Bevindingen Arbeidsinspectie duikongeval Urk Inleiding Het behoort tot de taakstelling van de Arbeidsinspectie om zich op de hoogte te stellen van de omstandigheden van ongevallen die direct of indirect gerelateerd zijn aan arbeid. De Arbeidsinspectie grijpt in als dat nodig is om herhaling of gevaar voor andere werknemers te voorkomen. Deze taak is in de Arbowet verankerd om reden dat werkgevers en werknemers baat hebben bij een onafhankelijk onderzoek daar waar zich ernstige incidenten met werknemers voordoen. In dit kader heeft de Arbeidsinspectie het dodelijke ongeval dat een werknemer van het Brandweerkorps Urk is overkomen, onderzocht. In overleg met de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid is besloten de bevindingen openbaar te maken opdat andere brandweerkorpsen hiervan kunnen leren en zich waar nodig kunnen verbeteren. De rapportage is als volgt opgebouwd: Allereerst een beschrijving van de feitelijke gang van zaken verdeeld in: - de toedracht (de voorbereiding, de duik, het ongeval) en - een beschouwing van de feitelijke toedracht Daarna de samengevatte conclusies van de Arbeidsinspectie gevolgd door een opsomming van de leer- en verbeterpunten Toedracht Voorbereiding Volgens het halfjaarlijkse maandrooster van de brandweer zou op donderdagavond 22 maart 2007, een duikoefening worden gehouden door de duikploeg van de brandweer. Deelnemers aan de oefening waren: De oefenleider De duikploegleider Duiker 1 (de verongelukte duiker) Duiker 2 (reserveduiker) De chauffeur Helper 1 t/m 4 De Arbeidsinspectie maakt deel uit van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid www.arbeidsinspectie.nl met informatie over wet- en regelgeving en taken en werkwijze van de Arbeidsinspectie www.arbo.nl met informatie over en oplossingen voor veilig en gezond werken
2 Helper 5 (duikploegleider 2, tevens leider van het duikteam Urk Op donderdagavond 22 maart 2007 werd om omstreeks 19.30 uur een korte briefing voor de duikoefening gehouden. Doel van de oefening van die avond was de redding van een slachtoffer uit een gezonken autowrak Tijdens een korte briefing gaf de oefenleider aan dat er die avond extra op veiligheid / veilig werken zou worden gelet. Aan het duikteam werd een A-4tje overhandigd met daarop aandachtspunten. De oefenleider maakte de ploegindeling in de kazerne bekend. De duikploeg zou bestaan uit de duikploegleider (1) en de duikers 1 en 2. Duikploegleider 2 zou als helper optreden. Nadat het doel van de oefening duidelijk was gemaakt, werd via de portofoon aangegeven dat er een auto te water was geraakt in de haven van Urk. De oefenleider en een aantal helpers hadden eerder die avond de oefenauto te water gelaten. Dit betrof een gestripte personenauto waarvan de schadelijke onderdelen waren verwijderd. In de auto zat een pop (slachtoffer) en op de bijrijdersplaats was een vaatje met nepchemicaliën geplaatst. Vervolgens werden handelingen in gang gezet om tot een uitruk te komen. Zo werd onder andere de inhoud van de ademlucht cilinders gecontroleerd. Hierbij werden geen gebreken geconstateerd. Het duikteam heeft de duikpakken aangedaan en is met de duikwagen uitgerukt. Tijdens het aanrijden naar de plaats van het ongeval en op de plaats van het ongeval werden nog een aantal checks uitgevoerd door het duikteam. Deze zogenaamde buddychecks aan de apparatuur en uitrusting leverden geen bijzonderheden op. Bij duiker 1 werden geen fysieke en/of psychische problemen waargenomen. Inmiddels was duidelijk dat er in het water bij de Klifkade een auto te water was gekomen. Nadat op de kade een en ander nogmaals was gecontroleerd op functioneren mocht de duiker 1 te water gaan. De oefening werd, voor het te water gaan van de duiker 1, nog even stil gelegd omdat de duikploegleider in eerste instantie een draaiende motor van een boot niet had gehoord. Na er voor te hebben gezorgd dat ook deze uit was gezet werd de oefening vervolgd. Door de helpers werden de nodige vereiste apparatuur (zuurstofkoffer) en hulpmiddelen (ladder, vlaggen en verlichting) klaargezet.
