KOSTEN EN VERGOEDING ZIEKENHUISZORG 611
Gaat u binnenkort naar het ziekenhuis? Of bent u al patiënt? In deze folder vindt u informatie over het betalen van ziekenhuiszorg. Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk verplicht om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Zorgverzekeraars vergoeden een groot deel van de kosten van ziekenhuiszorg. U betaalt echter altijd een verplicht eigen risico, in 2015 is dat 375 euro. Heeft u zorg nodig die niet onder de basisverzekering valt, dan kan het zijn dat u een deel van de factuur zelf moet betalen, afhankelijk van uw aanvullende verzekering. Ook als uw zorgverzekeraar geen contract heeft met het ziekenhuis, moet u mogelijk een deel van de kosten zelf betalen. Prijzen ziekenhuisbehandelingen DBC zorgproduct Het betalen van ziekenhuiszorg gebeurt via zogenoemde DBC zorgproducten. De afkorting DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie. In een DBC zorgproduct is vastgelegd welke diagnose en behandeling bij uw zorgvraag horen. Er zijn ruim 4500 DBC zorgproducten met elk een eigen prijs. Uw totale behandeling (van het eerste consult bij de medisch specialist tot en met de laatste controle) kan uit meerdere DBC zorgproducten bestaan. Voor een aantal DBC zorgproducten geldt een landelijke standaard prijs. Deze prijzen worden vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA). In dit geval kost uw behandeling in ieder ziekenhuis hetzelfde. Voor een steeds groter aantal DBC zorgproducten wordt met zorgverzekeraars over de prijs onderhandeld. Hierdoor kunnen de prijzen per ziekenhuis en per zorgverzekeraar verschillen. Neem voor een behandeling altijd contact op met uw zorgverzekeraar om na te vragen of er een prijsafspraak is tussen beiden.
Zorgverzekering Er is een onderscheid tussen verzekerde en onverzekerde zorg. Verzekerde zorg Verzekerde zorg valt onder uw basisverzekering. De meeste zorg die het ziekenhuis verleent, valt onder de basisverzekering. Wat onder de basisverzekering valt, wordt bepaald door het College voor Zorgverzekeringen. Onverzekerde zorg Onverzekerde zorg valt buiten uw basisverzekering en wordt, afhankelijk van uw polisvoorwaarden, wel of niet vergoed via een aanvullende verzekering. Het is daarom belangrijk dat u voor aanvang van uw eerste afspraak uw polisvoorwaarden controleert of contact opneemt met uw zorgverzekeraar. Zorg zonder een medische noodzaak (bijvoorbeeld cosmetische chirurgie) is altijd uitgesloten van een vergoeding uit de basisverzekering. Zie hieronder een aantal voorbeelden waarbij sprake kan zijn van zorg zonder medische noodzaak: Behandeling tegen snurken (uvuloplastiek); Bovenooglidcorrecties, met uitzondering van verlamde of verslapte oogleden als gevolg van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; Correcties van een afwijkende oorstand (flaporen); Buikwandcorrectie (abdominoplastiek en liposuctie); Anticonceptiebehandeling (bijvoorbeeld plaatsen van een spiraaltje, sterilisatie van man of vrouw); Hersteloperatie na sterilisatie; Borstprothese, met uitzondering van een gedeeltelijke amputatie (bijvoorbeeld bij borstkanker); Fysio- en ergotherapie, Orthoptie, Prenatale screening, Oefentherapie; Behandeling spataderen (varices).
