Artritis of artrose, that s the question Woensdag 27 februari 2013
Programma (voor de pauze) 18.30 uur Opening & quiz door de voorzitter Dirk Soeters, huisarts 18.45 uur Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom? Marcel Posthumus, reumatoloog 19.00 uur Artritis, hoe stel ik dat vast? Lucretia Oosting, verpleegkundig specialist 19.15 uur Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-reumatoloog 19.30 uur Pauze
Programma (na de pauze) 19.45 uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus 20.00 uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts 20.15 uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg 20.30 uur Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters 20.45 uur Afsluiting met hapje en drankje
Sponsoren
Quiz Dirk Soeters huisarts
Vraag 1 Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente. Ja of nee?
Vraag 2 Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose. Ja of nee?
Vraag 3 Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. Ja of nee?
Vraag 4 Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. Ja of nee?
Vraag 5 Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist. Ja of nee?
Vraag 6 Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u? U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak of U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente.
Vraag 7 Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen. Ja of nee?
Vraag 8 Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-tnf-middel. Ja of nee?
Vraag 9 Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan. Ja of nee?
Vraag 10 Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten. Ja of nee?
Vraag 11 Doet artrose altijd pijn? Ja of nee?
Vraag 12 Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief? Ja of nee?
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Vroegdiagnostiek bij artritis: waarom? Marcel Posthumus, reumatoloog Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Reumatoïde artritis
Artrodese, prothese
Jicht
Artritis psoriatica mutilans
Ontsteking Proces Schade Uitkomst
Ontsteking Schade Schade op röntgenfoto s Schade op röntgenfoto s CRP CRP Tijd Tijd
Beloop van reumatoïde artritis Ernst Ideaal beloop Begin symptomen Tijd
Prognose reumatoïde artritis Wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden) te starten - agressieve behandeling met - disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) Tight control Nieuwe DMARDS ( biologicals ).
Vroege vs. late behandeling Median of 123 days. Median of 15 days
Vroege vs. late behandeling
Gewrichtsvervangende operaties
Vroege vs. late behandeling
Samenvattend Indien de behandeling wordt gestart binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten ontwikkelen patiënten minder: gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. Window of opportunity.
Window of opportunity In de beginfase van reumatoïde artritis lijkt het ziekteproces het best modificeerbaar. Deze periode van ongeveer 12 weken wordt daarom de window of opportunity (kansrijke periode) genoemd.
De kansrijke periode
Preklinische fase RF en accp accp RF
Preklinische fase Rituximab?
De kansrijke periode delay
Delay Momenteel komt maar 31% van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog..
Stel u twijfelt over wel/geen reumatoïde artritis Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief Lab. hoeft niet Een sterk vermoeden o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek alleen is al een verwijsindicatie Bovendiensluit een negatieve reumafactortest en/of anticitrullinetest reumatoïde artritis niet uit NHG standaard artritis 2009.
Behandeling reumatoïde artitis anno 2013 De eerste klap is een daalder waard & U staat aan de start v.d. Tuin
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Artritis, hoe stel ik dat vast? Lucretia Oosting, reumaconsulente en verpleegkundig specialist in opleiding Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Gewrichtsklachten Tendinitis Enthesitis Bursitis (Carpaal tunnelsyndroom) Artralgie Artritis.
Synoviaal gewricht
Artritis Pijn Zwelling (zacht) Functiebeperking Roodheid Warmte Lang niet altijd aanwezig!
Anamnese Pijn, ook in rust? Zwelling? Bewegingsbeperking (vuistslot)? Krachtsverlies? Langdurige (ochtend-)stijfheid? Locatie van de klacht (welke gewrichten)? Hoe lang klachten? Ontstaan (plots/geleidelijk)?
Anamnese Mono-artritis (bijv. jicht) Poly-artritis (bijv. reumatoide artritis) Systeemziekte Huid Slijmvliezen Ogen Longen E.a. Malaise, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies (Vaak verhoogde BSE/CRP, anemie)
Lichamelijk onderzoek Pijn? Bijv. bij geven van een (voorzichtige) hand Bij palpatie van de gewrichtspleet Zwelling? Functiebeperking? Patroonherkenning (A)symmetrie Noduli Huid.
Roodheid
Zwelling
Zwelling
Sinds? Vinger-vuistslot beperking
Artritis psoriatica
Dactylitis
Artrose
Reumatoide atritis Een klinische verdenking op reumatoïde artritis wordt ondersteund door: Een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met: pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking Tangentïele drukpijn op de MCP s of MTP s Ochtendstijfheid van 30 minuten of meer Klachten langer durend dan 4 weken. NHG standaard artritis 2009
Stel u verwijst niet Pas op voor de maskerende effecten van medicatie als: NSAIDs & Prednisolon. Laat patiënten ook weer stoppen Laat patiënten terug komen.
