Augustijn Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde Afwachtend beleid traumatische knieproblemen Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden Betere en directe zorg met apotheekhoudende praktijk Nummer 8 december 2012 Met twaalf andere disciplines onder een dak Spreekuur in nachtclub
Jaargang 3 nummer 8 december 2012 Verre van saai Saai wordt het niet gauw in Gezondheidsland. Zo was het hele land recent in rep en roer over de invoering van een inkomensafhankelijke zorgpremie. Het idee van solidariteit in de gezondheidszorg spreekt mij zeker aan. Maar deze plannen bleken niet over de hele linie goed doorgerekend en inmiddels is die storm weer gaan liggen. Wat wel overeind is gebleven, is het inzicht dat de huisarts een essentiële positie heeft in het Nederlandse zorgstelsel. Zonder een sterke eerste lijn zijn de kosten voor gezondheidszorg niet te beheersen. Dat wisten wij als huisartsen natuurlijk allang. Ook het NHG-congres van dit jaar met als thema De Nieuwe Huisarts was verre van saai. Nieuwe ontwikkelingen en nieuwe technologieën passeerden de revue zonder daarbij de centrale rol van de patiënt uit het oog te verliezen. In deze Augustijn is er eveneens aandacht voor nieuwe ontwikkelingen. Het artikel over gezondheidscentrum Levinas in Rotterdam, een prachtig centrum met dertien disciplines onder een dak, is hier een voorbeeld van. Maar ook de artikelen over drie promotieonderzoeken bij de afdeling Huisartsgeneeskunde zijn aansprekend: afwachten en paracetamol bij knieklachten goede eerste stap bij behandelen, immunotherapie bij allergische kinderen niet zinvol. Hoezo een belangrijke rol voor de huisarts bij de kostenbeheersing in de zorg? Geen goede basisartsen zonder uitmuntend onderwijs door bevlogen docenten. Daarom in dit nummer ook aandacht voor de afdeling Practicum Klinische Vaardigheden (PKV). Een zorgvuldige anamnese en een goed lichamelijk onderzoek zijn de basis, zo blijkt maar weer. Ik hoop dat u met veel plezier deze Augustijn, het blad van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, zult lezen. Patrick Bindels Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt twee tot drie keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door Communicatie van het Erasmus MC. De bladtitel symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden. Hoofdredacteur: Patrick Bindels Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Tineke Brinks en Bart Koes Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert-Jan van den Bemd (beeldredactie), Annemarie van der Eem, Gerben Stolk (eindredactie) en Chrétienne Vuijst Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 augustijn@erasmusmc.nl Gebeurt er iets nieuwswaardigs op het vlak van huisartsenzorg dat aandacht verdient in Augustijn? Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Mail naar augustijn@erasmusmc.nl. 2 december 2012 Augustijn
6 Kaderhuisartsen 10 Paracetamol bij knieartrose 12 Apotheekhoudende praktijk Van de ongeveer 4400 huisartsenpraktijken in ons land beschikken er nog maar iets meer dan 500 over een apotheek. Heeft die combinatie nog toekomst? Of heeft ze juist toekomst? Een gesprek met apotheekhoudend huisarts Marleen Kruithof uit Noordeloos. Augustijn december 2012 Ze zochten verdieping in het vak. Daarom meldden de huisartsen Anja de Vries en Ariënne Pameijer zich zes jaar geleden aan voor de opleiding tot kaderhuisarts Urogynaecologie. Wat heeft dit werk hun gebracht? Patiënten met knieartrose kunnen hun pijn beter bestrijden met paracetamol dan met NSAID s zoals diclofenac. Dat levert minder bijwerkingen op en is even effectief. Saskia Verkleij bevestigt met haar promotieonderzoek de NHG-richtlijn. 14 Opleiders aios Als huisarts kun je ook leren van een aios in je praktijk. Dat zegt Alex Poppelaars, één van de twintig ambassadeurs die huisartsopleiders werven voor het Erasmus MC. Met het toegenomen aantal aios in opleiding tot huisarts groeit daar de behoefte aan opleiders. 16 Practicum Klinische Vaardigheden 18 Korte lijnen gezondheidscentrum Alle stappen van de eerstelijns zorgpaden binnen handbereik. Dat is de kracht van het nieuwe Gezondheidscentrum Levinas in Kralingen-Crooswijk. Patiënten kunnen er terecht bij maar liefst dertien experts: van huisarts tot diëtist, van fysiotherapeut tot medisch pedicure. Een zorgvuldige anamnese en een goed lichamelijk onderzoek. Dat moet iedere dokter beheersen. Geneeskundestudenten aan het Erasmus MC krijgen dit aangeleerd tijdens het Practicum Klinische Vaardigheden (PKV), dat sinds dit jaar valt onder de afdeling Huisartsgeneeskunde. z Verder... 4 Kort Nieuws inhoud Nieuw afstudeergeschenk * Groei opleiding * Virtuele shockroom * Inschrijven NHG- Kaderopleiding Bewegingsapparaat * Mooie foto s gevraagd * Frans Groeneveld in de prijzen * Differentiatie via kaderopleiding 8 Knieproblemen Bij de meeste patiënten met traumatische knieproblemen in de huisartspraktijk nemen binnen drie maanden de pijnklachten vanzelf af en stijgt de belastbaarheid van het gewricht. Een anamnese en lichamelijk onderzoek hebben bij veel patiënten een beperkte waarde, aldus promovendus Harry Wagemakers. 9 Huisstofmijtallergie Kinderen van zes tot achttien jaar met huisstofmijtallergie hebben in de huisartspraktijk geen baat bij een immunotherapie in de vorm van druppeltjes onder de tong. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Cindy de Bot. 11 Nachtclub Al ruim 25 jaar houdt huisarts Harry Willems spreekuur in nachtclubs in Rotterdam en omstreken. In de avonduren ontvangt hij prostituees voor soa-controles en reguliere consulten. Soms denk ik: het lijkt wel of ik in een film ben beland. 20 Brandweervirus Maar liefst 32 jaar was de Arkelse huisarts Peter de Vries actief bij de vrijwillige brandweer. Als je eenmaal gegrepen bent door het virus, kom je er nooit meer vanaf. Over adrenaline, een mannenfamilie en paarden in de sloot. 3
kort nieuws Virtuele shockroom Bijna 500 aios huisartsgeneeskunde die zich via de landelijke STARTClass van de Stichting Beroepsopleiding tot Huisarts (SBOH) voorbereiden op de klinische stage SEH in hun tweede jaar, hebben vanaf maart 2013 een primeur. Zij spelen een serious game achter de computer, de zogeheten ABCDEsim. De aios komt terecht in de virtuele shockroom van de spoedeisende hulp. Het is alsof de speler te maken heeft met levensechte patiënten. Hij moet snel beslissen, of hij bijvoorbeeld medicatie toedient of een infuus aanbrengt. De ABCDEsim, ontwikkeld binnen het Erasmus MC, is mede mogelijk gemaakt dankzij ideeën en financiële middelen van de SBOH. Differentiatie via kaderopleiding Derdejaars aios van het Erasmus MC kunnen voor aanvullend onderwijsaanbod, de zogeheten differentiatie, voortaan ook kiezen voor het vakinhoudelijke gedeelte van een NHG-Kaderopleiding. Huisartsen die derdejaars aios begeleiden, hebben de mogelijkheid hun pupillen te wijzen op het verrijkte scala. Dankzij samenwerking tussen vier universitair medisch centra kunnen hun derdejaars aios nu veel meer richtingen bewandelen tijdens hun differentiatieperiode. Zij hebben de kans om een deel van een kaderopleiding te volgen aan zowel het Erasmus MC (Bewegingsapparaat), het LUMC in Leiden (Beleid & Beheer), het UMC in Utrecht (Ouderengeneeskunde) als aan VU medisch centrum in Amsterdam (Palliatieve zorg). Inschrijven NHG- Kaderopleiding Bewegingsapparaat Huisartsen hebben weer de kans zich in te schrijven voor de opleiding tot kaderarts bewegingsapparaat. Dat is mogelijk tot donderdag 31 januari via het formulier op http://nhg-kba.nl/. De NHG- Kaderopleiding bestaat uit twintig cursusdagen, verspreid over twee jaar, en wordt verzorgd door docenten van het Erasmus MC. In april gaat de kaderopleiding van start. Een maand eerder zwaait de eerste lichting kaderartsen bewegingsapparaat af. Zo zijn in september zes aios begonnen aan de kaderopleiding van het Erasmus MC. Dit is het gevolg van de per 1 september 2012 veranderde opzet van het differentiatietraject, vroeger bekend als ILT-periode, van de aios. Huisartsopleiding Nederland heeft besloten de vorm van de differentiatie te veranderen en onder andere te koppelen aan de kaderopleidingen. Dit moet de kwaliteit van het onderwijs verbeteren. Belangrijke wijziging is ook dat de