3 Het wateroppervlak werd voldoende verlicht door verlichting van de brandweerauto alsmede door verlichting van een boot van het bedrijf Duc Diving. De duik Omstreeks 19.50 uur mocht duiker 1 van de duikploegleider afduiken. Tijdens het duiken werd gebruikt gemaakt van communicatieapparatuur, die was bedraad via een seinlijn, die de duiker met de duikploegleider verbindt. De seinlijn was van het merk Ocean Technology Systems, type MK-7 Buddy-line. Vanaf de zijde van de duiker was een open communicatie met de duikploegleider. Omgekeerd moest de duikploegleider een schakelaar omzetten om te kunnen communiceren met de duiker. Naast de spraakcommunicatie konden duiker en duikploegleider door het geven van rukken aan de seinlijn, via vaste afgesproken tekens, met elkaar communiceren. Het lukte duiker 1, die gebruik maakte van de directe zoekmethode, al snel om het autowrak te vinden. Opmerking: Bij de directe zoekmethode zwemt de duiker aan het water oppervlak over de (vermoedelijke) plaats van het wrak heen. Vervolgens duikt de duiker op aanwijzing van de duikploegleider onder waarna hij over de bodem richting het wrak zwemt. Nadat duiker 1 had aangegeven het wrak te hebben gevonden gaf hij aan dat de auto ongeveer 15 centimeter in de grondslag lag. Enige tijd later gaf duiker 1 aan de pop (het slachtoffer) te hebben gevonden en deze los te gaan maken. Het bleek dat de duiker niet de pop (slachtoffer) maar het vaatje met nepchemicaliën had gevonden. Dit werd door de duikploegleider aan de duiker medegedeeld. Duiker 1 ging daarop verder met zoeken. De duikploegleider gaf aan dat hij het rustig aan moest doen. Tijdens de duik had de duiker meer lengte van de seinlijn gekregen om het zoeken te vergemakkelijken. Hierbij werd extra lengte van de seinlijn in het water gelaten. Door diverse aanwezige brandweermensen is verklaard dat de bellenbaan van de duiker 1 rustig was en dat dit inhoudt dat er geen sprake is van stress dan wel onrustig gedrag. Na één of twee minuten gaf duiker 1 aan dat hij de pop (slachtoffer) had gevonden en dat deze achter het stuur zat. Duiker 1 kreeg vervolgens van de duikploegleider de opdracht om de gordel van de pop (slachtoffer) los te snijden zodat het slachtoffer kon worden bevrijd. Nadat de duikploegleider dit had doorgegeven
4 gaf duiker 1 aan dat zijn ademlucht minder werd. De duikploegleider kon via de communicatieapparatuur horen dat duiker 1 zwaarder begon te ademen. De duikploegleider zei tegen duiker 1, dat hij gebruik moest gaan maken van de reservelucht en dat hij hem binnen ging halen. Duiker 1 gaf aan dit te zullen doen. Dit was de laatste gesproken communicatie tussen duiker 1 en de duikploegleider. Nog onwetend over de situatie onder water begon de duikploegleider de seinlijn aan te trekken om zo de duiker binnen te halen. Na een aantal meters van de seinlijn te hebben binnengehaald werd gevoeld en gezien dat de seinlijn strak kwam te staan, waarop het binnenhalen door de duikploegleider 1 werd gestopt (verklaard door meerdere getuigen). Het ongeval Vervolgens werd door verschillende getuigen een grote luchtbelexplosie waargenomen. Deze getuigen hebben verschillend verklaard over de tijdsduur tussen het laatste contact en de grote luchtbelexplosie op het wateroppervlak. Dit varieerde van enkele seconden tot circa dertig seconden. De luchtbelexplosie is vermoedelijk het moment geweest waarop het volgelaatsmasker van het gelaat van duiker 1 af is geraakt. Na de luchtbelexplosie werd door duikploegleider 1 de noodprocedure in werking gesteld door te roepen Duiker in nood. In eerste instantie dachten enkele aanwezigen, waaronder de reserveduiker, dat dit bij de oefening hoorde. Ook op de meldkamer was niet duidelijk of het een oefenaspect betrof. Opmerking: Om dit misverstand te voorkomen is het gebruikelijk om no play te roepen en door te