Casuïstiek De juxta-articulaire facetcyste een bijzondere oorzaak van het lumbosacraal radiculair syndroom Janet W.K. de Beukelaar, Alof Dallenga, Gert-Jan de Jong, Koos J.A. Ruizeveld de Winter en Stef L.M. Bakker Een juxta-articulaire cyste uitgaande van een facetgewricht is een zeldzame oorzaak van het lumbosacrale radiculaire syndroom. Spontaan herstel is niet vaak beschreven. Wij beschrijven 2 patiënten, een 59-jarige en een 55-jarige man, met een radiculair syndroom van de vijfde lumbale wortel ten gevolge van een juxta-articulaire facetcyste op het niveau L4-5. De eerste patiënt herstelde spontaan. Op de MRI-opname na 8 maanden was de facetcyste duidelijk afgenomen. Bij de tweede patiënt werd de cyste operatief verwijderd vanwege progressieve pijnklachten, waarna de patiënt klachtenvrij bleef. In de literatuur adviseert men operatieve verwijdering van de juxta-articulaire facetcyste. Van de in totaal 5 patiënten bij wie wij een juxta-articulaire facetcyste vonden, herstelden er echter 3 spontaan en 2 na operatie. Nader onderzoek naar het spontane beloop en het te voeren beleid achten wij noodzakelijk. Het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in een of meer lumbale of sacrale dermatomen, al of niet met andere radiculaire prikkelingsverschijnselen of uitvalsverschijnselen. Een weinig beschreven oorzaak hiervan is de juxta-articulaire cyste uitgaande van een facetgewricht. Sinds de invoering van de MRI-scan wordt deze afwijking vaker gediagnosticeerd. 1 Het aantal studies over dit onderwerp is echter beperkt. In de periode 2005-2008 kwamen in ons ziekenhuis 5 patiënten met een LRS ten gevolge van een juxta-articulaire facetcyste. Allen waren mannen in de leeftijd van 55-72 jaar met een LRS van de vijfde lumbale wortel (L5) of de eerste sacrale wortel (S1) en een facetcyste op het niveau L4-5 of L5-S1. Van twee patiënten beschrijven we de ziektegeschiedenis. Ziektegeschiedenis Sint Franciscus Gasthuis, afd. Neurologie, Rotterdam. Dr. J.W.K. de Beukelaar, arts in opleiding tot neuroloog (thans: Erasmus Medisch Centrum Rotterdam); drs. G.J. de Jong en dr. S.L.M. Bakker, neurologen. Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam. Afd. Neurochirurgie: drs. A. Dallenga, neurochirurg. Afd. Pathologie: dr. J.A. Ruizeveld de Winter, patholoog. Contactpersoon: dr. J.W.K. de Beukelaar (j.debeukelaar@erasmusmc.nl) Patiënt A, een 59-jarige bloemist met chronische lage rugklachten, bezoekt de neuroloog vanwege toenemende pijn in zijn rechter bil en aan de achter- en buitenzijde van zijn rechter been, uitstralend naar de mediale zijde van zijn voet. De pijn bestaat sinds anderhalve maand en verhevigt bij persen. Bij het neurologisch onderzoek heeft patiënt een verstreken lendenlordose en rechts een verminderde sensibiliteit in dermatoom L5. De reflexen zijn niet-afwijkend en de ongekruiste en gekruiste proef van Lasègue zijn positief bij 30 graden. Klinisch past dit beeld bij een LRS van wortel L5 rechts. MRI-onderzoek toont een juxta-articulaire facetcyste uitgaande van het rechter facetgewricht op het niveau L4-5 met compressie van wortel L5 (figuur 1a en 1b). 3 maanden na het ontstaan van de klachten treedt spon- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1673 1
a b durale zak processus spinosus facetgewricht V. cava inferior rechter A. iliaca communis linker A. iliaca communis LIV LV SI juxta-articulaire facetcyste processus processus articularis spinosus inferior durale zak discus intervertebralis LIV-V c d FIGUUR 1 Sagittale (a, c) en transversale (b, d) T2-gewogen MRI-opnamen van de lumbosacrale wervelkolom van patiënt A. Op de eerste opname (a, b) is een juxta-articulaire facetcyste zichtbaar, uitgaande van het facetgewricht tussen de 4e en 5e lumbale wervel. Patiënt herstelde spontaan; op de MRI-opname die 6 maanden later werd gemaakt is de cyste duidelijk in grootte afgenomen (c, d). 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1673