differentiatieperiode niet langer verplicht is. Ze geldt alleen voor aios die geen voortgangsproblemen hebben en bovengemiddeld hoog presteren op het vereiste competentieniveau. Meer informatie over de veranderingen krijgt u via Coördinator Kaderopleiding Bewegingsapparaat Gerrit-Jan Vrielink: g.vrielink@erasmusmc.nl. Nieuw afstudeergeschenk Iedere aios die als huisarts afstudeert aan het Erasmus MC, ontvangt voortaan een exemplaar van het beeldje zoals hiernaast weergegeven. Het kunstwerk symboliseert de huisarts met zijn competenties die in een beschermende houding waakt over zijn patiënten. Frans Groeneveld in de prijzen Frans Groeneveld, voormalig hoofd Studentenonderwijs van de afdeling Huisartsgeneeskunde, kreeg onlangs twee onderwijsprijzen toegekend door de Medische Onderwijs Raad Erasmus MC (MORE). Hij werd niet alleen uitgeroepen tot docent van jaar 4, maar ook tot overall docent 2012, omdat hij mede de lijn Klinisch Redeneren in het curriculum heeft opgezet. Groeneveld: Ik ben er natuurlijk heel blij mee, des te meer omdat het de studenten zijn die bepalen wie de prijs krijgt. Om hen is het uiteindelijk allemaal begonnen. De MORE-prijzen worden jaarlijks uitgereikt aan de beste docenten van het Erasmus MC. Mooie foto s gevraagd De afdeling Huisartsgeneeskunde verhuist medio 2013 naar een nieuwe kantoortoren, naast het nieuwe onderwijscentrum van het Erasmus MC. In de gangen op de drie verdiepingen worden aan de wanden grote foto s gehangen waarop het vak van de huisarts centraal staat. Beschikt u over mooie foto s die u aan een groter publiek wilt tonen? Stuur ze naar augustijn@ erasmusmc.nl. Zorg ervoor dat u toestemming heeft van eventueel geportretteerde patiënten. Groei opleiding De afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC is in september voor de tweede keer dit jaar van start gegaan met vier in plaats van drie aiosgroepen. Daarmee wordt voldaan aan het verzoek van de Rijksoverheid meer huisartsen op te leiden. Voor maart volgend jaar zijn er ook voldoende aanmeldingen om te beginnen met vier aiosgroepen. De afdeling spant zich tot het uiterste in om met de bestaande middelen - beschikbaarheid van stageplaatsen, opleiders en huisartsdocenten - in de groeiende behoefte te blijven voorzien. 4 december 2012 Augustijn
cartoon Augustijn december 2012 5
Opleiding Kaderhuisartsen aan het woord Meer kennis, meer verdieping, meer tools 6 Anja de Vries Ze zochten verdieping in het vak. Daarom meldden de huisartsen Anja de Vries en Ariënne Pameijer zich zes jaar geleden aan voor de opleiding tot kaderhuisarts Urogynaecologie. Wat heeft dit werk hun gebracht? In 2008 rondden Anja de Vries (54 jaar) en Ariënne Pameijer (43) de tweejarige opleiding tot kaderhuisarts Urogynaecologie af aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Sindsdien zijn ze als kaderhuisarts werkzaam in de regio Nieuwe Waterweg Noord (De Vries) en Rotterdam- Rijnmond (Pameijer). Pameijer: Ik heb vanaf 2001 in loondienst gewerkt als huisarts, bij twee verschillende gezondheidscentra. Op zich leuk werk, maar ik was toe aan een nieuwe uitdaging, aan meer verdieping. Als huisarts ben je generalist. Het leek me leuk om een stukje meer te weten van een bepaald onderwerp. De Vries: Ook ik zocht meer verdieping in het vak. Sinds 2000 ben ik werkzaam bij de huisartsenpraktijk Docwerk in Maassluis. Toen ik las over de mogelijkheid om een opleiding tot kaderhuisarts te volgen, was ik direct enthousiast. Het huisartsenwerk in de spreekkamer vind ik nog altijd heel leuk, maar het is in zekere zin ook beperkt. Om het maar even heel zwart-wit te stellen: weer iemand met moeheid, keelpijn of stress. Intellectueel gezien is het niet echt uitdagend. Dat maakt dat ik er graag iets naast doe. Pameijer: Voor mij lag de specialisatie Urogynaecologie voor de hand. Ik heb gewerkt in achterstandswijken in Rotterdam. De allochtone vrouwen die daar wonen, kiezen vaak voor een vrouwelijke huisarts, waardoor ik relatief veel vrouwenproblemen heb gezien. Dit onderwerp is me gaan boeien; ik wilde er graag meer van weten. De Vries: Er zijn ook opleidingen voor bijvoorbeeld kaderhuisarts Diabetes of Hart- en Vaatziekten, maar ik heb meer feeling met Urogynaecologie. Het sekse-specifieke aspect heeft altijd al mijn belangstelling gehad; vrouw zijn in deze wereld, vrouw zijn als dokter, vrouw zijn als patiënt. Daarom heb ik ook een tijdje bij de Rutgers Stichting gewerkt, waar ik me bezighield met zaken als geboorteregeling en seksualiteit. Pameijer: Tijdens het eerste jaar van de opleiding kregen we een flinke inhoudelijke verdieping in onderwerpen als soa s, de overgang en fluorklachten. In het tweede jaar was er veel aandacht voor de vraag: hoe kun je je kennis overdragen aan anderen? Als kaderhuisarts kun je onder meer onderwijs en nascholing geven, collega s consulteren en meewerken aan NHG-standaarden en transmurale afspraken. Om onze registratie als kaderhuisarts te behouden, zijn de terugkomdagen, nascholing en intervisie verplicht. Je moet er wat voor doen, maar het is leuk en inspirerend. De Vries: Het is stimulerend om je collega s bij de terugkomdagen weer te zien en om allerlei casuïstiek te bespreken. Ik ben hier tegenaan gelopen: hoe december 2012 Augustijn
Tekst: Annemarie van der Eem zouden jullie dat oplossen? Ook krijgen we tijdens zulke bijeenkomsten inhoudelijke bijscholing, wat ervoor zorgt dat je up-to-date blijft. Andere contactmomenten zijn de bijeenkomsten met de NHG-expertgroep Urogynaecologie. Dit is een soort kenniscentrum, waar iedereen uit het land terecht kan die zijn of haar kennis wil opfrissen of die een vraag heeft. Als er een symposium is met onderwerpen op dit gebied, wordt ook vaak iemand uit de expertgroep gevraagd voor een presentatie. Er wordt in de spreekkamer te weinig over seks gepraat Pameijer: Ik maak ook deel uit van sekshag, de NHG-expertgroep soa, hiv en seksualiteit. We zijn gelieerd aan Soa Aids Nederland en hebben gezamenlijk een soa-lesprogramma ontwikkeld. Onder meer over hoe huisartsen in gesprek kunnen gaan over een onderwerp als seksualiteit. Er wordt in de spreekkamer namelijk te weinig gepraat over seks. Sommige dokters vinden het moeilijk om over seksuele gezondheid te praten, waardoor ze misschien iets te snel verwijzen of medicatie voorschrijven. Bij fluorklachten worden soms telefonisch schimmeltabletten of een pillenkuur voorgeschreven, zonder dat de huisarts daadwerkelijk kijkt wat er aan de hand is. Bij eerste klachten over vaginale afscheiding kijk ik altijd in de vagina en ik vraag ook standaard naar de seksuele gezondheid van de patiënt. Vaak zit er namelijk meer achter de klacht. Nog meer specialisaties Augustijn december 2012 De Vries: We zouden veel meer in de eerste lijn kunnen houden. Als kaderhuisarts willen we daaraan bijdragen. Bijvoorbeeld door nascholingen te verzorgen, zodat huisartsen weten wat wel en niet kan in de eerste lijn. Als kaderhuisarts kunnen we ook geconsulteerd worden door onze collega s wanneer zij vastlopen. Binnen de praktijk waar ik werk ben ik een vraagbaak op dit gebied. Pameijer: Dat geldt ook voor mij. Laatst kwam bijvoorbeeld in de huisartsenpraktijk waar ik werk een collega met een lab-uitslag naar me toe, met de vraag of er sprake was van lues. Ik weet hoe je zo n uitslag kunt interpreteren, zodat ik hem meer kon vertellen of het lues zou kunnen zijn of niet. De Vries: Van collega s buiten mijn eigen praktijk krijg ik nog te weinig vragen. Dat snap ik overigens heel goed. Als huisarts zijn we vaak van de directe oplossingen. Het is praktischer om iemand te verwijzen of medicatie voor te schrijven dan dat je een kaderhuisarts moet bellen voor advies. Om te zorgen dat mensen je makkelijker kunnen vinden is het belangrijk om als kaderhuisarts reclame voor jezelf te maken. Ik heb in mijn regio een paar keer geroepen: Hallo, hier ben ik, dit kan ik bieden. Inmiddels weten steeds meer mensen me te vinden. Bijvoorbeeld voor nascholingen en overleg met urologen en gynaecologen uit het ziekenhuis. Zulke dingen maken het werk leuk. Het zorgt dat je scherp blijft op je vakgebied. Pameijer: Wat de opleiding en het werk als kaderhuisarts mij gebracht heeft? Meer kennis, meer verdieping en meer tools. Bijvoorbeeld hoe je goed les kunt geven of hoe