Een onderzoek naar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van medisch specialistische zorg en de rol van partijen die daarbij zijn betrokken

Een onderzoek naar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van medisch specialistische zorg en de rol van partijen die daarbij zijn betrokken

Afstudeerscriptie Kwaliteit van medisch specialistische zorg Een onderzoek naar de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van medisch specialistische zorg en de rol van partijen die daarbij zijn betrokken. Naam student: Myrthe Mulder Studentnummer: 9952879 Opleiding: HBO-Rechten Onderwijsinstelling: Juridische Hogeschool Avans-Fontys Afstudeeradres: Just4healthcare Afstudeermentor: Derk-Jan Leijten 1 e Afstudeerdocent: Jenny Pop 2 e afstudeerdocent: Sandra van Breugel Afstudeerperiode september 2011 januari 2012 Datum: Breda, 19 januari 2012 2

Voorwoord Voor u ligt mijn afstudeerscriptie ter afronding van de studie HBO Rechten aan de Juridisch Hogeschool Avans-Fontys. Deze afstudeerscriptie over de kwaliteit van medisch specialistische zorg is het resultaat van mijn afstudeerstage bij het adviesbureau Just4healthcare. Graag wil ik enkele personen bedanken die belangrijk zijn geweest bij het tot stand komen van deze scriptie. Mijn dank gaat allereerst uit naar Derk-Jan Leijten (afstudeerbegeleider) die mij de kans heeft gegeven om bij Just4healthcare kennis en vaardigheden op te doen in dit vakgebied. Zoals onder meer de werkzaamheden die ik op het gebied van kwaliteit en zorgcontracten voor het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein heb mogen doen. Daarnaast heeft Derk-Jan mij met raad en daad bijgestaan in deze afstudeerperiode. Verder wil ik dr. J.P.A.M. (Jos) Vroemen (chirurg) bedanken omdat hij mij de kans heeft gegeven een dag met hem mee te lopen met al zijn werkzaamheden in het Amphia Ziekenhuis te Breda. Om zo zelf op een positieve manier te ervaren hoe er op de werkvloer omgegaan wordt met kwaliteit. Daarnaast wil ik Jenny Pop (eerste afstudeerdocent) bedanken voor haar feedback, steun en tijd gedurende het schrijven van mijn scriptie. Mijn vrienden wil ik bedanken voor de nodige ontspanning en de steun die ze mij gegeven hebben. Tenslotte wil ik mijn familie bedanken voor hun niet aflatende morele steun gedurende de afgelopen jaren. Daarnaast wil ik Alfons bedanken voor het creëren van kansen en denken in mogelijkheden en mijn zus Nienke omdat zij van waar ook ter wereld altijd voor me klaar staat. Myrthe Mulder Breda, januari 2012 3

Inhoudsopgave Samenvatting... 7 1 Inleiding... 8 1.1 Achtergrond... 8 1.2 Aanleiding... 8 1.3 Probleembeschrijving... 8 1.4 Vraagstelling... 9 1.5 Doelstelling... 10 1.6 Belangrijk definities... 10 1.7 Methode van onderzoek... 10 1.8 Verantwoording... 10 1.9 Leeswijzer... 11 2 Kwaliteit van zorg...12 2.1 Definities... 12 2.2 Perspectieven... 13 Samenvatting... 14 3 Wetgeving...15 3.1 Kwaliteitswet zorginstellingen... 15 3.1.1 Verantwoorde zorg... 15 3.1.2 Beheersing verantwoorde zorg... 16 3.1.3 Meldingsplicht... 16 3.1.4 Kwaliteitsjaarverslag... 16 3.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst... 17 3.2.1 Verplichtingen medisch specialist... 17 3.2.2 Aansprakelijkheid ziekenhuis... 17 3.3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg... 18 3.3.1 Titelbescherming en registratie... 18 3.3.2 Voorbehouden handelingen... 19 3.3.3 Tuchtrecht... 20 3.4 Wet toelating zorginstellingen... 20 3.4.1 Bestuursstructuur... 21 3.4.2 Bedrijfsvoering... 21 3.4.3 Gegevensverstrekking... 22 3.5 Wetsvoorstel Cliëntenrechten Zorg... 22 Samenvatting... 22 4 Professionele standaard...23 4.1 De Nederlandse artseneed... 23 4.2 Normen... 23 4.3 Richtlijnen... 25 4.3.1 Rol van Overheid met betrekking tot richtlijnen... 25 4.3.2 Definitie richtlijnen... 26 4.3.3 Doelgroep richtlijnen... 26 4

4.3.4 Implementatie van de richtlijnen... 26 4.3.5 Richtlijnen basis voor indicatoren... 27 4.4 Indicatoren... 27 4.5 Zijn richtlijnen indicatoren en normen bindend?... 29 4.6 Effect van richtlijnen, normen en indicatoren... 30 Samenvatting... 30 5 Verantwoordelijkheidsverdeling...31 5.1 De Overheid... 32 5.2 Ontwikkelingen en de rol van de overheid... 32 5.3 Verantwoordelijkheid in praktijk... 33 5.4 Lacune... 33 5.5 Raad van bestuur en medisch specialist... 33 5.5.1 Eindverantwoordelijkheid raad van bestuur... 34 5.5.2 Overeenkomsten ziekenhuis en medisch specialist... 34 Samenvatting... 37 6 Kwaliteitsbewaking en toezicht op kwaliteit...39 6.1 Kwaliteitsvisitatie... 39 6.2 Raad van toezicht... 40 6.2.1 Disfunctioneren Raden van toezicht... 40 6.2.2 Toezicht op toezicht... 41 6.3 Inspectie voor de Gezondheidszorg... 41 6.3.1 Disfunctioneren Inspectie voor de Gezondheidszorg... 43 Samenvatting... 43 7 Rol van de zorgverzekeraar...44 7.1 De markt van zorgverzekeraars... 44 7.1.1 Functiegerichte budgetmode-systeem... 44 7.1.2 Begin prestatiebekostiging / invoering DBC s... 45 7.1.3 Uitbreiding prestatiebekostiging DBC s op weg naar transparantie... 45 7.2 Kwaliteitsbeleid... 46 7.3 Collectief kwaliteitsbeleid zorgverzekeraars... 46 7.4 Individuele initiatieven zorgverzekeraars... 48 7.4.1 Zorgcontracten... 48 7.5 Onvoldoende invloed zorgverzekeraars... 49 Samenvatting... 50 8 Conclusie...51 9 Aanbevelingen...54 10 Evaluatie...55 5