geven. De noodprocedure hield onder andere in dat de 2e duiker (reserveduiker) te water gaat en dat de noodhulpdiensten zoals ambulance, politie en een tweede duikploeg worden gewaarschuwd en ter plaatse kwamen. De oefenleider deed dit via de portofoon. De gereed zittende 2e duiker werd door de 2e duikploegleider (als helper) geholpen om snel te water te gaan. Nadat de veiligheidscontroles bij duiker 2 waren uitgevoerd ging hij, binnen één minuut, te water. De eerste duikploegleider hield nog steeds de seinlijn vast welke was verbonden met de onder het water liggende duiker 1. Het lukte duiker 2 om, met gebruikmaking van die seinlijn, duiker 1 snel te traceren. Hierbij werd door duiker 2 geconstateerd dat de seinlijn onder het autowrak doorliep en dat deze vastzat. Vervolgens is duiker 2 over
5 de auto heen gezwommen en trof daar op de bodem duiker 1 buiten bewustzijn en liggend op de grond aan. Duiker 2 constateerde dat duiker 1 zijn volgelaatsmasker niet meer op had. Hij maakte duiker 1 los van de seinlijn en kreeg hem met moeite mee naar het wateroppervlak. Dit doordat de rugschilden van beide duikers tot 5,05 kg waren verzwaard met lood verzwaard. Om positief drijfvermogen te creëren wierp duiker 2 de loodgordel van zichzelf af en vulde zijn droogpak met lucht uit zijn ademluchtfles. Later bleek dat duiker 1 het mes niet meer in de schede had, welke bevestigd was aan zijn loodgordel. Nadat duiker 1 door duiker 2 boven water was gebracht, werd met de nodige moeite het slachtoffer de kade opgetild. Daar werd in eerste instantie door de aanwezige brandweerlieden en daarna door de kort daarna ter plaatse gekomen First responder van Urk het slachtoffer beademd; tevens is geprobeerd hem te reanimeren. Later kwam de ambulance ter plaatse. Deze bracht het slachtoffer over naar het ziekenhuis alwaar die avond op 22 maart 2007 zijn overlijden ten gevolge van het duikongeval werd vastgesteld. Beschouwing Op het moment dat de seinlijn strak kwam te staan was het voor duiker 1 niet meer mogelijk om vrij op te duiken, hij zat immers aan de seinlijn vast. Om los te kunnen komen van de seinlijn kon duiker 1 of de musketonhaak van de seinlijn loskoppelen of de seinlijn met zijn duikermes doorsnijden. Vervolgens had hij zonodig gebruik van zijn redvest kunnen maken om naar de oppervlakte te komen. Uit het onderzoek is niet eenduidig gebleken waardoor duiker 1 precies in moeilijkheden is gekomen en om welke reden hij niet is losgekomen van de seinlijn die hem belemmerde om op te duiken en waarom hij geen extra drijfvermogen heeft gecreëerd om naar boven te komen. Het hoofd van het duikmedisch centrum van de Koninklijke Marine, tevens duikers Arts-B, heeft hieromtrent verklaard dat het een natuurlijke reactie van een onvoldoende opgeleide of in paniek geraakte duiker kan zijn om in een dergelijke situatie zijn masker af te trekken. Samenvattende conclusie AI Op donderdag 22 maart 2007 is bij de brandweer van Urk een duikoefening gehouden waarbij een realistische situatie werd nagebootst. De bedoeling was een slachtoffer (pop) uit een gezonken auto te halen. Bij die oefening is een seinlijn van het
6 zinkende type gebruikt. Dit terwijl een seinlijn met een drijvend vermogen voorgeschreven is. Een seinlijn met een drijvend vermogen dient om te voorkomen dat de seinlijn achter objecten op de bodem blijft haken. Voor het verrichten van duikarbeid door het slachtoffer nabij het autowrak is door de duikploegleider extra seinlijnlengte in het water gelaten om het zoeken naar het wrak te vergemakkelijken. De seinlijn stond hierdoor niet meer strak tussen duiker en duikploegleider. Daardoor was het mogelijk dat tijdens de duik de seinlijn onder het autowrak door kwam te lopen zonder dat de duiker en de duikploegleider dit voelden. Een seinlijn met drijvend vermogen gaat bij slap hangen (extra lengte