je kritisch een artikel kunt lezen. Behalve kaderhuisartsen Urogynaecologie zijn er bijvoorbeeld huisartsen met de volgende specialisaties: Astma/COPD, Bewegingsapparaat, Diabetes, GGZ, Hart- en Vaatziekten, Ouderengeneeskunde en Palliatieve Zorg. In maart 2013 rondt de eerste lichting kaderhuisartsen de nieuwe NHGkaderopleiding Bewegingsapparaat af. Kort daarna gaat de tweede lichting van start - zie pagina 4. Deze opleiding wordt georganiseerd door de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, in samenwerking met het NHG. Ook heb ik meer kansen en carrièremogelijkheden gekregen. Als kaderhuisarts kun je jezelf op de kaart zetten als expert op een bepaald gebied. Zo ben ik - naast mijn werk als waarnemend huisarts in een praktijk in Capelle aan den IJssel - werkzaam bij de soa-poli van GGD Rotterdam-Rijnmond. Verder geef ik als docent bij Stichting KOEL uit Zwijndrecht nascholingen aan doktersassistentes, bijvoorbeeld hoe ze een uitstrijkje moeten maken. Ook ben ik als docent actief bij de afdeling Huisartsgeneeskunde aan het Erasmus MC. Een andere mooie ervaring is dat ik dit jaar op Curaçao les heb geven met een groep huisartsen, onder leiding van Traveldoc. Aan de andere kant van de wereld lesgeven werkt heel inspirerend. De Vries: Ik ben ook een actieveling die graag veel verschillende dingen doet. Ik werk drie dagen als huisarts in een praktijk in Maassluis. Tot voor kort heb ik als docent gewerkt aan het Erasmus MC. Nu ben ik zelf weer bezig met een opleiding, een master Klinische Epidemiologie aan de UvA. Daarnaast geef ik bijscholingen en houd ik me bezig met transmurale samenwerkingsafspraken tussen eerste en tweede lijn op het gebied van de gynaecologie. Ook heb ik me aangesloten bij de herziening van een NHG-standaard over plasklachten bij mannen. Een mooie manier om - in een team - wetenschappelijk en inhoudelijk bezig te zijn. Maar de belangrijkste reden dat ik de opleiding tot kaderhuisarts Urogynaecologie ben gaan doen, is dat ik zelf beter beslagen ten ijs wil komen. Ik heb het gevoel dat ik op dit gebied een stapje meer kan doen voor mijn patiënten dan veel van mijn collega s Ariënne Pameijer
onderzoek Tekst: Gerben Stolk Meeste pijnklachten weg binnen drie maanden Afwachten bij traumatische knieproblemen Bij de meeste patiënten met traumatische knieproblemen in de huisartspraktijk nemen binnen drie maanden de pijnklachten vanzelf af en stijgt de belastbaarheid van het gewricht. Een anamnese en lichamelijk onderzoek hebben bij veel patiënten een beperkte waarde, aldus promovendus Harry Wagemakers. Afwachtend beleid. Dat is de inhoudelijke kern van de NHG-standaard voor traumatische knieproblemen uit 1998. De motivatie: de diagnostische en voorspellende waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek is beperkt bij deze patiëntengroep. Dat is althans gebleken uit onderzoeken bij ziekenhuispatiënten. Omdat de NHG-standaard niet was gebaseerd op gegevens uit huisartspraktijken, ontstond in het vorige decennium binnen de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC het idee in de eerste lijn een studie op te zetten bij patiënten met knieklachten. Wat is in de huisartspraktijk de waarde van afwachtend beleid? Gezondheidswetenschapper Harry Wagemakers promoveerde er eind vorige maand op. Schade vaststellen Hij vertelt: Voor mijn onderzoek kom ik putten uit een grote cohortstudie van het Erasmus MC. Via huisartsen zijn gegevens beschikbaar gekomen over knieklachten bij patiënten jonger dan achttien jaar en over niet-traumatische en traumatische knieklachten bij volwassenen. Ik heb me gericht op die laatste groep. Uiteindelijk zijn 134 personen in mijn onderzoek opgenomen. We hebben onder meer bekeken, of en in hoeverre je de schade en oorzaak - bijvoorbeeld meniscus- of bandletsel of botoedeem - kunt vaststellen via een anamnese in de vorm van een gestandaardiseerde vragenlijst of met behulp van lichamelijk onderzoek. En kun je op basis van de achterhaalde gegevens een prognose van de klachten opstellen? Belastbaarheid gewricht stijgt ook vanzelf Winst Wagemakers belangrijkste conclusie: de NHGstandaard, ooit dus gefundeerd op informatie over ziekenhuispatiënten, sluit eveneens prima aan bij de situatie in de huisartspraktijk. Ook bij de huisarts blijkt afwachtend beleid te lonen, zegt de man die ooit werkzaam was als fysiotherapeut en Arbo-adviseur. Wanneer iemand voor het eerst met acute knieklachten bij je op bezoek komt, heeft het in diagnostische en voorspellende zin doorgaans geen nut over te gaan tot anamnese en lichamelijk onderzoek. Want wij zagen dat bij ruim 80% van de patiënten binnen drie maanden de pijnklachten afnemen en de belastbaarheid van de knie stijgt als je niets doet en gewoon afwacht. Tot een jaar na het eerste consult kan die positieve ontwikkeling doorzetten, maar de grootste winst wordt geboekt tijdens de eerste drie maanden. Monitoren De onderzoeker pleit wel voor monitoring en management door de huisarts. Zeg niet: komt u maar terug als de pijn even heftig blijft. Nee, spreek bijvoorbeeld af dat de patiënt tijdens de eerste drie maanden om de drie of vier weken langskomt. Dan kun je bekijken, of het nodig is pijnmedicatie voor te schrijven en of de pijn daadwerkelijk afneemt. Bij de kleine 20% van de groep bij wie de pijn niet vermindert binnen drie maanden, verwijs je dan tijdig naar fysiotherapeut of ziekenhuis. De enige voorspellende factor voor pijnklachten die Wagemakers vond, is leeftijd. Vrijwel iedereen die na drie maanden evenveel pijn ondervond, was ouder dan veertig jaar. Mede op basis van Wagemakers onderzoek bepaalde de NHG tijdens de evaluatie van de standaard twee jaar geleden dat er geen aanpassing nodig was. De laatste periode van de studie combineerde hij overigens met het wethouderschap van Maatschappelijke Ondersteuning, Duurzaamheid en Recreatie en Duurzaamheid in Dordrecht. Ik houd ervan bruggen te bouwen tussen het bestuurlijke veld en de wetenschapswereld, zegt hij. Wagemakers promoveerde bij Sita Bierma-Zeinstra, bijzonder hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen, en bij hoogleraar Huisartsgeneeskunde Bart Koes. Zijn copromotor was universitair docent Pim Luijsterburg. 8 december 2012 Augustijn
onderzoek Tekst: Gerben Stolk Druppeltjes onder tong niet effectief Geen soelaas bij huisstofmijtallergie kinderen Kinderen van zes tot achttien jaar met huisstofmijtallergie hebben in de huisartspraktijk geen baat bij een immunotherapie in de vorm van druppeltjes onder de tong. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Cindy de Bot. Een middel dat de oorzaak van huisstofmijtallergie aanpakt in plaats van dat het de kwaal alleen maar onderdrukt. Een middel dat gebruiksvriendelijk is voor kinderen en dat gemakkelijk kan worden voorgeschreven door de huisarts in plaats van dat een intensief begeleidingstraject met een allergoloog wordt bewandeld. Onder huisartsen ontstond sinds de jaren negentig de hoop dat een dergelijk medicijn zou kunnen werken binnen hun praktijk. Cindy de Bot promoveerde op woensdag 12 december op een onderzoek dat het optimisme tempert. Achtergronden De Bot, van origine verpleegkundige en gezondheidswetenschapper, is inmiddels anderhalf jaar adviseur in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Daarvoor had ze een aanstelling als promotieonderzoeker in het Erasmus MC. De 32-jarige vertelt over de achtergronden van haar studie. Allergische rinitis komt veel voor bij kinderen in de Nederlandse huisartsenpraktijk, vaak op verschillende terreinen. Dikwijls hoort huisstofmijtallergie daarbij, bijvoorbeeld in combinatie met gras- of boompollenallergie. De gangbare aanpak in de huisartspraktijk bij huisstofmijtallergie is medicatie om de klachten te onderdrukken: antihistaminica en corticosteroïd neusspray. Bij oogklachten worden daarnaast oogdruppels voorgeschreven. Uit onderzoek met volwassenen blijkt dat immunotherapie de oorzaak zelf kan aanpakken in plaats van dat de allergie slechts wordt onderdrukt. Met een injectie dien je twee tot drie jaar lang kleine hoeveelheden allergeen toe, zodat het lichaam er langzaam aan gewend raakt en weerstand ontwikkelt. Maar injecties zijn geen ideale methode voor kinderen. Daarom heerste er optimisme toen in de jaren