Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel aanmelden kan alleen schriftelijk. Verzekeringnemer Achternaam Straatnaam en huisnr. Postcode en woonplaats Voorletter(s) Geboortedatum BSN Land Geslacht man vrouw Nationaliteit Telefoon privé Telefoon mobiel Postadres Alleen invullen als dit afwijkt van het woonadres. straatnaam en huisnr. postcode/plaats/land Verzekerden Geef hier aan welke personen u wilt aanmelden voor ZorgActief. Wilt u zelf verzekerd worden? ja nee Wilt u andere personen aanmelden? Vult u dan de gegevens hieronder in. Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum Nationaliteit Geslacht BSN Partner m v Kind 1 m v Kind 2 m v Kind 3 m v Kind 4 m v Deelname collectiviteit Reden aanvraag en ingangsdatum Hebt u (of uw partner) recht op collectiviteitskorting? Deze korting geldt voor uw hele gezin. ja, als rekeninghouder bij de Rabobank ja, als lid van de Rabobank ja, via mijn werkgever of belangenorganisatie naam collectiviteit collectiviteitsnummer nee, ik heb geen recht op collectiviteitskorting Vult u hierna per verzekerde in wat de reden is van deze aanvraag. U kunt uw huidige verzekering opzeggen tot en met 31 december 2013. Wij zeggen deze voor u op als u aan onderstaande voorwaarden voldoet. U hoeft dan zelf niets te doen. Door dit formulier te ondertekenen geeft u hiervoor toestemming. - Uw aanvraag heeft een ingangsdatum van 1 januari 2014 - Uw aanvraag is voor 22 december 2013 bij ons binnen - Uw basisverzekering en eventueel aanvullende verzekering lopen bij dezelfde maatschappij. 0245 102013 Interpolis ZorgActief is de handelsnaam van Interpolis Zorgverzekeringen N.V. (gevestigd te Utrecht, KvK 30208634 - verzekeraar van de basisverzekering) en Achmea Zorgverzekeringen N.V. (gevestigd te Zeist, KvK 28080300 - verzekeraar van de aanvullende verzekeringen). 1 van 4
Reden inschrijving Waaom vraagt u een basisverzekering aan? (kies per verzekerde een van volgende 6 mogelijkheden) Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 1 Ik stap over van een andere zorgverzekeraar Zo ja: Als service zeggen wij uw basisverzekering op. Wilt u ook dat wij uw aanvullende verzekering(en) en uw gebitsverzekering(en) opzeggen? ja ja ja ja ja ja nee nee nee nee nee nee Realiseert u zich dat wanneer u kiest voor Nee uw eventueel aanvullende verzekering(en) doorloopt tenzij u deze zelf opzegt. 2 Ik ben nu meeverzekerd met partner per datum per datum per datum per datum per datum per datum of ouder en wil mij zefstandig verzekeren 3 Ik ben nu bij een andere verzekeraar collectief verzekerd via de werkgever en wil aan een per datum per datum per datum per datum per datum per datum andere collectiviteit gaan deelnemen 4 Er is recht op de basis- per datum per datum per datum per datum per datum per datum verzekering ontstaan 5 Ik ben al enige tijd per datum per datum per datum per datum per datum per datum onderverzekerd 6 Ik ben afkomstig uit per datum per datum per datum per datum per datum per datum het buitenland Vrijwillig eigen risico Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Verzekerden van 18 jaar en ouder hebben op de basisverzekering een wettelijk verplicht eigen risico van f 360,-. Kruist u hier voor de verzekerden van 18 jaar en ouder het gewenst vrijwillig eigen risico aan. f 360,00 + f 360,00 + f 360,00 + f 360,00 + f 360,00 + f 360,00 + f 0,00 f 100,00 f 200,00 f 300,00 f 400,00 f 500,00 Aanvullende verzekeringen Kruist u hier voor de verzekerden van 18 jaar en ouder de gewenste aanvulling aan. Geen ZorgActief ZorgActief ZorgActief aanvulling ZonderMeer MeerZeker ZonderZorgen Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 2 van 4
