De waarde van Lichaamseigen Peescel Injectie in chronische Achilles tendinopathie: een dubbelblind gerandomiseerde studie Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek (zie titel). Dit onderzoek zal uitgevoerd worden bij de afdeling Sportgeneeskunde in Medisch Centrum Haaglanden, locatie Antoniushove in Leidschendam en voor dit onderzoek zijn 90 patiënten nodig. Voordat u de beslissing neemt, is het belangrijk om meer te weten over het onderzoek. Lees deze informatiebrief rustig door. Bespreek het met partner, vrienden of familie. Ook is er een onafhankelijke persoon, die veel weet van het onderzoek. Hebt u na het lezen van de informatie nog vragen? Dan kunt u terecht bij de onderzoeker. Op bladzijde 4 vindt u de contactgegevens. Wat is het doel van het onderzoek? Achilles tendinopathie is een aandoening van de Achillespees, waarbij er een geleidelijke achteruitgang van de kwaliteit van het peesweefsel is. Hoe de aandoening wordt veroorzaakt weet men niet precies. Momenteel wordt in Nederland volgens de richtlijnen geadviseerd om te starten met excentrische oefentherapie. Toch blijft ongeveer de helft van de patiënten, ook na deze oefentherapie, klachten houden van de Achillespees. Voor alternatieve therapieën bestaat weinig wetenschappelijk bewijs. Om die reden is onderzoek nodig naar een nog effectievere therapie, die mogelijk de peescellen aanzet tot het starten van een herstelproces. Welke behandeling wordt onderzocht? Lichaamseigen Peescel Injectie (Autologous Tencoyte Implantation) Een nieuwe therapie die mogelijk dit effect heeft is de injectie van lichaamseigen peescellen. Hiervoor wordt met een (naald)biopt een kleine hoeveelheid peesweefsel van de kniepees weggenomen, dat zo bewerkt wordt dat er een groot aantal peescellen terug geplaatst kunnen worden (zie bijlage 1). Deze gezonde peescellen kunnen mogelijk het herstelproces in de Achillespees aanzetten. Het effect van deze therapie is pas één keer onderzocht bij een kleine groep patiënten met een tenniselleboog waar 16 uit 17 patiënten een forse verbetering in pijn en functie toonden 6 maanden na de therapie. Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd? Bij dit onderzoek vindt er een loting plaats van patiënten in 2 groepen: 1. Injectie met lichaamseigen peescellen 2. Injectie met fysiologische zoutoplossing (controlegroep) Er is dus 50% kans om in één van deze groepen te worden ingeloot. U hebt zelf geen invloed op deze toewijzing. Bovendien zult u pas aan het einde van het onderzoek weten welke injectie u toegediend gekregen hebt. Ditzelfde geldt ook voor de sportarts die de injectie toedient en de arts-onderzoeker die het onderzoek coördineert. Na de injectie dient u 12 weken lang een excentrisch oefenprogramma te volgen. Deze oefentherapie is op dit moment de standaard behandeling voor patiënten met Achillespees klachten. De totale duur van het onderzoek is 24 weken. In deze 24 weken worden er 5 afspraken gepland op de polikliniek sportgeneeskunde in het Medisch Centrum Haaglanden (zie bijlage 2). De 1 e afspraak kan ongeveer 1.5 uur duren, omdat u echografisch onderzoek krijgt, de sportarts u zal onderzoeken, er bloed wordt afgenomen en het biopt uit de kniepees verkregen zal worden. Bij de 2 e afspraak wordt de injectie geplaatst, dit zal ongeveer 30 minuten in beslag nemen. Een week na de injectie zal de onderzoeker contact met u opnemen om te controleren of u geen nadelige effecten van de injectie heeft bemerkt. De 3 e,4 e en 5 e afspraak zullen ongeveer 20 minuten duren. Wat kan ik verwachten van de behandeling? Bij iedere patiënt wordt een biopt uit de kniepees genomen door de sportarts. Voorafgaand aan de biopsie wordt de huid verdoofd met een prik. Ongeveer 3-5 weken later, wordt de injectie met lichaamseigen peescellen of met de fysiologische zoutoplossing éénmalig toegediend door de sportarts, terwijl er met een echografisch onderzoek wordt beoordeeld of de prik op de juiste plaats aankomt. Voorafgaand aan de injectie zal de huid worden verdoofd met een prik. Direct na de injectie zult u ongeveer 15 minuten rust nemen, zonder de benen te bewegen. De eerste pagina 1 van 9 05-07-2011
