Draaiboek transmurale overdracht voor patiënten met medicatie intraveneus als behandeling in thuissituatie Onderstaande beschrijving geeft weer op welke wijze patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis, naar huis kunnen met behoud van medicatie intraveneus via een infuuspomp (zie informatieblad). Uitgangspunten De medicatie is aangeslagen De medicatie kan op 2 manieren worden gegeven: - max. 3 x daags bolussen (indien meer, dan contact met Specialistisch Team ZONL of Icare) - continue infuus met medicatie De specialist is verantwoordelijk voor recept en uitvoeringsverzoek Het toedienen van de i.v.medicatie gebeurt onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist (ziekenhuisverplaatste zorg). In overleg kunnen huisarts en specialist specifieke afspraken over verantwoordelijkheden maken. Infoblad Infuuspompen voor thuis aan de patiënt en zijn mantelzorger laten zien ter informatie. Dit met als doel om de patiënt en de mantelzorger met een veilig gevoel naar huis te kunnen laten gaan. Dit draaiboek houdt in... 1 1. Checklist voor ontslag van patiënten die thuis complexe zorg nodig hebben... 2 2. Acties behandelend arts ziekenhuis... 3 3. Acties verpleegkundige ziekenhuis... 3 4. Acties transferverpleegkundige... 4 5. Acties verpleegkundige specialistisch... 4 6. Acties huisarts... 5 7. Acties apotheek... 6 8. Acties wijkverpleegkundige... 6 9. Acties facilitair bedrijf... 6 Draaiboek naar huis met iv medicatie 120221.doc 1
1. Checklist voor ontslag van patiënten die thuis complexe zorg nodig hebben Naam patiënt: Geboortedatum: Datum ontslag: Besluit ontslag Discipline Paraaf Inventarisatie mogelijkheden ontslag, transfer Overleg met patiënt/mantelzorg Overleg behandelend arts met huisarts Voorlopige datum ontslag afspreken, verpleegkundige, verpleegkundige Voorbereiding ontslag Vertaalslag maken en afstemmen acties a.d.h.v. checklist Intake gesprek Contact opnemen met verpleegkundige spec./mth en wijkverpleegkundige Contact opnemen met apotheek Aanvraag machtigingen Contact opnemen met huisarts Zo nodig: Contact opnemen met zorgverzekeraar Contact opnemen met facilitair bedrijf, deze verzorgt machtiging zorgverz. Contact andere disciplines (fysio, m.w, diëtiste), transfer, apotheek (recept regelen0 Transferverpleegkundige Transferverpleegkundige spec./mth spec./mth spec./mth afdeling Dag vóór ontslag Geven van medische informatie aan patiënt Geven van instructie aan patiënt Schrijven van recepten Afspraak maken met apotheek Afspraak maken facilitair bedrijf Ingeval van pijninfusietherapie: pomp aansluiten en instructie spec./mth spec./mth spec./mth Draaiboek naar huis met iv medicatie 120221.doc 2
Nalopen gemaakte afspraken afdeling Dag van ontslag Overdracht verpleegkundige spec./mth Meegeven Pijndag/weekboek Uitvoeringsverzoek t.b.v. wijkverpleging Overdracht huisarts Aansluiten apparatuur Eventuele wijzigingen doorgeven spec./mth of Facilitair bedrijf 2. Acties behandelend arts ziekenhuis 1. Beslist samen met de verpleegkundige en huisarts of de patiënt in aanmerking komt voor thuiszorgtechnologie. Hij/zij overlegt hierbij met de patiënt en diens mantelzorg.patient stemt in met de voorgestelde gang van zaken. 2. Stelt de huisarts zo mogelijk 48 uur van te voren - op de hoogte van: - De ontslagdatum van de patiënt. - Diagnose en prognose, mogelijke complicaties en afgesproken medisch beleid. Het hoe en waarom van de medische technieken noodzakelijk bij de betreffende patiënt. - Voorgeschreven medicatie en dosering. - Taken van andere betrokken disciplines. - Beschikbaarheid behandelend arts/specialistisch verpleegkundige bij medische problemen (telefoonnummers uitwisselen). 