Stel u verwijst wel Duidelijke gedetailleerde verwijsbrief Lab. hoeft niet Bij twijfel artritis roepen wij patient op voor een gewrichtsscore.
http://www.youtube.com/watch?v=z9g-daftov8
Gewrichtsscore
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Marc Bijl, internist-klinisch immunoloog & reumatoloog reumatologie-klinische immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Behandeling van reumatoïde artritis anno 2013 Nog een beetje pathofysiologie Beloop & prognose Behandelingsstrategie DMARDs Biologicals.
Pathofysiologie reumatoïde artritis Etiologie: onbekend een antigeen (micro-organisme, auto-antigeen)??? + genetische predispositie (HLA-DR4 en/of shared epitope) T-cel respons Cytokineproduktie (IL-1, IL-6, TNF-alfa) Influx inflammatoire cellen.
Pathofysiologie reumatoïde artritis Proces Uitkomst Ontsteking (CRP) Destructie
Destructie (kraakbeenverlies)
Destructie (botschade; erosies)
Langbestaande, ernstige reumatoïde artritis
Prognose De prognose wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden te starten), - agressieve behandeling met - disease modifying antirheumatic drugs ( Window of opportunity ) Tight control Nieuwe DMARDS ( biologicals ).
Pathofysiologie Farmacotherapie
Farmacotherapie DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) Methotrexaat Sulfasalazine Leflunomide Azathioprine Cytokine blokkers - TNF-alfa blokkers (Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab) - IL-1 (Anakinra) - IL-6 (Tocilizumab) B-cel depletie (Rituximab) APC-Tcel interactie (Abatacept).
TNF-alfa blokkers in RA ( 60-40-20 rule ) 60% heeft een ACR-20 respons 40% een ACR-50 respons 20% een ACR-70 respons MTX (meestal 15 mg) + placebo MTX (idem) + biological
Radiologische progressie
Respons meting: DAS-28 TEN = tender joint count SW = swollen joint count VAS = visual analogue scale ziekteactiviteit patiënt BSE 0 100
Medicamenteuze behandeling RA 1. NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c. Evt. corticosteroïden ter overbrugging - (methylprednisolon 120 mg/4 weken i.m. bijv. 2-3 maal) 2. Een 2e DMARD, i.p.v. of in combinatie met MTX 3. Toevoegen van een Tumor Necrosis Factor-alfa blokker: - adalimumab s.c. 1x/2w. - etanercept s.c. 2x/1w. - infliximab i.v. 1x/8w.
Huidige strategie Week 0 Week 8 Week 12 Week 20 Week 24 Week 36 Week 52 Methotrexaat (MTX) 15 mg/week MTX 25 mg/week MTX 25 mg/week + sulfasalazine 2 g/dag MTX 25 mg/week + sulfasalazine 3 g/dag MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/2 weken MTX 25 mg/week + adalimumab 40 mg/week MTX 25 mg/week + etanercept 50 mg/week 15 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/8 weken 18 maanden MTX 25 mg/week + infliximab 3 mg/kg/4 weken Doel = remissie Disease Activity Score in 28 gewrichten (DAS28) < 2.6
Resultaten huidige strategie 67% bereikt een 1e remissie binnen 25 weken 46,2% v.d. 1e remissies is stabiel (= remissie 6 maanden) Medicatie op het moment dat stabiele remissie wordt bereikt 50.0% methotrexaat 24.3% methotrexaat + sulfasalazine 13.5% methotrexaat + prednisolon 4.1% methotrexaat + adalimumab 4.1% geen medicatie 4.1% anders
Conclusies RA behandeling anno 2013 Vroege behandeling & tight control (DAS gestuurd): voorkomt/beperkt schade 67% remissie binnen half jaar Biologicals van meerwaarde!
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Programma (vervolg) 19.45 uur Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus 20.00 uur Artrose, wat is de rol van de revalidatiearts en hand-/ergotherapeut? Sjoukje Hiemstra, revalidatie-arts 20.15 uur Artrose, wat kan de plastisch chirurg? Lars van der Ham, plastisch chirurg 20.30 uur Antwoorden quiz en discussie Dirk Soeters 20.45 uur Afsluiting met hapje en drankje
Artrose, wat kunnen we medicamenteus? Marc Bijl en Marcel Posthumus reumatologie-klinische immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Algemene principes en definities Lokalisatie van de klacht Gewrichten Peri-articulaire structuren Aantal en verdeling aangedane gewrichten Inflammatoir versus non-inflammatoir Ochtendstijfheid versus startpijn/startstijfheid Beloop gedurende de dag Tekenen van ontsteking Algemene symptomen.
