Verantwoordelijkheidsverdeling in de ambulancezorg Enkele beroepsinhoudelijke vraagstukken
Inhoud Inleiding...3 Contouren van de Wet BIG...4 Verantwoordelijkheid van de MMA bij de totstandkoming van de landelijke protocollen...5 Verantwoordelijkheid van de Stichting LAMP...6 Verantwoordelijkheid van de BVA...6 Verantwoordelijkheid van AZN...6 Verantwoordelijkheid van de directeur RAV versus de MMA voor ambulancezorgver-lening in de regio...8 Verantwoordelijkheid van de MMA voor naleving van de standaarden in de regio...9 Verantwoordelijkheid van de MKA-centralist en ambulanceverpleegkundige... 12 Verantwoordelijkheden in onderlinge samenhang bezien... 13 Tot slot... 14 Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 2
Inleiding In de ambulancesector in Nederland werken op de ambulance en in de meldkamer geen artsen. De overheid heeft deze keuze gemaakt. De directe ambulancezorg wordt geleverd door centralisten Meldkamer Ambulancezorg (MKA), ambulanceverpleegkundigen en ambulancechauffeurs. Op de achterhand is er wel een arts aanwezig, namelijk de medisch manager ambulancezorg (MMA). De organisatie van waaruit deze hulpverleners de ambulancezorg gestalte geven is de Regionale Ambulancevoorziening (RAV). De bedoeling van de overheid is om maximaal 24 RAV-en te vormen. In sommige delen van Nederland is de vorming van de RAV een feit; in andere delen is sprake van een RAV in oprichting. In deze nota worden - vanuit juridische optiek - de onderlinge rollen en verantwoordelijkheden van bovengenoem - de zorgverleners belicht in relatie tot direct betrokken organisaties. Deze rollen en verantwoordelijkheden worden belicht vanuit het geldende wettelijk kader, te weten: de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Alvorens in te gaan op de onderlinge verantwoordelijkheden, dient te worden geanalyseerd welke organisaties een rol spelen in de ambulancezorgverlening. Dit zijn: Ketenpartners (huisartsen, specialisten, verloskundigen, zorginstellingen); Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamer Protocollen (Stichting LAMP); Beroeps Vereniging Ambulancezorg (BVA); AmbulanceZorg Nederland (AZN); Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV-en); Uitvoerenden (ambulancezorgverleners, hiermee worden in deze nota bedoeld: MKA-centralisten, ambulanceverpleegku ndigen en ambulancechauffeurs). De specifieke onderlinge relaties van de bovenvermelde beroepsbeoefenaren en instanties worden in deze nota nader ui tgewerkt. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 3
Contouren van de Wet BIG Het uitgangspunt van de Wet BIG is dat het handelen op het gebied van de individuele gezondheidszorg vrij is. Deze vrijheid geldt echter niet voor alle handelingen. Er zijn handelingen die de wetgever zodanig risicovol acht, dat hij de uitvoering daarvan voorbehoudt aan artsen. Deze handelingen noemen wij de voorbehouden handelingen en staan vermeld in art. 36 Wet BIG. De wet maakt een onderscheid tussen beroepsbeoefenaren die zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren, zoals artsen, en beroepsbeoefenaren die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren, zoals verpleegkundigen. Wie niet zelfstandig bevoegd is, mag in opdracht van een zelfstandig bevoegde - lees een arts - en onder bepaalde voorwaarden voorbehouden handelingen uitvoeren. Op de ambulances en in de meldkamer zijn echter geen artsen aanwezig die een opdracht kunnen verstrekken aan de ambulancezorgverleners met het oog op het verrichten van handelingen. In de praktijk is het de MKA-centralist die de indicatie voor de te verlenen zorg stelt (zoals onder meer vervoer, directe verwijzing ketenpartners). De ambulanceverpleegkundige bepaalt welke zorg, respectievelijk welke (voorbehouden) handeling de patiënt nodig heeft. De vraag dringt zich op of dit juridisch geoorloofd handelen is, nu er geen arts bij aanwezig is, noch wordt ingeschakeld en er dus geen opdracht in de letterlijke zin wordt verstrekt. Het antwoord op deze vraag luidt bevestigend, daar de afwezigheid van de