Altijd verwijsbrief nodig U heeft een verwijzing voor specialistische zorg nodig als u wilt dat deze wordt vergoed door uw zorgverzekeraar. Heeft u geen geldige verwijsbrief als u in een ziekenhuis komt? Dan kan het zijn dat u de behandeling zelf moet betalen of dat u pas behandeld wordt als u de juiste verwijsbrief heeft. U bent hiervoor zelf verantwoordelijk. In de meeste gevallen krijgt u een verwijsbrief via de huisarts, maar ook andere zorgverleners of specialisten kunnen verwijzer zijn. Het is per zorgverzekeraar en polis verschillend wie als verwijzer wordt geaccepteerd. Een verwijsbrief is een jaar geldig. Contract tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis Basisverzekering Het Sint Franciscus Gasthuis heeft in 2015 met vrijwel alle zorgverzekeraars in Nederland een contract gesloten voor de vergoeding van behandelingen uit de basisverzekering. De factuur van uw behandeling wordt direct bij de zorgverzekeraar in rekening gebracht. Voor 2015 is er een polis waarvoor géén prijsafspraken zijn gemaakt: Univé ZEKUR Gewoon ZEKUR Polis Voor 2015 zijn twee polissen deels gecontracteerd: PMA zorgverzekering PMA Budget Bewust Menzis Budget Bewust Voor deze polissen zijn wij niet gecontracteerd voor; o Carpaal tunnel syndroom Heelkunde o Carpaal tunnel syndroom Neurochirurgie o Carpaal tunnel syndroom Neurologie o Carpaal tunnel syndroom Orthopedie o Carpaal tunnel syndroom - Plastische Chirurgie o Liesbreuk o Slaapapneu Neurologie o Staar
Nieuwe zorgverzekeraar Indien u een nieuwe zorgverzekeraar heeft, stuurt het ziekenhuis de factuur voor ziekenhuiszorg naar de zorgverzekeraar waar u op de startdatum van de behandeling verzekerd was. Die startdatum is dus bepalend voor de zorgverzekeraar die de factuur ontvangt. Geen contract met zorgverzekeraar Als het Sint Franciscus Gasthuis geen prijsafspraken heeft met uw zorgverzekeraar, dan moet u een deel van de kosten zelf betalen. Het ziekenhuis brengt dan aan u het zogenaamde passantentarief in rekening. Door goede afspraken met de zorgverzekeraar te maken, proberen ziekenhuizen te voorkomen dat u zelf de factuur van het ziekenhuis ontvangt. U kunt ook overstappen op een zorgverzekeraar die wel een contract heeft met uw ziekenhuis. U kunt één maal per jaar van zorgverzekering veranderen. Uw bestaande verzekering moet u dan opzeggen vóór 1 januari. Vóór 1 februari daaropvolgend moet u een nieuwe zorgverzekering hebben afgesloten. Deze geldt dan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari. De passantenprijzen vindt u op de website van ons ziekenhuis via www.sfg.nl/kostenenvergoeding. Als u niet verzekerd bent Als u niet in Nederland verzekerd bent dan moet u de volledige kosten van de behandeling zelf betalen. U betaalt dan het zogenaamde passantentarief en moet dan eerst een voorschot van de te verwachten kosten betalen. De passantenprijzen vindt u op de website van ons ziekenhuis via www.sfg.nl/kostenenvergoeding. Als u in het buitenland verzekerd bent Bent u bij een buitenlandse verzekeringsmaatschappij verzekerd en heeft u een Europese verzekeringskaart? Lever dan een kopie hiervan in bij de inschrijfbalie van het Sint Franciscus Gasthuis. Wij sturen de factuur dan naar Agis Buitenlands Recht die zorgt voor de betaling aan ons.
Als u geen Europese verzekeringskaart heeft, kunnen wij de factuur niet rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar declareren. U krijgt dan de factuur thuisgestuurd. U betaalt het zogenaamde passantentarief en moet dan eerst een voorschot van de te verwachten kosten betalen. U bent zelf verantwoordelijk voor het op tijd en volledig betalen van de factuur. Overleg met uw zorgverzekeraar of u de factuur zelf moet betalen of dat u de factuur naar hen kunt doorsturen. De passantenprijzen vindt u op de website van ons ziekenhuis via www.sfg.nl/kostenenvergoeding. Verplicht eigen risico in 2015: 375 euro De meeste zorg die het ziekenhuis verleent, valt onder de basisverzekering. Deze zorg wordt vergoed door de zorgverzekeraar als u naar een ziekenhuis gaat dat een contract heeft met uw zorgverzekeraar. Het ziekenhuis stuurt de factuur rechtstreeks naar uw zorgverzekeraar. Uw zorgverzekeraar verrekent na betaling van de ziekenhuisfactuur het eigen risico met u. Het eigen risico is verplicht voor iedereen van 18 jaar en ouder. Het verplichte eigen risico gaat in op de dag dat u 18 jaar wordt. Dit betekent dat u per kalenderjaar de eerste 375 euro aan zorgkosten die onder de basisverzekering vallen, zelf moet betalen. Naast dit verplichte eigen risico kan het zijn dat u ook een vrijwillig eigen risico betaalt. Dit heeft u dan zelf afgesproken met uw zorgverzekeraar. Het verplichte en vrijwillige eigen risico samen is maximaal 875 euro. Alle medisch specialistische ziekenhuiszorg gaat van uw eigen risico af, ook als hiervoor een verwijsbrief aanwezig is of als deze zorg is aangevraagd door de eerste lijn (huisarts, tandarts en verloskundige). Een bezoek aan de spoedeisende hulp valt ook onder het wettelijk eigen risico van uw zorgverzekeraar.