Lijst met afkortingen...56 Literatuurlijst...57 Boeken... 57 Feestbundels... 57 Preadviezen... 57 Rede... 57 Rapporten... 58 Artikelen in tijdschriften... 60 Elektronische bronnen... 60 Brieven... 64 Overeenkomsten... 64 Kamerstukken Eerste kamer... 64 Kamerstukken Tweede kamer... 64 Wetgeving... 65 Richtlijnen, verordeningen, regelingen en besluiten... 65 Jurisprudentie... 65 Uitspraken Centraal Tuchtcollege... 65 Bijlagen Bijlage 1 Overzicht Medische specialismen... Bijlage 2 De eed van Hippocrates... Bijlage 3 De Nederlandse artseneed (2003)... 6

Samenvatting Kwaliteit van zorg is een belangrijk thema voor zowel politiek, Inspectie voor de Gezondheidszorg, zorginstellingen, consument en zorgverzekeraars. De laatste jaren komen zorginstellingen steeds vaker in het nieuws door incidenten omdat zij niet lijken te voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen. Kwaliteitsproblemen doen zich voor in alle soorten zorginstellingen, maar in dit onderzoek wordt specifiek gefocust op de ziekenhuiszorg. Door de unieke positie van medisch specialisten is de kwaliteitsbewaking in ziekenhuizen complex en vraagt om meer helderheid. Om inzicht te krijgen in de kwaliteitsproblematiek van medisch specialistische zorg heeft er in opdracht van adviesbureau Just4healthcare een onderzoek plaatsgevonden naar de verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuur in het licht van kwaliteit van zorg. Daarnaast is er in dit onderzoek aandacht geschonken aan de andere institutionele belanghebbenden zoals zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg en de overheid. In dit onderzoek stond de volgende onderzoeksvraag centraal: Hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van medisch specialistische zorg in een ziekenhuis en welke partijen zijn daar bij betrokken? Om te bepalen waar kwalitatief goede zorg aan moet voldoen en wie daarvoor verantwoordelijk is, is het in ogenschouw nemen van diverse wetten, die direct of indirect eisen stellen aan de kwaliteit van medisch specialistische zorg, belangrijk. Daarnaast zijn specifieke kwaliteitseisen zijn terug te vinden in de professionele standaard. De overheid heeft de verantwoordelijkheid voor toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Binnen het ziekenhuis ligt de eindverantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief goede zorg bij de raad van bestuur, maar voor de zorg die de medisch specialist levert is zij in beginsel zelf verantwoordelijk. Kwaliteitsbewaking en toezicht op kwaliteit vindt plaats door visitatiecommissies, de raad van toezicht en de inspectie voor de gezondheidszorg. Zorgverzekeraars zijn door hun rol als inkoper van zorg ook een belangrijke groep in het kwaliteitsplaatje, omdat tijdens de zorginkoop gestuurd kan worden op kwalitatief goede en doelmatige zorg. Dit onderzoek is een momentopname van een sector die continu in beweging is. Binnen het kader van dit onderzoek is getracht de meest kritische aspecten met betrekking tot de kwaliteit van medisch specialistische zorg samen te brengen. En is geprobeerd een realistisch beeld te schetsen van een complexe werkelijkheid. Door het gecreëerde overzicht wordt helder dat er nog veel hiaten zijn. De belangrijkste aanbeveling die uit dit onderzoek naar voren komt, is dat er een vervolgonderzoek naar kwaliteit van medisch specialistische zorg gedaan dient te worden. Uit dit onderzoek resulteren onder meer de volgende aandachtspunten die in eventueel vervolgonderzoek meegenomen kunnen worden: De verantwoordelijkheidsverdeling en taakverdeling tussen ziekenhuis en medisch specialist dient beter te worden geregeld en vastgelegd. De kwaliteit van zorg zou explicieter onderdeel moeten zijn van het toezicht door de raad van toezicht. Het begrip van kwaliteit van zorg dient eenduidiger te worden geformuleerd en hier moeten uniforme eisen aan worden gesteld. In de regelgeving omtrent kwaliteit van de zorg dient een correctiemechanisme opgenomen te worden waarmee kan worden ingegrepen indien het bestuur niet functioneert en het toezichthoudend orgaan niet (tijdig) ingrijpt Er dient kritisch gekeken te worden naar het functioneren van de inspectie. Om de rol die de overheid aan zorgverzekeraar heeft gegeven waar te kunnen maken is het van belang dat zorgverzekeraars meer gestimuleerd worden om zorgaanbieders aan te zetten tot kwaliteitsverbetering. 7