daadwerkelijke opdracht van een arts wordt ondervangen door te werken met protocollen, ook wel (landelijke) standaarden genoemd. Op basis van de jurisprudentie zien wij dat de rechter geen onderscheid maakt in zwaarte tussen een standaard of een protocol. In deze nota worden beide termen protocollen en standaarden door elkaar heen gebruikt, daar binnen de ambulancesector beide begrippen worden gehanteerd. De wettelijke vereiste opdracht van de arts aan de ambulanceverpleegkundige om te handelen en op welke wijze te handelen, ligt op voorhand verankerd in het protocol of de standaard. Echter, deze protocollen en standaarden worden logischerwijs niet op regionaal of lokaal niveau vastgesteld door een individuele MMA, maar worden op landelijk niveau ontwikkeld door de koepelorganisaties. Wij zien daarbij momenteel een getrapte werkwijze van het totstandkomen van de landelijke normen: Stichting LAMP is verantwoordelijk voor de inhoud van de standaarden en protocollen; de BVA bepaalt de grenzen, i.c. competenties van de ambulancezorg, en is (mede)verantwoordelijk voor de implementatie; en vervolgens stelt AZN - met inachtneming van de financiële en personele randvoorwaarden - uiteindelijk de protocollen vast binnen het kader van Verantwoorde Ambulancezorg. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 4
Verantwoordelijkheid van de MMA bij de totstandkoming van de landelijke protocollen In de praktijk is het niet mogelijk om letterlijk te voldoen aan het vereiste van de Wet BIG, namelijk dat de individuele arts (zelfstandig bevoegde) aan een individuele beroepsbeoefenaar (niet-zelfstandig bevoegde) een opdracht tot handelen geeft. Daarom worden de opdrachten van een MMA aan ambulancezorgverleners op voorhand vastgelegd in een standaard of protocol. Het ontwikkelen en vaststellen van de inhoud van deze documenten is - zoals hiervoor reeds vermeld - in handen gelegd van de Stichting LAMP. AZN, BVA en LAMP hebben gezamenlijk de procedures en de wijze waarop de protocollen tot stand dienen te worden gebracht vastgesteld. Het is daarbij de Stichting LAMP die de inhoud van de standaarden en protocollen vaststelt, onder meer op basis van wetenschappelijke inzichten van de betrokken wetenschappelijke beroeps - organisaties (evidence-based-medicine). Echter, Stichting LAMP heeft bij de totstandkoming van de landelijke standaarden en protocollen een intensieve inbreng nodig van de MMA. De visie en ervaringen van de MMA zijn immers van groot belang om een beeld te vormen van de professionele werkwijze in de praktijk. Daarenboven ontwikkelt Stichting LAMP tenslotte hun opdrachten vastgelegd in protocollen, die zijn bestemd voor de ambulancezorgverleners in hun regio. Om voor de hand liggende redenen stelt een individuele MMA niet zelfstandig protocollen op, maar besteedt dit als het ware uit aan de Stichting LAMP. De verantwoordelijkheid van de MMA betekent vooral een heel actief participeren in de totstandkoming daarvan. Per slot van rekening zijn het protocollen die de MMA regionaal moet toepassen en waarvoor de MMA ook de (medisch-inhoudelijke) verantwoordelijkheid draagt dát deze regionaal worden nageleefd. Uit deze verantwoordelijkheidstoedeling vloeit voor de MMA de verplichting voort om, indien hij meent dat een protocol als geheel of op onderdelen aanvulling of wijziging behoeft, dit voor te leggen aan de Stichting LAMP. Het is dan vervolgens de verantwoordelijkheid van de Stichting LAMP om met betrekking tot dat aspect, of die onderdelen, overeenstemming te bereiken met de betrokken wetenschappelijke beroepsverenigingen zoveel mogelijk op basis van evidence-based- medicine. Uitgangspunt voor de ambulancezorg is dat er op basis van de aanwezigheid van landelijke kwaliteitsnormen een redelijk uniforme wijze van handelen wordt verkregen. Het is bepaald niet de bedoeling dat in een regio de MMA een eigen variant op de landelijke standaard ontwikkelt. Immers, dan zal niet de gewenste uniformiteit ontstaan en dit is bovendien in strijd met de beginselen van evidence-based-medicine. Gelet