Subsidienr 322839 Palliatieve zorg is de actieve, totale zorg voor patiënten op het moment dat hun ziekte niet meer te genezen is. Pijnbeheersing, en de bestrijding van andere lichamelijke klachten, is net zo belangrijk als de aandacht voor psychologische, sociale en spirituele vragen. Het sterven wordt gezien als een normaal proces. Palliatieve zorg legt de nadruk op de verzachting van pijn en andere problematische symptomen, integreert in de patiëntenzorg de lichamelijke, emotionele en spirituele aspecten, probeert de patiënt tot de dood te ondersteunen om zo actief mogelijk te kunnen leven. Helpt de naasten zowel in het omgaan met de zieke patiënt als bij de rouwverwerking na diens overlijden. Het algemene doel van palliatieve zorg is het bereiken van de hoogst mogelijke kwaliteit van leven, voor zowel de patiënt als diens naasten. Palliatieve zorg bevestigt het leven. WERKPLAN vastgesteld sept.2014 BELEIDSDOELSTELLINGEN NETWERK Palliatieve Zorg Zuidoost Groningen Missie en doelstelling De missie van het netwerk palliatieve zorg Zuidoost Groningen is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak. Dit gebeurt door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeenten Oldambt, Menterwolde, Bellingwedde, Stadskanaal, Vlagtwedde, Pekela en Veendam. In het werkgebied wonen 148.936 inwoners (bron 1-1-2014 provincie Groningen) Hierbij gelden de volgende uitgangspunten: De wensen en behoeften van de patiënt staan centraal. Dat vereist een gevarieerd aanbod van zorg, verspreid over verschillende zorgplekken en afgestemd op de behoeften van de palliatieve patiënt. Er wordt naar gestreefd de patiënt goede palliatieve zorg op elke locatie ( ketenzorg) te bieden. De continuïteit van zorg is geborgd. De overgang van patiënten, zorgverleners en middelen tussen de verschillende zorgplekken verloopt soepel dankzij een integrale benadering en een goede afstemming en coördinatie binnen het netwerk. Er wordt efficiënt gebruik gemaakt van de aanwezige kennis en expertise binnen het netwerk palliatieve zorg. Het netwerk palliatieve zorg staat garant voor een voldoende mate van spreiding, uitwisseling en benutting van kennis. Daarmee worden de voorwaarden geschapen om de kwaliteit van de zorg blijvend te kunnen verbeteren. Er is een gezamenlijke verbetercultuur. Binnen het regionale netwerk palliatieve zorg is men gericht op het signaleren van knelpunten in de zorg voor de palliatieve patiënt en op het gezamenlijk aanpakken van deze knelpunten. Er wordt optimaal gebruik gemaakt van de beschikbare financiële middelen. 1
Strategie Het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Groningen wil bovenstaande doelstellingen pragmatisch uitwerken. Dit gebeurt door continuering en verder uitbouw van de bestaande en nieuwe samenwerkingsrelaties in een duurzaam samenwerkingsverband Speerpunten zijn: Het realiseren van een goede transmurale keten van zorgaanbod voor palliatieve patiënten en hun naasten. De handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg ( januari 2010), het landelijke beleidskader zorgprogrammering, de landelijke module palliatieve zorg, en de kwaliteitsindicatoren palliatieve zorg ( Nivel 2009) zijn hierbij richtinggevend Deskundigheidsbevordering en borgen van deze deskundigheid, o.a. door nascholing en inzet van aandachtsvelders Het in standhouden van een consultatie- en adviesstructuur voor het werkgebied coördinatie van activiteiten en ontwikkelingen in de verschillende subgroepen De mogelijkheden in de palliatieve zorg onder de aandacht van publiek brengen d.m.v. publieksvoorlichtingen Het netwerk palliatieve zorg Zuidoost Groningen is samengesteld uit vertegenwoordigers van de diverse