1 Inleiding In dit hoofdstuk zal eerst worden ingegaan op de aanleiding voor dit onderzoek. Daarna komen achtereenvolgens de achtergrond, probleemstelling, doelstelling, vraagstelling en de onderzoeksmethode aan bod. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de leeswijzer van deze afstudeerscriptie. 1.1 Achtergrond Kwaliteit van zorg is een belangrijk thema voor zowel politiek, Inspectie voor de Gezondheidszorg, zorginstellingen, consument als zorgverzekeraars. De laatste jaren komen zorginstellingen steeds vaker in het nieuws door incidenten omdat zij niet lijken te voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen. Onderzoeken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ) en van de Onderzoeksraad voor Veiligheid(OvV) 1 doen vermoeden dat het hier niet om ongelukkig toeval gaat, maar dat de borging van kwaliteit structureel tekortschiet. 2 Dat het verbeteren van de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg nodig is, wordt tevens duidelijk in de Proeve Nationaal Programma Kwaliteit van Zorg (2010) van ZonMW. 3 Daaruit blijkt dat de kwaliteit van de zorg in Nederland onder druk staat: 1 op de 3 patiënten in de zorg krijgt niet de zorg die hij behoeft; Jaarlijks lopen 30.000 mensen onnodig schade op in het zorgproces; Jaarlijks zijn er 1.700 doden te betreuren door verkeerd handelen in het zorgproces. Het werk aan de kwaliteitsverbetering van de zorg is nodig en biedt ook kansen. Kwaliteit en doelmatigheid gaan vaak hand in hand. In 80 procent van de 100 onderzochte kwaliteitsverbeteringsprojecten bleek een kwaliteitsverhoging en kostenverlaging (doelmatigheidsbevordering) samen te gaan. 4 1.2 Aanleiding Dit onderzoek is gedaan in opdracht van Just4healthcare. Just4healthcare is een adviesbureau dat zich richt op het verbeteren van de bedrijfsvoering en kwaliteit van zorg bij zorginstellingen. Just4healthcare levert advies en interimoplossingen aan zorginstellingen met als doel strategie concreet te maken en deze te vertalen naar hanteerbare en werkbare bedrijfs- en zorgprocessen. Tijdens haar werkzaamheden constateerde Just4healthcare dat er onder meer bij ziekenhuizen vragen liggen over hoe om te gaan met het thema kwaliteit van zorg. Ondanks dat kwaliteitsproblemen zich voor doen in alle soorten zorginstellingen is er in dit onderzoek specifiek gekozen voor een focus op de ziekenhuiszorg. Door de unieke positie van medisch specialisten is de kwaliteitsbewaking voor ziekenhuizen complex en vraagt om meer helderheid. 5 1.3 Probleembeschrijving Om de kwaliteit van de ziekenhuiszorg te kunnen waarborgen zijn er in Nederland regels waarop de medisch specialist en het ziekenhuis zich kunnen en moeten beroepen. Deze regels zijn onder meer vastgelegd in wetgeving en de professionele standaard. Het wettelijk kader waar binnen een specialist moet handelen wordt gecreëerd door de overheid. 1 Raad voor de Gezondheidszorg 2009, p. 6. 2 Raad voor de Gezondheidszorg 2009, p. 7. 3 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p. 5 4 Zorgverzekeraars Nederland 2011, p.5 5 Raad voor de Gezondheidszorg 2009, p. 15 8

Een specifieke invulling van deze wetgeving is door de beroepsgroep zelf opgesteld. Zij bepalen samen de maatstaf voor verantwoorde zorg, een norm voor in medisch-technisch opzicht goed en doelmatig medisch specialistisch handelen. De medisch specialist is verantwoordelijk voor de juiste en goede zorg en de raad van bestuur van een ziekenhuis is krachtens de Kwaliteitswet zorginstellingen eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. De kwaliteitssystemen van ziekenhuizen zijn echter niet sluitend. 6 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg stelt dat ziekenhuisbesturen hun eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg onvoldoende kunnen waarmaken, omdat er in de huidige kwaliteitssystemen onvoldoende is geregeld over de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen bestuur en medisch specialist (RVZ: De relatie medisch specialist en ziekenhuis in het licht van de kwaliteit van zorg 2010 ).7 Voormalig minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport schreef op 9 juli 2009 in een brief aan de Tweede Kamer dat de relatie tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialist aangepast diende te worden omdat de huidige verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van zorg onvoldoende toetsbaar geregeld is. 8 Anders gezegd, kwaliteit in de ziekenhuiszorg kan alleen gewaarborgd worden als de taken en verantwoordelijkheden van medisch specialisten en raden van bestuur helder zijn en goed zijn vastgelegd. Dit rapport zal zich derhalve richten op de verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuur in het licht van kwaliteit van zorg. Het is belangrijk om antwoord te krijgen op de vraag: Wie is verantwoordelijk, waarvoor en op grond waarvan? Daarbij zal ook aandacht geschonken worden aan de andere institutionele belanghebbenden zoals zorgverzekeraars, Inspectie voor de Gezondheidszorg en de overheid. 1.4 Vraagstelling De centrale vraagstelling die in dit onderzoek behandeld wordt is: Hoe ligt de verantwoordelijkheidsverdeling voor kwaliteit van medisch specialistische zorg in een ziekenhuis en welke partijen zijn daar bij betrokken? Waarop antwoord moet worden gevonden middels het beantwoorden van onderstaande deelvragen: 1. Wat is kwaliteit van zorg? 2. Welke kwaliteitswetgeving is van toepassing op het kwaliteitskader waarbinnen een medisch specialist moet werken? 3. Welke kwaliteitseisen zijn er opgesteld door het veld? 4. Hoe is de verantwoordelijkheidsverdeling ten aanzien van kwaliteit van zorg tussen overheid, ziekenhuis en medisch specialist? 5. Hoe vindt er toezicht op kwaliteit plaats? 6. Wat is de rol van de zorgverzekeraars? 6 Raad voor de Gezondheidszorg 2010, p. 10. 7 Raad voor de Gezondheidszorg 2010, p. 6. 8 Minister Klink, 9 juli 2009. 9

1.5 Doelstelling Doel van dit onderzoek is om een onderzoeksrapport op te leveren waarin uiteengezet wordt welke wetgeving van toepassing is op de kwaliteit van zorg, hoe de verantwoordelijkheid voor kwaliteit van zorg is verdeeld tussen overheid ziekenhuis en medisch specialist en hoe deze kwaliteit gecontroleerd wordt. 1.6 Belangrijk definities Medisch specialist: een medisch specialist is een arts die na zijn basisopleiding een specialistische opleiding heeft gevolgd en als medisch specialist geregistreerd is. 9 Medisch specialistische zorg: de zorg behorende tot het deskundigheidsgebied van het specialisme. Er zijn in Nederland ongeveer 30 verschillende specialismen. Ziekenhuiszorg: de zorg die gericht is op het behandelen en genezen van acute en chronische lichamelijke aandoeningen die in met name de eerste lijn of andere zorginstellingen niet kunnen worden gediagnosticeerd of behandeld. Ziekenhuiszorg omvat medisch-specialistische hulp en daarmee samenhangende verpleging en verzorging van patiënten. (Boot, 2007). De ziekenhuiszorg valt onder de cure-sector binnen de gezondheidszorg 10 De de officiële aanduiding van ziekenhuizen is 'instelling voor medisch-specialistische zorg' (IMSZ). 11 In ziekenhuizen zijn medisch specialisten werkzaam. 1.7 Methode van onderzoek Er is voor dit onderzoek voornamelijk gebruik gemaakt van inhoudsanalyse. Uit al het beschikbare informatiemateriaal over kwaliteit van medisch specialistische zorg is informatie geselecteerd om zo antwoord te kunnen geven op de deelvragen en daarmee een antwoord te kunnen geven op de centrale vraag van dit onderzoek. Daarnaast zijn er gesprekken gevoerd met medewerkers uit ziekenhuizen over kwaliteit van zorg. De resultaten uit deze gesprekken zijn niet direct in dit onderzoeksrapport verwerkt, maar hebben als doel gehad de theorie in praktijk te ervaren en te leren begrijpen. Hiermee is getracht inzicht te krijgen in het kwaliteitsbeleid van een ziekenhuis. Voor het beantwoorden van de centrale vraag heeft literatuuronderzoek als basis gediend. 1.8 Verantwoording De onderzoeksresultaten zijn voornamelijk gebaseerd op rechtsbronnen en literatuur; in de vorm van handboeken en onderzoeksrapporten. Voor dit onderzoek is gebruik gemaakt van een grote hoeveelheid aan bronnen om zo de validiteit van het onderzoek te kunnen waarborgen. Doordat dit onderzoek gebaseerd is op reeds bestaande onderzoeksgegevens is er om de betrouwbaarheid van het onderzoek te kunnen garanderen middels het vermelden van bronnen aangegeven op basis van welke informatie dit rapport is opgebouwd. 9 Menzis 2011, Medisch specialistische zorg 10 Boot 2007, p 112 11 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011, Wat is ziekenhuiszorg en medisch specialistische zorg 10