Aanvullende Gebitsverzekeringen Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kruist u hier, voor de verzekerden vanaf 18 jaar, de gewenste gebitsaanvullingen aan. Geen Gebits- GebitActief GebitActief GebitActief GebitActief aanvulling e 250,- e 500,- e 1.000,- e 1.250,- De volgende vraag hoeft u alleen in te vullen als u kiest voor de aanvulling GebitActief e 500,-, e 1.000,- of e 1.250,-. Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle bij de tandarts geweest? Uzelf ja nee Partner ja nee Kind 1 ja nee Kind 2 ja nee Kind 3 ja nee Kind 4 ja nee Verzekerde Pakketnaam Heeft de verzekerde bij de huidige verzekeraar de meest uitgebreide tandartsverzekering? Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 nee nee nee nee nee nee ja ja ja ja ja ja Vraagt u GebitActief e 1.000,- of e 1.250,- aan en hebt u bij uw huidige verzekeraar niet de meest uitgebreide gebitsverzekering, dan kan het voorkomen dat wij u een formulier toesturen met tandheelkundige vragen. Toetsing verzekeringsplicht Kruist u hier voor de verzekerden van 18 jaar en ouder de inkomensgegevens aan. Uzelf Partner Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Heeft verzekerde een persoonlijk inkomen? ja ja ja ja ja ja nee nee nee nee nee nee Indien ja, ontvangt verzekerde inkomen uit? Nederland Nederland Nederland Nederland Nederland Nederland buitenland buitenland buitenland buitenland buitenland buitenland beide beide beide beide beide beide Betaling en vergoeding Hoe wilt u uw premie betalen? Per maand vooraf via automatische afschrijving.* Per jaar vooraf via automatische afschrijving. U ontvangt een betalingskorting van 3%.* Per jaar vooraf via acceptgiro. U ontvangt een betalingskorting van 3%. Vooraf per maand via mijn werkgever. Dit is alleen mogelijk als hierover afspraken zijn gemaakt met uw werkgever. * Hierbij machtigt u Interpolis Zorgverzekeringen N.V., onder incassant-id NL60ZZZ302086340000 en IBAN-bankrekening NL12RABO0105248622, om de premie, het eigen risico en de eigen bijdrage automatisch af te schrijven van het door u hieronder aangegeven (IBAN-)bankrekeningnummer. Interpolis Zorgverzekeringen N.V. kan hiervoor gebruik maken van een andere partij. 3 van 4
Vult u hier altijd een IBAN-rekeningnummer in. Kiest u voor automatische incasso? Dan incasseren wij van dit rekeningnummer rond de 1e dag van de door u aangegeven termijn (maand of jaar) de premie. Ook verrekeningen van het eigen risico, eigen bijdragen en andere vorderingen incasseren wij van dit rekeningnummer; bij dit laatste streven wij ernaar om u uiterlijk 14 dagen voor de incasso hierover te berichten. U ontvangt ook eventuele vergoedingen op dit rekeningnummer. Zonder rekeningnummer kunnen wij uw aanvraag niet verwerken. Wat is uw IBAN-rekeningnummer? Ondertekening U bent, als verzekeringnemer, zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen op het aanvraagformulier en de eventuele bijlage(n), ook al vult iemand anders het formulier in. Op basis van uw antwoorden bepalen wij of u recht hebt op de basisverzekering. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u de aangevraagde verzekering wilt sluiten. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. U verklaart tevens dat u kennis hebt genomen van de bij dit aanvraagformulier behorende toelichting. Datum Handtekening Versturen Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier op naar: Rabobank Nederland, Antwoordnummer 42, 5600 VT Eindhoven. Een postzegel plakken is niet nodig. 4 van 4
Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Toelichting aanvraag 2014 Verzekeringnemer Verzekerden Deelname collectiviteit Reden aanvraag en ingangsdatum - De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering voor zichzelf of de gezinsleden afsluit. U bent als verzekeringnemer verantwoordelijk voor de premiebetaling. - Het sofinummer is vervangen door het Burger Service Nummer (BSN). Het nummer is hetzelfde gebleven. - Vergeet u niet om uw BSN in te vullen. Zonder uw BSN kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen. Wij zijn namelijk wettelijk verplicht om uw gegevens bij de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) te controleren. Dit doen wij aan de hand van uw BSN. - Woont één van de te verzekeren personen in het buitenland? Of ontvangt één van de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Dan kan het voorkomen dat wij nog aanvullende informatie nodig hebben. U ontvangt in dat geval van ons een vragenformulier. - Woont u tijdelijk voor seizoenarbeid in Nederland? Vult u dan bij afwijkend postadres het adres van uw werkgever in. - Wanneer u uw post op een ander adres dan het woonadres wilt ontvangen, vul dan hier een postadres in. - U hoeft uw eigen gegevens hier niet in te vullen wanneer u ook een verzekering voor uzelf wilt afsluiten. Wij gebruiken dan de gegevens die u bij vraag 1 hebt ingevuld. - Iedereen die onder het gezin valt, kan meeverzekerd worden. Onder gezin verstaan we twee gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen, stief-, pleeg- of adoptiekinderen tot 30 jaar, waarvoor aanspraak bestaat op kinderbijslag, of op uitkering uit hoofde van de Wet studiefinanciering 2000/ Wet tegemoetkoming studiekosten of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving. Let op: Heeft uw kind aanspraak op Wet studiefinanciering 2000/Wet tegemoetkoming studiekosten of nullening? Dan kan uw kind gebruik maken van onze speciale aanbieding voor studenten. Kunt u gebruik maken van een collectieve verzekering? Vul dan hier de naam en het nummer van de collectiviteit in. Wilt u zich aanmelden voor de collectieve StudentenZorgverzekering? Kijkt u dan op www.rabobank.nl/studentenzorgverzekering. - Om te voorkomen dat u onverzekerd of dubbel verzekerd raakt, moet u goed opletten dat de einddatum van uw oude verzekering en de ingangsdatum van uw nieuwe verzekering goed op elkaar aansluiten. - Recht op de basisverzekering kan ontstaan bij geboorte/adoptie, ex-gemoedsbezwaarden, beëindiging van het militair dienstverband of het ontstaan van verblijfsrecht. - Onverzekerd bent u wanneer u geen basisverzekering hebt, terwijl u daar wel recht op hebt. - Indien u van een andere zorgverzekeraar overstapt, hebben wij de naam van uw huidige maatschappij niet nodig. Want dit gebeurt via een landelijk systeem waarmee zorgverzekeraars de opzeggingen onderling regelen. Wij hebben dan aan uw BSN genoeg. 0245 102013 Aanvullende informatie over - Bij het bepalen van de ingangsdatum van de Interpolis ZorgActief spelen de datum de ingangsdatum Interpolis waarop de verzekeringsplicht is ontstaan, de beëindigingsdatum van uw vorige verzekering ZorgActief en de ontvangstdatum van uw complete aanvraag een rol. - Na het ontstaan van het recht op de basisverzekering hebt u 4 maanden de tijd om u aan te melden. Meldt u zich na deze termijn aan dan wordt u ingeschreven per de datum dat wij uw complete aanmelding ontvangen. Wij zijn dan wettelijk verplicht om u premie in rekening te brengen vanaf het moment dat het recht op verzekering ontstond. U hebt over deze periode geen recht op vergoeding van de gemaakte kosten.* - Wanneer u, op een andere datum dan 1 januari, overstapt van een andere maatschappij wordt u ingeschreven per beëindigingsdatum van de oude verzekering, als deze in de toekomst ligt. Wanneer wij uw aanmelding ontvangen na deze beëindigingsdatum wordt u ingeschreven per de datum dat wij uw complete aanmelding ontvangen. Wij zijn dan wettelijk verplicht om u premie in rekening te brengen vanaf het moment dat u bent uitgeschreven bij de vorige maatschappij. 1 van 2