in het water) direct vanaf de duiker naar het wateroppervlak. Conclusie met betrekking tot de directe oorzaak van het ongeluk: Er is ondeugdelijk materieel gebruikt en het gebruikte materieel is niet op de juiste wijze gebruikt. Overige tekortkomingen cq verbeterpunten: - Er was van te voren geen risicoanalyse met betrekking tot mogelijke aanwezige risico s opgesteld. - Tijdens de oefeningen stond het redden van slachtoffers centraal. Er werden geen momenten van instructie of onderricht ingelast ten behoeve van de eigen veiligheid. - Het water, waar de oefening plaatsvond, was niet gecontroleerd op gevaarlijke obstakels. - Het ontbrak aan goed documenteren en zorgvuldig vastleggen. Leer/verbeterpunten Gebruik seinlijn Seinlijn onterecht slap in het water Door meerdere getuigen is verklaard dat tijdens het verrichten van duikarbeid, bij het zoeken naar het object, de seinlijn tijdens de duik met extra lengte in het water werd gelaten. Hierdoor kwam de seinlijn slap in het water te liggen. Daardoor was het niet meer mogelijk om signalen te geven waardoor deze vorm van communicatie tussen de duiker en de seinlijnhouder afgesneden werd. De duiker en de seinlijnhouder voelen dan niet dat de seinlijn tegen of onder een object aanloopt en/of zien niet dat de richting waarin de bellenbaan loopt niet meer in het verlengde ligt van de seinlijn. In de gebruikershandleiding van de seinlijn staat vermeld dat de seinlijn strak tussen de seinlijnhouder en de duiker gehouden dient te worden.
7 Door deze werkmethode is de seinlijn op een andere wijze gebruikt, dan waarvoor deze bestemd en bedoeld is, als omschreven in de gebruikershandleiding van dat arbeidsmiddel. (artikel 7.3 lid 2 van het Arbobesluit). Seinlijn had geen drijvend vermogen Tijdens het verrichten van de duikarbeid werd gebruik gemaakt van een seinlijn van het zinkende type. In de lesstof voor de duikploegleider, uitgegeven door het Nederlands Instituut voor Fysieke Veiligheid (Nibra), wordt aangegeven dat de seinlijn een drijvend vermogen moet bezitten. Dit om te voorkomen dat de seinlijn achter objecten op de bodem blijft haken. Ook in de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer is voorgeschreven dat de seinlijn een drijvend vermogen moet bezitten (bladzijde 89 onder 10). Het ter beschikking gestelde materieel ( een seinlijn van het zinkende type), bij verrichten van duikarbeid met inachtneming van de stand van de techniek en rekening houdend met de specifiek te verrichten arbeid niet aan te merken als deugdelijk. (artikel 6.15 lid 1 onder b van het Arbobesluit). In de risico-inventarisatie was niet opgenomen dat, het arbeidsmiddel afweek van de in de branche gebruikelijke en voorgeschreven type en waren er geen redenen genoemd waarom het gebruikte type wel geschikt zou zijn voor de uit te voeren specifieke arbeid of daartoe behoorlijk was aangepast. (artikel 7.3 lid 3 van het Arbobesluit). Opleiden, oefenen en instructie Oefeningen niet gericht op werken onder veilige werkomstandigheden De brandweerduikers waren voor hun Rijksdiploma brandweerduiker opgeleid bij de regionale brandweer Gooi en Vechtstreek te Hilversum. Na het behalen van het diploma worden de brandweerduikers binnen het korps volledig ingezet als volleerd duiker. Binnen het korps werden regelmatig oefeningen gehouden. Tijdens het onderzoek is door de duikers verklaard dat deze oefeningen er op gericht waren om realistische inzet te oefenen. Met als doel om zo snel als mogelijk een slachtoffer te redden. De oefeningen waren er niet op gericht zijn om de arbeidsrisico s in kaart te brengen en zoveel als mogelijk veilig werken te bevorderen. Zo is het belangrijk risico s die verbonden zijn aan gevaarlijke werkzaamheden te herkennen alsmede de maatregelen die erop gericht zijn deze risico s te voorkomen, te beperken of tegen te gaan, te kennen.