1.9 Leeswijzer Deze afstudeerscriptie is ingedeeld aan de hand van de deelvragen die voortvloeien uit de centrale vraagstelling. De opbouw van de scriptie is als volgt: Hoofdstuk 2 is een introductie op deze scriptie, kwaliteit van zorg kent vele omschrijvingen deze zijn in dit hoofdstuk uiteengezet; Hoofdstuk 3 geeft een overzicht van de wetgeving die van toepassing is op de kwaliteit van medische specialistische zorg in een ziekenhuis. Hoofdstuk 4 wordt de professionele standaard beschreven die door het vakgebied zelf is gemaakt en wordt gehanteerd; Hoofdstuk 5 geeft een uitgebreide analyse gegeven van de verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, ziekenhuis en medisch specialist; Hoofdstuk 6 omschrijft de vormen van toezicht op kwaliteit; Hoofdstuk 7 gaat in op de rol van de zorgverzekeraar; Hoofdstuk 8 conclusies; Hoofdstuk 9 aanbevelingen; Hoofdstuk 10 geeft een evaluatie op het onderzoek. 11

2 Kwaliteit van zorg Kwaliteit is één van de meest gehanteerde woorden in de Nederlandse gezondheidszorg. 12 Van de medisch specialisten, wordt verwacht dat zij gezondheidszorg van hoge kwaliteit leveren. Maar hoe bepalen we wat kwaliteit van zorg is? 2.1 Definities Hoewel kwaliteit van zorg een veel gebruikt begrip is, blijkt het moeilijk te zijn aan te geven wat hier nou precies mee bedoeld wordt. In het Van Dale woordenboek 13 wordt kwaliteit als volgt omschreven; de mate waarin iets goed is; gesteldheid, hoedanigheid, aard. De wettelijke norm is verantwoorde zorg oftewel zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt (art. 2 Kwaliteitswet zorginstellingen). In het Glossarium kwaliteit van zorg van de Regieraad 14 wordt kwaliteit van zorg als volgt omschreven: Kwaliteit van zorg 1. Niveau van de gezondheidszorg dat zowel voor het individu als voor de bevolking de kans vergroot op gewenste uitkomsten, waarbij de verleende zorg in overeenstemming is met gangbare medische kennis en inzichten. Dit is een empirische definitie. 2. De optimale verhouding van ervaringen ten opzichte van verwachtingen met betrekking tot een bepaald aspect van de (gezondheids)zorg. Men onderscheidt gewoonlijk zes aspecten of dimensies: veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, tijdigheid, toegankelijkheid en patiëntvriendelijkheid (gericht op de behoeften van de patiënt). Toegankelijkheid wordt ook wel vervangen door billijkheid. Hiermee wordt dan bedoeld dat de zorg ongeacht etniciteit of geloof moet worden geleverd. Dit is een theoretische definitie. 3. Zorg die steeds beter voldoet aan de noden en wensen van de klant. Dit is een praktijkgerichte definitie. In het bedrijfsleven gaat het vrijwel alleen om het voldoen aan de wensen van de klant: het gaat er immers om zo veel mogelijk producten of diensten te verkopen. In de zorg gaat het er allereerst om dat de klant (patiënt, cliënt, burger) de zorg krijgt die volgens de professionele standaard noodzakelijk is en dat deze zorg zo goed mogelijk wordt geleverd. Als er verschil is tussen wat de klant wil en wat de professional noodzakelijk vindt, dan heeft de professional de taak het voortouw te nemen om tot een gezamenlijke beslissing te komen. 4. In de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) wordt bepaald dat de zorgaanbieder verantwoorde zorg moet aanbieden. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. N.B. Kwaliteit van zorg wordt door patiënten anders ervaren. Voor hen gaat het niet zozeer om puur het medisch handelen (men gaat ervan uit dat dat in orde is), maar om de wijze waarop zorg verleend is. 12 Regieraad 2011, Glossarium Regieraad 13 Van Dale 2011, Kwaliteit 14 Regieraad 2011, Kwaliteit van zorg 12