taan verbetering op, 2 maanden later gevolgd door recidiverende pijnklachten die sterk fluctueren gedurende enkele weken. Hierna herstelt patiënt volledig; op de MRI-scan die 8 maanden na het begin van de eerste klachten werd gemaakt, is de facetcyste duidelijk afgenomen (figuur 1c en 1d). Anderhalf jaar na het verdwijnen van de klachten is patiënt nog steeds klachtenvrij. Patiënt B, een 55-jarige bankmedewerker die bekend is met lage rugklachten, komt op de polikliniek Neurologie vanwege pijn in het rechter been. De pijn straalt vanuit de bil, via de buitenzijde van het rechter been in de richting van de grote teen, waarbij de voet tintelt. De klachten bestaan sinds 3 weken en zijn ondanks analgetica onhoudbaar. Bij het neurologisch onderzoek is rechts de ongekruiste proef van Lasègue positief bij 45 graden; patiënt vertoont rechts een voetheffersparese. Dit is het klinisch beeld van een LRS van wortel L5 rechts. De dosering van de analgetica wordt opgehoogd op geleide van de pijn. MRI-onderzoek toont een juxta-articulaire facetcyste op het niveau L4-5 rechts. Patiënt wordt 3 maanden na het ontstaan van de klachten geopereerd vanwege hevige pijnklachten. Hierbij opent de neurochirurg op het niveau L4-5 het rechter facetgewricht, waar hij extraduraal een met viskeus vocht gevulde cyste met een diameter van 14 mm aantreft (figuur 2). Deze cyste gaat uit van het facetgewricht en puilt uit in het spinale kanaal. Verwijdering van de cyste resulteert in decompressie van wortel L5. Histologisch onderzoek toont een ganglioncyste (figuur 3). Kort na de operatie is patiënt pijnvrij en herstelt de voetheffersparese. Op de MRI-scan is de cyste niet meer aantoonbaar. 9 maanden na de operatie is patiënt nog steeds klachtenvrij. Beschouwing Bij 0,6-2% van de patiënten met rugpijn of een LRS die een MRI-onderzoek ondergaan, vindt men een juxtaarticulaire facetcyste. 1-3 De gemiddelde leeftijd is 65 jaar en de man-vrouwratio varieert van 1:1 tot 1:2. 1,3 De locatie is in tweederde van de gevallen het niveau L4-5 en de cyste is meestal solitair. 1 Zelden worden juxta-articulaire facetcystes aangetroffen op thoracaal- of cervicaal niveau. Klinische verschijnselen De meeste patiënten hebben lage rugklachten gevolgd door uni- of bilaterale radiculopathie. Neurogene claudicatie treedt op bij 40% van de patiënten en 20-45% heeft uitval van motore of sensibele zenuwen en abnormale reflexen. 1,4 De belangrijkste complicatie is acute wortel- FIGUUR 2 Operatief verwijderde juxta-articulaire facetcyste van patiënt B. of myelumcompressie veroorzaakt door een bloeding in de cyste. 5 Een juxta-articulaire facetcyste wordt zelden als toevalsbevinding gevonden. Diagnostiek en pathofysiologie Voor de diagnostiek is MRI het onderzoek van eerste keuze. Hierbij ziet men een epidurale cyste juxta-articulair en veelal posterolateraal van het facetgewricht (zie figuur 1a en 1b). Vrijwel altijd is facetartrose en spondylolisthesis zichtbaar. Op T 1 -gewogen MRI-opnames is de cyste hypo- tot iso-intens met een hypo-intense rand passend bij microcalcificaties of oude bloedingen in het kapsel. Op de T 2 -gewogen opnames zijn de centrale delen hyperintens (zie figuur 1a en 1b) en met gadolineum kleurt het kapsel aan. 1,2,6 Histologisch onderscheidt men de synoviale cyste, bekleed met synoviale cellen, en de ganglioncyste, met mucoïde degeneratie van bindweefsel, zonder synoviale bekleding; deze laatste wordt gewoonlijk ganglion genoemd. De epidurale ganglioncyste zoals afgebeeld in figuur 3 is histologisch niet te onderscheiden van het bij de huisarts beter bekende ganglion van de pols. 7,8 Klinisch is het onderscheid tussen de synoviale cyste en ganglioncyste van weinig betekenis. 9 Maligne degeneratie van de juxta-articulaire facetcyste is niet beschreven. Juxta-articulaire facetcysten zijn meestal synoviale cysten en bevinden zich daar waar de wervelkolom het meest beweeglijk is. Waarschijnlijk ontstaat zo n cyste als gevolg van facetgewrichtartrose en spondylolisthesis; deze leiden tot protrusie van de synoviale membraan van het facetgewricht, waarna dit gevuld raakt met synoviale vloeistof. 1,2 Beleid Over het te voeren beleid bestaat geen consensus. 1,3 Spontaan herstel is slechts zelden beschreven, 10 in tegenstel- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1673 3
