1 Een meld- en leersysteem: stand van zaken M. Haelterman DG1 FOD VVVL margareta.haelterman@health.fgov.be
2 overzicht kort overzicht strategische beleidsnota participatie contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid pijler 1 van meerjarenplan stand van zaken meld-en leersysteem anno 2008 meld-en leersysteem: criteria en uitbouw rol FOD verdere uitbouw VMS patiëntveiligheid: andere initiatieven enkele mededelingen
3 strategische beleidsnota internationale context feiten en cijfers globale mobilisatie van de sector systeemperspectief beleid in fasen bewustmaking omgeving en instrumentarium patiëntveiligheid in actie verbreding wetgevend werk veiligheidscultuur melden- en leersysteem indicatoren informatiebronnen patiënt als partner proactieve risicoinventarisatie
4 participatie contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 80% 90% 90% 97% ZIEKENHUIZEN ERKENDE BEDDEN 2007-2008 2008-2009
5 meerjarenplan 2008-2012 Contract Kwaliteit & Patiëntveiligheid 2008-2012 VMS PROCES INDICATOREN
6 Veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeling en implementatie van een VMS het opstellen van een veiligheidsplan leiderschap en betrokkenheid van het management het uitbouwen van een veiligheidscultuur het melden en analyseren van incidenten en bijnaincidenten een proactieve risico-inventarisatie
7 Veiligheidsmanagementsysteem ontwikkeling en implementatie van een VMS een systematische opvolging aan de hand van eenduidig gedefinieerde indicatoren de integratie van andere informatiebronnen m.b.t. veiligheid het betrekken van de patiënt als partner in het zorgproces een transmurale interactie (eerste lijn, thuiszorg) het permanent verbeteren van veilige zorg
8 meld-en leersysteem anno 2008 meldsysteem voor alle medewerkers anonimiteit melder anonimiteit patiënt keuze anoniem of nominatief vertrouwelijkheid ziekenhuisbreed schriftelijke melding elektronische melding schrift. en elektr. melding n 139/164 71/139 46/139 32/139 74/139 126/139 111/139 76/139 23/139 40/139 % 85 51 33 23 53 91 80 55 17 29
9 meld-en leersysteem anno 2008 analyse acute ziekenhuizen psychiatrische ziekenhuizen Sp ziekenhuizen wie analyseert kwaliteitscoördinator staff medewerker andere n 43/139 33/43 7/43 3/43 72/139 52/139 15/139 % 31 77 16 7 52 37 14
10 VMS 2009-2010 meldsysteem criteria omzendbrief maart 2009 taxonomie opleiding retrospectieve analyse (bijna)incidenten workshop en ateliers verbeteracties
11 Criteria meld- en leersysteem 1. verplichte gegevens karakteristieken incident type incident gevolgen voor patiënt gevolgen voor instelling 2. anonimiteit taxonomie keuze laten anoniem/nominatief na verwerking incident anonimiseren na verwerking geen sporen in informaticasysteem
12 Criteria meld- en leersysteem 3. integreren taxonomie uniforme classificatie gebaseerd op WHO ICPS laat communicatie toe werkgroep taxonomie 4.export gegevens via XML uitwisselen van gegevens uitwisselen van oplossingen/praktijken
13 Werkwijze ziekenhuizen 1. bestaand systeem behouden en aanpassen i.f.v. criteria 2. aanschaffen commerciële software en inbouwen van criteria 3. nieuw meldsysteem ontwikkelen en inbouwen van criteria
14 melden coderen - analyseren melden coderen analyseren verbeteracties ZH-medewerker taxonomie team PV taxonomie comité PV ZHmedewerker vrije tekst team PV taxonomie team PV taxonomie comité PV
15 bestaande registratiesystemen? hemovigilantie, JACIE, ZH hygiëne, integratie in meldsysteem enkele elementen (verplichte velden) extra dimensie voor meldsysteem coördinatie van patiëntveiligheid globaal beeld van patiëntveiligheid
16 rol FOD sensibiliseren en responsabiliseren ondersteunen geen gegevensverzameling van incidenten verder werken aan juridisch kader
17 ondersteuning workshop 12-05-2009: 119 deelnemers RCA 6 ateliers 25 mei 2009: 107 deelnemers verdelen taxonomieposter redactie handleiding taxonomie in najaar verdere opleidingen taxonomie in najaar andere externe opleidingen netwerken
18 VMS 2010-2011 meld-en leersysteem proactieve risico-analyse verbeteracties 2e ziekenhuisbrede cultuurmeting
19 VMS 2011-2012 integratie van verschillende informatiebronnen klachten bevragingen van patiënten, familie, etc schadeclaims indicatoren
20 safe surgery saves lives www.who.int/patientsafety/safesurgery
21 safe surgery saves lives www.who.int/patientsafety/safesurgery
22 Care bundels IHI 5 million lives campaign progressieve implementatie van care bundels doel: terugdringen van incidentie door toepassen van specifieke richtlijnen VAP (ventilator-geassocieerde pneumonie) bundel MET (vroegtijdig detectie-en interventieteam) oproep mei 2009
23 mededelingen rapportage contract 2008-2009 einddatum 30 juni 2009 document rondgestuurd april 2009 finaal rapport contract 2007-2008: juni 2009 week patiëntveiligheid 16-20 november 2009 symposium 18-19 november 2009 interesse voor postersessie? formulier in map
24 contact www.patient-safety.be margareta.haelterman@health.fgov.be qs@health.fgov.be