negentig een vriendelijker middel op de markt kwam. Zelf innemen De Bot doelt op immunotherapie in de vorm van druppeltjes. Het kind neemt die zelf in onder de tong, waarna de substantie wordt opgenomen via de slijmvliezen. De onderzoeker: In verband met een registratieaanvraag wilde de farmaceut graag weten hoe effectief dit middel is voor de huisartspraktijk. Daaruit is een samenwerking met het Erasmus MC ontstaan, en ben ik dit gaan onderzoeken. Via 226 huisartsen werden 251 kinderen met huisstofmijtallergie geselecteerd in de leeftijdscategorie zes tot achttien jaar. Van hen hebben er 125 twee jaar lang twee keer per week twintig druppeltjes van het middel onder hun tong ingenomen. De resterende 126 kinderen kregen een placebo. Dezelfde neus- en oog klachten als bij placebogroep Het medicijn bleek niet effectief te zijn in de huisartspraktijk, zegt De Bot. Beide groepen hadden dezelfde scores qua neus- en oogklachten. In zijn algemeenheid kan ik zeggen dat een succesvolle behandeling met immunotherapie onder andere een kwestie is van de juiste samenstelling en concentratie van het medicijn. Wellicht is op dat vlak nog een en ander te winnen bij huisstofmijtallergie. Mogelijk zijn er ook aanknopingspunten op het vlak van smelttabletten die onder de tong worden gelegd. Die therapie is effectief gebleken bij graspollenallergie, zowel bij volwassenen als kinderen, maar de door ons onderzochte druppels werkten in elk geval niet. De Bot verrichtte haar onderzoek bij promotor Patrick Bindels, hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde. Haar copromotors waren Heleen Moed, wetenschappelijk onderzoeker van de afdeling, en Hans van der Wouden, voormalig universitair hoofddocent in het Erasmus MC. Augustijn december 2012 9
onderzoek NHG-richtlijn bevestigd Paracetamol beter bij knieartrose Patiënten met knieartrose kunnen hun pijn beter bestrijden met paracetamol dan met NSAID s zoals diclofenac. Dat levert minder bijwerkingen op en is even effectief. Saskia Verkleij bevestigt met haar promotieonderzoek de NHG-richtlijn. Een huisarts die knieartrose wil onderdrukken met behulp van pijnmedicatie, kiest allereerst voor paracetamol. Zo luidt althans de NHG-richtlijn. De praktijk is soms anders. Menige huisarts schrijft NSAID s voor, bijvoorbeeld diclofenac. Voor Saskia Verkleij, tot afgelopen zomer wetenschappelijk onderzoeker bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, was dat aanleiding na te gaan welke van beide middelen het gunstigste effect heeft en de minste bijwerkingen oplevert bij patiënten die worden gezien in de huisartspraktijk. Op woensdag 19 december om 15.30 uur promoveert zij in het gloednieuwe Onderwijscentrum van het Erasmus MC. Niet genoeg De 31-jarige kan zich zo ongeveer voorstellen hoe het soms gaat in de spreekkamer van de huisarts. Zij zegt: De patiënt met knieartrose hoort van de arts dat de pijn moet worden bestreden met paracetamol. Paracetamol, dat is toch een huis-, tuin- en keukenmiddel dat iedereen kan kopen in de winkel? Ik heb dat zelf al geprobeerd, maar het hielp niet tegen de pijn. Dat zou ertoe kunnen leiden dat de huisarts afwijkt van de NHG-richtlijn en dat hij of zij diclofenac voorschrijft, een middel dat zowel pijn bestrijdt als de ontsteking remt. Verkleij voegt toe: Soms heeft de patiënt maar één of twee paracetamol tabletten per dag geslikt, terwijl dat bij knieartrose niet genoeg is om de pijn effectief te bestrijden. Dat staat ook in de NHG-richtlijn. Vergelijking groepen Huisartsen uit onder meer Rotterdam, Schiedam en Dordrecht hielpen Verkleij een onderzoekspopulatie te selecteren. Uiteindelijk deden 104 patiënten met knieartrose mee. Verkleij verdeelde hen at random in twee even grote groepen. De eerste slikte twee weken lang dagelijks 3000 milligram aan paracetamol. De tweede groep gebruikte gedurende twee weken 150 milligram diclofenac per dag. Beide groepen mochten daarna eventueel nog één of twee weken extra dezelfde medicatie innemen als dat nodig was. Zo staat het in de NHG-richtlijn. Verkleij: Vanaf de eerste inname volgden we de Tekst: Gerben Stolk deelnemers twaalf weken lang. Zij kregen allereerst vragenlijsten waarop moest worden ingevuld hoe erg de pijn was tijdens bijvoorbeeld traplopen of in rust. Verder hielden zij een dagboekje bij om de dagelijkse fluctuaties in pijn beter te bekijken. Even effectief als diclofenac, maar met minder bijwerkingen Maagklachten De resultaten? Verkleij: Qua pijnbestrijding is er niet zoveel verschil tussen paracetamol en diclofenac, hoewel bij dat laatste middel de pijn wat minder is tussen de vijfde en twaalfde dag. Daar staat tegenover dat diclofenac tot meer bijwerkingen leidt. Het gaat dan vooral om maagklachten, maar je kunt ook denken aan depressiviteit en vermoeidheid Verkleij verbindt er de conclusie aan dat paracetamol de voorkeur heeft. Daarmee ondersteunt ze de NHG-richtlijn. In de huisartspraktijk hebben we vastgesteld dat paracetamol de pijn bij knieartrose vrijwel even goed bestrijdt als diclofenac en dat het bovendien veiliger is, omdat het gepaard gaat met minder bijwerkingen. De promotor van Verkleij is Sita Bierma-Zeinstra, namens de afdeling Huisartsgeneeskunde bijzonder hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen aan het Erasmus MC. Haar copromotor is wetenschappelijk universitair docent Pim Luijsterburg van dezelfde afdeling. 10 december 2012 Augustijn
Bijzondere huisartsen Tekst: Annemarie van der Eem Spreekuur in de Rotterdamse nachtclubs Je moet schaamteloos zijn Al ruim 25 jaar houdt huisarts Harry Willems spreekuur in nachtclubs in Rotterdam en omstreken. In de avonduren ontvangt hij prostituees voor soa-controles en reguliere consulten. Soms denk ik: het lijkt wel of ik in een film ben beland. In het begin van zijn loopbaan als huisarts kreeg Willems, die praktijk houdt aan de Rotterdamse Heemraadssingel, een opmerkelijk verzoek. In 1982, 1983 was er behoorlijke paniek ontstaan in de prostitutiewereld door de opkomst van het hivvirus. De aandelen Durex schoten omhoog, maar daarnaast wilden de grote nachtclubs ook graag een eigen clubarts. Dit om zeker te weten dat hun meiden geen soa hadden - en al helemaal geen hiv. Een van mijn patiënten, die eigenaar was van een club, vroeg of ik zijn meiden wilde controleren. Dat betekende wel dat ik op locatie moest gaan werken, in de clubs. Want als de baas zegt Ga vanmiddag maar naar de praktijk van dokter Willems, dan komen ze niet. Die duiken de C&A of de HEMA in en gaan helemaal niet naar dokter Willems. Biljart als behandeltafel Steeds meer bordeelhouders vroegen de Rotterdamse huisarts langs te komen. OQ, Mayfair, Jan Bik, Cinderella, Babydoll, Bunny Club, White s; Willems (61) heeft ze allemaal - beroepsmatig - van binnen gezien. Daarbij was het regelmatig improviseren. Bijvoorbeeld met een biljart of een van de bedden als behandeltafel, een looplamp in een staande kapstok ernaast. Ook was ik een keer in een club toen er een inval was van de Vreemdelingendienst. Alle meiden doken direct weg. Ze zaten op het dak, onder matrassen, in kasten en zelfs in de wasmand. Soms denk ik: het lijkt wel of ik in een film ben beland. Vertrouwenspersoon Inmiddels heeft de GGD de soa-controle bij de meeste nachtclubs overgenomen. Willems houdt tegenwoordig nog één maandelijks spreekuur in White s, in een speciaal ingerichte behandelkamer. De bordeelhouder betaalt de helft van het consult, de prostituee de andere helft. Core business is nog altijd de soa-controle. Daarnaast doe ik ook de gewone huisartsengeneeskunde, zoals oorpijn, een verdraaide knie, hartkloppingen en uiteraard anticonceptie, aldus Willems. Verder doe ik veel gynaecologie, wat absoluut een toegevoegde waarde is voor mijn reguliere praktijk. Gynaecologie is geen makkelijke materie, ook praktisch gezien niet. Maar een vaginaal toucher kun je - mede dankzij het werk in de clubs - wel aan me overlaten. Ook heb ik de nodige kijk gekregen op onregelmatige vaginale bloedingen, welke luchtjes en afscheiding bij welke aandoeningen horen en hoe je deze kunt behandelen. Als huisarts dient Willems tevens als vertrouwenspersoon. Geen enkele vrouw doet dit werk voor haar lol. Er zitten vaak schrijnende verhalen achter. Zo n 80%van de meiden is incestslachtoffer. De