op de bijzondere verantwoordelijkheid van de MMA inzake het leveren van een bijdrage aan de totstandkoming van en het houden van toezicht op de uitvoering van de landelijk vastgestelde standaarden, is het van groot belang dat de MMA beschikt over specifieke en grondige kennis betreffende acute medische (ambulance) zorgverlening. Het beroepsprofiel, de functie-eisen en het kennisniveau van de MMA dienen op basis hiervan zorgvuldig te worden vastgesteld en op schrift te worden gesteld. Uiteraard kunnen in een landelijke standaard niet alle denkbare praktijksituaties worden beschreven; standaarden beschrijven de generieke aspecten en de daarbij behorende handelwijze opdat kwaliteit van zorg aan de patiënt kan worden geleverd. Er zal echter altijd een grijs gebied blijven; gecompliceerde situaties die niet naadloos aansluiten bij een bestaand protocol. Zorgverleners moeten in dergelijke situaties - aan de hand van de specifieke situatie waarin de patiënt zich bevindt - zelf oordelen en beslissen op basis van eigen inzicht en ervaring. In dergelijke situaties is het van groot belang dat zowel een centralist MKA, als een ambulanceverpleegkundige kunnen terugvallen op de deskundigheid van de MMA. Aan deze aspecten wordt verder in deze nota aandacht besteed. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 5
Verantwoordelijkheid van de Stichting LAMP Met het oog op een zo groot mogelijke landelijke uniformiteit en kwaliteit van patiëntenzorg, wordt d e norm voor het handelen door één orgaan, namelijk de Stichting LAMP, uitgevaardigd. Deze stichting is per 1 januari 2003 ontstaan uit de Landelijke Protocollencommissie, die in de daaraan voorafgaande vijftien jaar zorg heeft gedra - gen voor de ontwikkeling van protocollen in de ambulancesector. De Stichting LAMP is verantwoordelijk voor de ontwikkeling en actualisering van de protocollen in de ambulancezorg. Dit betreffen de standaarden/protocollen ten behoeve van de meldkamer ambulancezorg (de LSMA) en de protocollen voor de zorgverlening op de ambulance (de LPA). Stichting LAMP stelt hiermee - op voorhand - vast welke opdracht een arts als zelfstandig bevoegde aan een niet-zelfstandig bevoegde, zoals de centralist MKA of de ambulanceverpleegkundige, in een bepaalde situatie kan geven. De ontwikkeling van de landelijke protocollen betekent een grote verantwoordelijkheid van de Stichting LAMP voor de wijze waarop een standaard wordt ontwikkeld, alsmede voor de wetenschappelijke onderbouwing daarvan. Een grondige structurele uitwisseling van wetenschappelijke inzichten tussen de betrokken artsen als vertegenwoordigers van hun beroepsgroep, is vereist. Voor het zorgvuldig plaatsvinden van deze uitwisseling is de Stichting LAMP verantwoordelijk, alsmede voor het zorgdragen van een continuing review. Dat wil zeggen dat zij zich voortdurend op de hoogte moet laten stellen door de beroepsbeoefenaren uit de praktijk en de wetenschappelijke beroepsorganisaties of er aanvullingen, wijzigingen etc. noodzakelijk of wenselijk zijn op de standaarden en protocollen. Verantwoordelijkheid van de BVA Vervolgens dienen de ontwikkelde en bijgestelde protocollen te worden geïmplementeerd. Daartoe is een breed draagvlak in de sector vereist. De route die nu wordt gevolgd is dat de ontwikkelde protocollen door Stichting LAMP worden voorgelegd aan de BVA. De BVA toetst deze op haalbaarheid binnen de mogelijkheden van de ambulancezorg maakt een inschatting van het verkrijgen van draagvlak binnen de beroepsgroep. Daarnaast is de BVA medeopsteller van de toetsingscriteria waaraan protocollen dienen te voldoen. Een voorbeeld hiervan is het hanteren van het AGREE Instrument 1 voor de beoordeling van richtlijnen. De BVA legt de standaarden en protocollen, voorzien van een implementatieplan, voor aan AZN. Dit betekent dat de BVA verantwoordelijk en onder omstandigheden aansprakelijk is indien zij bijvoorbeeld het advies geeft aan AZN dat een bepaald protocol of een bepaalde standaard niet moet worden geïmplementeerd omdat er geen of onvoldoende draagvlak zou zijn onder ambulancezorgverleners. Goede (vastgelegde) taak- en verantwoordelijkheidsafbakening tussen Stichting LAMP en de BVA is daarom geboden. Verantwoordelijkheid van AZN Nadat de BVA de standaarden en protocollen heeft getoetst op draagvlak en implementatieaspecten, beoordeelt vervolgens AZN de financiële en organisatorische consequenties van het implementatieplan en keurt deze al dan niet goed. AZN is verantwoordelijk en onder omstandigheden aansprakelijk voor dit deel van het traject. 