deelnemende organisaties. Jaarlijks stelt het netwerk een inhoudelijk verslag ( resultaten over de afgelopen periode) en een werkplan ( acties voor de komende periode) op. Deze stukken worden door de afzonderlijke deelnemers voorgelegd aan het eigen management ter goedkeuring. Tevens wordt het management gevraagd de benodigde inzet van menskracht en middelen voor de uitvoering van het werkplan en de daarin te onderscheiden activiteiten beschikbaar te stellen. Het netwerk is verantwoordelijk voor de continuïteit van de afgesproken en goedgekeurde activiteiten en wordt daarbij ondersteund door een netwerkcoördinator. De netwerkorganisatie voldoet aan het advies van het platform netwerkcoördinatoren.( april 2011) www.netwerkpalliatievezorg.nl/zuidoostgroningen Het netwerk palliatieve zorg Zuidoost Groningen is een samenwerkingsverband van de Ommelander Ziekenhuisgroep locatie St. Lucas, Zorgbelang Groningen, Stichting Oosterlengte, Stichting St. Maartenhuis, TSN/Thuiszorg Groningen, Stichting Blanckenbörg, Stichting Zorggroep Meander, Stichting Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg Oost Groningen. Refaja Ziekenhuis, BCM, stichting Rzijn, stichting Welstad/steunpunt mantelzorg, Om de samenhang, afstemming, belangenbehartiging en uitwisseling over ontwikkelingen te bewerkstelligen ontmoeten vertegenwoordigers van de netwerken elkaar in een provinciaal overleg waar naast de vier vertegenwoordigers van de netwerken, de (gezamenlijke) netwerkcoördinator, ook vertegenwoordigers van zorgkantoor van Menzis, Zorgbelang Groningen, UMCG en IKNL aanwezig zijn. In het werkplan worden de voorgnomen activiteiten als volgt geclusterd: A: Beleid en organisatie. A.1-beleid A.2-bestuurlijk kader A.3-organisatie A.4-communicatie B: Processen. B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de coördinatie van het zorgaanbod B.2- scholing en deskundigheidsbevordering B.3- afstemming van vraag en aanbod 2
Werkplan netwerk Uitwerking doelstelling Resultaat tijdspad Beleid en organisatie ---A.1-beleid De betrokken hulpverleners vormen samen een palliatief netwerk. Het netwerk heeft haar missie, doelstellingen en strategie verwoord in een convenant ( opgesteld en ondertekend in april 2013) Het netwerk heeft een werkplan 2016 vastgesteld en informeert het management/bestuurlijk niveau van partijen over het resultaat van de werkzaamheden in 2014 en de voorgenomen activiteiten in ( beleidscyclus) Het netwerk heeft een positieve houding t.a.v. consortiumvorming t.b.v. de uitvoering van het nationaal programma palliatieve zorg Er is inzicht op management/bestuurlijk niveau van partijen over de resultaten van het netwerk in 2014 (jaarbericht) en de lopende activiteiten en voorgenomen activiteiten in 2016.(werkplan) afgerond Febr. A.2-bestuurlijk kader De deelnemende organisaties vaardigen vertegenwoordiger(s) af naar het netwerk ( met mandaat om de inhoudelijke werkplanactiviteiten samen met anderen te realiseren, dit nadat het management van betrokken organisaties ingestemd heeft met de plannen) Het netwerk is verantwoordelijk voor het realiseren van de werkplanactiviteiten en stelt hiervoor werkgroepen in. Het netwerk besluit over de uitgewerkte voorstellen en de implementatie hiervan. Duidelijk is welke functionaris de organisatie in het netwerk vertegenwoordigt en op welke wijze de terugkoppeling naar de organisatie plaats vindt. Ook is duidelijk welke werkgroepen er gevormd zijn met welk doel en wie de trekkers van deze subgroepen zijn afgerond Febr. Het netwerk participeert in het provinciale overleg palliatieve zorg ( 4 maal per jaar) door een vertegenwoordiger naar dit overleg af te vaardigen. Er worden relevante thema s ingebracht in het provinciaal overleg en teruggekoppeld naar het netwerk periodiek A.3-organisatie De stuurgroep van het netwerk komt periodiek bijeen (minimaal 4 keer per jaar) Het netwerk kent een vaste voorzitter. Het secretariaat wordt gevoerd door de netwerkcoördinator. De vergaderfaciliteiten voor de netwerkvergaderingen en werkgroep overleggen worden aangeboden door OZG, Zgmeander, Refaja en Oosterlengte Er is een vergaderplanning voor afgesproken en uitgevoerd. Febr. Dec. 3
