DiHAG-statement voetzorg Secretariaat: p/a Nederlands Huisartsen Genootschap Mercatorlaan 1200 Postbus 3231 3502 GE Utrecht Tel. 030 2823500 Fax 030 2823501 E-mail: dihag@nhg.org www.dihag.nl KvK: 41261381 Inleiding Eén van de meest invaliderende complicaties bij diabetes mellitus is een diabetisch voetulcus. Neuropathie met verlies van beschermende (protectieve) sensibiliteit, perifeer arterieel vaatlijden, verhoogde druk door standsafwijkingen van de voet, beperkte beweeglijkheid in de enkel of in het basisgewricht (MTP) van de eerste teen (limited joint mobility) en inadequaat schoeisel zijn, vaak in combinatie, de belangrijkste oorzaken voor het ontstaan van een voetulcus. Een doorgemaakte diabetische voetulcus brengt voor de patiënt een sterk verhoogd risico met zich mee op een recidief voetulcus, amputatie en sterfte. Preventie van het optreden van voetulcera is daarom het belangrijkste doel van de voetcontroles in de eerste lijn. Wanneer er desondanks een voetulcus is ontstaan, is gecoördineerde, multidisciplinaire zorg essentieel om een amputatie te vermijden. Met een integrale, goede aanpak is een vermindering van het aantal amputaties met 45-85% mogelijk. In een Nederlands onderzoek werden tussen 1993 en 1998 patiënten met diabetes mellitus type 2 gevolgd. Jaarlijks werd bij 1,2-3,0% (gemiddeld 2,1%) van de patiënten een voetulcus vastgesteld. Een amputatie werd jaarlijks verricht bij 0,5-0,8% (gemiddeld 0,6%) van de patiënten. 1 In een recent verricht onderzoek in de eerste lijn in Denemarken werden 1381 patiënten met diabetes mellitus type 2 gedurende langere tijd gevolgd. Bij 3% van de patiënten was bij het stellen van de diagnose een voetulcus aanwezig, na 14 jaar was dit bij 5% van de patiënten het geval. Na 19 jaar was bij 0,4% van de patiënten een amputatie verricht, waarvan bij 0,28% boven de enkel. 2 In Nederland werden in 2012 ruim 3000 amputaties verricht, waarvan ruim 1000 boven de enkel. Tussen 1998 en 2012 is er een duidelijke daling te zien in het aantal amputaties boven de enkel (van ruim 1800 naar 1000). Het aantal amputaties onder de enkel is echter gelijk gebleven. 3 50-70% van alle amputaties wordt verricht bij patiënten met diabetes mellitus. Rol van de eerste lijn In de eerste lijn vindt de jaarlijkse voetcontrole plaats onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Deze controle dient te bestaan uit een anamnese, inspectie van de voeten, beoordeling van standsafwijkingen, sensibiliteitsonderzoek met behulp van een 10 gram Semmes-Weinsteinmonofilament, onderzoek naar perifeer arterieel vaatlijden zo nodig met behulp van een Doppler en een Enkel-arm Index, limited joint mobility en beoordeling van het schoeisel. Op grond van de bevindingen wordt het risico op ulcera met behulp van de gemodificeerde Simm s classificatie vastgesteld als: geen verhoogd risico (Simm s 0), matig risico (Simm s 1: sensibiliteitsverlies of 1/5
tekenen van perifeer vaatlijden), hoog risico (Simm s 2: combinatie van sensibiliteitsverlies en/of perifeer vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk) of sterk verhoogd risico (Simm s 3: een voetulcus of amputatie in de voorgeschiedenis). Het blijkt dat 10-13% van de mensen met type 2 diabetes een hoog (Simm s 2) tot sterk verhoogd (Simm s 3) risico op een voetulcus heeft. De Simm s classificatie is vervolgens leidend bij de keuze van de controlefrequentie en de keuze van de juiste zorgverlener: Bij een Simm s 0 classificatie volstaat dat de huisarts/praktijkondersteuner voorlichting en educatie geven over voetzorg en goede schoenen Bij een Simm s 1 classificatie kan de huisarts/praktijkondersteuner voetzorg geven. Als daar aanleiding toe is en de patiënt niet in staat wordt geacht de noodzakelijke voetzorg zelf uit te voeren, wordt de patiënt verwezen naar een medisch of met diabetesaantekening Bij een Simm s 2 classificatie is de podotherapeut de hoofdbehandelaar van de risicofactoren op een voetulcus en kan de met diabetesaantekening ingezet worden voor de voetzorg Bij een Simm s 3 classificatie vindt controle plaats door podotherapeut of (multidisciplinair) voetenteam In onderstaand schema is dit samengevat: Zorgprofielen Recent zijn zorgprofielen geïntroduceerd, vooral om de taakverdeling tussen de bij de voetzorg betrokkenen zorgverleners te kunnen bepalen. De Simm s classificatie blijft leidend bij het vaststellen van het risico op een diabetisch voetulcus. Bij zorgprofiel 2 en hoger is de podotherapeut verantwoordelijk voor het opstellen van een behandelplan, waarbij een deel van de voetzorg kan 2/5