1 Het AGREE Instrument is een product van de AGREE Collaboration (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). Het AGREE Instrument en de Nederlandse vertaling ervan zijn (mede) tot standgekomen door de inbreng van het Centre for Quality of Care Research (WOK) van de Universiteit Nijmegen; van de Universiteit van Maastricht en het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 6
Wij zien nu dat, nadat Stichting LAMP aan de hand van de beginselen van evidence-based-medicine de standaarden en protocollen heeft ontwikkeld, er nog twee instanties zijn die na elkaar en op andere gronden (namelijk draagvlak, financiën, dan wel organisatorische aspecten), de implementatie kunnen tegenhouden. Dit is een complexe procedure. Derhalve is het van groot belang dat deze getrapte procedure door partijen tegen het licht wordt gehouden, teneinde te bezien of op deze wijze zal worden voortgegaan. Totdat een beslissing is genomen over het al dan niet continueren van de getrapte procedure, is het van groot belang dat iedere organisatie de eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid goed voor ogen houdt, alsmede dat er onderling een goede gedocumenteerde uitwisseling van standpunten plaatsvindt. Dit ter voorkoming van de voorzienbare situatie dat iedere organisatie de eigen verantwoordelijkheid afwijst om deze bij voorkeur bij de andere organisatie te leggen, met als gevolg oeverloze discussies en dito juridische procedures. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 7
Verantwoordelijkheid van de directeur RAV versus de MMA voor ambulancezorgverlening in de regio De directeur RAV is op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen verantwoordelijk voor de inzet van voldoende en van ter zake deskundig personeel. Dit betekent onder meer dat de directeur RAV er voor zorg dient te dragen dat zijn MKA-centralisten en ambulanceverpleegkundigen (dan wel de chauffeur) kunnen handelen volgens de voor hen geldende professionele standaard. Een onderdeel van deze professionele standaard vormen de Landelijke Standaarden en Protocollen zoals zijn die zijn ontwikkeld door de Stichting LAMP. Dat zorgverleners dienen te handelen volgens de voor hen geldende professionele standaard, is verankerd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, art.7:453 BW). De directeur RAV heeft de eindverantwoordelijkheid binnen zijn organisatie om te zorgen dat verantwoorde zorg wordt geleverd. De directeur RAV is verantwoordelijk voor het inrichten van de MMA-functie binnen zijn organisatie. De taken, verantwoordelijkheidverdeling en bevoegdheden tussen beide functies moeten binnen de RAV duidelijk worden vastgesteld en vastgelegd. Daar de directeur doorgaans geen deskundigheid bezit op medisch gebied, is een logische consequentie dat de verantwoordelijkheid voor de medisch-inhoudelijke aspecten van de ambulancezorgverlening in handen ligt van de MMA. Dit moet ook het geval zijn indien de directeur zelf ook arts zou zijn. De taken en verantwoordelijkheden van de directeur en de MMA dienen binnen de RAV duidelijk te worden onderscheiden. Het onderscheid tussen beide functies brengt met zich dat de directeur (of zo men wil de directie) verantwoordelijk is voor het scheppen van de organis atorische voorwaarden voor verantwoorde ambulancezorgverlening en dat de MMA verantwoordelijk is voor de medisch-inhoudelijke aspecten daarvan. Deze duidelijke vastgelegde taakafba - kening tussen directeur RAV en MMA is essentieel. De directeur draagt dus zorg dat er zodanige organisatorische voorwaarden worden gecreëerd dat de MMA ook in staat is om zijn taken uit te voeren. Resumerend: voor het scheppen van organisatorische voorwaarden voor de werkzaamheden van de MMA is de directeur RAV verantwoordelijk. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 8