A.3-organisatie De netwerkcoördinator vervult een ondersteunende intermediaire rol t.b.v. het overleggen van het netwerk en werkgroepen en bereidt de netwerkvergaderingen samen met de voorzitter voor Er is duidelijkheid op welke wijze de netwerkcoördinatie deze taken ingevuld heeft. Febr. Dec. A.4-communicatie Er is inzicht in de interne communicatiestructuren van aangesloten partners, deze worden gebruikt bij de terugkoppeling en implementatie van door het netwerk gewenste ontwikkelingen binnen de aangesloten organisaties. De interne communicatiestructuur is effectief ingezet bij de terugkoppeling van informatie en implementatie van gewenste ontwikkelingen periodiek Het netwerk onderhoudt haar eigen website. Periodiek wordt er relevante informatie geplaatst voor zowel publiek als hulpverleners. De site wordt beheerd door de netwerkcoördinator. Het netwerk beheert haar website Er is periodiek relevante informatie geplaatst. Periodiek Het netwerk organiseert in samenspraak en afstemming met de andere Groningse netwerken 7 publieksavonden. Op de zelfde data en tijden, maar op verschillende locaties worden open ontmoetingsavonden georganiseerd. Op deze avonden zal een thema uit de palliatieve zorg met de aanwezigen uitgediept worden. Het netwerk besteedt in oktober aandacht aan de internationale dag van de palliatieve zorg. O.a. door verspreiding van het blad Pal voor U Het netwerk heeft 7 publieksavonden georganiseerd in de gemeenten waar het netwerk werkzaam is ( Oldambt, Menterwolde, Bellingwedde, Stadskanaal, Vlagtwedde, Pekela en Veendam) Het netwerk heeft in aandacht besteed aan de internationale dag van de palliatieve zorg Jan. Nov. Oktober B. Processen B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg en de grenzen van het aanbod wordt herijkt en indien nodig bijgesteld. De bijgestelde zorgmogelijkheden worden bekend gemaakt onder hulpverleners en publiek ( interne communicatiestructuur en website) De informatie over de zorgmogelijkheden is geactualiseerd en verspreid en bekend onder hulpverleners en publiek. De informatie is te vinden op de website van het netwerk. Mrt. Dec. 4
C. Processen B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de In wordt de landelijke module palliatieve onder de aandacht van professionals en publiek gebracht. Zorg. Daarmee wordt de aandacht voor het vroegtijdig praten over het levenseinde en daarmee het belang van een proactief zorgbeleid in de palliatieve zorgfase gecontinueerd en versterkt De landelijke module palliatieve zorg is intern bij organisatie een speerpunt. Daardoor wordt het vroegtijdig praten over het levenseinde, een proactief zorgbeleid in de werkprocessen binnen organisaties ingevoerd Partners informeren hierover het netwerkoverleg Juni. De partners in het netwerk besteden aandacht aan de invoering en borging van het gebruik van de zorgdoelen uit het zorgpad stervensfase binnen de eigen organisatie. Binnen elke aangesloten organisatie is/ wordt gewerkt aan de invoering en borging van de zorgdoelen van het zorgpad stervensfase. Partners informeren hierover het netwerkoverleg Juni. De partners in het netwerk hebben afgesproken dat elke organisatie intern aandacht