Als we kijken naar de literatuur wordt kwaliteit van zorg ook op verschillende manieren en vanuit verschillende perspectieven omschreven. Een veel gebruikte definitie is die van Donabedian 15 : 'De mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg). Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) definieert kwaliteit van zorg als 16 The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. De Nederlandse definitie waar veelvuldig naar verwezen wordt luidt als volgt(rgo, 1990) 17 : 'Kwaliteit is de mate waarin het geheel van eigenschappen (het gerealiseerde) van een product, proces en dienst voldoet aan de eraan gestelde eisen (norm of verwachtingen), die voortvloeien uit een gebruikersdoel' Volgens de Orde van medisch specialisten 18 zou een is een iets gewijzigde definitie van kwaliteit: 'steeds beter voldoen aan de noden en wensen van de patiënt' een betere omschrijving zijn. 2.2 Perspectieven Het oordeel over de kwaliteit van zorg is sterk afhankelijk van het perspectief van waaruit iemand kijkt. Verschillende partijen in de gezondheidszorg: de overheid, het ziekenhuis de medisch specialist, de patiënt als de verzekeraar, richten zich primair op hetzelfde doel: kwaliteit van zorg. Maar vanuit hun achtergrond leggen zij verschillende accenten binnen de kwaliteitsdomeinen. Waardoor zij allemaal een andere definitie van kwalitatief goede zorg hanteren. De overheid stelt dat zorg effectief, veilig en op tijd verleend moet worden. Zorgverleners en instellingen moeten rekening houden met de behoeften van hun cliënten. Ook moeten mensen de zorg kunnen kiezen die bij hen past. 19 Vanuit het perspectief van de patiënt gezien gaat het vooral om het zoeken naar genezing, effectiviteit van zorg en daarnaast wordt een goede vertrouwensrelatie met de hulpverlener ook belangrijk gevonden. Vanuit het perspectief van de medisch specialist is de effectiviteit van zorg ook belangrijk, maar dan in de zin van de werkzaamheid en doeltreffendheid van de door hem geleverde zorg. Vanuit het perspectief van de instelling/organisatie is de efficiëntie van de zorg een belangrijk kwaliteitsdomein, evenals de veiligheid. 20 De verzekeraar let vanuit zijn verantwoordelijkheid voor de financiering van de zorg vooral op de doelmatigheid van de zorgverlening. 21 15 Donabedian 1980 16 Institute of Medicine 2001 17 Raad voor Gezondheidsonderzoek 1990 18 Orde van medisch specialisten 2004, Wat is kwaliteit 19 Rijksoverheid 2011, Kwaliteit van zorg 20 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2011, Wat is kwaliteit 21 Jochemsen e.a. 2002, p 24 13

Het perspectief op kwaliteit van zorg is daardoor subjectief. Omdat iedere partij uitgaat van een ander kwaliteitsaspect is het moeilijk eenstemmigheid te bereiken over wat goede zorg inhoudt en wat kwaliteit van zorg bepaalt. Volgens H. Jochemsen e.a. moet bij zorgverlening aandacht besteed worden aan alle aspecten, omdat al deze aspecten samen, van belang zijn voor een kwalitatief goede zorg. H. Jochemsen e.a. onderscheiden in het rapport Kiezen met zorg naar meer keuzevrijheid in het zorgstelsel 22 daarbij de volgende 7 aspecten: Het voldoen aan ethische principes Vertrouwensrelatie, informatieplicht, toestemmingsbeginsel, respectvolle bejegening e.d. Het technische aspect. Het feitelijke zorghandelen, welke technieken gebruikt de arts om het zorgdoel te realiseren. Het zorgdoel van de hulpverlener is hierbij de gezondheid van de patiënt te bevorderen, zodat deze zo normaal mogelijk functioneert. Dit dient op een voor de betreffende professie aangegeven wijze in die concrete situatie te gebeuren. Het psychische aspect. Het gevoel van de patiënt moet worden gerespecteerd. Het sociale aspect. Correcte bejegening, duidelijke communicatie en een goede vertrouwensrelatie. Het economische aspect Financiële middelen moeten worden verdeeld over verschillende vormen van zorg ten behoeve van verschillende categorieën van cliënten. Er dient geen onnodig kostbare en ingewikkelde verzekeringssystematiek te zijn. De organisatie van de zorg dient doelmatig te geschieden. Het juridische aspect. Bepalend hierbij is dat iedereen in gelijke mate recht heeft op zorg. De zorg en hulp moet in overeenstemming zijn met het gezondheidsrecht, Levensbeschouwelijk aspect. In de zorg moet aandacht zijn voor de levensbeschouwelijke overtuiging van de hulpvrager. Samenvatting Het is interessant te constateren dat ondanks dat de kwaliteit van zorg zo belangrijk gevonden wordt, er geen eenduidig omschrijving wordt gehanteerd. Een eenduidige definitie is een eerste stap op weg naar een goed kwaliteitsbeleid. Als men gaat kijken naar de rolverdeling binnen het kwaliteitskader van medisch specialistisch zorg is het daarbij noodzakelijk de verschillende aspecten van kwaliteit in ogenschouw te nemen. 22 Jochemsen e.a. 2002, p. 24 14

3 Wetgeving Om een goede kwaliteit van gezondheidszorg te kunnen waarborgen zijn er door de overheid regels vastgesteld. Deze regels zijn de maatstaf voor verantwoorde zorg, een norm voor in medisch-technisch opzicht goed en doelmatig medisch specialistisch handelen. Hiermee heft de overheid een wettelijk kader geschapen waaraan kwalitatieve zorg moet voldoen, en waarbinnen zorginstellingen zich moeten bewegen en verplichten de arts te handelen volgens de geldende professionele standaarden. 23 De wettelijke kwaliteitsnormen vormen de basis voor het toezicht van de overheid en een legitimatie voor overheidsingrijpen. Op de zorg die een medisch specialist levert zijn onder meer van toepassing de: 1. Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), 1. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 2. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), 3. Wet toelating zorginstellingen (WTZi) De Wet klachtrecht cliënten zorginstellingen (WKCZ) en de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) zullen vanwege hun cliëntgerichtheid in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten. Om de leesbaarheid van dit rapport te bevorderen is de keuze gemaakt, enkel de belangrijkste punten uit de van toepassing zijnde wetgeving te beschrijven. 3.1 Kwaliteitswet zorginstellingen Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet zorginstellingen in werking getreden hiermee kwam er een codificatie van kwaliteitsvoorschriften. Regels op het gebied van kwaliteitsborging in de gezondheidszorg die in het verleden waren opgenomen in verschillende wetten en besluiten, werden vervangen door het begrip verantwoorde zorg in de kwaliteitswet. 24 De Kwaliteitswet zorginstellingen heeft als doel te bewerkstelligen dat de zorg die door zorginstellingen wordt verleend, van verantwoorde kwaliteit is. Deze wet en de daarop berustende bepalingen zijn van toepassing op alle organisatorische verbanden die strekken tot de verlening van zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten, tevens op zorg waarbij voorbehouden handelingen worden verricht als bedoeld in artikel 36 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die niet vallen onder de zorg krachtens de Zorgverzekeringswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Elk Nederlandse ziekenhuis is dus gebonden aan de bepalingen van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Een organisatorisch verband dat zorg verleent als onderdeel van een ander zorg verlenend organisatorisch verband wordt niet als instelling aangemerkt. Wanneer een maatschap van medisch specialisten praktiseert in een ziekenhuis is de maatschap zelf dus geen instelling maar is het ziekenhuis in het kader van de Kwaliteitswet de verantwoordelijke instelling. 3.1.1 Verantwoorde zorg De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt als algemene norm: de zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg aan. Deze norm is in de wet summier omschreven; onder verantwoorde zorg wordt zorg van goed niveau verstaan, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. (artikel 2 KWZ) Door sommige rechtsgeleerden wordt de vraag gesteld of onder verantwoorde zorg een minimumnorm moet worden verstaan, die bovendien afhankelijk gesteld mag worden van overwegingen van de financiële haalbaarheid, of dat het een norm betreft waaraan de patiënt 23 Orde van medisch specialisten 2011, wet en regelgeving 24 Kamerstukken II 2001/02, 28 489, nr. 3 p.3 15