Verantwoordelijkheid van de MMA voor naleving van de standaarden in de regio Zoals hierboven is omschreven heeft de MMA een verantwoordelijkheid voor het leveren van hun bijdrage aan de Stichting LAMP ten behoeve van het ontwikkelen van landelijke standaarden. Vervolgens draagt de MMA mede zorg 2 voor de implementatie van de Landelijke Standaarden in zijn regio en signaleert verschillen van medisch inzicht tussen de lokale artsen en de Landelijke Standaard. De MMA draagt zorg dat dergelijke hiaten onder de aandacht van Stichting LAMP worden gebracht. De MMA is binnen zijn regio ook verantwoordelijk voor het adviseren en het bepalen hoe moet worden gehandeld in die gevallen waarin het protocol niet voorziet. Dat zal met name het geval zijn als een individuele ambulanceverpleegkundige of MKA-centralist in een situatie komt waarin de standaard naar zijn inzicht niet voorziet of geen duidelijke handelingsaanwijzing geeft. Diens vraag hoe te handelen behoort dan te worden voorgelegd aan de MMA. De MMA dient er voorts op toe te zien dat redelijkerwijs de nodige bekwaamheid aanwezig is bij de ambulancezorgverleners die aan een RAV zijn verbonden. Hiertoe is een scholings - en toetsingstraject onontbeerlijk. Mag regionaal worden afgeweken van de landelijke norm? Indien zich een verschil van mening voordoet tussen een ambulancezorgverlener en een MMA met betrekking tot het al dan niet volgen van de landelijke standaard, kan er een lastige situatie ontstaan. Onderscheid dient te worden gemaakt tussen de situatie waarin de MMA - met het oog op het individuele belang van de patiënt - dus incidenteel afwijkt van de landelijke standaard, dan wel dat hij standaard afwijkt van de landelijke standaard in zijn regio. Wij beschouwen eerst de situatie dat de MMA standaard in zijn regio wil afwijken van de landelijke norm, vervolgens wordt de situatie bekeken dat de MMA in een individuele situatie wil afwijken van de landelijke normen. Standaard afwijken in de regio door de MMA van de landelijke standaard Uitgangspunt is dat de MMA de medische eindverantwoordelijkheid heeft binnen zijn regio. Het is sterk af te raden dat een MMA in een regio standaard gaat afwijken van de landelijke standaarden en protocollen die zijn ontwikkeld door de Stichting LAMP en wel om de volgende redenen: 1. De MMA dient over een zeer goede wetenschappelijke onderbouwing te beschikken op basis waarvan hij meent dat hij een andere lijn dan de landelijke lijn kan volgen. 2. Zo de MMA van mening is dat hij beschikt over valide argumenten om van de landelijke standaard af te wijken, is de afspraak (en dus de route) dat hij dit standpunt dan ook aanstonds aan de Stichting LAMP kenbaar maakt, zonder dat hij zelf ter zake een protocol ontwikkelt. 3. Een standaard afwijking door de MMA in de regio geeft aanleiding tot verwarring bij de betrokken ambulancezorgverleners. Immers, enerzijds hebben zij in hun opleiding duidelijke aanwijzingen gekregen hoe te handelen in bepaalde omstandigheden en hebben zich in dit verband ook de daarop van toepassing zijnde protocollen eigen gemaakt, anderzijds worden zij door hun MMA geconfronteerd met een andere handelwijze. Zij kunnen doordoor in onzekerheid raken, omdat zij tijdens hun opleiding niet in de door de MMA voorgeschreven handelwijze zijn opgeleid. Daar komt nog bij d at zij veelal geen zicht hebben op de al dan niet gedegenheid van de argumenten van de MMA om binnen de regio af te wijken van de landelijke norm. Het resultaat is dat zij niet zeker weten waarop zij juridisch zullen worden afgerekend : het beleid van de eigen MMA, of de landelijke standaarden en protocollen. Een extra complicerende factor doet zich voor als ambulancezorgverleners patiënten vervoeren buiten de eigen regio waar een ander beleid geldt en in geval 2 De directeur RAV draagt zorg voor het scheppen van organisatorische voorwaarden ten behoeve van de implementatie. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 9