besteed/blijft besteden aan: borgen en ondersteuning van de taak van aandachtsvelders op afdelingen/teams en locaties, het uitdragen van kennis door de aandachtsvelders nazorg en klanttevredenheid registratie van de palliatieve zorgvragen Over de voortgang hiervan wordt het netwerk geïnformeerd Partners hebben het netwerk geïnformeerd over de interne activiteiten t.b.v. de borging en ondersteuning van de aandachtsvelders, de wijze waarop de aandachtsvelders kennis intern verspreiden. De partners hebben het netwerk geïnformeerd over de wijze waarop aandacht besteed wordt aan nazorg, klanttevredenheid en registratie van ze palliatieve zorgvragen Juni. Daarnaast hebben organisaties zelf nog aanvullend aandachtpunten geformuleerd t.w.: Binnen locatie Lucas van de Ommelander ziekenhuisgroep zijn belangrijke aandachtspunten: De OZG hecht veel waarde aan het verlenen van goede zorg aan palliatieve patiënten en hun naasten. Hierbij staat de patiënt centraal. Hierbij worden zelfmanagement, shared decision making, mantelzorg participatie, et cetera gestimuleerd. De focus van aanbod gestuurde zorg verschuift naar vraag gestuurde zorg. binnen locatie st. Lucas van de Ommelander ziekenhuisgroep t.a.v. palliatieve zorg- 5
D. Processen B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de De OZG realiseert zich dat palliatieve zorg ketenzorg is, waarbij het ziekenhuis één van de ketenpartners is. De Netwerken Palliatieve Zorg bieden hèt platform voor onderlinge afstemming over palliatieve zorg. In de OZG wordt waar mogelijk evidence based gewerkt en volgens best practices. In de Zorgmodule 1.0 worden diverse suggesties daartoe gedaan. Voor wil de OZG zich concentreren op: Markering van de palliatieve fase Centrale zorgverlener Individueel zorgplan Continuïteit van zorg binnen de keten (o.a. proactief overdrachtsformulier) Voor verpleegkundigen zal de rol en de inzet van aandachtsvelders een nieuwe invulling gaan krijgen. Tevens wordt gezocht naar een manier waarop de betrokkenheid, de ideeën en de initiatieven van medisch specialisten beter voor het voetlicht te brengen. De OZG zet in op de uitrol en evaluatie van het palliatief adviesteam en de consultfunctie in het PPTG. De zorg voor zorgende zal structurele aandacht krijgen. Binnen TSN, Thuiszorg Groningen zijn de aandachtspunten: Inhoudelijke bijdrage aan het PPTG: Implementatie proactief zorgplan Vervolg implementatie Zorgpad Stervensfase Ontwikkelen en implementeren van kwaliteitsaanbod (scholing / coaching) Anticiperen op actuele ontwikkelingen zoals: palliatieve zorg bij COPD, hartfalen, dementie en ouderen Verdieping samenwerking met ketenzorgpartners Volgen van de train de trainers dag voor STEM ( palliatief verpleegkundige) binnen TSN/Thuiszorg Groningen t.a.v. palliatieve zorg- Periodiek wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd 6
E. Processen B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de Binnen st. Oosterlengte zijn belangrijke aandachtspunten: I.v.m. de vele verbouw, nieuwbouw en verhuizingen vraagt de coördinatie en aansturing van aandachtsvelders in veranderende team/afdelingen alle aandacht Proactieve zorgplanning en aandacht voor zorgvuldige overdrachten binnen St. Oosterlengte t.a.v. palliatieve zorg. Periodiek wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd. Juni Binnen de Zorggroep Meander zijn belangrijke aandachtspunten: Continuering van de coördinatie van de palliatieve zorg door de interne werkgroep Kennis over palliatieve zorg verspreiden via intranet en discussieforum op intranet Uitrol van STEM voor alle medewerkers ( mede mogelijk dankzij de subsidie uit het verbeterprogramma Zon Mw ) Analyse op ontwikkeling, verankering