Als u een aanvullende verzekering heeft Sommige ziekenhuiszorg valt niet (helemaal) onder de basisverzekering. Dat betekent dat u (een deel van) de factuur zelf moet betalen. U kunt zich hiervoor aanvullend verzekeren. Of uw behandeling uit de aanvullende verzekering wordt vergoed, hangt af van de verzekeringsvoorwaarden. Lees daarom de overeenkomst met uw zorgverzekeraar goed door om te weten of u een beroep kunt doen op de aanvullende verzekering. Heeft u geen aanvullende verzekering? Dan moet u de kosten voor ziekenhuiszorg die niet onder de basisverzekering vallen, volledig zelf betalen. Het ziekenhuis stuurt deze factuur rechtstreeks naar u toe. Factuur Ontvangst factuur De landelijke regels en de prijsafspraken leiden er toe dat een behandeling van een medisch specialist soms pas na één of soms na twee jaar kan worden gefactureerd. Hierdoor kan het zijn dat u alsnog uw verplicht eigen risico over het voorgaande jaar moet betalen. Toelichting op factuur Declaratiecode: op uw factuur staat een code van 6 cijfers, de zogenaamde declaratiecode. Zorgproductcode: op basis van de geleverde zorgactiviteit, in combinatie met de diagnose, wordt een zorgproduct afgeleid. Hierbij wordt automatisch een unieke code aangemaakt, de zogenoemde Zorgproductcode. Alle ziekenhuizen in Nederland maken gebruik van dit landelijk systeem. (Ziekenhuis)kosten: dit zijn kosten van de behandeling van uw klacht waarmee de directe ziekenhuiskosten worden betaald. Honorariumdeel: dit heeft betrekking op de kosten van uw medisch specialist(en). Let op: Op facturen van DBC zorgtrajecten die voor 01-01- 2015 zijn begonnen, wordt in het totaalbedrag onderscheid gemaakt tussen ziekenhuiskosten en het honorariumdeel. Op facturen van DBC zorgtrajecten die vanaf 01-01-2015 zijn begonnen, is alleen het totaalbedrag zichtbaar.
Prijsopgave ziekenhuis Een prijsopgave door het ziekenhuis kan uitsluitend plaatsvinden op basis van de prijs die is vastgesteld voor onverzekerde patiënten (passantentarieven). Indien u dit wilt weten, kunt u een e-mail sturen naar dbchelpdesk@sfg.nl onder vermelding van de volgende gegevens: Uw patiëntnummer (als u al onder behandeling bent in ons ziekenhuis); Het specialisme dat uw behandeling uitvoert en de naam van uw behandelend medisch specialist; De diagnose en behandeling die wordt verwacht. Alleen op basis van deze gegevens kan het Sint Franciscus Gasthuis u een voorlopige prijsopgave geven. Het is op voorhand niet mogelijk om een definitieve prijsopgave te geven omdat het te factureren DBC zorgproduct pas wordt vastgesteld nadat het hele zorgtraject is doorlopen. Belangrijk Voor alle situaties geldt: u blijft altijd zelf verantwoordelijk voor een tijdige en volledige betaling van de gemaakte kosten. Als u of uw zorgverzekeraar niet op tijd of niet volledig betaalt, dan zijn wij genoodzaakt om een incassobureau in te schakelen. De incassokosten en ook de eventuele gerechtelijke kosten worden dan bij u in rekening gebracht. Ook verloopt vanaf dat moment ieder contact over de factuur via ons incassobureau. Vragen en informatie Heeft u een inhoudelijke vraag over uw factuur? Dan kunt u elke werkdag van 08.30 tot 12.00 uur en van 13.00 tot 16.00 uur contact opnemen met de Zorgadministratie, via telefoonnummer 010-461 6012. Heeft u een vraag over de betaling van de factuur? Dan kunt u elke werkdag van 08.30 tot 12.00 uur en van 13.00 tot 16.00 uur contact opnemen met de Financiële Administratie, via telefoonnummer 010 893 4651.
Heeft u vragen over de vergoeding van uw behandeling of over uw polisvoorwaarden? Dan kunt u het beste contact opnemen met uw zorgverzekeraar. Zij kunnen u precies vertellen welke polisvoorwaarden u heeft en wat zij wel en niet vergoeden. Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen? Neem dan gerust contact op met de Zorgadministratie, via telefoonnummer 010-461 6012. Meer informatie en veel gestelde vragen vindt u tevens op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit www.nza.nl. Januari 2015