van regio-overschrijdende samenwerking. Dit kan bovendien leiden tot (vermijdbare) discussies over het hoofd van de patiënt. In individuele situaties afwijken in de regio door de MMA van de landelijke standaard Uitaard kan een MMA altijd in individuele situaties een medisch beleid bepalen dat afwijkt van de landelijke standaard, met het oog op het individuele patiëntenbelang. Uitgangspunt is dat in individuele situaties de MKAcentralist en de ambulanceverpleegkundige het beleid van de MMA volgen. Verschil van inzicht tussen MMA en MKA-centralist of ambulanceverpleegkundige Nu bestaat de mogelijkheid dat in de hiervoor geschetste situatie (afwijken in een individuele situatie) de visie van de MMA en de visie van de ambulancezorgverlener fund amenteel van elkaar verschillen. In een dergelijke situatie rijst de vraag wat wijsheid is. Een antwoord op deze vraag vinden wij in de Wet BIG. Uitgangspunt is dat de ambulancezorgverlener - als opdrachtnemer - de aanwijzingen van de MMA - de opdrachtgever - dient op te volgen. Echter, de opdrachtnemer heeft wel de verantwoordelijkheid om te beoordelen of hij de opdracht aanneemt. Immers, hij is verantwoordelijk voor het feit dát hij de opdracht aanneemt. Dit kan er onder omstandigheden toe leiden dat de opdrachtnemer weigert een opdracht van de opdrachtgever op die bepaalde wijze uit te voeren. Zo n situatie moet ten koste van alles worden voorkomen. Maar is dit niet te voorkomen, dan dient de weigerende ambulancezorgverlener (indien deze verpleegkundige is) zich er terdege van bewust te zijn dat zijn handelen door het vergrootglas van de tuchtrechtelijke toetsing kan worden bekeken. Dit is overigens niet anders voor de MMA. Beiden dienen zich dit goed te realiseren, welke beslissing zij ook nemen. Dit is niet iets om angstig van te worden, het is wel aanleiding om intensief overleg te voeren, argumenten uit te wisselen en te documenteren waarom voor een bepaalde handelwijze is gekozen. Het vastleggen van de argumenten voor het al dan niet handelen is van groot belang: De MMA dient zijn argumenten in een daarvoor bestemd dossier vast te leggen. De ambulanceverpleegkundige dient aantekening te maken op het ritformulier; indien dit geschiedt aan het einde van de dienst, wijkt het ritformulier af van de kopie die in het ziekenhuis is achtergelaten. Dit is echter juridisch geen probleem indien maar duidelijk is op welk moment de aanvullende gegevens zijn vastgelegd. De MKA-centralist kan gegevens vastleggen in het computersysteem; het is van groot belang dat de geluids - band waarop belangrijke gegevens ter zake zijn vastgelegd, wordt bewaard. Daartoe moet de MKA-centralist het initiatief nemen, tot het moment dat binnen de organisatie de bewaartermijn van tien jaar voor geluidsgegevens is ingevoerd. Afwijken van standaard of protocol en de overdracht in het ziekenhuis De arts in het ziekenhuis mag ervan uitgaan dat de patiënte die aan hem wordt overgedragen door de ambulanceverpleegkundige, is behandeld conform het landelijk protocol. Indien dit niet de situatie is en om moverende redenen is afgeweken van het landelijk protocol, is het noodzakelijk dat de ambulanceverpleegkundige dit duidelijk en schriftelijk overdraagt. Verschil van mening tussen de MMA en de directeur RAV Er kan zich in de praktijk een situatie ontwikkelen dat de MMA en de directeur RAV van m ening verschillen met betrekking tot een bepaalde vorm van zorgverlening. Bijvoorbeeld indien binnen de beroepsgroep op basis van inhoudelijke argumenten is vastgesteld dat een bepaald duur medicament dient te worden verstrekt en de directeur bepaalt dat dit om financiële redenen (nog) niet mogelijk is. Dan rijst de vraag wie uiteindelijk verantwoordelijk is voor het niet verstrekken van dat bepaalde medicament. Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig te geven, omdat veel afhangt van de omstandigheden van het geval: Heeft de MMA duidelijk gemaakt wat de noodzaak is? Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 10