meesten zitten bovendien in de schulden en zijn aan de coke. Regelmatig verwijs ik iemand naar maatschappelijk werk of een afkickprogramma. Of naar mevrouw Fransen van de GGD, die dames met seksuele problematiek verder kan helpen. Af en toe lukt het om een leven weer op de rails te krijgen. Zo was er een intelligente Roemeense meid die plompverloren in een Rotterdamse club terecht was gekomen. Ik heb haar verwezen naar maatschappelijk werk en tegenwoordig staat ze als schooljuf voor de klas, aldus Willems. Al zijn dat wel de uitzonderingen. Wereld van toneelspel Een huisarts in een nachtclub moet volgens Willems over een aantal eigenschappen beschikken. Je moet allereerst schaamteloos zijn en niet schrikken van wat je zoal te zien krijgt. Daarnaast moet je professionele afstand bewaren, want voor je het weet vreten ze je op. Die meiden zitten in een fakewereld, vol toneelspel. Iedereen liegt en bedriegt elkaar. Ja, ook mij. Probeer maar eens een afspraak met een prostituee te maken; dat lukt je niet. Betrokkenheid tonen is volgens Willems eveneens van belang. Door de lichaamstaal van sommige dokters merken die meiden: deze dokter vindt mij vies of minderwaardig. Ik behandel een prostituee zoals iedere andere patiënt. De meiden vinden het prettig als ik langskom en ze hun verhaal even kwijt kunnen. Augustijn december 2012 11
Praktijk Betere en directe zorg De voordelen van een apotheekhoudende praktijk Van de ongeveer 4400 huisartsenpraktijken in ons land beschikken er nog maar iets meer dan 500 over een apotheek. Heeft die combinatie nog toekomst? Of heeft ze juist toekomst? Een gesprek met apotheekhoudend huisarts Marleen Kruithof uit Noordeloos. S tel, er zit iemand rillend van de koorts tegenover me in de spreekkamer, als gevolg van een longontsteking. Ik schrijf een medicijn voor en zeg tegen de patiënt dat hij het medicijn kan halen bij een apotheek in Gorinchem, vijftien kilometer verderop. Ik kan me dat maar moeilijk voorstellen. Waarom? Ik zou het niet fijn vinden als ik een persoon met een longontsteking een autorit moest laten maken en ook nog het risico liet lopen dat hij bij die apotheek moest wachten op zijn medicijn. Marleen Kruithof (37) weet niet beter dan dat bij een huisartsenpraktijk een apotheek hoort. Als kind van een plattelandshuisarts groeide ze in Noordeloos op met het idee dat zaken als verloskunde, chirurgie en apotheek onlosmakelijk zijn verbonden aan praktijkvoering in een rurale gemeente. Bredere service Ik denk dat het fenomeen apotheekhoudende huisarts bijdraagt aan betere zorg, zegt ze. Allereerst vanwege de praktische kant: meteen na het consult kan de patiënt het medicijn meenemen naar huis. Maar de service is breder. Hoe vaak gebeurt het niet dat een patiënt hier ter plekke nog een vraag of opmerking heeft bij het zien van het middel? Een patiënt krijgt bijvoorbeeld over een week een nieuwe heup. Hoe moet het nu verder met de kuur? Of iemand leest in de bijsluiter over de mogelijke bijwerkingen en wil nog even met mij overleggen voordat daadwerkelijk wordt overgegaan tot inname. Op al dat soort momenten kun je als apotheekhoudend huisarts sneller en flexibeler schakelen dan wanneer de patiënt pas bij een openbare apotheker op dit soort vragen komt. Vergeet niet dat ook de huisarts een belangrijke rol heeft bij de medicatiebewaking. Dat gaat je net even wat gemakkelijker af wanneer je zelf de geneesmiddelen verstrekt. Handhaven In de afgelopen decennia is het aantal apotheekhoudende huisartsen voortdurend geslonken. Over het algemeen was het overheidsbeleid steeds minder huisartsen het recht te verlenen ook geneesmiddelen te verstrekken. Zo werden ondernemingen gestimuleerd die zich volledig op apotheekdiensten en -werkzaamheden concentreren. Op het platteland, waar deze apotheken moeilijker voldoende volume kunnen realiseren om kosteneffectief te draaien, wist de apotheekhoudende huisarts zich relatief vaker te handhaven. De combinatie van disciplines levert er niet alleen een kwaliteits verbetering op, maar is ook efficiënt vanuit bedrijfseconomisch oogpunt. Kortom: goede en goedkope zorg. Zo is het dus ook in Noordeloos, een plaats met bijna 2000 inwoners waar de huisartspraktijk Kruithof eveneens heel wat mensen ontvangt uit het nabijgelegen en 1000 personen tellende dorp Gou driaan. Hoe heeft de praktijk de apotheekactiviteiten eigenlijk georganiseerd? Waarom zou niet iedere huisarts de meest voorgeschreven medicijnen zelf verstrekken? Kruithof: Ik ben in de eerste plaats huisarts. Zo voel ik mij ook. Dat ik een apotheek voer, maakt mij niet tot apotheker. Het is een aanvullende dienst. Het apotheekwerk doe ik niet alleen. Het invoeren en uitgeven van medicatie, de intensieve veiligheidscontrole binnen het hele proces, de inkoop, het nagaan of middelen niet over de datum zijn: dat zijn taken voor gediplomeerde apotheekassistentes die hier achter de balie staan. Ze vervolgt: We hebben 1 fte aan apotheekassistentie. Nadat de patiënt met het recept de spreekkamer heeft verlaten, krijgt hij of zij persoonlijk uitleg van de assistente. Verder staan op papier bijvoorbeeld het tijdstip en de wijze van inname vermeld, evenals eventuele bijwerkingen. De assistentes nemen ook de verslaglegging voor hun rekening. Wij zijn een DEKRA-gecertificeerde apotheek, daar hoort die verslaglegging bij. Het kwaliteitszorgsysteem maakt dat wij een groot aantal aanvullende controles uitvoeren. Die zijn allemaal separaat gedocumenteerd en kunnen zowel in- als extern worden gecontroleerd. 12 december 2012 Augustijn
Tekst: Gerben Stolk Mooiste specialisme Als huisarts kun je iemands klachten vaak plaatsen in het perspectief van zijn gezin, gemeenschap en persoonlijke geschiedenis. We hebben veel meer dan een medisch-inhoudelijk vak, en dat maakt het zo mooi. Dat zegt huisarts Marleen Kruithof. Als kind keek ze de kunst al af bij haar vader en speelde ze dat ze visites reed en telefonisch anamneses afnam. Op haar achttiende ging ze geneeskunde studeren aan het Erasmus MC. Tijdens mijn coschappen kwam ik schitterende medische specialismen tegen, maar niets sprak mij zo aan als huisartsgeneeskunde. Daar heb ik me dus in bekwaamd. En ik vind het nog altijd een heel mooi vak. Je staat dicht bij de patiënt zoals hij werkelijk is. Iemand komt bijvoorbeeld in zijn werkkleding op het spreekuur of je ziet hem in de thuissituatie terwijl hij wordt omringd door zijn familie. Dit zorgt ervoor dat wij zorgvuldig, transparant en toetsbaar werken. Gangbare middelen De tendens is dus dat het aantal apotheekhoudende huisartsen krimpt. Zou het niet andersom kunnen zijn? Zou het niet handig zijn als veel meer huisartsen medicatie verstrekten? Kruithof: Ik kan me goed voorstellen dat de huisarts de uitgifte zou verzorgen van de meest gangbare middelen. Kijk, er zijn in de Nederlandse gezondheidszorg plusminus honderd medicijnen waarmee je grofweg 90% van de patiënten bedient. Iedere huisarts kent ze: nitrofurantoïne bij blaasontsteking, diclofenac bij pijn en metformine bij diabetes bijvoorbeeld. Waarom zou er niet een lijst met de meest voorgeschreven middelen komen die zijn voorgeschreven volgens de NHG- en CBO-richtlijnen, waarvan de werking wetenschappelijk bewezen is en die huisartsen zelf kunnen verstrekken? Meer patiënten zouden dan de voordelen van een apotheekhoudende huisartspraktijk ondervinden. In één adem door betoogt Kruithof dat dit wel met discipline en uniformiteit gepaard zou dienen te gaan. Discipline door huisartsen die zich aan de lijst zouden moeten houden en uniformiteit dankzij verzekeraars die niet steeds de koers verleggen. Iedereen in onze beroepsgroep kent het preferentiebeleid, waarbij verzekeraars alleen het goedkoopste middel vergoeden en na een halfjaar kunnen zeggen dat een ander medicijn nog goedkoper is en dat voortaan alleen dát middel wordt vergoed. Dat wekt verwarring bij patiënten. Die krijgen opeens een pil met een andere vorm en kleur. Dergelijke situaties zouden voorkomen moeten worden. Augustijn december 2012 13