48 uur na de injectie zal worden geadviseerd om de Achillespees zo veel mogelijk te ontlasten. De klachten van de Achillespees kunnen na de injectie sterk toenemen.wij adviseren u om samen met iemand te reizen door middel van eigen vervoer. Voor de pijnklachten kunt u de aan u verstrekte pijnstillers (Paracetamol) innemen. Vermijd echter inname van andere pijnstillers, omdat dit soort medicijnen een negatieve invloed kunnen hebben op het ingezette herstelproces. De hoeveelheid tijd die u kwijt bent met de oefentherapie is 2 maal per dag 5-10 minuten. Bij de tweede afspraak worden de oefeningen geïnstrueerd door de arts-onderzoeker, en ontvangt u schriftelijke instructies. Wat zijn de andere mogelijke behandelingen? Er zijn een aantal alternatieve behandelingen voor Achilles tendinopathie. Voor deze behandelingen bestaat echter weinig wetenschappelijk bewijs. In bijlage 3 vindt u een overzicht van alternatieve behandelingsmogelijkheden met bijbehorende voor- en nadelen. Welke bijwerkingen kunt u verwachten? Na de biopsie en injectie bestaat er een kans op een complicatie zoals wondinfectie, nabloeding en pijn. Bij een eerder onderzoek met deze therapie in de tenniselleboog ontstonden geen complicaties van het biopt uit de kniepees of na de injectie. Ondanks dat de huid wordt verdoofd, kunnen de biopsie of de injectie pijnlijk zijn. Patiënten hadden met name de eerste 24 uur lichte pijnklachten. Daarnaast kan er een blauwe plek ontstaan op de plaats waar de injectie is gezet. Er is bij eerder onderzoek met dit soort injecties (injecties met peescellen of plasmaproducten) op andere peeslocaties geen melding geweest dat de pees is gescheurd. We kunnen echter niet met zekerheid stellen of deze resultaten ook zijn door te voeren op de Achillespees. Bij de excentrische oefentherapie wordt vaak spierpijn van de kuitspier gemeld als gevolg van de zware oefeningen. Dit verdwijnt echter meestal na een aantal weken. Het onderzoek heeft als onderdeel echografisch onderzoek UTC, hierbij vindt echter geen stralenbelasting plaats en de onderzoeken zijn niet pijnlijk. Wat zijn de mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek? U krijgt een behandeling aangeboden waarvan nog niet vast staat of deze werkelijk voor u van voordeel is. Voor een overwogen keuze zijn hier voor- en nadelen samengevat. Uw voordeel bij deelname aan de studie is dat door loting voor de behandeling (ATI-injectie) u mogelijk een behandeling krijgt die u Achillespeesklacht verhelpt. Het nadeel is dat u een behandeling krijgt waarvan achteraf zou kunnen blijken dat ze niet nodig was en die wel pijnlijk is geweest. Daarnaast bent u tijd kwijt met het komen naar de afspraken en het uitvoeren van de oefentherapie. Wat gebeurt er als het onderzoek is afgelopen? Na afronding van de gehele studie en analyse van alle patiënten zal aan u bekend worden gemaakt in welke behandelgroep u zat. Dit kan voor de eerste patiënten van de studie een jaar na hun laatste bezoek zijn. Indien de therapie met peescellen effectief blijkt, zal aan patiënten in de controle groep de mogelijkheid worden geboden om