8 Het kennis- en vaardighedenniveau van de brandweerduikers werd zo niet verhoogd. Tevens werden de eventuele verkregen vaardigheden niet gemonitord en schriftelijk bijgehouden. Hierdoor konden de brandweerduikers, tijdens de duikwerkzaamheden geconfronteerd worden met voor hen onbekende situaties en/of risico s. Zij kenden zo de juiste maatregelen niet om de gevolgen van die risico s te voorkomen of te beperken. (artikel 8 van de Arbowet). Opmerking: Het gebruik van de oefenkaarten, zoals genoemd in de handleiding leidraad oefenen (blz. 22), uitgegeven door de NVBR geven een goed handvat voor het gestructureerd oefenen en opleiden. Registratie van duikactiviteiten Bij inzage in de duiklogboeken is geconstateerd dat duikers die duikarbeid hebben verricht, dat niet zelf noteerden in hun persoonlijk duiklogboek. Dit gebeurde wel door de commandant. In het logboek werden ook handelingen waarbij de duiker niet onder water heeft verbleven genoteerd. Hierdoor was deze registratie gevoelig voor misverstanden. (artikel 6.16 lid 5 van het Arbobesluit) In hoofdstuk 4.4 van de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer staat vermeld wat en hoe registratie van de duikwerkzaamheden dient te geschieden. De oefenleider was niet voldoende bekwaam Bij het brandweerkorps werden de oefeningen bij toerbeurt geleidt door een duiker van het duikteam zelf. De leidende duiker werd de oefenleider. De oefenleider was verantwoordelijk voor de oefening en gaf zelfstandig invulling aan de oefening. De oefenleiders hadden dus als hoogste duikopleiding slechts de opleiding tot brandweerduiker gevolgd. De oefenleider gaf leiding aan een situatie die niet aansloot bij zijn bevoegdheden en bekwaamheden als brandweerduiker. (artikel 3 lid 3 van de Arbowet). In hoofdstuk 2.2 van de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer staat vermeld wat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende duikfunctionarissen inhoudt. Voldoende geschoold en opgeleid? Duiker 1 heeft eind maart 2006 in het kader van zijn opleiding tot brandweerduiker voor het eerst gedoken. Op 01 juni 2006 heeft hij het examen afgelegd en hij is hiervoor geslaagd. Tijdens de gehele opleiding, inclusief het examen, had duiker 1 245 minuten (4 uren en 5 minuten) gedoken. Daarna had hij nog 176 minuten (2 uren en 56 minuten) gedoken.
9 Duiker 1 had in de periode van 28 maart 2006 tot de fatale duik op 22 maart 2007 in totaal 421 minuten, zijnde 7 uren en 1 minuut, gedoken. Een duiker met een duiktijd van 7 uren en 1 minuut is niet aan te merken als een ervaren duiker waardoor het automatisch en onbewust juist handelen nog niet volledig was ontwikkeld. Na zijn opleiding had duiker 1 bij het brandweerkorps Urk nog niet op een auto te water gedoken. Het is gewenst dat de duiker dan vooraf extra wordt gewezen op mogelijke risico s en hoe hij dan moet handelen. Het vast komen te zitten van de seinlijn en hoe dan te handelen is daarbij een bekend risico, onder andere van het duikongeval te Utrecht in 2001. Bij het brandweerkorps Urk was het niet gebruikelijk dat de duikers voorafgaande aan een oefening geïnstrueerd werden in de te verwachten situatie en uit te voeren handelingen. (artikel 8 van de Arbeidsomstandighedenwet) Meerdere duikers van het brandweerkorps hebben verklaard niet of onvoldoende getraind te zijn in het handelen bij stress en panieksituaties onder water. De manager van de duikopleiding heeft verklaard dat de noodhandelingen in een stress en panieksituatie in de opleiding wel wordt geïnstrueerd en beoefend, maar er wordt daarbij geen panieksituatie gecreëerd. Arbeidsgezondheidskundig onderzoek Arbeidsgezondheidskundig onderzoek langer dan 12 maanden geleden Duiker 1 is op 9 november 2005 door een duikerarts-b arbeidsgezondheidskundig onderzocht voor de functie van