Eerstelijns protocol Diabetes Gravidarum (DG) Zwolle en omstreken Definitie Elke vorm van hyperglycemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze aandoening na de zwangerschap weer verdwijnt 1 Incidentie 2 1-5 % van alle zwangerschappen Verschijnselen Zwangerschapsdiabetes wordt soms ontdekt door: - Polydipsie (veel dorst) - Polyurie (veel plassen) - Positieve discongruentie - Polyhydramnion Het komt echter ook vaak voor dat er geen symptomen zijn Risicofactoren 3 : - DG i.a. - BMI > 30 kg/m² bij intake - Eerder kind met een geboortegewicht > 4500 gram of > p 95 - Eerste graads familielid met DM I of II (met insulinebehandeling) - Etniciteit (Hindoestanen, Afro- Caribiërs, Midden-Oosten, Marokko en Egypte: in deze landen is de DM-prevalentie verhoogd) - Intra uteriene vruchtdood ( IUVD) i.a. (verklaard of onverklaard) - Polycysteus-ovarium syndroom (PCO) 1 Definitie KNOV/NVOG 2 NVOG/NDF (Nederlandse Diabetes Federatie) 3 Bron: NVOG richtlijn 2010
Beleid zwangerschap Een zwangere met risicofactoren worden gescreend in het eerste en tweede trimester: 1. Eerste trimester: o Voedings- en leefstijladviezen geven o Eventueel verwijzing diëtiste Per 1 juni 2011 is de diëtiste vrij toegankelijk o Screening eerste trimester: zie onderstaand schema Screening risicozwangeren eerste trimester 4 : At random glucose of nuchtere glucose, indien afwijkend meteen gevolgd door een glucosetolerantietest (GTT). At random glucose: Glucosewaarde Actie (mmol/l) < 6,1 geen 6,1 11,0 nuchtere glucose bepalen > 11, 1 DM tweede lijn Nuchtere glucose: Glucosewaarde Actie (mmol/l) < 6,1 geen DM 6,1 6,9 50 grams GTT > 6,9 DM tweede lijn Indien screening in het eerste trimester geen DM uitwijst: screening tweede trimester. 2. Tweede trimester 5 : o Zwangere met DG i.a.: GTT (50 grams) met 16 weken én 26 weken o Zwangere met risicofactoren: GTT (50 grams) met 26 weken (mag tussen 24-28 weken) Indien de 50 grams GTT afwijkend is zal het lab de zwangere terug laten komen voor een 75 grams GTT óf doorsturen naar de diabetespoli, zie schema. N.B. Het verrichten van een GTT is alléén mogelijk op locatie Sophia, niet op het Diagnosepunt of in het streeklab 4 Screening bij risicozwangeren wordt geadviseerd. Glucosewaardes NVOG/NIV-richtlijn 5 Advies en standpunt gynaecologenmaatschap Isala kliniek Zwolle/ Interne geneeskunde Isala kliniek Zwolle
Screening risicozwangeren tweede trimester 6 : Beleid diabetespoli/poli interne: o Diabetesverpleegkundige: Geeft instructies over dagcurven (zwangere kan zelf thuis prikken) Verwijst voor inhoudelijk verloskundige vragen naar de eigen verloskundige o Diëtiste: Groepsconsult: informatie aangaande voeding en dieet, bij het eerst mogelijke groepsconsult zal zwangere ingedeeld worden, bij voorkeur na het maken van enkele dagcurven en het bijhouden van een voedingsdagboek o Internist (eindverantwoordelijke glucoseregulatie) Consult binnen 2 weken na het consult bij de diabetesverpleegkundige 6 Schema Isala kliniek Zwolle (dhr. H.Kip)
Normale dagcurven: - Normale waarden: nuchter < 6,0 en postprandiaal < 7,0 - Na een aantal curven volgt een bezoek aan de diëtiste. Bij goede waarden zal over het algemeen 2 maal per week een dagcurve gedaan moeten worden, of met een aantal aanpassingen vaker. Dit wordt individueel bekeken. - In principe is er wekelijks contact met de diabetesverpleegkundige (telefonisch/per mail), mits er goede waarden zijn. Bij afwijkende waarden is er vaker contact. - Zwangerschapscontroles vinden plaats in de eerste lijn. o Beleid bij gestoorde GTT, maar normale dagcurven: Groeiecho bij 30 en 34 weken in de eerste lijn. Indien AC > P95 of AFI > P95: consult/overname tweede lijn Diabetesverpleegkundige faxt een verslag naar betreffende verloskundigenpraktijk als zwangere een afwijkende GTT heeft en start met het maken van dagcurven Afwijkende dagcurven: - Start insuline: indien de waarden nuchter > 6,0 of postprandiaal > 7,0 zijn en er met dieet geen aanpassingen meer mogelijk of zinvol lijken - Zwangerschapscontrole s vinden plaats in de tweede lijn Diabetesverpleegkundige brengt de betreffende verloskundigenpraktijk zo spoedig mogelijk op de hoogte per telefoon of fax Diabetesverpleegkundige vraagt zwangere zo spoedig mogelijk contact op te nemen met haar eigen verloskundige voor een verwijzing naar de gynaecoloog
Beleid post partum indien moeder DG Neonaat: Geen bloedsuikermeting in de thuissituatie, maar laagdrempelig insturen naar de kinderarts voor diagnostiek en behandeling indien (verdenking) hypoglycemie. Aanbeveling bij geboortegewicht > p 90 (= aanvullende risicofactor op het ontstaan van hypoglycaemie): o Start bijvoeding: elke 3 uur 10 cc in de eerste 24 uur (bij BV eerst aanleggen alvorens bijvoeding te geven) o Goede instructies aan kraamvrouw en kraamzorg t.a.v. het herkennen van hypoglycaemie Symptomen neonatale hypoglycemie: fladderen apnoes / cyanose suf hoog huilen overprikkeld slecht drinken convulsies zweten hypothermie hypotonie Insturen neonaat: rechtstreeks overleggen met de kinderarts: tel. 038 424 73 75 Bespreek met dienstdoende gynaecoloog de opname van de kraamvrouw op A6. Kraamvrouw: In de week na de bevalling: eenmalig een dagcurve en na 3 en 6 weken nogmaals. Afsluitend een consult bij de internist. Bij duidelijk afwijkende waarden of vragen moet zij contact opnemen met de diabetespoli. Nacontrole 6 weken post partum Verloskundige wijst mevrouw op het belang van: - Glucosebepaling voorafgaand aan een eventuele zwangerschap - Noodzaak van jaarlijkse controle op diabetes bij de eigen huisarts vanwege verhoogde kans op DM II na een DG (50% kans in de volgende 5 jaar) Patiëntenvoorlichting - Er zijn folders beschikbaar bij de Isala als patiënteninformatie: onderzoek vanwege mogelijke zwangerschapdiabetes - Er is een digitale versie met uitgebreide informatie over diabetes en zwangerschap (ook in het Engels, Frans, Turks, Arabisch): www.islala.nl/patient/patientenfolders. Kijk bij zwangerschap; diabetes en zwangerschap. Contactgegevens diabetespoli: Diabetespolikliniek Isala, P 2.43 Tel. 038-424 23 29 / diabetesverpleegkundigen@isala.nl Voor vragen aangaande beleid: Huib Kip.: j.a.h.kip@isala.nl