001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)
Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer  2. verzekeringnemer 1 (Als identificatie wettelijk verplicht is, formulier vaststelling identiteit invullen. Geldt bij een jaarpremie boven 1.134,- en bij koopsommen hoger dan 2.269,-) naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon mobiel e-mail geboortedatum (d-m-j) nationaliteit sofi-nummer beroep en aard bedrijf reeds verzekerd? nee ja, bij (maatschappij) polis-/certificaatnummer(s) burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduw(e)/(-naar) gescheiden  3. verzekeringnemer 2 (Als identificatie wettelijk verplicht is, formulier vaststelling identiteit invullen. Geldt bij een jaarpremie boven 1.134,- en bij koopsommen hoger dan 2.269,-) naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon mobiel e-mail geboortedatum (d-m-j) nationaliteit sofi-nummer beroep en aard bedrijf reeds verzekerd? nee ja, bij (maatschappij) polis-/certificaatnummer(s) burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduw(e)/(-naar) gescheiden 2
 4. verzekerde 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie Rookt u? nee, nooit gerookt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, sinds (d-m-j) hoeveel? (sigaretten per dag) Reeds verzekerd bij De Goudse? nee ja, polis-/certificaatnummer(s)  5. verzekerde 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie Rookt u? nee, nooit gerookt nee, niet meer sinds (d-m-j) ja, sinds (d-m-j) hoeveel? (sigaretten per dag) Reeds verzekerd bij De Goudse? nee ja, polis-/certificaatnummer(s)  6. bank/maatschappij hypothecaire geldlening (Alleen invullen indien van toepassing. Als de hypothecaire geldlening niet door De Goudse wordt verstrekt, moet een kopie van de akte van verpanding worden meegezonden.) De rechten uit deze verzekering worden tot zekerheid van schuld verpand aan onderstaande geldverstrekker, die tevens als eerste begunstigde wordt aangewezen. naam geldverstrekker straat en huisnummer postcode plaats op de verzekering wordt een clausule kapitaalverzekering eigen woning geplaatst  7. gegevens risico polis Uitleg verzekeringsvormen Gelijkblijvende risicoverzekering: Het verzekerd kapitaal is de gehele duur een gelijkblijvend bedrag. Lineair dalende risicoverzekering: Het verzekerd kapitaal daalt jaarlijks met een gelijk bedrag. Annuïtair dalende risicoverzekering: Het verzekerd kapitaal daalt jaarlijks met een bedrag dat gelijk is aan de daling van de schuldrest van een annuïteitenlening met een gelijke looptijd. Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid kan worden meeverzekerd. Afhankelijk van de voor de WAO/AAW vastgestelde graad van arbeidsongeschiktheid wordt gehele of gedeeltelijke vrijstelling van premiebetaling verleend. verzekeringsvorm gelijkblijvend lineair dalend annuïtair dalend, rentepercentage % ingangsdatum (uiterlijk 25e van de maand, d-m-j) duur of einddatum aantal jaar, nl. einddatum (d-m-j) verzekerd bedrag Premievrijstelling bij nee ja, voor verzekerde 1 arbeidsongeschiktheid ja, voor verzekerde 2 meeverzekeren? ja, voor verzekerde 1 en verzekerd e 2 aard werkzaamheden verzekerde 1 zelfstandig loondienst handenarbeid ja nee aard werkzaamheden verzekerde 2 zelfstandig loondienst handenarbeid ja nee Premiesplitsing gewenst? nee ja (premiesplitsing niet mogelijk bij gemeenschap van goederen) 3
premieplichtige Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 1 (naam en voorletters) Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 2 (naam en voorletters) Door ondertekening van deze aanvraag verklaren beide premieplichtingen ermee akkoord te gaan dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd dan wel zal worden voldaan door de eerste verzekeringnemer. De premieplichtingen voor de overlijdensrisicodelen verzoeken de maatschappij voorts zich voor de incasso van de door hen verschuldigde premie te richten tot de eerste verzekeringnemer. De eerste verzekeringnemer verklaart zich door ondertekening van deze aanvraag akkoord met de op deze aanvraag aangegeven wijze van incasso. De risicopremie wordt jaarlijks opnieuw vastgesteld. In verband daarmee verklaren premieplichtigen zich op voorhand akkoord met de incassowijze als hiervoor omschreven.  