brandweerduiker. Dit onderzoek is op 22 januari 2007 door een duikerarts-a herhaald. Deze tussenperiode was langer dan de maximale tussenperiode van ten hoogste twaalf maanden. Duiker 1 had in dit geval, waarbij de periodieke termijn was overschreden, opnieuw door een duikerarts-b gekeurd moeten worden. (artikel 6.14a lid 1 en lid 2 van het Arbobesluit en artikel 6.7 van de Arboregeling). Onderhoud duikuitrusting en kwaliteit ademlucht Geen toereikend onderhoud van de arbeidsmiddelen Tijdens onderzoek door de brandweer Lelystad en de Koninklijke Marine is vastgesteld dat de afdichting (van enkele cilinders) van de reservelucht bediening dusdanig was ingeslagen dat deze niet juist afdichtte. Hierdoor werkte mogelijk het ademluchtsysteem niet naar behoren. Er is geconstateerd dat volgelaatmaskers bij het aanbieden voor
10 onderhoud in Lelystad vervuild waren. De gelaatmaskers werden na gebruik door de gebruiker afgespoeld met leidingwater en niet gedesinfecteerd. De volgelaatmaskers van de duikers rouleerden onder de duikers. Met een kans op overdracht van microorganismen waardoor gezondheidsschade kan optreden. De maskers werden niet door een niveau-3 medewerker getest, als bedoeld in de leidraad bestrijding waterongevallen. (artikel 7.5 lid 1 van het Arbobesluit). In hoofdstuk 6.1 en bijlage 11 van de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer staat vermeld wanneer de duikmaterialen dienen te worden onderhouden en over welke deskundigheid de uitvoerder dient te beschikken. Het onderhoud/ de reiniging van volgelaatmaskers en ademluchtflessen dient te geschieden door deskundige personen Na gebruik waren de duikers zelf belast zijn met het eerstelijns onderhoud van de volgelaatmaskers en de ademluchtflessen. Deze hadden niet een speciale opleiding gevolgd (tot een niveau-3- medewerker), als bedoeld in de leidraad bestrijding waterongevallen. Derhalve bezaten de werknemers die belast waren met het onderhouden of reinigen van arbeidsmiddelen niet over een daartoe specifieke deskundigheid en ervaring. (artikel 7.6 lid 2 en artikel 8.1 lid 5 van het Arbobesluit) In hoofdstuk 6.1 en bijlage 11 van de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer staat vermeld wanneer de duikmaterialen dienen te worden onderhouden en over welke deskundigheid de uitvoerder dient te beschikken. De ademlucht was niet van goede kwaliteit Bij onderzoek, door de Koninklijke Marine, van de aan het slachtoffer ter beschikking gestelde ademlucht is geconstateerd dat deze niet van goede kwaliteit was. De ademlucht bevatte te veel kooldioxide (CO 2 ) en teveel water (H 2 O). Voor maximaal toegestane waarden zie de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer. In de ademluchtwerkplaats lag een registratie waaruit bleek dat de ademluchtcilinders periodiek geleegd dienden te worden. Uit deze registratie bleek dat na 12-2006 geen flessen meer zijn geleegd. Eén kleurgroep van de flessen was na 10-2006 niet meer geleegd. (artikel 6.15 lid 1 onder b van het Arbobesluit). Herkeuringsdatum ademluchtcilinders was verlopen Van de door de duikers gebruikte ademluchtcilinders was de herkeuringsdatum verlopen. Het gevoerde keuringsregime stond in de risico-inventarisatie en -evaluatie van de brandweer al vermeld