Algemene principes en definities Non-inflammatoir Artrose Zwelling kan Startstijfheid Klachten vooral na een tijd rust en door (over-)belasting Geen systemische verschijnselen.
Artrose Prevalentie neemt sterk toe met leeftijd Meest frequente gewrichtsaandoening Multifactoriële aandoening leeftijd eerder trauma geslacht (vrouwelijk) spierzwakte overgewicht proprioceptieve stroornissen ontbreken osteoporose genetisch beroep acromegalie sportieve aktiviteiten pseudojicht
Artrose Progressief verlies kraakbeen met toegenomen metabole activiteit subchondrale bot en gewrichtsranden(osteofyten) Periodiek prikkeling synoviale membraan(gewrichtsontsteking).
Artrose
Medicamenteuze behandeling artrose
Medicamenteuze behandeling artrose Stap 1: Paracetamol Stap 2: NSAIDs: diclofenac, ibuprofen of Cox-2 inhibitors Alternatief: NSAID-applicatie bij osteoartritis beter dan placebo in de eerste 2 weken inferieur aan oraal NSAIDs en meer (lokale) bijwerkingen.
Medicamenteuze behandeling artrose Paracetamol/codeïne: nauwelijks van meerwaarde (5% winst) Tramadol: onvoldoende onderzocht Glucosamine, hyaluronzuur: niet bewezen effectief.
Intra-articulaire corticosteroïd injecties Te gebruiken bij mn monarticulaire artrose, indien NSAID ineffectief of gecontraindiceerd: 10 mg kenacort voor kleine gewrichten (interfalangeaal, metacarpofalangeaal, en metatarsofalangeaal) 20 mg voor middelgrote gewrichten (pols, elleboog, enkel, acromioclaviculair) 40 mg voor grote gewrichten (schouder, knie, heup) Weinig studies voor handartrose Knie: herhaalde injecties (a 3 maanden gedurende 2 jr.): veilig geen significant effect progressie, pijn, functie, cumulatief lagere pijnscore.
Intra-articulaire injecties hyaluronzuur Geen studies bij hand/pols artrose Mogelijk enig voordeel ten opzichte van placebo in heup/knie doch geen voordeel ten opzichte van steroïden.
Colchicine of DMARDS voor osteoartritis? Colchicine: soms effectief, te gebruiken bij patiënten met aanvalsgewijze toename van klachten, onvoldoende reagerend op NSAIDs (bij meeste patiënten pyrofosfaat neerslagen) Hydroxychloroquine in (zeer beperkte) studies mogelijk effectief in patiënten met therapie-resistente osteoartritis.
Conclusies Basis behandeling artrose: paracetamol NSAIDs Additioneel/alternatief NSAID applicatie bij aanvalsgewijze klachten: op proef colchicine bij monoarticulaire klachten: i.a. steroïden hydroxychloroquine.
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Conservatieve behandeling handartrose Sjoukje Hiemstra
Conservatieve behandeling handartrose Literatuuronderzoek Epidemiologie
Primaire artrose 55 jaar- radiologische afwijkingen 20 % klinische symptomen Beloop: niet altijd progressief Progressie: pijn en krachtsverlies Gevolgen op dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid (ADL) cq. werk
.
ganppglio Geen internationale richtlijnen t.a.v. de behandeling, deze is experience-based en wordt gestuurd door de klachten en wensen van de patiënt
A: Pijn duimbasis CMC-I artrose LO: Drukpijn CMC I Zwelling Mobiliteit Grindtest positief AO: Röntgenonderzoek, indeling Eaton& Littler stagering I-IV
X-opname zinvol?? Discrepantie klacht /radiologische bevindingen Klachten X-opname Pijn Pijn mild niet afwijkend licht afwijkend Pijn heftig ernstig afwijkend X-opn. zinvol??
Artrose PIP Mucoidcyste Geleidelijk / abrupt
Pijn ulnaire zijde van de pols PT artrose Spontaan Distaal takje n.ulnaris Xopn., skeletscan of MRI
Conservatieve behandeling Uitleg Rust NSAID s Handtherapie Orthese Injectie NHG standaard
handtherapie Inventarisatie handklachten en wensen Advisering activiteiten en aanpassingen Oefeninstructie Aanmeten orthese
Orthese Pijnreductie Ondersteuning Reminder Bescherming Ernst van de klacht Wens / verwachting van pt. Individueel aangemeten of convectie
ORTHESE GIPSVERBANDMEESTER ERGOTHERAPIE ORTHOP.INSTRUMENTMAKER
orthese
injectie CMC I / PT artrose Vaak gecombineerd met orthese behandeling Effect: tijdelijk (maand/jaar) Soms ter overbrugging tot OK Kan onder röntgendoorlichting
CONCLUSIE
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Arthrose Lars van der Ham, Plastisch Chirurg Martini Ziekenhuis 27 feb 2013
Arthrose maar daar is toch niets aan te doen?