Heeft de directeur omstandig beargumenteerd waarom de voorziening nu niet kan worden verstrekt? Is naar alternatieven gezocht? Wat is het advies van AZN te dezen? Is met de zorgverzekeraar overleg gevoerd? In de ene situatie zal de MMA verantwoordelijk worden gehouden, terwijl in een andere situatie de verantwoordelijkheid rust op de schouders van de directeur. Ook is denkbaar dat de directeur RAV en de MMA van mening verschillen over de bekwaamheid van een medewerker. De MMA acht een medewerker niet voldoende bekwaam om te worden ingezet; de directeur ziet dit anders en wenst de medewerker wel in te zetten. Het is dan van groot belang dat de MMA zijn visie motiveert en documenteert en de verantwoordelijkheid voor de inzet van die medewerker overdraagt aan de directeur. Daarmee ligt de verantwoordelijkheid alsdan bij de directeur. Indien de MMA in zijn regio standaard wil afwijken van normen door Stichting LAMP ontwikkeld, kan de directeur RAV de MMA ter verantwoording roepen teneinde de MMA erop te wijzen dat binnen deze RAV de landelijke standaarden en protocollen dienen te worden uitgevoerd. Immers, de MMA is conform de WGBO gehouden te handelen volgens de professionele standaard van zijn beroepsgroep. In geval de directeur RAV ook arts is, kan zich de situatie voordoen dat hij op medisch-inhoudelijk gebied van mening verschilt met zijn MMA. Juist in dergelijk situaties komt het belang van een heldere taak- en verantwoordelijkheidsafbakening naar voren. De directeur dient zich af te vragen of hij op medisch-inhoudelijk gebied van acute (ambulance)zorgverlening beschikt over dezelfde competentie en expertise, die wel vereist wordt aanwezig te zijn bij de MMA. (Zie ook hierna onderdeel Verantwoordelijkheden in onderlinge samenhang bezien ). Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 11
Verantwoordelijkheid van de MKA-centralist en ambulanceverpleegkundige De verantwoordelijkheid van de ambulancezorgverleners (MKA-centralist en ambulanceverpleegkundige) valt in feite buiten de reikwijdte van deze nota, maar een enkel woord daarover is hier op zijn plaats. In termen van de Wet BIG is de MMA verantwoordelijk voor het geven van de opdracht aan de individuele ambulancezorgverlener. Deze individuele ambulancezorgverlener is verantwoordelijk voor het aannemen van de opdracht. De ambulancezorgverlener kan zich niet verweren met de stelling: De dokter zei dat ik het zo moest doen, dus dacht ik dat het wel goed zou zijn. Altijd dient de ambulancezorgverlener ook nog een eigen afweging te maken. Indien hij afwijkt van de opdracht van de MMA, moet de ambulancezorgverlener altijd bedenken dat dit afwijkend handelen (onder anderen door de tuchtrechter, maar ook door een klachtencommissie) kan worden getoetst en dat hij zich dus zal moeten kunnen verantwoorden voor zijn handelen.maar onder omstandigheden kan de ambulancezorgverlener ook tuchtrechtelijk een ve rwijt worden gemaakt dat hij niet is afgeweken van de opdracht van de MMA, terwijl dit wel van een redelijk handelend en redelijk bekwaam zorgverlener werd verwacht. Klakkeloos uitvoeren zoals dat in de tijd van de verlengde arm constructie mogelijk was, is voorbij. Het markeert de toegenomen professionalisering van hulpverleners in de gezondheidszorg. 3 Regionaal afwijken van de standaard door de huisarts of medisch specialist De MKA-centralist en ambulanceverpleegkundigen hebben regionaal ook nog te maken met individuele huisartsen en medisch specialisten die een van de landelijke protocollen afwijkende handelwijze voorsta an. Ook hier dienen wij weer een onderscheid te maken tussen de situatie dat de huisarts of medisch specialist in een bepaalde regio standaard wil afwijken van de landelijke standaard, en de situatie dat de arts wil afwijken van de landelijke standaard in een individuele situatie. Het is een taak van de MMA om regionaal een oplossing te