en implementatie palliatieve zorg in grote organisaties en daarop mogelijke wijzigingen invoeren. Zorgpad implementeren in te kiezen ecd. Bekendheid vergroten van de mogelijkheden voor palliatieve zorg in Parkheem ( ZZP 10) Proactieve zorgplanning en aandacht voor zorgvuldige overdrachten Er is inzicht in ontwikkelingen en activiteiten binnen de Zorggroep Meander t.a.v. palliatieve zorg- Periodiek wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd De werkzaamheden binnen st. St. Maartenhuis worden gecontinueerd. Belangrijke aandachtspunt is: Continueren van pr activiteiten t.b.v. de bekendheid van het hospice binnen st. St. Maartenshuis t.a.v. palliatieve zorg- B. Processen 7
--- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de De st. Vrijwillige Palliatieve Terminale Zorg Oost Groningen. zet vrijwilligers in deze vrijwilligers zijn geschoold om de cliënt zorg en ondersteuning te bieden en zo nodig de mantelzorg van terminale patiënten te ondersteunen of te vervangen of bij afwezigheid daarvan in diens plaats te treden Belangrijke aandachtspunten zijn: Bekendheid van de mogelijkheden van de inzet van vrijwilligers vergroten bij huisartsen, thuiszorgorganisaties en ziekenhuizen Signaleren van aandachtspunten t.b.v. de ondersteuning van mantelzorgers in de palliatieve zorgfase binnen de stichting VPTZ Binnen St. Blanckenbörg zijn aandachtspunten: Vroegtijdig spreken over het overlijden, bekendheid met wilsverklaringen bij bewoners vergroten ( advances care planning) Continuering inzet en taken van aandachtsvelders Proactieve zorgplanning en aandacht voor zorgvuldige overdrachten binnen de Blanckenbörg t.a.v. palliatieve zorg. Periodiek jaar wordt de voorgang in het netwerk gepresenteerd Binnen het Refaja ziekenhuis zijn aandachtspunten: Positioneren van de palliatieve zorg onder de nieuw te vormen medisch eenheid intern geneeskunde Er is inzicht in de voortgang van de ontwikkelingen en activiteiten binnen het Refaja Ziekenhuis t.a.v. palliatieve zorg- De voorgang wordt in het netwerk gepresenteerd Binnen Buurtzorg Nederland zijn de aandachtspunten Coördinatie van de aandachtsvelders, Proactieve zorgplanning Uitrollen van STEM over alle teams medewerker Er is inzicht in de voortgang van de ontwikkelingen en activiteiten binnen de teams van Buurtzorg t.a.v. palliatieve zorg- De voorgang wordt in het netwerk gepresenteerd 8
B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de Binnen BCM zijn aandachtspunten: Pro actieve zorgplanning dit i.s.m. de huisartsen en ziekenhuis Ondersteuning mantelzorg. Rol van aandachtsvelders helder en duidelijker positioneren binnen de organisatie. binnen BCM t.a.v. palliatieve zorg. De voorgang wordt in het netwerk gepresenteerd T.a.v. de huisartsenzorg zijn aandachtspunten: verbetering van de betrokkenheid van de huisartsen Het werken aan de hand van de Les richtlijn palliatieve zorg en de KNMG handleiding. Er is inzicht in de verbeterpunten binnen de huisartsen zorg t.a.v. palliatieve zorg. De voorgang wordt in het netwerk gepresenteerd Stichting Welstad: Het werk van de Vrijwillige Terminale Thuishulp (opgezet om de mantelzorg te ondersteunen en vervangen) wordt voortgezet. Stichting Rzijn continueert de ondersteuning mantelzorg. Belangrijke aandachtspunt voor beide organisaties zijn: De communicatie over mantelzorgondersteuning in de palliatieve zorg zal zowel intern als extern planmatig verbeterd worden. Inmiddels heeft het project mantelzorgvoorlichting vorm gekregen, waar mantelzorgers thuis worden bezocht door een geschoolde vrijwilliger om de situatie in kaart te brengen. Eventuele vervolgacties worden door Rzijn of het Steunpunt Mantelzorg opgepakt. Hierbij