8. premiebetaling De duur premiebetaling is bij de gelijkblijvende risicoverzekering gelijk aan de duur van de verzekering. Bij de lineair- en annuïtair dalende risicoverzekering is altijd sprake van een ingekorte duur premiebetaling. In het algemeen is de duur van de premiebetaling dan 5 jaar korter dan de duur van de verzekering. Is de duur van de verzekering korter dan 13 jaar, dan is het verschil tussen de duur van de verzekering en de duur van de premiebetaling kleiner. In alle gevallen is de premie verschuldigd tot de einddatum van de premiebetaling of tot het eerder overlijden van (één van) de verzekerden. betalingstermijn jaar halfjaar (premietoeslag 2%) kwartaal (premietoeslag 4 %) maand (automatische incasso verplicht) aan de assurantieadviseur De Goudse betalingswijze (minimum bruto termijnpremie is 30,-. Bedraagt de premie minder dan 50,-, dan is de premie verschuldigd via automatische incasso aan de maatschappij) acceptgiro periodieke overboeking automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Levensverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler  9. begunstiging standaardbegunstiging bij één verzekeringnemer 1 de verzekeringnemer 2 de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 3 de kinderen van verzekeringnemer 4 de erfgenamen van verzekeringnemer afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) 1 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) 2 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) 3 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) 4 naam en voorletters geboortedatum (d-m-j) 4
 10. verklaring en ondertekening Belangrijk! U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als er bij deze verzekering, naast uzelf, nog een of meer andere verzekerden zijn die minimaal 16 jaar oud zijn, dan dient u ons ook de feiten en omstandigheden te melden die aan deze persoon of personen bekend zijn of behoren te zijn. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. De tweede verzekeringnemer verklaart zich ermee akkoord, dat de maatschappij zich voor alle aangelegenheden met betrekking tot deze overeenkomst in eerste aanleg zal wenden tot de eerste verzekeringnemer. U kunt de verzekering binnen 30 dagen na afgifte van de polis schriftelijk opzeggen. Het eventueel door De Goudse gelopen beleggingsrisico blijft dan wel voor rekening van de verzekeringnemer. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3573, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen (Postbus 93560, 2509 AN Den Haag). Goudse Levensverzekeringen N.V. is als levensverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. Voor deze verzekering kan het noodzakelijk zijn medische gegevens te verwerken. Deze gegevens krijgen wij in dat geval van de verzekerde of - met zijn of haar toestemming - van een arts. De verwerking van deze medische gegevens vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur (arts). Medische gegevens worden door de medisch adviseur alleen aan anderen binnen het bedrijf verstrekt als zij rechtstreeks bij de behandeling betrokken zijn en zij de gegevens voor de uitvoering van hun werkzaamheden nodig hebben. Op deze andere personen rust in een dergelijk geval dezelfde geheimhoudingsplicht als op de medisch adviseur uit hoofde van zijn medisch beroepsgeheim. 5
datum (d-m-j) plaats handtekening* verzekeringnemer/verzekerde 1 handtekening* verzekerde(n) handtekening premiebetaler * bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd De voorlopige dekking van het overlijdensrisico gaat in op de ingangsdatum van de verzekering en is geldig tot de datum van definitieve acceptatie of afwijzing. De voorlopige dekking duurt echter nooit langer dan tot 30 dagen na dagtekening van de verklaring van goede gezondheid. intermediair naam en voorletters intermediairnummer  let op Een risicoverzekering keert een bedrag in contanten uit bij overlijden van de verzekerde voor de einddatum van de verzekering. Een risicoverzekering wordt in het algemeen gesloten om de financiële gevolgen voor de nabestaanden bij overlijden van de verzekerde op te vangen. Bijvoorbeeld als dekking van een lening zoals een hypotheek. Risicoverzekeringen kunnen zowel op één als op twee levens worden gesloten. Bij een verzekering op twee levens vindt de uitkering plaats na het eerste overlijden van een van beide verzekerden. Goudse Levensverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544 fax (0182) 544 899 Goudse Levensverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse. 6