vinden voor een standaardafwijking van de landelijke norm. In individuele situaties afwijken door de huisarts/medisch specialist van de landelijke standaard Indien een huisarts/medisch specialist in individuele situaties wil afwijken van de landelijke standaard die geldt voor de ambulancezorg, geldt hetzelfde juridisch mechanisme als hiervoor beschreven bij afwijken van het individuele beleid van een MMA. Uitgangspunt is dat de huisarts/specialist een bepaalde medische visie heeft en een bepaald medisch beleid heeft ontwikkeld met betrekking tot een patiënt die zijn gericht op diens belang. Dan moet de ambulancezorgverlener de handelingsaanwijzingen opvolgen, ook indien deze afwijken van de eigen standaard, conform het opdrachtgever-opdrachtnemer-model uit de Wet BIG. Ook nu kan zich weer de situatie voordoen dat het beleid voorgesteld door de huisarts/specialist voor de ambulancezorgverlener dermate afwijkend is, dat arts en ambulancezorgverlener intens van mening verschillen over de te volgen route. Het is dan denkbaar dat de ambulancezorgverlener handelt op basis van eigen inzicht. Partijen dienen zich bewust te zijn van mogelijkheid van een (tucht)rechterlijke toets. Ook in deze situatie is het (soms pas achteraf) voeren van intensief overleg, argumenten uitwisselen en documenteren waarom voor een bepaalde handelwijze is gekozen, essentieel. Hierdoor kan herhaling worden voorkomen. In geval van een klacht van een patiënt tegen een individuele centralist of verpleegkund ige of chauffeur, wegen rechter en klachtencommissie de context waarin de zorg werd verleend, bijvoorbeeld hoe één en ander organis a- torisch, dus vooraf, was geregeld. 3 Een tuchtrechtelijke toetsing vindt uiteraard alleen plaats indien de ambulancezorgverlener valt onder art. 3 Wet BIG, dus geregistreerd verpleegkundige of arts is. Dit betekent dat een centralist-niet verpleegkundige niet tuchtrechtelijk kan worden beoordeeld, wel door de klachtencommissie, de civiele rechter en de strafrechter. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 12
Verantwoordelijkheden in onderlinge samenhang bezien Op basis van bovenstaande analyse kunnen wij concluderen dat in een RAV als het ware sprake is van een verantwoordelijkheidsdriehoek : de directeur, de MMA en de ambulancezorgverlener. Kort samengevat: De directeur RAV heeft de eindverantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief verantwoorde ambulancezorg in de regio. De ambulancezorg dient doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht te zijn. Dat betekent verantwoorde kwaliteit en kwantiteit van personeel en materieel. De MMA is binnen de RAV verantwoordelijk voor de borging van de medische aspecten van de ambulancezorgverlening, zowel kwalitatief als kwantitatief. Daarmee heeft hij de medische eindverantwoordelijkheid voor de ambulancezorg in de regio. De ambulancezorgverlener is verantwoordelijk voor zijn eigen handelen. Ambulancezorgverleners dienen de zorg van een goed hulpverlener te betrachten op basis van de professionele standaard. Voor de MKAcentralisten is de standaard de LSMA, voor de ambulancebemanning is dit de LPA. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 13
Tot slot In de ambulancezorgverlening is het mogelijk voor zorgverleners om een beroep te doen op de MMA. In een aantal situaties is de drempel om hulp in te roepen echter hoog. Het is van groot belang dat individuele zorgverleners altijd en met spoed over de hulp van een ter zake deskundige arts kunnen beschikken. Alle hiervoor behandelde instanties en functionarissen zijn ieder op hun eigen gebied verantwoordelijk en aansprakelijk voor de inhoudelijke kwaliteit van de medische zorg die wordt geleverd. Het wettelijke kader daartoe wordt gevormd door onder meer de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de WGBO en de Wet BIG. De kwaliteit van de ambulancezorg staat of valt dan ook met de nauwe samenwerking en communicatie tussen alle betrokkenen. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg en Stichting LAMP, juni 2005 14