3. Tekent het uitvoeringsverzoek voor de wijkverpleging en het indicatieformulier MSVT (medisch specialistische verzorging thuis) 4. Tekent de benodigde receptuur en machtigingen. 5. Geeft de patiënt en diens mantelzorg de nodige medische informatie 6. Schrijft ontslagbrief aan de huisarts, de voorlopige komt met de patiënt mee, de volledige overdracht wordt nagestuurd. 3. Acties verpleegkundige ziekenhuis Nr. Activiteit 1. Checkt of patiënt valt binnen de doelgroep aan de hand van de checklist aanmelding. De checklist omvat de volgende punten: - diagnose en prognose - voorgestelde (palliatieve) behandeling, noodzakelijke medische (voorbehouden dan wel risicovolle) technieken? thuissituatie? - mantelzorg beschikbaar, hoe is de draagkracht? - welke hulp nodig: specialistisch /MTH, wijkverpleging, huisarts? - gaat de patiënt akkoord met ontslag? - stemt de patiënt/mantelzorg toe in complexe (palliatieve) zorg thuis? Draaiboek naar huis met iv medicatie 120221.doc 3
- is 'thuiszorgtechnologie' mogelijk bij patiënt thuis? 2. Draagt zorg voor de afspraken van het verschillende overleggen (met behandelend arts en transverpleegkundige) ten behoeve van de voorbereiding van het ontslag. 3. Meldt voor ontslag de patiënt digitaal aan bij de transferverpleegkundige en geeft informatie over de behandeling en verzorging van de patiënt. - afspreken wie wat doet in de voorbereiding a.d.h.v. checklist 4. Geeft de patiënt en mantelzorg de dag voor het ontslag de nodige instructies 5. Draagt zorg (Indien nodig) voor de instructie aan de verpleegkundige specialistisch /MTH en wijkverpleging 7. Draagt zorg voor de schriftelijk overdracht van de verpleegkundige zorg en geeft deze mee aan de patiënt op de dag van het ontslag. 8. Zorgt ervoor dat de patiënt pijndagboek, of logboek mee naar huis neemt. 4. Acties transferverpleegkundige 1. Overlegt met de verantwoordelijke verpleegkundige over de te verwachten thuiszorg; doel: vertaalslag maken. Zij/hij overlegt zonodig met andere disciplines binnen het ziekenhuis. In dit overleg komen de volgende punten aan de orde: - verwachte datum van ontslag - persoonlijke gegevens - verzekering - afspreken wie wat doet in de voorbereiding 2. Verricht een intakegesprek met patiënt en mantelzorg. In dit gesprek komt aan de orde: - informatie thuiszorg en mogelijkheden - inventarisatie zorgbehoefte - inventarisatie mantelzorg - vaststellen zorginzet (Specialistisch /MTH, wijkverpleging, huishoudelijke verzorging, vrijwilligers) Op basis van het intakegesprek wordt de indicatiestelling vastgesteld 3. Verzorgt Indicatieaanvraag CIZ/WMO 4. Zorgt voor financiële dekking (zorgverzekeraar); vult indicatieformulier MSVT verder in en stuurt dit ter afhandeling door naar het Specialistisch Team. 5. Meldt de patiënt aan bij het Specialistisch /MTH, de wijkverpleging en/of bij de huishoudelijke verzorging (volgens afgesproken procedure) 5. Acties verpleegkundige specialistisch 1. Overlegt met de transferverpleegkundige op het moment van aanmelding, met als doel een vertaalslag te maken en bespreken van indicatie. Indien nodig wordt contact opgenomen met het facilitair bedrijf. Zij geeft hierbij de volgende gegevens door: - NAW / BSN gegevens patiënt - apotheek - ziektekostenverzekering en contactpersoon van de ziektekostenverzekering - medicatie en dosering - indien nodig type pomp en toebehoren met eventuele bestelnummers Draaiboek naar huis met iv medicatie 120221.doc 4