Opleiding Frisse blik en helpende hand Aios ook waardevol voor praktijk Als huisarts kun je ook leren van een aios in je praktijk. Dat zegt Alex Poppelaars, één van de twintig ambassadeurs die huisartsopleiders werven voor het Erasmus MC. Met het toegenomen aantal aios in opleiding tot huisarts groeit daar de behoefte aan opleiders. Aanstekelijk enthousiasme. Dat is steevast het evaluatie-oordeel over huisarts Alex Poppelaars (51) door zijn aios. Op het moment leidt de huisarts uit Breda zijn achtste aios op en hij is trots op al zijn aios van de afgelopen zeven jaar. Het is dan ook niet zo vreemd dat de afdeling Huisartsgeneeskunde hem in 2010 vroeg zich in te zetten als ambassadeur om nieuwe opleiders te werven. Als je voor zoiets gevraagd wordt, zeg je gewoon geen nee, aldus Poppelaars. Waarom wil je anderen enthousiast maken voor de functie van huisartsopleider? Op een gegeven moment bereik je als ervaren huisarts het punt dat je het vak wilt delen met anderen. Ik ben zelf opleider geworden toen ik tien jaar huisarts was en ik heb daar nooit spijt van gehad. Wij huisartsen hebben het mooiste vak ter Vermindering koudwatervrees Een aios leverde mij een idee om patiënten minder te belasten wereld. Ik houd van de breedte van het vak. Het lijkt me vreselijk om bijvoorbeeld kniespecialist te zijn. Natuurlijk, het is fantastisch wat zo n specialist kan. Maar je patiënten later niet meer terugzien en weten of ze tevreden of ontevreden zijn; dat lijkt mij niet leuk. Ik houd van persoonlijk contact met mensen en de continuïteit in mijn patiëntenzorg. Daar haal ik veel voldoening uit. Huisarts Niek Brandenburg coördineert de werving van opleiders voor de afdeling Huisartsgeneeskunde en is de contactpersoon voor ambassadeurs. Hij zegt: Ambassadeurs worden op persoonlijke titel aangezocht. Enthousiasme is de belangrijkste voorwaarde. De ambassadeurs doen een soort pre-screening van geschikte kandidaten voor opleiders. Ambassadeurs helpen belemmeringen weg te nemen en koudwatervrees te verminderen. Wat is de meerwaarde van een ambassadeur? Met ambassadeurs kan veel gerichter worden geworven. Voorheen gebeurde de werving rechtstreeks door de afdeling Huisartsgeneeskunde die vaak lukraak mensen moest bellen. Dan kon het gebeuren dat iemand die bijna met pensioen ging, gevraagd werd als opleider. Een ambassadeur weet zelf wat het is om opleider te zijn en weet beter welke praktijken geschikt zijn en welke mensen er klaar voor zijn. Wat doe je als ambassadeur? En hoeveel uur per week kost je dat? Het is niet in uren uit te drukken en ik zie het ook niet als werken. Je neemt het gewoon mee in het dagelijkse contact met je collega s. Als ik collega s tegenkom op de huisartsenpost, tijdens cursussen of in mijn vrije tijd bij de hockeyclub, maak ik normaal gesproken al een praatje. Nu houd ik in mijn achterhoofd of iemand geschikt is als opleider en kijk ik of hij of zij daarvoor openstaat. En als iemand aangeeft dat het nu nog te vroeg is, houd ik dat contact warm. Gaan huisartsen snel overstag voor het opleiderschap? Nee, in het begin merk ik vaak weerstand. Ik bespreek dan wat de bezwaren zijn. Ze hebben bijvoorbeeld geen spreekkamer beschikbaar voor aios. Dat is inderdaad lastig sinds de praktijkondersteuners gekomen zijn, die ook hun eigen ruimte nodig hebben. In mijn praktijk, die onderdeel is van het Huisartsenteam Dudok in Breda, hebben we dat opgelost door een ruimte te huren bij de apotheker die bij onze HOED zit. Welke bezwaren kom je nog meer tegen? Vaak geven collega s aan dat ze hun handen vol hebben. Ze weten niet waar ze de tijd vandaan moeten halen. Ik leg hun uit hoe aios juist ook werk uit handen kunnen nemen. Het beeld dat aios een blok aan je been zijn, klopt niet. Je kan er veel voor terug krijgen. Natuurlijk kost het tijd. Iedere dag moet je een leeruur vrij maken. Je moet dat zo organiseren dat het niet in de knel komt, een aios wordt dan tekort gedaan. Voor mij werkt het goed om het leergesprek aan het begin van de dag te doen. Je zegt: aios zijn geen blok aan het been. Hoe zie jij een aios? Ik zie een aios niet als hulpje maar als een onervaren collega die ik kan helpen. Het is een uitdaging om van het opleiden echt iets te maken. Laat zo n jonge aios zwemmen. Je kan daar ook van leren. Als ervaren huisarts werk je volgens bepaalde protocollen en in een bepaald stramien. Jonge aios komen onbevangen binnen. Een voorbeeld: de standaardmethode om de doorgankelijkheid van het traanafvoersysteem in het oog te testen, vergt veel vaardigheid van de huisarts. Een van mijn aios kwam op het idee dat eenvoudig laten snuiten volstaat, door de patiënt vooraf een druppeltje fluoresceïne in het oog te geven. Dat is een stuk minder belastend voor de patiënt. Die frisse blik van aios moet je wel stimuleren. Het is niet zo dat jij al alles weet en zij niets. Heb je nog tips voor aspirant- of beginnende opleiders? Het Huisartsinstituut van het Erasmus MC organiseert onder meer gerichte scholing voor doktersassistenten om te helpen patiënten te motiveren naar je aios te gaan. Soms betekent dat, dat je de patiënt zelf pas na een lange tijd terugziet. Als er dan iets gebeurt met een patiënt, kan het best lastig zijn dat je niet alles van A tot Z hebt meegemaakt. Als opleider moet je dat loslaten. 14 december 2012 Augustijn
Tekst: Chrétienne Vuijst Wie is ambassadeur in uw buurt? Huisartsenpost CHPR Ruwaard (Spijkenisse) SHWB Oosterhout SHZ Walcheren/Bevelanden SHWB Roosendaal CHP Westland CHPR Hellevoetsluis HAP Midden Holland SHWB Breda HAP Klaaswaal SHWB Etten Leur SHWB Bergen op Zoom CHP Dordrecht HAP Dirksland CHPR Zuid CHPR IJsselland CHP Nieuwe Waterweg Noord CHPR SFG CHP Gorinchem CHP Tilburg Contact voor (aspirant)opleiders Ambassadeur René Verhaart (Spijkenisse) Marleen Arfman (Made) Coen Albers (Middelburg) Ester Wesseling (Roosendaal) Johan Terng (Monster) Cissy van Assendelft (Hellevoetsluis) Frans van den Brule (Waddinxveen) Alex Poppelaars (Breda) Dirk Breure ( s-gravendeel) Michiel Kraanen (Rucphen) Wilma Leenheer (Bergen op Zoom) Jan de Wit (Dordrecht) Arjen Baelde (Melissant) Ati van den Berge (Rotterdam) en Bart Mouthaan (Rotterdam) Ruud Verdonk (Rotterdam) Else van Krieken (Maassluis) Peter Paul Bender (Rotterdam) Dick Pons (Gorinchem) Ad Schepens (Alphen) Niek Brandenburg n.brandenburg@erasmusmc.nl 010-7030004 Word ook opleider! Het Erasmus MC heeft de huisartsopleiding uitgebreid en zoekt nieuwe huisartsopleiders en coassistentbegeleiders. Een opleider besteedt ongeveer één uur per dag aan de aios, bezoekt één keer per maand het Huisartsinstituut en volgt twee keer per jaar een tweedaagse cursus voor opleiders. Hij moet minstens vijf jaar huisarts zijn en twee jaar in de huidige praktijk werken. Geïnteresseerd? Bel 010 7030004 of mail huisartsopleiding@erasmusmc.nl. Meer informatie: www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde/onderwijs/ huisartsopleiding. Of neem contact op met een van de ambassadeurs (zie het overzicht hierboven). Augustijn december 2012 15
Opleiding Practicum Klinische Vaardigheden verhuisd naar Huisartsgeneeskunde Met open armen ontvangen Een zorgvuldige anamnese en een goed lichamelijk onderzoek. Dat moet iedere dokter beheersen. Geneeskundestudenten aan het Erasmus MC krijgen dit aangeleerd tijdens het Practicum Klinische Vaardigheden (PKV), dat sinds dit jaar valt onder de afdeling Huisartsgeneeskunde. H eel goed, druk al je vingers op de ribben. En niet smokkelen met de hoek tussen je duimen; die mag niet groter zijn dan negentig graden. Docent Ada van der Velden kijkt goedkeurend toe, terwijl een student het lichamelijk onderzoek uitvoert op een medestudent. Op zes onderzoekstafels oefenen tweetallen het longonderzoek, het thema van dit PKV-blok. Op een scherm in het lokaal staan de vier stappen die de tweedejaars geneeskundestudenten moeten doorlopen: inspectie, palpatie, percussie, auscultatie. Kijken, voelen, kloppen en luisteren; dat kunnen ze tijdens deze les in de praktijk ervaren, aldus Van der Velden. Erg nuttig, vindt student Marinja Duits. De les begint met een uitleg van de theorie, waarna de docent de technieken van het lichamelijk onderzoek voordoet. Vervolgens kunnen we het zelf uitproberen op elkaar, waarbij we feedback krijgen van de docent. Je kunt duizend keer lezen hoe het moet, maar dan weet je nog niet wat het in de praktijk inhoudt. Neem bijvoorbeeld percuteren. Wat is de klank? Hoe voelt het? Dat kun je niet uit een boek halen; dat leren we hier. Het is trouwens goed om