kan het ook gaan om de doelgroep mantelzorg rond palliatieve zorg. In zal dit verder uitgebreid en doorontwikkeld worden Er is inzicht in de ontwikkelingen t.a.v. de aandachtspunten binnen Rzijn en Welstad t.a.v. mantelzorgondersteuning. De voorgang wordt in het netwerk gepresenteerd B. Processen B.2-scholing en deskundigheidsbevordering Scholingsactiviteiten zijn complementair aan de reguliere scholingsactiviteiten van de aangesloten organisaties. Er is inzicht en goedkeuring voor uitvoering van de activiteiten van de werkgroep scholing ( organisatie van de klinische lessen en het symposium voor de Jan 9
B. Processen B.2-scholing en deskundigheidsbevordering Er wordt een jaarplanning gemaakt van scholingsactiviteiten door de werkgroep scholing. De scholingsactiviteiten bestaat uit een symposium voor professionals in de regio. I.s.m. de 3 Groningse netwerken en de scholingsinstituten van UMCG en Martiniziekenhuis wordt een scholingsaanbod van 6 cursussen voor verzorgenden, 6 cursussen voor verpleegkundigen en 3 scholingen voor aandachtsvelders aangeboden. Een ander onderdeel van het jaarprogramma is de gesprekcyclus Spiritualiteit deze gesprekscyclus wordt 2 maal aangeboden. 4 maal per jaar verschijnt een nieuwsbrief aandachtsvelders hulpverleners in de regio). Het netwerk is periodiek geïnformeerd over de voortgang van de scholingsactiviteiten die i.s.m. met de andere Groningse netwerken het van Swieteninstituut en het Wenckenbachinstituut zijn/worden georganiseerd. Dec. B. Processen B.3-afstemming van vraag en aanbod Er wordt periodiek stil gestaan bij de vraag wat de aard en omvang van de palliatieve zorgvraag is. Elk organisatie heeft hiervoor een registratiesysteem opgezet. Op basis van dit inzicht adviseert het netwerk het zorgkantoor het benodigde gedifferentieerde zorgaanbod in te kopen. Er is periodiek besproken welk aanbod van palliatieve zorgplekken aansluit bij de vraag aan zorg van terminale patiënten en hun naasten Het netwerk heeft advies uitgebracht aan het Zorgkantoor. juli. 10
Begroting Inkomsten uitgaven Aan te vragen subsidie VWS 32.718, - Scholing/klinische lessen en symposia 5.000, - Eigen bijdrage zorgaanbieders in natura PM Pr 2.218, - website en verspreiding Pal voor U 2.000, - Café doodgewoon 1.500, - Coördinatie-uren ( 200 uur) 22.000, - totaal Eigen bijdrage Totaal 32.718, - totaal 32.718, - Tijdsinvestering- deelname aan palliatief netwerk 30 uur op jaarbasis per deelnemer en 30 uur t.b.v. de verschillende werkgroepen (gefinancierd uit regulier budget van de betreffende organisatie Naast de gevraagde tijdsinvestering t.b.v. de benodigde overlegvormen faciliteren de betrokken zorgaanbieders nog t.a.v. vergaderfaciliteiten etc. Voor netwerkcoördinatie is 200 uur op jaarbasis nodig ( 22.000, -). Een apart budget is nodig voor het websitebeheer, organisatiekosten van gezamenlijke activiteiten en producten. ( Thema-avonden publiciteitsmateriaal, uitgave gezamenlijk producten) Voor wordt geraamd dat hiervoor een budget van ca. 10.000 - nodig. Vergaderplanning netwerk in : locatie Oosterlengte Old Wolde Winschoten. Tijd 13.30 uur tot 15.00 uur: locatie Old Wolde 11 februari- vaststellen jaarbericht 2014 24 juni tussenrapportage over werkplanactiviteiten 16 september werkplan 2016 16 december bijeenkomst stuurgroep met werkgroepsleden De werkgroepen komen bijeen op 28 januari, 25 maart, 11 juni 27 augustus en 25 november Inhoud, locatie OZG PR locatie Oosterlengte Scholing locatie Refaja Data café Doodgewoon in : Data 21 januari, 18 februari, 18 maart, 15 april, 16 september, 21 oktober en 18 november Vergaderplanning provinciaal overleg in : 5 februari, 21 mei, 24 september, 19 november. 11