2. Neemt dag voor ontslag contact op met de betrokken apotheek en bereidt de aanvragen voor medicatie en hulpmiddelen voor. In de overdracht aan de apotheek komen de volgende punten aan de orde: - NAW gegevens patiënt - voorgeschreven medicatie en dosering - toedieningswijze en -systeem hulpmiddelen - verwachte duur van de toediening 3. Heeft zonodig contact met: - het facilitair bedrijf - verpleegkundige ziekenhuis en/of diëtist 4. Draagt zorg voor een juiste en volledige aanvraag van de medicatie en de hulpmiddelen. Draagt zorg voor de 'vertaalslag wat betreft medicatie en wijze van toediening naar thuissituatie 5. Geeft op verzoek het ziekenhuis, de apotheek, en anderen advies. 6. Maakt een afspraak, bij de definitieve aanmelding, t.a.v. datum en tijdstip eerste bezoek thuis 7. Spreekt af met de wijkverpleegkundige, wie wat doet en maakt een inschatting, op welke moment hulp volledig overgedragen kan warden 8. Geeft tijdens het eerste bezoek aan de patiënt de tijdstippen en frequentie vervolgbez. door. 9. Geeft aan de patiënt (of familie) door, wanneer en waar men te bereiken is in geval van calamiteiten. 10. Observeert en rapporteert situatie patiënt (onder meer pijnbeleving ---> dan gebruik maken van pijnanamneseformulier). 11. Voert de zorg/handelingen uit volgens protocol en verwerkt het indicatieformulier MSVT. 12. Onderhoudt contact met de huisarts over de zorg en veranderingen in de toestand van de patiënt. Draagt zorg voor instructie aan huisarts over wat wel/juist niet te doen. 13. Stelt de huisarts op de hoogte van veranderingen in de toestand van de patiënt. 14. Neemt contact op met facilitair bedrijf bij technische problemen 15. Legt, bij elk bezoek aan de patiënt, de inhoud van het bezoek vast in het zorgdossier van de patiënt. 16. Geeft zo nodig instructie en advies aan patiënt en/of wijkverpleging. 17. Heeft 24 uurs bereikbaarheid en is zo nodig inzetbaar in geval van calamiteiten 6. Acties huisarts De medisch specialistische behandelingen die thuis plaatsvinden als ziekenhuisverplaatste zorg, blijven onder verantwoordelijkheid van de specialist in het ziekenhuis. De verpleegkundige van het Specialistisch Team overlegt dan ook direct met de specialist/specialistisch verpleegkundige in het ziekenhuis. In overleg tussen medisch specialist en huisarts zijn specifieke afspraken mogelijk t.a.v. verantwoordelijkheden. 1. Draagt de verantwoording voor de medische behandeling/zorg thuis, behalve voor de medicatie intraveneus. 2 Heeft zicht op de actuele medicatie. Draaiboek naar huis met iv medicatie 120221.doc 5
7. Acties apotheek 1. Is verantwoordelijk voor de bereiding en het verstrekken van de benodigde medicatie. Daarnaast verzorgt de apotheek de levering van de benodigde hulpmiddelen zoals: toedieningssystemen, naalden, verbandmiddelen, ontsmettingsmiddelen, etc. 2. Geeft aan wanneer de medicatie afgeleverd kan worden (i.v.m. planning ontslag) 3. Levert de medicatie af op het afgesproken tijdstip zonodig op het huisadres 4. Stemt de activiteiten af met de verpleegkundige specialistisch /MTH of de wijkverpleegkundige 5. De apotheek draagt zorg voor een overdracht aan de dienstdoende apotheek in geval van die speciale, niet reguliere medicatie en hulpmiddelen. 6. Overlegt, in geval van vragen, met de behandelend arts. 7. Geeft op verzoek advies aan betrokkenen over medicatie en hulpmiddelen. 8. Acties wijkverpleegkundige 11. Is verantwoordelijk voor de juiste deskundigheid van de zorg. 9. Acties facilitair bedrijf 1. Draagt zorg voor, wanneer de betreffende verzekering hiervoor een machtiging verstrekt, de levering van het benodigde materiaal 2. Heeft contact met verpleegkundig specialistisch /MTH over soort apparatuur (merk, accessoires e.d.) 3. Maakt afspraak met verpleegkundige specialistisch /MTH over - tijdstip en plaats (ziekenhuis of thuis) levering materiaal. - instructies aan patiënt en diens familie/ mantelzorgers of wijkverpleegkundigen. 5. Is 24 uur per dag 7 dagen per week bereikbaar in geval van technische problemen. Draaiboek naar huis met iv medicatie 120221.doc 6