Protocol Diagnosticeren van diabetes mellitus Naam van de praktijk Titel van protocol: Diagnosticeren van diabetes mellitus Logo van de praktijk Protocolnummer: Versie: Auteur: Vaststellingsdatum: Beheerder (naam): Herzieningsdatum: Bestemd voor (functie(s): Doel: op een uniforme en betrouwbare manier vaststellen van de diagnose diabetes mellitus. Gebruik Dit protocol wordt gebruikt voor de diagnostiek van diabetes mellitus nadat bij de patiënt een verhoogde glucosewaarde is vastgesteld. Interpretatie In de tabel zijn de afkappunten van bloedglucosewaarden voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus weergegeven. De diagnose diabetes mellitus stelt u als sprake is van een combinatie van hyperglykemische klachten ÉN tweemaal een nuchtere glucosewaarde boven het afkappunt of als sprake is van een combinatie van hyperglykemische klachten ÉN eenmalig een willekeurige niet-nuchtere waarde boven het afkappunt. Draagbare glucosemeters zijn in feite minder geschikt voor de diagnostiek van diabetes, omdat TNO-goedgekeurde glucosemeters een meetfout mogen hebben van + en 15%. Bij niet-gekeurde en/of niet-geijkte meters kan de meetfout zelfs nog groter zijn. Daardoor is alleen bij fors verhoogde gemeten waarden redelijk zeker dat de waarde inderdaad afwijkt. Hanteer dus ruime marges voor de afkappunten bij deze meters. In de meeste gevallen verdient het de voorkeur een afwijkende waarde te laten bevestigen door een in een gecertificeerd klinisch chemisch laboratorium bepaalde nuchtere glucose waarde. Een ander nadeel van draagbare meters is dat niet altijd duidelijk is of ze ingesteld staan op het weergeven van capillaire of van veneuze waarden, terwijl hiervoor andere afkappunten gelden. De meeste huidige meters geven veneuze waarden, wat overeenkomt met de uitkomst in een laboratorium. Bij oude(re) meters kan dit afwijken. Check dit zo mogelijk in de documentatie van uw glucosemeter. In dit protocol en de rest van dit document wordt uitgegaan van veneuze waarden. In de praktijk komt het r op het volgende: Vindt u met een draagbare (geijkte en TNO-goedgekeurde) bloedglucosemeter bij eerste meting een nuchtere glucose (draagbare meter of labmeting), dan moet u deze meting bevestigen met een tweede nuchtere meting via een laboratorium. Dit geldt tot en met een waarde van 11,0 (labmeting) of 12,7 (draagbare meter). Meet u met een draagbare meter een niet-nuchtere glucose 11,1 (labmeting) of >12,7 (praktijkmeting) (11,0 + 15% = 12,7) én heeft de patiënt hyperglykemische klachten, dan kunt u direct de diagnose diabetes stellen.
Meet u met een draagbare meter een nuchtere glucose < 6,1 (labmeting) of < 4,9 (praktijkmeting) (6,1 15% = 4,9), dan is diabetes vrijwel uitgesloten en hoeft u geen vervolgactie te nemen. Bij een nuchtere glucose 4,9 maar < 6,1 (draagbare meter) is er waarschijnlijk hooguit sprake van een gestoorde nuchtere glucose en is de kans klein dat een echte diabetespatiënt wordt gemist (6,0 + 15% = 6,9 en valt nog juist onder gestoorde glucose waarde, zie volgende alinea). Om die reden kunt u bij een met een draagbare meter gemeten waarde < 6,1 volstaan met een herhaaladvies na 3 ar. Bij een via het laboratorium gemeten nuchtere glucose 6,1 maar < 7,0 of een niet-nuchtere glucose 7,8 maar < 11,1 is er sprake van een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus. In dat geval geldt het advies om de meting na te herhalen. Bij een met een draagbare meter gemeten nuchtere glucose 6,1 maar < 7,0 of een niet nuchtere glucose 7,8 maar < 12,8 is er nog niets zeker. Tussen deze waarden is het zowel mogelijk dat een patiënt diabetes heeft, een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes als geen diabetes. We adviseren dan ook alsnog een bepaling in het laboratorium te laten doen. Bij deze patiënten is tweemaal een in het laboratorium gemeten waarde boven de afkapwaarde nodig om de diagnose te kunnen stellen. Het beslisschema bij een eerste afwijkende glucosewaarde staat schematisch weergegeven in figuur 1 en 2 Tabel 1 Afkapwaarden bloedglucose normaal en diabetes mellitus Normaal Verhoogd risico op ontwikkeling DM Diabetes mellitus glucose nuchter glucose niet nuchter glucose nuchter of glucose niet nuchter glucose nuchter glucose niet nuchter Lab. meting (veneus) < 6,1 < 7,8 6,1 en < 7,0 7,8 en <11,1 11,1 Praktijkmeting* < 6,1 (< 4,9) < 7,8 (< 6,6) Niet te beoordelen ( 8,0) 11,1 ( 12,8) * Uitgaande van meting met behulp van een draagbare bloedglucosemeter (capillair bloed, meter veneus gekalibreerd). (tussen haakjes de afkapwaarden rekening houdend met een meetfout van +/- 15%) Randvoorwaarden Kennis over vormen en de diagnostiek van diabetes mellitus. Zie verder de NHG- PraktijkWijzer Diabetes Mellitus type 2.