het recht kan ontlenen op zorg van een goed hulpverlener op basis van een professionele standaard. 25 Hoe het ziekenhuis komt tot het verlenen van verantwoorde zorg, is zijn eigen verantwoordelijkheid. De zorgaanbieder is echter wel verplicht de zorgverlening op zodanige wijze te organiseren, het ziekenhuis zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel te voorzien en zorg te dragen voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg. Hierbij dient hij de resultaten van overleg tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties te betrekken. 3.1.2 Beheersing verantwoorde zorg Het uitvoeren van bovenstaande verplichtingen omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Hierbij dient de zorgaanbieder, afgestemd op de aard en omvang van ziekenhuis, zorg te dragen voor het op systematische wijze verzamelen en registreren van gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg. Aan de hand van de gegevens betreffende de kwaliteit van de zorg, dient de zorgaanbieder op systematische wijze te toetsen in hoeverre de wijze van uitvoering van organisatorisch verplichtingen leidt tot een verantwoorde zorgverlening. Wanneer op basis van de uitkomst van de toetsing blijkt dat het organisatorisch handelen onvoldoende leidt tot verantwoorde zorg, dient zij de wijze waarop de organisatorische verplichtingen uit de Kwaliteitswet worden uitgevoerd te wijzigen. 3.1.3 Meldingsplicht De zorgaanbieder heeft op basis van artikel 4a van de Kwaliteitswet zorginstellingen een meldingsplicht bij de met het toezicht belaste ambtenaar ten aanzien van: Iedere calamiteit die in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden; Onder calamiteit wordt verstaan een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. Seksueel misbruik waarbij een patiënt of cliënt dan wel hulpverlener van de instelling is betrokken, uitgezonderd seksueel misbruik van hulpverleners onderling. Onder seksueel misbruik wordt verstaan grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht. Onder hulpverlener wordt verstaan iedere medewerker van een instelling 3.1.4 Kwaliteitsjaarverslag Daarnaast dient de zorgaanbieder, op grond van artikel 5 van de Kwaliteitswet zorginstelling, jaarlijks vóór 1 juni een verslag ter openbare inzage te leggen, waarin hij verantwoording aflegt van het beleid dat hij in het afgelopen kalenderjaar heeft gevoerd ter uitvoering van verplichtingen die uit de Kwaliteitswet zorginstellingen voortvloeien en van de kwaliteit van de zorg die hij in dat jaar heeft verleend. In dit verslag dient onder meer aangegeven te worden: of en, zo ja, op welke wijze hij patiënten of consumenten bij zijn kwaliteitsbeleid heeft betrokken; de frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en het resultaat daarvan; welk gevolg hij heeft gegeven aan klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. 25 Raad voor Volksgezondheid & Zorg 2009, p. 29 Hartelief 2007, p. 89, 16

Tevens dient een afschrift van het verslag aan de Minister Volksgezondheid Welzijn en Sport en aan de regionale inspecteur van het staatstoezicht op de volksgezondheid, alsmede aan de organisatie die in de regio de belangen van de patiënten in algemene zin behartigt gezonden te worden. Zorginstellingen hebben naast deze verantwoordingsverplichting ook verantwoordingsverplichtingen op basis van andere wetgeving. Middels het jaardocument maatschappelijke verantwoording zorg kunnen zij in één document voldoen aan de jaarlijkse verantwoordingsverplichtingen. Het jaardocument bestaat uit het maatschappelijk verslag en de jaarrekening. Daarnaast bevat de jaardocument specifieke informatie die is bestemd voor instanties die belast zijn met een uitvoerende of toezichthoudende taak en jegens wie een wettelijke informatieverplichting geldt. Het jaardocument vervult drie functies. Het voorziet in de wettelijk verplichte verantwoording, het biedt een maatschappelijke verantwoording en het bevordert de transparantie van de sector. 3.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Op 1 april 1995 is de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) in werking getreden. In de WGBO zijn regels vastgelegd, die voorheen in losse wetten en in rechterlijke uitspraken te vinden waren. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst regelt de relatie tussen patiënt en hulpverlener. Wanneer een patiënt de hulp van een medisch specialist inroept, ontstaat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen hen. De patiënt is opdrachtgever tot zorg, hetgeen gedefinieerd wordt als: onderzoek, het geven van raad en handelingen op het gebied van de geneeskunst, die het doel hebben iemand van een ziekte te genezen, ziekte te voorkomen of de gezondheidstoestand te beoordelen, of het verlenen van verloskundige bijstand. De WGBO levert voornamelijk een belangrijke bijdrage aan het versterken en verduidelijken van de rechtspositie van de cliënt. 26 3.2.1 Verplichtingen medisch specialist Op grond van de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst is de medisch specialist gehouden bij zijn werkzaamheden de zorg te verlenen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor de medisch specialist geldende professionele standaard.(artikel 7:453 BW). Dit geeft een specificering van artikel 7:401 BW dat bepaald dat een opdrachtnemer bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed opdrachtnemer in acht moet nemen. De Hoge Raad heeft dit als volgt geformuleerd: een hulpverlener moet die zorg betrachten die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht. 27 Of met de in de WGBO omschreven norm van het in acht nemen van goed hulpverlenerschap hetzelfde wordt bedoeld als de verplichting om verantwoorde zorg te leveren uit Kwaliteitswet zorginstellingen is de vraag. De professionele standaard is niet door de wetgever bepaald maar dient door de beroepsgroep of wetenschappelijke vereniging op basis van de wetgeving te worden vastgesteld en vastgelegd. 3.2.2 Aansprakelijkheid ziekenhuis Een belangrijke bepaling in de WGBO voor de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist ten aanzien van de kwaliteit is de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis (art. 7: 462 BW). Op basis van dit artikel kan het ziekenhuis aansprakelijk worden gesteld voor fouten die zijn gemaakt door een in het ziekenhuis werkzame medisch specialist. 26 Commissie evaluatie regelgeving 2000, p.38 27 HR 9 november 1990, NJ 1991,26, TvGR 1991,18. 17