tijdens het oefenen ook zelf het lichamelijk onderzoek te ondergaan. Dan weet je wat een patiënt ervaart en dat het niet prettig is om half ontbloot bij de dokter te zitten. Klopcursus Het praktisch onderwijs in klinische vaardigheden aan het Erasmus MC is door de jaren heen behoorlijk veranderd. Het PKV komt voort uit de interne geneeskunde, waar het voorheen bekendstond als de klopcursus, vertelt docent Nico Kramer. In het vijfde jaar kregen studenten in twee of drie weken tijd onderricht in lichamelijk onderzoek, vlak voor ze hun cschappen gingen lopen. Ook leerden ze een aantal andere basistechnieken, zoals bloedprikken, een infuus aanleggen, katheteriseren en hechten. Zo n zeventien jaar geleden werd besloten dit vaardigheidsonderwijs onder te brengen binnen een eigen afdeling, onder de noemer Practicum Klinische Vaardigheden. Inmiddels maakt het PKV deel uit van het kerncurriculum van iedere aankomende Erasmus MC-arts, van het eerste tot en met het laatste jaar. In jaar één gaan de studenten met medisch psychologen aan de slag tijdens het vak Communicatie en Attitude. Daarbij komen de gesprekstechnieken en het gedrag van een arts aan de orde. De studenten oefenen dit in de vorm van een anamnese, met een medestudent of simulatiepatiënt in de rol van patiënt. In jaar twee gaan de studenten in de weer met het lichamelijk onderzoek. Verder wordt de anamnese meer inhoudelijk uitgediept, op het gebied van onder meer longen, hart en buik. Van der Velden: We werken in blokken, waarbij in de eerste les de structuur en technieken van het lichamelijk onderzoek aan bod komen. Daarbij oefenen de 16 december 2012 Augustijn
Tekst: Annemarie van der Eem studenten op elkaar, zoals vandaag met het longonderzoek. Dan volgt een anamnese-les over longaandoeningen. Hiervoor maken we gebruik van een simulatiepatiënt, die bijvoorbeeld een longembolie heeft. Vervolgens hebben we een verdiepende les lichamelijk onderzoek, waarbij de klinische vragen meer naar voren komen. Als je vermoedt dat iemand Augustijn december 2012 Een huisarts oefent zijn vak ook op een heel basale manier uit Hartonderzoek tijdens het Practicum Klinische Vaardigheden een longontsteking heeft, wat ga je dan vinden? In het derde en vierde jaar worden de lessen met simulatiepatiënten uitgebreid. De studenten gaan een concreet consult doen, compleet met nabespreking, vervolgt Kramer. Daarbij worden de ziektebeelden en situaties gaandeweg complexer, bijvoorbeeld door de studenten een consult te laten afnemen bij een onwillige patiënt. In jaar vier hebben we ook weer een les lichamelijk onderzoek, om de puntjes op de i te zetten. Tijdens hun periode als coassistent in de kliniek, in de week voorafgaand aan de co-schappen interne geneeskunde, volgt nog een opfrisles lichamelijk onderzoek. Ook krijgen de coassistenten gedurende een les consult met een simulatiepatiënt, gevolgd door een uitgebreide nabespreking. De PKV-docenten beperken zich overigens tot lessen in het basale lichamelijk onderzoek en de anamnese. Het aanleren van technieken als hechten, bloedprikken, katheteriseren en een infuus aanleggen, gebeurt tegenwoordig bij SkillsPlaza. Deze faciliteit van het Erasmus MC wordt volledig gerund door speciaal getrainde student-assistenten, onder supervisie van een PKV-docent. Prima op zijn plek Het PKV valt - na een reorganisatie binnen het Erasmus MC - sinds dit jaar onder de afdeling Huisartsgeneeskunde. Die afdeling heeft ons met open armen ontvangen, aldus Ada van der Velden, die zelf een achtergrond als huisarts en tropenarts heeft. Volgens collega-docent en internist Nico Kramer is het PKV hier prima op zijn plek. Een huisarts oefent zijn vak op een heel basale manier uit. Hij heeft niet een heel ziekenhuis met geavanceerde apparatuur achter zich, maar moet tot een diagnose komen door middel van een zorgvuldige anamnese en een goed lichamelijk onderzoek. Dat is wat wij de studenten tijdens het PKV leren. Ongeveer de helft van de PKV-docenten heeft een achtergrond als huisarts. Kramer: Veel van hen zijn nog altijd werkzaam in die functie. De vragen die zij in de dagelijkse praktijk krijgen, kunnen we vertalen naar ons onderwijs. Volgens Van der Velden sluit de PKV-lijn eveneens aan bij het onderwijs dat de afdeling Huisartsgeneeskunde aan de basisopleiding verzorgt. Binnen dat onderwijs is er de lijn Klinisch Redeneren. Daarbij doorlopen studenten op basis van papieren casussen een denkproces, om uiteindelijk tot een diagnose te komen. Wat zij op papier doen, doen wij in de gesimuleerde praktijk. Die twee lijnen kunnen elkaar versterken. Dat is een zoektocht waar we nu middenin zitten. Korte nagels De studenten in het leslokaal zijn tijdens deze PKV-les ook bezig met een zoektocht. Hoe zet je je vingers neer tijdens het percuteren? Waar plaats je de stethoscoop achter het sleutelbeen? Docent Ada van der Velden legt uit, corrigeert, doet technieken voor en stelt en beantwoordt vragen. Tegen een student die bezig is met de percussie: Je techniek is goed, maar buig niet voorover om het goed te horen; dan verkramp je namelijk. Gewoon lekker rechtop staan, dan is de klank beter. Wanneer de student haar aanwijzingen opvolgt, knikt Van der Velden tevreden. Veel makkelijker zo hè? Zorg volgende keer trouwens wel dat je iets kortere nagels hebt. Tijdens de PKV-lessen lichamelijk onderzoek worden de docenten ondersteund door een studentassistent. Vandaag vervult vijfdejaars Ivana van der Geest die rol. Voor mij is dit ook heel leerzaam, aldus de 22-jarige, die binnenkort start met haar coschappen. De vragen van de studenten houden mij scherp. Ik merk trouwens dat ze dit een leuk vak vinden; studenten kunnen in de praktijk toepassen wat ze aan theorie hebben geleerd. Dan komt de stof pas echt tot leven. Dankbaar vak Studenten vinden het PKV een van de leukste vormen van onderwijs, beaamt Kramer. Volgens Van der Velden is het dan ook een dankbaar vak om te geven. Tijdens het oefenen van het lichamelijk onderzoek en de anamnese krijgen studenten voor het eerst het idee: dit is wat ik later ga doen. Het is ook leuk om te zien wanneer ze ineens iets écht gaan begrijpen en toepassen. Kramer: Wij leren studenten hoe zij tot een goede diagnose kunnen komen op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en kennis van de ziektebeelden. Ook als huisarts moet je de waarde hiervan niet onderschatten en hier heel zorgvuldig mee omgaan. Stuur je als huisarts iemand met kortademigheid bijvoorbeeld door naar een cardioloog of een longarts? Dat is nogal een verschil. Door de juiste vragen te stellen en een goed lichamelijk onderzoek uit te voeren, kun je zorgen dat de patiënt op de juiste plek terechtkomt. 17
Samenwerking Ook huisartsen in Gezondheidscentrum Levinas Dertien disciplines onder een dak Alle stappen van de eerstelijns zorgpaden binnen handbereik. Dat is de kracht van het nieuwe Gezondheidscentrum Levinas in Kralingen- Crooswijk. Patiënten kunnen er terecht bij maar liefst dertien experts: van huisarts tot diëtist, van fysiotherapeut tot medisch pedicure. Mens centraal Gezondheidscentrum Levinas is vernoemd naar de filosoof Emmanuel Levinas, die de mens centraal stelde. Op dit mensbeeld heeft het gezondheidscentrum haar visie gebaseerd. In het statuut van het gezondheidscentrum wordt gemeld dat het geven van de beste mogelijke zorg centraal staat. Organisatie, taakverdeling, communicatie; uiteindelijk staat alles ten dienste van deze zorg. Huisarts Ferdinand van der Does van een van de deelnemende huisartsenpraktijken licht toe: Het mooie van ons gezondheidscentrum is dat heel expliciet op papier is vastgelegd hoe hulpverleners met elkaar en met patiënten moeten omgaan. Ook al lijken deze gedragsregels vanzelfsprekend, toch geeft dit ondertekende statuut extra motivatie om het na te leven. Het is vooral uniek dat de gedragsregels vanuit de filosofie van Levinas een ethische onderbouwing hebben gekregen, waar alle zorgverleners door een serie lezingen kennis van hebben genomen. Het Gezondheidscentrum Levinas ligt pal naast een groen stadsparkje in Kralingen- Crooswijk. Op de gevel prijkt in frisse blauwe en groene letters: Levinas - zorg voor welzijn. Dat welzijn is meteen voelbaar in de wachtkamer. Naast comfortabele ruime stoelen, in zachte tinten