11 als tekortkoming. Deze keuringen dienden te worden uitgevoerd door een daartoe aangewezen keuringsinstantie. (artikel 7.4a lid 3 en 5 van het Arbobesluit). Tevens staat in hoofdstuk 6.3 van de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer vermeld van welke duikmaterialen er een onderhoudsregistratie gevoerd dient te worden. Risico-analyse, leren van ervaringen en werkinstructie RI&E In de schriftelijke risico-inventarisatie en -evaluatie van 22 januari 2001 en het daarbij behorende plan van aanpak waren de risico's die kunnen optreden bij het repressieve optreden, en met name het werken onder overdruk, niet herkenbaar geïnventariseerd en/of geëvalueerd dan wel niet als zodanig zijn herkend. Met name ging het om: o het ontbreken van de omschrijving van de specifieke gevaren die verbonden zijn aan de duikwerkzaamheden, o het ontbreken van een inventarisatie van kenmerken en risico's van de verstrekte arbeidsmiddelen, o de gevaren die kunnen worden toegevoegd door het gebruik van een zinkende seinlijn in plaats van een seinlijn met drijvend vermogen o het ontbreken van aanrijd-, bereikbaarheids- en waterkaarten van het inzetgebied met de specifieke omgevingskenmerken als bedoeld in de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer, o het ontbreken van de omschrijving van de grenzen van de inzet voor de brandweerduikers en eventuele maatregelen bij inzet over die grenzen heen. Te denken valt aan onder andere de overschrijding van de maximale duikdiepte voor de brandweerduiker van 15 meter, o het voeren van beleid omtrent bijna ongevallen. De risico-inventarisatie en -evaluatie en het daarbij behorende plan van aanpak waren onvolledig. (artikel 5 lid 1 van de Arbeidsomstandighedenwet). Een leidraad voor het inventariseren van de arbeidsrisico's bij het repressieve optreden is het document "Inventarisatie Veiligheidsaspecten bij Repressief optreden" en de "leidraad Bestrijding waterongevallen door de brandweer" beide uitgegeven door de NVBR. Ook de specifieke risico s per oefening waren niet geïnventariseerd. Uit verklaringen is verder gebleken dat het nooit gebeurde dat het water, waar de oefening plaatsvond, werd
12 gecontroleerd op gevaarlijke obstakels. Bij deze oefening was niet bekend hoe de auto zich in het water en op de bodem bevond. Er was bij de vorming en uitvoering van het arbeidsomstandighedenbeleid geen, dan wel onvoldoende gebruik gemaakt van kennis en ervaringen die bij de branche aanwezig zijn. Werkgevers kunnen vrij gebruik maken van de documenten die bij de NBVR kosteloos zijn op te vragen (zie www.nvbr.nl). De ter beschikking staande documenten zijn in de regel bedoeld als hulpmiddel en voorbeeld voor het ontwikkelen van het beleid gericht op de eigen locale situatie. Leren van ervaringen De opgedane ervaringen met (bijna)duikongevallen binnen het eigen korps en van de ongevallen met brandweerduiken elders in het land werden niet verwerkt in het eigen arbobeleid. Tijdens het onderzoek is tussen de verschillende documenten het document Urk aan de leidraad aangetroffen. Dit document bevat een nulmeting welke is uitgevoerd bij het brandweerkorps op Urk. In dit document wordt wel aandacht besteed aan duikongevallen bij het brandweerduiken. Met dit document is verder niets gedaan. Het gevoerde Arbeidsomstandighedenbeleid was onvoldoende aangepast aan de ervaringen die waren opgedaan, en er waren onvoldoende maatregelen getroffen zo dikwijls als de opgedane ervaring daartoe aanleiding geeft om dit beleid aan te passen. (artikel 3 lid 4 en artikel 5 lid 4 van de Arbeidsomstandighedenwet). Werkinstructie De geldende werkinstructie, die op het kantoor van de commandant aanwezig was, was gedateerd op 30 oktober 1996. Er was tevens een schriftelijke werkinstructie voor het verrichten van duikarbeid in ontwikkeling. Dit concept was (nog) niet deugdelijk, als bedoeld in beleidsregel 6.15 lid 1. Dit concept was niet opgesteld met inachtneming van de stand van de techniek en hield geen rekening met de specifiek te verrichten arbeid. In hoofdstuk 1.2 van de leidraad bestrijding waterongevallen door de brandweer staat vermeld wat in een werkinstructie opgenomen dient te worden. Tijdens het verrichten van duikarbeid was nabij de plaats waar de arbeid werd verricht geen schriftelijke werkinstructie aanwezig. (artikel 6.15 lid 1 onder a van het Arbobesluit).