alsnog de therapie met peescellen te ontvangen. Wat gebeurt er als u niet wenst deel te nemen aan dit onderzoek? U beslist zelf of u meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als u besluit niet mee te doen, hoeft u verder niets te doen. U hoeft niets te tekenen. U hoeft ook niet te zeggen waarom u niet wilt meedoen. Als u patiënt bent, krijgt u gewoon de behandeling die u anders ook zou krijgen. Als u wel meedoet, kunt u zich altijd bedenken en toch stoppen. Ook tijdens het onderzoek. Bent u verzekerd wanneer u aan het onderzoek meedoet? Voor de deelnemers van dit onderzoek is een verzekering afgesloten. Deze verzekering dekt schade als gevolg van het onderzoek. Dit geldt voor schade die naar boven komt tijdens of binnen 4 jaar na einde van het onderzoek. In bijlage 4 vindt u de verzekerde bedragen, uitzonderingen en adresgegevens van de verzekeraar. Wordt u geïnformeerd als er tussentijds voor u relevante informatie over de studie bekend wordt? pagina 2 van 9 05-07-2011
Het onderzoek zal zo nauwkeurig mogelijk volgens plan verlopen. Maar de situatie kan veranderen. Bijvoorbeeld door de reactie van uw lichaam, of door nieuwe informatie. Als dat zo is, bespreken we dat direct met u. U beslist dan zelf of u met het onderzoek wilt stoppen of doorgaan. Als uw veiligheid of welbevinden in gevaar is, stoppen we direct met het onderzoek. Wat gebeurt er met uw gegevens? Wij willen uw biopsie materiaal bewaren. Want misschien kunnen we daar later een ander laboratorium onderzoek mee uitvoeren. Bijvoorbeeld om meer inzicht te krijgen in bepaalde kenmerken van de cellen en het risico op deze blessure. Als u dat niet wilt, respecteren wij dat natuurlijk. U kunt uw keuze op het toestemmingsformulier aangeven. Vindt u het goed als wij uw persoonsgegevens bewaren zodat wij u kunnen benaderen voor een nieuw onderzoek in de toekomst? Als een nieuw onderzoek gaat beginnen, vragen wij u opnieuw om uw toestemming. U kunt dan nog beslissen of wij uw gegevens echt mogen gebruiken. Wordt uw huisarts en/of behandelend specialist geïnformeerd bij deelname? Wij laten uw huisarts en verwijzer schriftelijk weten dat u meedoet aan het onderzoek. Dit is voor uw eigen veiligheid. U moet hiervoor toestemming geven op het toestemmingsformulier. Als u geen toestemming geeft, kunt u niet meedoen aan het onderzoek. Zijn er voorwaarden voor deelname aan dit onderzoek? Naast een algemeen onderzoek naar de aard van de blessure, zal er een extra bloedtest plaatsvinden vanwege veiligheidseisen bij het kweken van cellen. Uw bloed wordt getest op infectieziekten als Hepatitis B/C (geelzucht/leverontsteking), HIV (AIDS-virus), virus HTLV en Syfilis. Voor de HIV-test kunt u aangeven of u geïnformeerd wil worden als bij deze test afwijkingen gevonden worden. Zijn er extra kosten/is er een vergoeding wanneer u besluit aan dit onderzoek mee te doen? Aan het onderzoek zijn voor u als patiënt geen extra kosten verbonden: alle polikliniek-bezoeken en de UTC metingen worden niet in rekening gebracht. Er bestaat geen financiële compensatie voor uw deelname. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? Toetsingscommissie CCMO heeft dit onderzoek goedgekeurd. Meer informatie over de goedkeuring vindt u in de Algemene brochure (bijlage 6). Wilt u verder nog iets weten? Wilt u graag een onafhankelijk advies over meedoen aan dit onderzoek? Dan kunt u terecht bij een onafhankelijke arts dr E.A. van Arkel. U kunt hiervoor bellen met de polikliniek Orthopedie: 070-3574147. Vermeld dat het om het Achillespees onderzoek gaat. Wilt u meer informatie over dit onderzoek? Dan kunt u contact opnemen met