U hebt over deze periode geen recht op vergoeding van de gemaakte kosten.* * In beide situaties bent u een door de overheid verplichte toeslag van 30% over de nominale premie verschuldigd. De periode waarover we dit in rekening moeten brengen, is maximaal 5 jaar. Wijziging eigen risico - In Nederland heeft iedere verzekerde van 18 jaar en ouder een wettelijk verplicht eigen risico. Dit betekent dat u een deel van uw zorgkosten zelf moet betalen. Daarnaast kan men vanaf 18 jaar kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Het bedrag van het vrijwillig eigen risico komt bovenop het verplicht eigen risico van e 360,-. - De hoogte van uw premie is afhankelijk van de keuze van het vrijwillig eigen risico. Hoe hoger het vrijwillig eigen risico, hoe lager de premie. Verwacht u komend jaar weinig zorgkosten te maken, dan is het een overweging waard om een vrijwillig eigen risico te nemen. Aanvullende verzekeringen - Personen tot 18 jaar kunnen geen gebitsverzekering sluiten. De tandheelkundige vergoedingen tot 18 jaar komen uit de Interpolis Basisverzekering. - Indien u een volledige prothese draagt, is een GebitActief-aanvulling overbodig. Toetsing verzekeringsplicht Aan de hand van de herkomst van uw inkomen, uw nationaliteit en uw woonplaats toetsen wij of u recht hebt op de basisverzekering. Betaling en vergoeding Ondertekening Klachten en geschillen Verzwijging Verwerking (persoons)gegevens - Vul hier het IBAN-rekeningnummer in van uw betaalrekening. U kunt geen premie en/of eigen risico en/of eigen bijdragen betalen van een spaarrekening. - Wij hebben altijd een IBAN-rekeningnummer van u nodig. Dit nummer gebruiken wij om bijvoorbeeld declaraties aan u uit te betalen. - U kunt besparen op de premie! Kiest u namelijk voor jaarbetaling, dan krijgt u 3% korting op de premie. Vergeet niet het aanvraagformulier te ondertekenen! Zonder handtekening nemen wij uw aanvraag niet in behandeling. Als u niet tevreden bent over onze dienstverlening, stellen we het op prijs als u ons dat laat weten. Wij maken serieus werk van uw klacht. U kunt klachten en geschillen die betrekking hebben op onze dienstverlening voorleggen aan Interpolis. Het adres: Klachtenservice Interpolis, Postbus 90106, 5000 LA TILBURG. E-mail: klachten@interpolis.nl Interpolis zal uw klacht zo goed mogelijk behandelen. Komt u er samen met ons niet meer uit, dan kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ werkt onafhankelijk en onpartijdig met als doel het helpen oplossen van problemen tussen verzekerden en hun zorgverzekeraar. De SKGZ is het overkoepelende orgaan voor de Ombudsman Zorgverzekeringen en de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Met ingang van 1 januari 2008 brengt de Geschillencommissie niet alleen een bindend advies uit voor de hoofdverzekering (basisverzekering) maar ook voor de aanvullende verzekeringen. Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Postbus 291, 3700 AG Zeist, Internet: www.skgz.nl, telefoon: 030 698 83 60, fax: 030 698 83 99. E-mail: info@skgz.nl U kunt een eventueel geschil ook voorleggen aan de rechter. U bent wettelijk verplicht om de door verzekeraar gestelde vragen voor het sluiten van de overeenkomst volledig en naar waarheid te beantwoorden. Indien achteraf blijkt dat u niet aan deze mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Daarnaast heeft de verzekeraar de mogelijkheid om de verzekeringsovereenkomst al dan niet met onmiddellijke ingang op te zeggen (artikelen 7:928 t/m 7:930 Burgerlijk Wetboek). Interpolis maakt deel uit van de Achmea Groep en Achmea B.V. is de verantwoordelijke voor de verwerking van uw persoonsgegevens. U wordt beschouwd als klant van de Groep. Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, om u te informeren over relevante producten en/of diensten, voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, voor statistische analyse, relatiebeheer en om te voldoen aan de wettelijke verplichtingen. Op het gebruik van uw persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. 2 van 2