K L I NI SCH E PR AK TI JK FIGUUR 3 Histologisch onderzoek van de juxta-articulaire facetcyste van patiënt B. (a) Overzichtsopname van de cyste (HE-kleuring; circa 40 maal vergroot). Opnamen van de wand van de cyste (b-d) tonen bindweefsel omgeven door elastine-rijk ligamentair weefsel (zwart; figuur 3b;) met mucoïde degeneratie (blauw; figuur 3c) en histiocyten en synoviale cellen met CD68immunoreactiviteit (zwart; figuur 3d). Vanwege de op de voorgrond staande mucoïde degeneratie van het bindweefsel met de histiocytaire ontstekingsreactie en het ontbreken van synoviale cellen aan het oppervlak (d) wordt deze cyste getypeerd als een ganglioncyste. (b: Van Giesonelasticakleuring; c: Alcian-Blue-kleuring; d: immunohistochemische kleuring op CD68; b-d circa 80 maal vergroot). ling tot bij het polsganglion.7,8 Echter, het feit dat 3 van onze 5 patiënten met een juxta-articulaire facetcyste spontaan herstelden, suggereert onderrapportage. In de literatuur wordt operatieve behandeling van symptomatische facetcysten geadviseerd. Er is echter geen goed vergelijkend onderzoek verricht naar invasieve en conservatieve behandelingen. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van de cyste, waarbij vaak ook een (hemi)laminectomie wordt uitgevoerd, al dan niet gevolgd door spinale fusie. Retro spectieve studies van geopereerde patiënten vermelden duidelijke afname van pijnklachten bij 80% van de patiënten en verbetering van zenuwuitval bij 65% van de patiënten.1,3,4,11 Complicaties als liquorlekkage treden op bij 0-9% van de patiënten en 5% krijgt een recidief van de facetcyste.1,3,4,9 Invasieve, niet-chirurgische behandelingen zoals percutane aspiratie van de cyste-inhoud of steroïdinjecties in facetgewrichten geven veelal slechts passagêre klachtenvermindering.1,3,12 Conclusie 4 De verwachting is dat de huisarts en neurospecialist vaker geconfronteerd zullen worden met een juxta-articulaire facetcyste door het frequenter uitvoeren van MRI-onderzoek bij patiënten met een LRS. Nader onderzoek naar het natuurlijk beloop en het te voeren beleid is daarom noodzakelijk. Drs. C.C. Pleiter, radioloog, stelde de radiologische diagnose, gaf commentaar op het manuscript en droeg bij aan de figuren. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 2 maart 2010 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1673 > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1673
Literatuur 1 Epstein NE. Lumbar synovial cysts. A review of diagnosis, surgical management, and outcome assessment. J Spinal Disord Tech. 2004;17:321-5. 2 Doyle AJ, Merrilees M. Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population. Prevalence on Magnetic Resonance Imaging. Spine. 2004;29:874-8. 3 Khan AM, Girardi F. Spinal lumbar synovial cysts. Diagnosis and management challenge. Eur Spine J. 2006;15:1176-82. 4 Lyons MK, Atkinson JLD, Wharen RE, Deen HG, Zimmerman RS, Lemens SM. Surgical evaluation and management of lumbar synovial cysts: the Mayo Clinic experience. J Neurosurg. 2000;93(1 suppl):53-7. 5 Miyatake N, Aizawa T, Hyodo H, Sasaki H, Kusakabe T, Sato T. Facet cyst haematoma in the lumbar spine: a report of four cases. J Orthop Surg (Hong Kong). 2009;17:80-4. 6 Yuh WT, Drew JM, Weinstein JN, et al. Intraspinal synovial cysts. Magnetic resonance evaluation. Spine. 1991;16:740-5. 7 Gude W, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2008;1:205-11. 8 Peters-Veluthamaningal C, Willems W, Smeets JGE, et al. NHGstandaard Hand- en Polsklachten. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2010;53:22-39. 9 Pytel P, Wollmann RL, Fessler RG, Krausz TN, Montag AG. Degenerative spine disease; pathologic findings in 985 surgical specimens. Am J Clin Pathol. 2006;125:193-202. 10 Houten JK, Sanderson SP, Cooper PR. Spontaneous regression of symptomatic lumbar synovial cysts. Report of three cases. J Neurosurg. 2003;99:235-8. 11 Khan AM, Synnot K, Cammisa FP, Girardi FP. Lumbar synovial cysts of the spine; an evaluation of surgical outcome. J Spinal Disord Tech. 2005;18:127-31. 12 Shah RV, Lutz GE. Lumbar intraspinal synovial cysts: conservative management and review of the world s literature. Spine J. 2003;3:479-88. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1673 5