Hierdoor heeft het ziekenhuis belang bij de wijze waarop medisch specialisten functioneren en zich aan de bepalingen uit de WGBO houden 28 3.3 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg In 1 december 1997 is de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) in werking getreden. De wetgever vond het wenselijk, de tot dan toe geldende wettelijke regelingen op het gebied van de uitoefening van de geneeskunst, te vervangen door een nieuwe regeling. De Wet BIG heeft als doel het bevorderen en het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. De meest in het oog springende bepalingen in de Wet BIG hebben betrekking op: Titelbescherming en registratie Voorbehouden handelingen Tuchtrecht 3.3.1 Titelbescherming en registratie Voor acht beroepen in de gezondheidszorg is er ingevolge de Wet BIG titelbescherming. De titel arts is een beschermde titel, die pas kan worden verkregen na een afgeronde opleiding en registratie in het BIG-register Titelbescherming vervult een belangrijke rol omdat degene die ingeschreven staat in een register, ingesteld overeenkomstig deze wet, de titel mag voeren, waardoor hij zich onderscheidt van andere niet ingeschrevenen, en waardoor hij zich aan het publiek kenbaar maakt als een door de overheid erkende deskundige op het gebied waarop die titel betrekking heeft. De registratie in het kader van de Wet BIG kent drie grondslagen: de basisregistratie, de specialismeregistratie en de periodieke herregistratie. De basisregistratie In het basisregister wordt aangetekend wie met recht een door de wet beschermde titel voert; arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. Het voeren van de titel of het gebruik van een esculaap zonder in het BIG-register te zijn ingeschreven is strafbaar. Een medisch specialist dient zich te registreren en dient daarvoor aan de voorwaarden te voldoen die in de Wet BIG zijn opgenomen. 29 Inschrijving in het register wordt geweigerd indien: de aanvrager niet voldoet aan de in gestelde opleidingseisen; de aanvrager ingevolge in kracht van gewijsde gegane rechterlijke uitspraak onder curatele is gesteld wegens geestelijke stoornis; de aanvrager ingevolge rechterlijke uitspraak ontzet is van het recht het betrokken beroep uit te oefenen; zulks voortvloeit uit een op grond van deze wet jegens de aanvrager genomen maatregel. De specialismeregistratie Indien een organisatie van beroepsbeoefenaren van een beroep waarvoor een basisregistratie is vereist, voor de inschrijving van beroepsbeoefenaren die een bijzondere deskundigheid hebben verworven met betrekking tot de uitvoering van een deelgebied van hun beroep, een specialistenregister heeft en daaraan een titel is verbonden, kan de minister 28 Holland 2006, p. 1628 29 Artikelen 1 t/m 8 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 18

van Volksgezondheid Welzijn en Sport bepalen dat die titel als wettelijk erkende specialistentitel wordt aangemerkt. 30 Wanneer een arts door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) als medisch specialist is erkend, wordt dat in het BIG-register aangetekend en is hij/zij bevoegd de wettelijk beschermde specialistentitel van een van de erkende medische specialismen te voeren. Deze titels liggen vast in een Collegebesluit. In bijlage 1 is terug te vinden welke deelgebieden der geneeskunde volgens het Kaderbesluit CCM 31 als medisch specialisme aangewezen worden en welke titels daaraan zijn verbonden. Het Centraal College Medische Specialisme (CCMS) kan per medisch specialisme ter uitvoering van dit besluit een specifiek besluit vaststellen op het gebied van: de opleiding, de erkenning en de (her)registratie. De periodieke herregistratie Herregistratie vindt sinds 2005 plaats op basis van de door het Centraal Collega Medische Specialismen (CCMS) vastgestelde minimumcriteria. Een medisch specialist dient zich iedere vijf jaar te herregistreren. De medisch specialist moet in de periode van vijf jaar voorafgaand aan de expiratie van de vigerende registratie voldaan hebben aan de volgende eisen: a. hij heeft zijn medisch specialisme in voldoende mate en regelmatig uitgeoefend; b. hij heeft in voldoende mate deelgenomen aan geaccrediteerde deskundigheid bevorderende activiteiten op het terrein van het betreffende medisch specialisme; c. hij heeft deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de betreffende wetenschappelijke medisch specialistenvereniging volgens de systematiek van die wetenschappelijke vereniging. Indien een medisch specialist niet voldoet aan bovenstaande criteria kan de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) in bijzondere gevallen op basis van daartoe opgestelde beleidsregels ontheffing verlenen of geherregistreerd worden onder de voorwaarde dat de medisch specialist direct na de expiratie van de vigerende registratie een individueel scholingsprogramma, volgt en met goed gevolg afsluit. Zodra de medisch specialist niet voldoet aan de gestelde voorwaarde, wordt zijn inschrijving in het register doorgehaald. 3.3.2 Voorbehouden handelingen De Wet BIG kent ook bepalingen inzake de voorbehouden handelingen voor alle beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg, dit zijn medische handelingen die onaanvaardbare risico s voor de gezondheid van een patiënt met zich mee brengen als ze door een ondeskundige worden uitgevoerd. 32 De wet maakt onderscheid tussen twee groepen: Beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. Dit zijn artsen, tandartsen en verloskundigen, zij stellen de indicatie en beslist of hij de voorbehouden handeling zelf uitvoert of overdraagt aan een andere beroepsbeoefenaar. Beroepsbeoefenaren die niet zelfstandig bevoegd zijn. Beroepsbeoefenaren die niet zelfstandig bevoegd zijn mogen onder bepaalde voorwaarden in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar een voorbehouden handeling toch uitvoeren. De belangrijkste voorwaarde is de bekwaamheid van de niet zelfstandig bevoegde om de handeling te kunnen verrichten. 30 Artikel 14 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Artikelen 1 t/m 8 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg 31 Kaderbesluit CCMS 32 De rijksoverheid 2011, wat zijn voorbehouden handelingen en wie mag ze uitvoeren 19