arts-onderzoeker S. de Jonge: 06-52266970, of e-mail: info@achillespeesonderzoek.nl. Indien er vragen zijn die u richting de sportarts wil stellen, kunt u contact opnemen met de behandelend sportarts: dokter Weir: a.weir@mchaaglanden.nl. Bij klachten kunt u contact opnemen met mevr. C.M.A. Kaptein van het klachtenbureau Medisch Centrum Haaglanden: 070-3574229. Bijlagen 1. Procedure Lichaamseigen Peescel Injectie 2. Overzicht afspraken gedurende het onderzoek 3. Alternatieve behandelmogelijkheden 4. Verzekeringstekst 5. Toestemmingsformulier 6. Algemene brochure medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen pagina 3 van 9 05-07-2011
LICHAAMSEIGEN PEESCEL THERAPIE PROCEDURE BIOPSIE Voor het vervaardigen van de celtherapie injectie is er peesweefsel van de patiënt zelf nodig. Dit weefsels zal verkregen worden door middel van een biopt uit de kniepees (Figuur 1). Fig. 1 - "Peesbiopt" uit de kniepees. De huid aan de voorzijde van de knie wordt gedesinfecteerd en verdoofd en vervolgens wordt met een dunne naald twee biopten uit de kniepees genomen. Fig 2A and 2B peesweefsel bevat relatief weinig cellen (A). Deze cellen worden opgekweekt in het laboratorium van het Australische bedrijf Orthocell Pty tot een geschikte hoeveelheid (B). Dit duurt zes weken. Fig. 3 Als deze hoeveelheid cellen bereikt is, worden ze verpakt en met een koeriersbedrijf (World Couriers) verscheept naar het Medisch Centrum Haaglanden, Antoniushove. INJECTIE De injectie met lichaamseigen peescellen wordt eenmaal gegeven. Fig 4 Voorafgaand aan de injectie wordt de huid verdoofd. De peescellen worden geïnjecteerd in het gebied waar de afwijkingen geconstateerd zijn. Dit gebeurt onder echogeleide. pagina 4 van 9 05-07-2011
OVERZICHT AFSPRAKEN GEDURENDE HET ONDERZOEK Gesprek met arts-onderzoeker Uitleg over studie Duur: 15 minuten Minimaal 1 week na gesprek met artsonderzoeker Afspraak 1 met sportarts en artsonderzoeker Eventuele vragen bespreken Tekenen toestemmingsformulier Lichamelijk onderzoek Achillespees Echografisch onderzoek Achillespees Bloedafname en biopsie kniepees Duur: 1.5 uur Ongeveer 6 weken na vorige afspraak 4 weken na injectie Afspraak 2 met sportarts en artsonderzoeker Injectie Achillespees Duur: 30 minuten Afspraak 3 met arts-onderzoeker Lichamelijk onderzoek Achillespees Vragenlijsten invullen Duur: 20 minuten Telefonisch consult 10 dagen na injectie 12 weken na injectie Afspraak 4 met arts-onderzoeker Lichamelijk onderzoek Achillespees Vragenlijsten invullen Duur: 20 minuten 24 weken na injectie Afspraak 5 met arts-onderzoeker Lichamelijk onderzoek Achillespees Vragenlijsten invullen Echografisch onderzoek Duur: 30 minuten pagina 5 van 9 05-07-2011
Wat is Achilles Tendinopathie? Achilles tendinopathie is een aandoening van de achillespees, waarbij irritatie van het peesweefsel is opgetreden. De normale architectuur van de pees is dan verdwenen en het herstelproces heeft gefaald. Hierdoor ontstaan pijnklachten iets boven de aanhechting van de pees. Hoe de aandoening wordt veroorzaakt weet men nog niet precies, maar de aandoening wordt vaker gezien als er overbelasting van de pees heeft plaatsgevonden. Er zijn verschillende vormen van behandeling die worden gebruikt. Welke behandelingen? Excentrische oefentherapie. Hierbij wordt de actieve spier en de pees opgerekt. De effectiviteit van deze therapie is het meest onderzocht. In alle onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is er gemiddeld steeds een forse daling van de hoeveelheid pijn gerapporteerd. Gemiddeld wordt na 3-6 maanden is circa 80% van de patiënten tevreden en teruggekeerd op het oude niveau. Van de