paars en groen, staat een kamerplant zo groot als een boom. Op een tv-scherm passeert in stilte informatie de revue en vanonder een verlaagd plafond valt het zonlicht subtiel door schuine dakramen. We wilden een soort thuisgevoel creëren, vertelt huisarts Annemarie de Vet. En dat lijkt te werken. Sommige van onze cliënten komen expres ruim van tevoren naar hun afspraak om bij te komen in de wachtkamer. Maar voor anderen is het behoorlijk wennen. De ruimte is bijvoorbeeld veel ruimer en strakker dan in de historische panden waar twee van de drie participerende huisartspraktijken eerst gevestigd waren. Ook kunnen mensen nu bij de balie iemand treffen die niet hun eigen doktersassistente is. Hele jaar open Het nieuwe gezondheidscentrum aan Noordeinde 97, dat op 16 maart is geopend, herbergt onder één dak maar liefst dertien verschillende disciplines. De aanloop naar het fysieke gebouw duurde negen jaar, maar ondertussen was de samenwerking tussen de huisartsen en de andere deskundigen al volop aan de gang. Het gebouw is de samenwerking gevolgd Academisch netwerk De drie huisartspraktijken in Levinas (Baar-Poort&Van der Does, Hohmann&De Vet, Kloppenborg) doen mee met het academisch huisartsennetwerk Primeur, dat nu ongeveer anderhalf jaar loopt. In Primeur werken elf gezondheidscentra in de regio Zuidwest Nederland nauw samen met de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Ze doen dit op het gebied van onderwijs, onderzoek en praktijk. Huisarts en kaderarts diabetes Ferdinand van der Does geeft onderwijs aan aios van het Erasmus MC: Door Primeur worden we voortdurend geconfronteerd met wetenschappelijk denken. Dat is belangrijk, want in een markt gestuurd veld kan dit op de achtergrond raken. Wij huisartsen moeten ervoor waken dat de eerstelijnszorg geen speelbal van de markt wordt. Daar moeten we onze patiënten tegen beschermen. en niet andersom, zegt huisarts met bijzondere bekwaamheid oogheelkunde Kim Kloppenborg. Zij voert net als collega De Vet een zelfstandige duo-huisartsenpraktijk binnen Levinas. Bij Levinas zitten drie duo-huisartspraktijken. Elke praktijk werkt nog steeds met eigen patiënten en eigen praktijkondersteuners. Maar onze intensieve samenwerking betekent wel dat we elkaars patiënten snel en makkelijk opvangen, bijvoorbeeld bij acute klachten. Ook geeft het onze patiënten als voordeel dat de huisartsen in Levinas het hele jaar open zijn, zij het op reguliere tijden. Korte lijnen Qua medische zorg biedt Levinas de buurtbewoners ook toegang tot een apotheek, een medisch diagnostisch centrum, diëtisten, verloskundigen, ergo- en fysiotherapeuten, een logopediste en een medisch pedicure. Bovendien kunnen mensen er terecht voor contact met thuiszorg en gehandicaptenzorg. Dat al deze disciplines nu bij elkaar zitten in één gebouw, is handig voor de huisartsen en de patiënten. De lijnen onderling zijn heel kort. Ik kan even persoonlijk bij een deskundige langs, vertelt De Vet. Ook voor onze patiënten levert het efficiënte zorg op. Ze kunnen in één middag een deskundigenrondje doen. Neem bijvoorbeeld een man met de chronische longaandoening COPD. In Levinas vindt hij de professionals die hij nodig heeft: een fysiotherapeut die hem helpt met zijn fysieke conditie, een praktijkondersteuner die hem helpt bij de motivatie om te stoppen met roken, een apotheker die zijn medicijngebruik in de gaten houdt en een diëtiste die kijkt of er sprake is van ondervoeding. Op deze manier is een heel zorgpad binnen handbereik. Een patiënt met een milde tot matige vorm van COPD hoeft dan niet meer naar het ziekenhuis. Persoonlijke aandacht De huisartsen en deskundigen van Gezondheidscentrum Levinas hebben in de afgelopen vier jaar 18 december 2012 Augustijn
Tekst: Chrétienne Vuijst zorgpaden opgezet voor chronische ziektes als COPD, diabetes, obesitas en ouderenzorg. Niet elk zorgpad begint bij de huisarts. Zo trekt bij het zorgpad voor obesitas eerder de diëtiste de kar. Persoonlijke aandacht is het sleutelwoord in al deze zorgpaden. Bij chronische aandoeningen is vaak het gedrag van cruciaal belang in de zorg voor de patiënt. Denk aan stoppen met roken bij COPD of dieet en lichaamsbeweging bij obesitas, licht De Vet toe. Die persoonlijke aandacht maakt dat je mensen beter kan helpen. De lijnen zijn kort, ik kan zo even persoonlijk bij een deskundige langs Maakt de samenwerking binnen Levinas de zorg ook kostenefficiënter? Volgens huisartsen De Vet en Kloppenborg moet het niet om kostenbesparing draaien. Het contact onder deskundigen is inderdaad efficiënter en draagt bij aan een goede sfeer waar patiënten baat bij hebben. Maar die efficiëntie is moeilijk in tijd en geld uit te drukken. Wel levert het overduidelijk betere zorg op. Geestelijke zorg Levinas biedt ook niet-medische hulp, in de vorm van maatschappelijk werk en geestelijke zorg. Dat laatste is uniek en vernieuwend aan het gezondheidscentrum. Kloppenborg legt uit: We zien dat de chronische zorg steeds meer in handen komt van niet-dokters. Dat is niet vreemd, want juist bij chronische ziektes gaat het vaak om meer dan medische klachten. Op het wekelijks inloopspreekuur geestelijke zorg kunnen mensen hun verhaal kwijt bij een geestelijke of vertegenwoordiger van verschillende religies en levensovertuigingen. We zien dat deze hulp goed aanslaat, vertelt De Vet. Een moslimechtpaar met relatieconflicten heeft bijvoorbeeld baat bij een gesprek met een imam. Het onderwerp hoeft overigens niet religieus te zijn. Ook een alleenstaande weduwnaar met zingevingsvragen kan bij de geestelijke zorg terecht. Augustijn december 2012 19
Portret De passie van Peter de Vries Tekst: Annemarie van der Eem Gegrepen door het brandweervirus Maar liefst 32 jaar was de Arkelse huisarts Peter de Vries actief bij de vrijwillige brandweer. Als je eenmaal gegrepen bent door het virus, kom je er nooit meer vanaf. Over adrenaline, een mannenfamilie en paarden in de sloot. Als tienjarig jongetje stuurde Peter de Vries - samen met een vriendje - een brief aan de burgemeester van Arkel. Of ze een jeugdbrandweer in het dorp mochten oprichten. Dat mocht, wat voor De Vries de eerste kennismaking betekende met het vak van brandweerman. Op zijn achttiende stapte hij over naar de vrijwillige brandweer, waar hij van spuitgast opklom tot postcommandant. Het mooie aan dit werk is de samenwerking met je collega s, op wie je blind vertrouwt in gevaarlijke situaties. Het is één grote familie. Wel een mannenfamilie overigens, maar dat is ook weleens lekker als je in je dagelijkse werk als huisarts te maken hebt met elf vrouwelijke assistentes en tal van vrouwelijke collegae. Actie. Ook dat spreekt De Vries aan in het vak van brandweerman. Ik had dertig tot vijftig uitrukken per jaar. Als de pieper afgaat, giert de adrenaline van nul naar honderd procent. Wat staat je te wachten? De ene keer is er een paard in de sloot, de andere keer een brandend huis met mogelijk nog een slachtoffer erin. Bij een uitruk nam zijn echtgenote Joke - tevens collega-huisarts - De Vries patiënten moeiteloos over. Ook als ik midden in een spreekuur werd opgepiept. Soms leverde dat wat gemopper op van patiënten, maar over het algemeen was er alle begrip. Als jouw huis in brand staat, ben je ook blij als de brandweer direct uitrukt. Bij zijn brandweeractiviteiten had De Vries regelmatig profijt van zijn medische achtergrond. Bijvoorbeeld bij verkeersongelukken en beknellingen. Zo was er een aantal jaar geleden een heel naar ongeluk, waarbij een automobilist was ingereden op een groep kinderen. Dan is het voor mij makkelijker om medische prioriteiten te stellen. Het leuke van de vrijwillige brandweer is dat je te maken hebt met collega s met allerlei beroepen. Als er een technisch probleem is, komt de expertise van de automonteur van pas. En een boer weet het best hoe je een paard uit de sloot kunt krijgen. Inmiddels heeft de 53-jarige De Vries na 32 jaar trouwe dienst de vrijwilliger brandweer vaarwel gezegd, in verband met ziekte van zijn vrouw. Bij zijn afscheid werd de Arkelse huisarts geëerd met een lintje. Ik mis de collega s en de actie. Als ze langs komen rijden - compleet met sirene en zwaailichten - voel ik nog weleens een steek in mijn hart. Maar mijn gezin gaat voor. 20 december 2012 Augustijn