Medisch specialisten mogen alle voorbehouden handelingen uitvoeren. De wet maakt hierbij geen differentiatie naar specialismen. Zo wordt medisch specialist op grond van zijn opleiding geacht het gehele terrein van de geneeskunst te bestrijken; in verband hiermee wordt dan ook elke medisch specialist tot het verrichten van alle tot het gebied van de uitoefening van de geneeskunst behorende voorbehouden handelingen bevoegd verklaard. Maar hierbij moet wel de kanttekening worden geplaatst, dat los van de vraag of een beroepsbeoefenaar bevoegd is een bepaalde handeling te verrichten, nog steeds geldt dat de medisch specialist zulks slechts behoort te doen als hij daartoe bekwaam is, dat wil zeggen dat hij blijft binnen de grenzen van zijn kennen en kunnen. Mocht een medisch specialist wél bevoegd zijn maar de grenzen van zijn kennen en kunnen toch overschrijden, dan kan tegen overschrijding van deze grenzen tuchtrechtelijk worden opgetreden. 33 Een dergelijk optreden zal immers kunnen worden gezien als een tekortschieten in zorg ten opzichte van de patiënt. 3.3.3 Tuchtrecht Middels het tuchtrecht wordt de kwaliteit van het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar bewaakt. Medisch specialisten zijn op basis van artikel 47 Wet BIG onderworpen aan het tuchtrechtspraak ter zake van: Enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzicht van; o Degene, met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen; o Degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft; o De naaste betrekkingen van de twee bovenstaande groepen bedoelde personen. Enig ander handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. Het berechtende college kan ten aanzien van een aan de tuchtrechtspraak onderworpen persoon een van de volgende tuchtrechtelijke maatregelen opleggen: Een waarschuwing; Een berisping; Een geldboete van ten hoogste 4 500; Een schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste één jaar; Een gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid in het register ingeschreven staande het betrokken beroep uit te oefenen; Een doorhaling van de inschrijving in het register. 3.4 Wet toelating zorginstellingen De Wet toelating zorginstellingen is per 1 januari 2006 in werking getreden en heeft de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Tijdelijke verstrekkingswet maatschappelijke dienstverlening (TVWMD) vervangen. Met de invoering van de WTZi is de eigen verantwoordelijkheid en het initiatief van partijen in het veld voorop komen te staan en de rol van de overheid beperkt tot het stellen van de randvoorwaarden. 34 De overheid schept middels deze wet het kader, waarbinnen instellingen moeten bewegen, om toelating tot het verlenen van verzekerde zorg te verkrijgen. Artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bepaalt dat alle instellingen die zorg verlenen waarop aanspraak bestaat ingevolge de Algemene wet bijzondere ziektekosten 33 Kamerstukken II 1985/86, 19 522 nr. 3 p. 42 34 Linders 2009 p. 4 20

(AWBZ) of de Zorgverzekeringswet (Zvw), moeten beschikken over een toelating. 35 De toelatingsaanvraag zal door het CIBG worden getoetst aan de eisen, gesteld in de Wet toelating zorginstellingen, het Uitvoeringsbesluit WTZi en de beleidsregels vastgesteld op grond van artikel 4 van de WTZi. De Wet toelating zorginstellingen regelt deze toelatingen, stelt regels voor goed bestuur en bepaalt in welke gevallen zorginstellingen winst mogen uitkeren. Op basis van artikel 3 van de WTZi maakt de minister VWS, gelet op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, ten minste eenmaal in de vier jaar zijn visie op een kwalitatief goed, doelmatig, evenwichtig en voor een ieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg, bekend. In deze visie is tevens opgenomen hoe de bereikbaarheid van de acute zorg, daaronder begrepen de daaraan verbonden basiszorg, en van andere vormen van zorg ten aanzien waarvan aan de bereikbaarheid een bijzonder belang wordt gehecht, is gewaarborgd. Aan de hand van deze visie worden beleidsregels vastgesteld omtrent de beoordeling van aanvragen om toelating. 36 3.4.1 Bestuursstructuur Met betrekking tot de bestuursstructuur van instellingen stelt de WTZi de volgende eisen 37 : De instelling moet een orgaan hebben dat toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en deze met raad ter zijde staat. Een lid van het toezichthoudend orgaan mag niet tegelijk deel uitmaken van de dagelijkse of algemene leiding. Het toezichthoudend orgaan van de instelling moet zodanig zijn samengesteld dat de leden ten opzichte van elkaar, de dagelijkse en algemene leiding van de instelling en welk deelbelang dan ook onafhankelijk en kritisch kunnen opereren; De instelling moet inzichtelijk de verantwoordelijkheidsverdeling tussen het toezichthoudend orgaan en de dagelijkse of algemene leiding alsmede de wijze waarop interne conflicten tussen beide organen worden geregeld vastleggen. Instellingen moeten bovenstaande drie eisen vast leggen in de statuten. Indien de instelling de rechtsvorm van stichting of vereniging heeft, moet zij in de statuten aan een orgaan dat de cliënten van de instelling vertegenwoordigt de bevoegdheid toekennen tot het indienen van een verzoek bij de Ondernemingskamer van het gerechtshof te Amsterdam tot het instellen van een onderzoek naar het beleid en de gang van zaken van een rechtspersoon (de instelling), hetzij in de gehele omvang daarvan, hetzij met betrekking tot een gedeelte of een bepaald tijdvak. Onder het beleid en de gang van zaken van een rechtspersoon zijn mede begrepen het beleid en de gang van zaken van een commanditaire vennootschap of een vennootschap onder firma waarvan de rechtspersoon volledig aansprakelijke vennoot is 38 en kan die bevoegdheid daarnaast ook aan anderen toekennen. 3.4.2 Bedrijfsvoering Op het gebied van de bedrijfsvoering dient de instelling schriftelijk vast te leggen welk orgaan of welke organen van de instelling welke bevoegdheden heeft onderscheidenlijk hebben, ten aanzien van welk onderdeel of aspect van de bedrijfsvoering, hoe de zorgverlening georganiseerd wordt, van welke andere organisatorische verbanden daarbij gebruik wordt 35 Regeling houdende vaststelling van beleidsregels voor de toepassing van de Wet toelating zorginstellingen van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 18 september 2009, nr. DLZ/SFI-2941423, (Beleidsregels WTZi), p. 2 36 Artikel 4 Wet toelating zorginstellingen 37 Artikel 6.1 Wet toelating Zorginstellingen 38 Artikel 345 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek 21