excentrische oefentherapie is bekend dat deze pijnlijk kan zijn. Dit zal voornamelijk in het begin vervelend zijn. De hoeveelheid tijd die u ermee kwijt bent, is niet meer dan 2 maal 10 minuten per dag. Mocht u na 3 maanden excentrisch trainen niet bij de groep patiënten zitten die verbeterd is dan wordt veelal de periode van excentrisch trainen uitgebreid. Andere mogelijkheden zijn: Aanbrengen van Glyceryl-Trinitraat (GTN) pleisters In 2003 heeft een Australische onderzoeksgroep het effect van een GTN-pleister onderzocht. De pleisters worden normaal gesproken gebruikt voor mensen met een doorbloedingsstoornis van de hartspier (angina pectoris). Gereguleerde afgifte (1,25 mg per 24 uur) van de werkzame stof (Nitraatoxide) draagt mogelijk bij tot herstel van het aangedane peesweefsel. De pleisters worden 24 uur per dag aangebracht op de pijnlijke Achillespees en gecombineerd met de excentrische oefentherapie. Na 24 weken rapporteert circa 78% een verbetering. Als bijwerking kan onder andere hoofdpijn optreden (zie bijsluiter). Shock wave Shock wave is een behandeling waarbij mechanische schokken (dus niet met elektriciteit of stroom) op de pees worden toegepast. Deze schokken prikkelen de pees om nieuw peesweefsel aan te gaan maken. De resultaten hiervan zijn veelbelovend en dit blijkt uit nieuw onderzoek waarbij 60-70% succes is bewezen. Over het effect pagina 6 van 9 05-07-2011
van shock wave in combinatie met excentrische oefeningen is onderzoek gepubliceerd: deze lijken goed te zijn met iets hoger succespercentage. Operatie Indien u geen baat heeft bij bovenstaande therapieën dan kan een operatie wellicht uitkomst bieden. Het succespercentage van diverse operatietechnieken bedraagt ongeveer 70. Indien gekozen wordt voor deze optie dan volgt een verwijzing naar de orthopedisch chirurg. Injectie met PRP Er is recent wetenschappelijk onderzoek gedaan in MCHaaglanden, waarin het effect van het injecteren van groeifactoren uit het eigen bloed in de achillespees werd bekeken. Helaas zijn de resultaten weinig hoopvol. Wij passen deze behandeling dan ook niet toe. Injectie met polidocanol Het is bekend dat bij Achillespeesklachten er een ingroei kan zijn van nieuwe bloedvaten, de zogenaamde neovascularisatie die met echografie is aan te tonen. Waarom deze ingroei ontstaat is onduidelijk. Wel is bekend dat bij verdwijnen van deze nieuwgevormde bloedvaten (en zenuwen) de klachten veelal verminderen. Polidocanol wordt onder andere gebruikt voor het wegspuiten van spataderen in de benen. Injecties met polidocanol bij Achillespeesklachten werd in het MCH met wisselend succes. Recente resultaten uit Academisch Medisch Centrum in Amsterdam laten zien dat dez therapie helaas vaak niet succesvol is. In MCH wordt deze therapie nagenoeg niet meer toegepast. pagina 7 van 9 05-07-2011
VERZEKERING Voor de deelnemers aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. Deze verzekering dekt schade door letsel die het gevolg is van deelname aan dit onderzoek, en die zich gedurende de deelname aan het onderzoek openbaart, of binnen vier jaar na beëindiging van de deelname aan het onderzoek. De schade wordt geacht zich te hebben geopenbaard wanneer deze bij de verzekeraar is gemeld. Als u van mening bent dat u door of tijdens het onderzoek schade hebt opgelopen, adviseren wij u zo snel mogelijk contact op te nemen met de hieronder genoemde verzekeraar. U dient in dat geval de verzekeraar alle benodigde informatie te verschaffen. Het niet nakomen van deze verplichtingen kan leiden tot het niet vergoeden van de schade. De verzekeraar van het onderzoek is: Naam: MediRisk Adres: Orteliuslaan 