worden gedelegeerd aan de medisch. Bij zorgprofiel 4 (ulcus of amputatie in het verleden, inactieve charcotvoet) vindt afstemming plaats met het voetenteam. Simm s classificatie Extra risico Zorgprofiel Zorgverlener 0 0 POH, HA 1 Zonder verhoogd risico op huiddefecten/infectie* of drukplekken** 1 POH, HA (evt. medisch ) 1 Met verhoogd risico op huiddefecten/infectie* of drukplekken** 2 Zonder tekenen verhoogde druk 2 Podotherapeut, medisch 2 Podotherapeut, medisch 2 Met tekenen verhoogde druk 3 Podotherapeut, medisch 3 Ulcus of amputatie in de VG (inclusief inactieve charcotvoet) 4 Podotherapeut/voetenteam * Vastgesteld verhoogd risico op huiddefecten/infectie: PAV en loopafstand < 100 meter, MDRD <30 ml/min, gebruik immunosuppressiva, prednison, chemotherapie, LJM ** Vastgesteld verhoogd risico op drukplekken: voetdeformiteiten (standsafwijkingen,orthopedisch schoeisel) Uitsluitend een niet-plantair gelegen, oppervlakkig nieuw voetulcus zonder tekenen van perifeer vaatlijden, dat naar verwachting binnen twee weken zal genezen, kan door de huisarts worden behandeld, in nauwe samenwerking met een podotherapeut. Bij alle overige voetulcera moet de patiënt direct worden verwezen naar een multidisciplinair voetenteam. Rol van de tweede lijn Wanneer een ziekenhuis mensen met diabetische voetproblematiek wil behandelen, is het van groot belang dat deze behandeling plaatsvindt binnen een multidisciplinair voetenteam. Dit voetenteam dient te voldoen aan minimale eisen wat betreft samenstelling en samenwerking. Minimaal dienen de volgende disciplines aanwezig te zijn: internist, (vaat)chirurg, revalidatiearts en podotherapeut. Er dient ten minste één gezamenlijk spreekuur per week te zijn. Op afroep dienen beschikbaar te zijn: een gipsverbandmeester, orthopedisch chirurg, interventieradioloog, orthopedisch schoenmaker (voor veranderingen aan de schoen), plastisch chirurg, dermatoloog, medisch en psycholoog. De opvang voor spoedeisende voetproblemen dient goed geregeld te zijn. De plaats van hyperbare zuurstoftherapie (HBZT) bij de behandeling van diabetische voetulcera is nog niet duidelijk. Een recente systematic review concludeert dat er onvoldoende bewijs is om HBZT deel uit te laten maken van de standaardbehandeling van diabetische voetulcera. Er zijn aanwijzingen voor een gunstig effect op de wondgenezing, vooral bij ischemische voetulcera, maar ook dit dient bevestigd te worden in goed opgezette onderzoeken. Het is onduidelijk of door de toepassing van HBZT amputaties voorkomen kunnen worden. 4 3/5
Verder Onderzoek Mogelijk kan het interval tussen de voetonderzoeken bij een geselecteerde groep patiënten met Simm s 0 en voldoende zelfzorg op veilige wijze verlengd worden. Er zijn aanwijzingen dat patiënteducatie over voetzorg alleen effectief is om ulcera te voorkomen wanneer er sprake is van een complexe interventies. Het gaat daarbij om gecombineerde preventieve interventies, gericht op meerdere zorgniveaus, zowel op de patiënt als op de hulpverlener als op de organisatie van de zorg. 5 Aanbevelingen vanuit de DiHAG De DiHAG ziet als wenselijke situatie: 1. Jaarlijks vindt voetcontrole door huisarts of praktijkondersteuner plaats met risicoschatting (Simm s classificatie). 2. Patiënten met een verhoogd risico (Simm s 2) of een sterk verhoogd risico (Simm s 3) op het ontwikkelen van een voetulcus zijn onder begeleiding van de juiste zorgverlener. 3. De eerste lijns voetzorg vindt plaats met goede afspraken tussen huisarts, praktijkondersteuner, podotherapeut en en zo nodig orthopedisch schoentechnicus/schoenmaker. 4. Bij het ontstaan van een voetulcus vindt directe verwijzing plaats naar een in wondzorg gespecialiseerde podotherapeut of naar een multidisciplinair voetenteam. Uitzondering is een niet-plantair gelegen, oppervlakkig voetulcus zonder tekenen van perifeer vaatlijden, dat naar verwachting binnen twee weken zal genezen. 5. De DiHAG pleit sterk voor de aanwezigheid van goed functionerende multidisciplinaire voetenteams in de tweede lijn. 6. Het is van groot belang dat er sluitende afspraken worden gemaakt over verwijzing en terug verwijzing tussen 1 ste en 2 de lijn van mensen met een diabetische voet, met daarbij goede rapportage en follow-up. 7. Nader onderzoek naar een veilig screeningsinterval voor het voetonderzoek bij patiënten met een laag risico op het ontwikkelen van een voetulcus en naar de meest (kosten-) effectieve strategie bij de preventie van diabetische voetulcera is wenselijk. 8. Nader onderzoek naar het effect van patiënteducatie om voetulcera te voorkomen door complexe interventies is wenselijk. 4/5
Referenties: 1. Statius Muller I. et al. Diabetes Care 2002;25:570-4 2. Bruun C. et al. Diab. Med. 2013;30:964-72 3. Pharmo, Utrecht 4. Stoekenbroek RM, et al. Hyperbaric Oxygen for the treatment of Diabetic Foot Ulcers: A systematic Review, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (2014) 5. Dorrestijn JA, et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev, 2012;17:10CD001488. Jaap Kroon, Kees Gorter; februari 2015 5/5