DR. HAN VANDENDRIESSCHE DR. KRISTEL GEELEN Beste, Aan de hand van deze vragenlijst willen wij meer te weten komen over uw chronisch pijnprobleem. Deze lijst kan u alleen of met behulp van uw huisarts invullen zodat wij al een idee krijgen om welk pijnprobleem het gaat, welke medicatie en behandelingen u hiervoor al gekregen heeft en welke impact dit pijnprobleem heeft op uw dagelijks leven. Gelieve deze vragenlijst zo juist en eerlijk mogelijk in te vullen. U kunt deze lijst meebrengen tijdens uw eerste consultatie of naar ons opsturen. Gelieve ook de resultaten van onderzoeken die reeds gebeurd zijn mee te nemen of op te sturen samen met de vragenijst. Datum: Naam en voornaam:. Adres:.. Telefoonnummer:... Geboortedatum:. Geslacht: Man/Vrouw Nationaliteit:. Burgerlijke staat:.. Naam van de verwijzende arts:... Naam van de huisarts:. Omcirkel en vul in wat van toepassing is: Werkt u op dit moment? Ja/ Neen Indien ja: - voltijds /deeltijds als arbeider/bediende/zelfstandige Indien neen: - Ik ben werkloos sinds.. - Ik sta op de mutualiteit/ ziekenkas sinds.. - Ik heb...% invaliditeit sinds. - Ik ben gepensioneerd sinds Zijn uw pijnklachten te wijten aan een arbeidsongeval? Ja/Neen Indien ja: zijn er juridische en/of verzekeringsprocedures afgesloten? Ja/Neen Hoeveel keer heeft u de afgelopen 4 weken owv uw pijn: Een specialist geraadpleegd?... Een huisarts geraadpleegd?... Een kinesitherapeut geraadpleegd?... Beroep gedaan op gezinshulp?... Beroep gedaan op poetshulp?... Beroep gedaan op levering van warme maaltijden aan huis?...
1. VRAGEN IN VERBAND MET UW PIJN Duid op de tekening aan waar uw pijn zich bevindt. Kleur de plaats van de hoofdklacht en eventueel de uitstralingspijn. Kan u in uw eigen woorden uw pijnprobleem beschrijven?
Sinds wanneer heeft u deze klachten?... Hoe is de pijn ontstaan? Geleidelijk/ plots Op welk tijdstip van de dag heeft u het meest pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - s morgens bij het opstaan - Rond de middag - In de late namiddag - Voor het slapengaan - Rond middernacht - Om 4 uur s nachts Hoe vaak heeft u last van uw pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - Constant, ik ben nooit pijnvrij - Constant, ik ben soms volledig pijnvrij na een behandeling of inname van medicatie. - Meermaals per dag - Eenmaal per dag - Meermaals per week - Enkele keren per maandag - Enkele keren per jaar Welke uitspraak is het meest toepasbaar ivm uw pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - Pijn verloopt in aanvallen, tussen de aanvallen ben ik pijnvrij. - Pijn is wisselend in ernst, maar nooit helemaal weg. - Pijn is steeds even erg aanwezig. Wat is volgens u de oorzaak van de pijn? Duid met een kruis aan welke stelling voor u het meest toepasbaar is. - ik zie geen oorzaak - ziekte - een operatie - een ongeval - erfelijke oorzaak - psychische belasting Als u uw pijn uitdrukt met een cijfer van 0 tem 10 waarbij 0 betekent dat u geen pijn heeft en 10 betekent dat u de ergste pijn heeft die u kunt voorstellen. Hoeveel pijn heeft u dan? - Op dit moment?... - Gemiddeld vorig week?... - Als uw pijn het minst erg is?... - Als uw pijn het ergst is?... Zijn er factoren die uw pijn ergeren? Omcirkel wat voor u van toepassing is: Neerliggen/ Zitten/ Rechtstaan/ Stappen/ Hoesten of niezen/ Plotselinge beweging maken/ Huishoudelijke werk/ Massage/ Uw werk/ Plaatselijke warmte (vb kersenpitkussen)/ Plaatselijke koude (vb ijskompressen)/ Warm weer / Koud weer/ Vochtigheid/ Autorijden/ Pijnstillers/ Lezen of TV kijken/ Tegenslag/ Stress of spanning/ Ontspanning/ Vermoeidheid/ Eenzaamheid/ Andere:..
