samenwerken 9 Is altijd vrolijk O O O O O O Is chagrijnig 10 Kan onder tijdsdruk prestaties leveren O O O O O O Presteert niets onder tijdsdruk 11 Heeft veel zelfvertrouwen O O O O O O Heeft weinig zelfvertrouwen 12 Levert meestal constante prestaties O O O O O O Levert sterk wisselende prestaties 13 Treedt beslist op O O O O O O Is weifelend in optreden 14 Heeft goed contact met klasgenoten O O O O O O Maakt ruzie met klasgenoten 15 Maakt het werk met volharding af. O O O O O O Heeft veel aanmoediging nodig 16 Kan aandacht langdurig op werk richten O O O O O O Is snel afgeleid 17 Treedt zelfverzekerd op O O O O O O Twijfelt vaak aan eigen kunnen 18 Geeft ongelijk nooit toe O O O O O O Erkent gemakkelijk ongelijk 19 Past zich gemakkelijk aan in groep O O O O O O Is een eenling 20 Vindt snel aansluiting bij de groep O O O O O O Houdt zich afzijdig van de groep 21 Werkt gemotiveerd O O O O O O Moet steeds gestimuleerd worden 22 Is sterk geneigd anderen te plagen O O O O O O Plaagt anderen zelden C
Hoofdvestiging Gouda Ronsseplein 1 2803 ZV Gouda Postbus 148 2800 AC Gouda T (0182) 69 16 91 F (0182) 57 10 03 E post@driestarcollege.nl www.driestarcollege.nl Vestiging Rehoboth Berlagestraat 2 2941 GC Lekkerkerk T (0180) 44 69 99 E goy@driestarcollege.nl Vestiging Leiden Dieperpoellaan 2 2334 CN Leiden T (071) 519 13 33 E snp@driestarcollege