Activiteitentabel Verantwoordelijkheden: B= beslissen U= uitvoeren O= ontvangen / = en / of Activiteiten (incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties) 1. Bepaal de bloedglucosewaarde Voer volgens het protocol Meten bloedglucose een bloedglucosemeting uit. 2a. Vervolgmetingen: eerste meting is laboratoriummeting Handel afhankelijk van de uitslag als volgt: Nuchtere waarde < 6,1: a. bij een patiënt met klachten: overleg met de huisarts. b. bij een patiënt zonder klachten maar uit een risicogroep: maak een afspraak voor herhaling van het onderzoek na 3 ar. Nuchtere waarde : bepaal een tweede nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde is: verwijs naar de het stellen van de diagnose. Nuchtere waarde 6,1 en < 7,0: maak een afspraak voor een herhaling van de bepaling van de nuchtere bloedglucosewaarde over. Er is sprake van verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. Ga verder bij stap 3. Niet nuchtere waarde 11,1: verwijs naar de huisarts i.v.m. stellen van de diagnose. Niet nuchtere waarde 7,8 en < 11,1: bepaal (alsnog) een nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde is: bepaal nogmaals een nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze derde waarde is: verwijs naar de het stellen van de diagnose. Nuchtere waarde boven de 20: overleg met de een directe start met medicamenteuze behandeling. 2b. Vervolgmetingen: eerste meting met draagbare meter Handel afhankelijk van de uitslag als volgt: Nuchtere waarde < 6,1: a. bij een patiënt met klachten: overleg met de huisarts. b. bij een patiënt zonder klachten maar uit een risicogroep: maak een afspraak voor herhaling van het onderzoek na 3 ar. Nuchtere waarde : bepaal een tweede nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde is: verwijs naar de het stellen van de diagnose. Niet nuchtere waarde 12,8 (11,1 + 15%): verwijs naar de huisarts i.v.m. stellen van de diagnose. Nuchtere waarde 6,1 maar < 7,0 of een niet nuchtere waarde 7,8 maar < 12,8 (11,1 + 15%): bepaal een nieuwe nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als deze nieuwe waarde is, bepaalt u een derde nuchtere waarde uit veneus bloed in het klinisch-chemisch laboratorium. Als ook deze derde waarde is: verwijs naar de het stellen van de diagnose. Als de nieuwe waarde (tweede bepaling) 6,1 maar < 7,0 is, is er sprake van verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes. Ga dan verder bij stap 3. Nuchtere waarde boven de 20: overleg met de een directe start met medicamenteuze behandeling. Verantwoordelijkheden functie(-groep) U: praktijkassistente / POH U+B: praktijkassistente / POH O: huisarts U+B: praktijkassistente / POH O: huisarts
Activiteiten (incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties) 3. Vervolg bij verhoogd risico op ontwikkelen van diabetes (herhaalmeting na ) Bepaal de bloedglucosewaarde volgens het protocol Meten bloedglucose. Handel afhankelijk van de uitslag als volgt: a. Bij een waarde die duidt op diabetes (zie tabel): volg de diagnostische stappen zoals weergegeven onder stap 2. b. Bij opnieuw verhoogd risico op ontwikkelen van diabetes (zie tabel): Maak een afspraak voor herhaling na een ar. Vertel de patiënt dat vervroegd bloedonderzoek nodig is bij klachten als veel drinken, veel plassen of vaginale jeuk. c. Bij een normale waarde bij patiënten met een verhoogd risico op diabetes: maak een afspraak voor herhaling na 3 ar of bij klachten. 4. Vervolg Leg de gemeten glucosewaarden vast in het meetwaardenscherm of het diabetesprotocol. Als een patiënt voldoet aan de criteria voor de diagnose, moet de huisarts vaststellen of er sprake is van DM. Maak een afspraak bij de POH om de patiënt in kaart te brengen. Verantwoordelijkheden functie(-groep) U: praktijkassistente / POH U: praktijkassistente / POH B: huisarts
Figuur 1: Beslissingsschema eerste verhoogde glucosewaarde, laboratoriummeting Glucose nuchter > 20 Overleg huisarts i.v.m. directe behandeling Glucose n. of niet n. 11,1 maar < 11,1 (via lab.) Eerste glucosemeting via laboratorium Glucose niet n. 7,8 maar < 11,1 (via lab.) 3 ar 3 ar 6,1 maar < 7,0 < 6,1 of glucose niet n. < 7,8 3 ar
Figuur 2: Beslissingsschema eerste verhoogde glucosewaarde, draagbare meter Glucose nuchter > 20 Overleg huisarts i.v.m. directe behandeling Glucose n. of niet n. 12,8 - < 12,8 via lab Eerste glucosemeting met draagbare meter 3 ar 6,1 - < 7,0 of glucose niet n. 7,8 - < 12,8 via lab 3 ar < 6,1 3 ar