arthrose Interphalangeale gewrichten DIP gewricht PIP gewricht CMC 1 gewrichten Radiocarpale gewricht
maar daar is toch niets aan te doen?
maar daar is toch niets aan te doen? Arthrodese Arthroplastiek
maar daar is toch niets aan te doen? Arthrodese Pijnvrij gewricht Functionele stand Geeft stabiliteit
maar daar is toch niets aan te doen? Arthrodese Pijnvrij gewricht Functionele stand Geeft stabiliteit Arthroplastiek Pijnvrij gewricht Beweeglijkheid behouden Vereist stabiliteit Goede botkwaliteit
Arthrodese DIP gewricht
Arthrodese DIP gewricht
Arthrodese PIP gewricht
Arthrodese PIP gewricht
Arthroplastiek PIP gewricht
Arthroplastiek CMC 1
Trapeziectomie met peesrol plastiek
Trapeziectomie met peesrol plastiek
Arthrose radio-carpaal
Arthroplastiek pols
Arthrose daar is dus toch iets aan te doen! Handchirurgie = Plastische Chirurgie
Pijn Arthrose daar is dus toch iets aan te doen! Beweeglijk gewricht Nauwelijks beweeglijk gewricht Standsdeformatie Afunctionele stand Instabiliteit
www.handencentrumgroningen.nl
Artritis of artrose, that s the question Reumatologie & Klinische Immunologie Martini Ziekenhuis Groningen
Quiz Dirk Soeters huisarts
Vraag 1 Dit is Anne-Marie van Brenk, reumaconsulente. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 2 Deze zwelling kan ook wijzen op artritis psoriatica en jicht maar berust vrijwel altijd op artrose. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 3 Momenteel komt meer dan de helft van de nieuwe RA-patiënten binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten bij een reumatoloog. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 4 Indien patiënten met een reumatoïde artritis binnen 12 weken na het ontstaan van de klachten verwezen worden ontwikkelen ze minder gewrichtsschade en hebben ze een grotere kans op remissie. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 5 Herkenning van artritis gebeurt middels gewrichtspalpatie; om subtiele artritis van kleine gewrichten te herkennen is ervaring in het gewrichtsonderzoek vereist. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 6 Een patiente van 39 jaar meldt zich op uw spreekuur met pijn en zwelling van meerdere kleine handgewrichten. Bij navraag bestaan de klachten ongeveer 2 maanden. Wat doet u? U schrijft een NSAID voor en maakt een controle afspraak: U schrijft een NSAID voor en verwijst patiente: muts op muts af
Vraag 7 Bij patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan door een vroege intensieve en geprotocolleerde behandeling > 50% in remissie komen. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 8 Bij de meerderheid van patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis kan remissie slechts worden bereikt na toevoegen anti-tnf-middel. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 9 Bij duimartrose is het MCP gewricht het meest aangedaan. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 10 Bij duimartrose is er een sterke correlatie tussen de ernst van de radiologische afwijkingen en de ernst van de klachten. Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 11 Doet artrose altijd pijn? Ja: muts op Nee: muts af
Vraag 12 Vergroot een gewrichtsvervangende prothese in de hand de beweeglijkheid ten opzichte van pre-operatief? Ja: muts op Nee: muts af
Eliminatievraag 1 Deze patiënte heeft artrose en hoeft niet naar de reumatoloog verwezen te worden. Ja: muts op Nee: muts af
Osteoartritis? Kristal? RA?
Eliminatievraag 2 Deze patiente heeft vermoedelijk reumatoide artritis. Ja: muts op Nee: muts af
Topheus jicht
Eliminatievraag 3 Deze patiente heeft een topheus jicht. Ja: muts op Nee: muts af
Artrose; square hand
Eliminatievraag 4 De patiente heeft artrose. Ja: muts op Nee: muts af.
CREST syndroom Sclerodactylie Teleangiectasieën
Eliminatievraag 5 Dit is een reumanodulus. Ja: muts op Nee: muts af.
Mucoïdcyste
Eliminatievraag 6 Deze zeer mooie Moto Guzzi Mandello Rosso met Gianelli uitlaatset, K&N filters en powercommander heeft een cylinder inhoud van. cc
Link naar de presentaties http://martiniziekenhuis.nl/presentaties
Sponsoren
En nu..