750, 3528 BB Postadres: Postbus 8490, 3503 RK Utrecht Telefoonnummer: 030-2474810 Contactpersoon: mevrouw N.M. Sloots De verzekering biedt een maximum dekking van 450.000 per proefpersoon, met een maximumbedrag van 3.500.000 voor het gehele onderzoek. Indien de opdrachtgever van dit onderzoek meerdere onderzoeken heeft lopen, geldt een maximumbedrag van 5.000.000 per verzekeringsjaar voor álle onderzoeken. De dekking van specifieke schades en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. Dit is opgenomen in het Besluit verplichte verzekering bij medischwetenschappelijk onderzoek met mensen. Informatie hierover kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl. U kunt ook aan de onderzoeker hierover vragen stellen. Voor deze verzekering gelden voorts een aantal uitsluitingen. De verzekering dekt niet: - schade waarvan op grond van de aard van het onderzoek zeker of nagenoeg zeker was dat deze zich zou voordoen; - schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan indien u niet aan het onderzoek had deelgenomen; - schade die het gevolg is van het niet of niet volledig opvolgen van aanwijzingen en instructies; - schade aan nakomelingen, als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op u of uw nakomeling; - bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden: schade die het gevolg is van één van deze behandelmethoden; - bij onderzoek naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade die het gevolg is van het niet verbeteren of van het verslechteren van deze gezondheidsproblemen. pagina 8 van 9 05-07-2011
Wetenschappelijk onderzoek naar effect Lichaamseigen Peescel Injectie in Achilles tendinopathie TOESTEMMINGSFORMULIER Ik bevestig, dat ik het informatieformulier voor de proefpersoon heb gelezen. Ik begrijp de informatie. Ik heb de gelegenheid gehad om aanvullende vragen te stellen. Deze vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik heb voldoende tijd gehad om over deelname na te denken. Ik weet dat mijn deelname geheel vrijwillig is en dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef te geven. Ik geef toestemming, dat medewerkers van het onderzoeksteam, medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en leden van de medisch-ethische toetsingscommissie inzage kunnen krijgen in mijn medische gegevens en onderzoeksgegevens. Bovendien ben ik ervan op de hoogte dat de verwijzer en mijn huisarts op de hoogte worden gesteld van mijn deelname aan het onderzoek. Ik geef toestemming om het verkregen lichaamsmateriaal te verwerken voor de doeleinden zoals beschreven in de informatiebrief. Ik ga ermee akkoord dat mijn bloed wordt onderzocht op besmettelijke ziekten en dat mijn lichaamsmateriaal niet verder verwerkt wordt indien de keuring of het bloedonderzoek daartoe aanleiding geven. Ik ga er WEL/NIET* mee akkoord dat ik op de hoogte word gesteld als er afwijkingen blijken uit de HIV-test. Ik geef WEL/GEEN* toestemming om gegevens nog maximaal 15 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren en ik geef toestemming om mijn lichaamsmateriaal nog maximaal 2 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren. Zodat dit in de toekomst misschien gebruikt kan worden voor een nieuw onderzoek. * Doorhalen wat niet van toepassing is Naam proefpersoon : Handtekening : Datum : Hierbij verklaar ik dat de bovengenoemde proefpersoon schriftelijk en mondeling is ingelicht over de aard en het doel, de procedures en de mogelijke risico s van deelname aan de studie en dat ik hem/haar een kopie van de patiënteninformatie heb overhandigd. Naam onderzoeker : Handtekening : Datum : pagina 9 van 9 05-07-2011