Zijn er factoren die uw pijn verzachten? Neerliggen/ Zitten/ Rechtstaan/ Stappen/ Hoesten of niezen/ Plotselinge beweging maken/ Huishoudelijke werk/ Massage/ Uw werk/ Plaatselijke warmte (vb kersenpitkussen)/ Plaatselijke koude (vb ijskompressen)/ Warm weer / Koud weer/ Vochtigheid/ Autorijden/ Pijnstillers/ Lezen of TV kijken/ Tegenslag/ Stress of spanning/ Ontspanning/ Vermoeidheid/ Eenzaamheid/ Andere:.. Hoe ervaart u de pijn? Zet een kruisje achter het woord dat van toepassing is voor uw pijn. ( uit de MPQ-DLV, Verkes, Vanderiet, ea, 1989) О Kloppend О Trekkend О Stijf О Verontrustend О Bonzend О Splijtend О Strak О Beangstigend О Bartsend О Scheurend О Krampend О Angstaanjagend О Opflikkerend О Branderig О Zeurend О Treiterend О Flitsend О Brandend О Knagend О Kwellend О Schietend О Vlammend О Hardnekkig О Martelend О Prikkend О Broeiend О Vermoeiend О Licht О Stekend О Gloeiend О Afmattend О Matig О Doorborend О Verschroeiend О Uitputtend О Erg О Enorm О Scherp О Koud О Ambetant О Draaglijk О Snijdend О Ijskoud О Deprimerend О Hinderlijk О Messcherp О Vriezend О Ziekmakend О Ontzettend О Onhoudbaar О Drukkend О Tintelend О Gespannen О Vervelend О Knellend О Jeukend О Benauwend О Ellendig О Snoerend О Elektrisch О Verstikkend О Vreselijk О Afgrijselijk
2. VOORAFGAANDE BEHANDELINGEN VOOR UW PIJN Welke artsen/specialisten heeft u reeds geraadpleegd voor uw pijnprobleem? ARTS/SPECIALIST ZIEKENHUIS WANNEER Wat werd er vroeger al gedaan aan uw pijnprobleem?( lokale anesthesie, kinesitherapie, accupunctuur, TENS, warmte/koude applicatie, hypnose, psychotherapie,..) BEHANDELING ZIEKENHUIS WANNEER Welke medicatie heeft u VROEGER genomen voor de pijn? NAAM DOSIS en AANTAL per DAG Graad van verlichting 0= geen effect; 1= licht; 2= matig; 3= goed; 4= zeer goed DUUR VAN VERLICHTING NEVENWERKINGEN Welke onderzoeken heeft u reeds gehad ivm uw pijnprobleem? Vb: Röntgenfoto s, CT-scan, MRI, EMG, EEG, bloedonderzoek,.).
3. SLAAPKWALITEIT - Ik heb inslaapproblemen: neen / soms / altijd - Ik slaap: zeer goed / goed / matig / slecht / zeer slecht - Ik heb doorslaapproblemen: neen / soms / altijd - Ik word wakker van de pijn: neen / soms / altijd - Ik slaap soms overdag of doe dutjes: neen / soms / altijd Hoeveel uur per nacht slaapt u ( = vast slapen)?.... Hoeveel uur per dag ligt u in bed of in de zetel om te rusten ( = zonder echt te slapen)?... 4. UW ALGEMENE MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS EN HUIDIGE SITUATIE Welke operaties heeft u al ondergaan? JAAR OPERATIE ZIEKENHUIS/ARTS Bent u in behandeling voor andere aandoeningen? Ja/Neen Zo ja, welke? o Hart- en vaatziekte o Kwaadaardige aandoeningen/ kanker o Maag of darmziekten o Ziekte van nieren/blaas o Longaandoeningen o Suikerziekten o Depressie o Besmettelijke ziekten: hepatitis A,B,C; HIV, o Verslaving ( alcohol, medicatie,..) o Andere:.
Welke medicatie neemt u NU voor de PIJN? NAAM DOSIS ( hoeveel mg of gr per pil) AANTAL PER DAG Voorbeeld: Dafalgan 500mg 4 keer per dag Welke medicatie neemt u nu in voor andere redenen dan uw pijnprobleem? NAAM DOSIS en AANTAL per DAG NEVENWERKINGEN Bent u allergisch voor bepaalde producten? JA/ NEEN Zo ja: Ontsmettingsmiddelen. Welke en reactie?.. Medicatie? Welke en reactie?... Andere? Welke en reactie?... Bent u zwanger? JA/NEEN Rookt u? JA/ NEEN / IK BEN GESTOPT IN Indien JA, hoeveel per dag:.. Drinkt u alcohol? JA/NEEN Indien JA, hoeveelheid per dag?... Gewicht:... Lichaamslengte:...
Als laatste vraag, zouden wij graag weten wat uw verachtingen zijn van onze pijnkliniek?...