Management Review Veiligheid - 2013 - V&G-prestaties Movares Nederland BV 11 februari 2014 - Versie 1.0
Autorisatieblad Alleen voor Intern gebruik Management Review Veiligheid - 2013 - Naam Paraaf Datum Opgesteld door Arno de Graaff 10-02-2014 Controle door Henk Jan Visser 10-02-2014 Vrijgave door Johan van den Elzen 11-02-2014
Samenvatting 2013 is een jaar geweest waarin er op het gebied van veiligheid veel is gebeurd en voor elkaar is gekregen. Dat zal een belangrijke basis blijken voor hetgeen Movares op dit gebied in 2014 nog verder wil gaan uitbouwen. Feiten: Movares gecertificeerd voor niveau 2 van de Veiligheidsladder ProRail Divisie RMI succesvol door de hercertificering voor VCA** Certificaat BTR behaald Doelstellingen uit het Jaarplan Veiligheid 2013 gehaald, voor wat betreft aantallen ongevallen en aanwijzingen door toezichthoudende overheidsinstanties: nul Movares DVp-proof geworden voor 2014 Administratieve processen VCA geautomatiseerd (afronding 2014, Q1) LMRA app ontwikkeld, voor eigen gebruik én als commercieel product (invoering 2014, Q1) Er zijn ook een paar kanttekeningen te maken. Het uitstellen van de beoogde certificering voor niveau 3 van de Veiligheidsladder is er daar een van. De belangrijkste reden daarvoor was, dat we geconstateerd hebben dat medewerkers en leidinggevenden nog te weinig uitvoering geven aan de verplichtingen die we op ons genomen hebben door de veiligheidscertificeringen. Een tweede kanttekening is het melden van (bijna)ongevallen en gevaarlijke situaties. Er is in 2013 meer gemeld dan in voorgaande jaren. Maar vijf formele meldingen, op zoveel projecten, met zoveel medewerkers, voedt nog steeds het idee dat er sprake is van onderrapportage. Laten we met de Lessons Learned (en dat zijn er genoeg) in 2014 verder gaan met bouwen aan ons veiligheidsbewustzijn en aan ons veiligheidsgedrag. Dat zal de algehele veiligheid ten goede komen, én dat zal maken dat we komende (her)certificeringen met gezond zelfvertrouwen tegemoet kunnen zien. 1/10
Inhoudsopgave Samenvatting 1 Inleiding 3 1 Stand van Zaken doelstellingen Veiligheid 4 1.1 Kwantitatieve doelstellingen 4 1.2 Kwalitatieve doelstelling 4 1.3 Conclusie stavaza doelstellingen 4 2 Incidentmelding en de getrokken lering 5 2.1 De feiten: 5 2.2 De getrokken lering: 5 3 Externe en interne ontwikkelingen V&G 6 3.1 Externe ontwikkelingen 6 3.1.1. Prestatiemetingen ProRail 6 3.1.2. Het digitale veiligheidspaspoort van ProRail 6 3.2 Interne ontwikkelingen 7 3.2.1. Vertraging op de Ladder 7 3.2.2. BTR-certificaat gehaald 7 3.2.3. Automatisering administratieve VCA-proces 7 3.2.4. Ontwikkeling LMRA-app 7 4 Constateringen en opmerkingen 9 4.1 Aantoonbaarheid en nog eens aantoonbaarheid. 9 4.1.1. Veiligheid, onderwerp van gesprek, op alle niveaus 9 4.1.2. Inhoudelijke kwaliteit 9 4.1.3. Registraties 9 4.1.4. Inkoop van diensten 9 4.2 Movares als hoofdaannemer 9 4.3 Voorbeeldfunctie management 9 Colofon 10 Bijlage I Incidentmeldingen 2/10
Inleiding Dit periodieke rapport geeft een kwalitatief en kwantitatief beeld van het Movares Veiligheid Management Systeem (hierna genoemd: MVMS) over het laatste half jaar. In deze editie gaat het om de periode Q1 en Q2 van 2013. Movares is er in Q1 in geslaagd zich te certificeren voor de Veiligheidsladder ProRail op trede 2. Ook de hercertificering van de divisie Ruimte & Mobiliteit voor VCA** is in Q2 een positief feit geworden. Veiligheid houdt echter nooit op! Al zou het woord cyclus in de term PDCA-cyclus kunnen suggereren dat veiligheid een min of meer statisch gebeuren is, dat is het niet! Er is weliswaar sprake van een repeterende cyclus, maar in 3D gezien is er sprake van een spiraal. En als de kwaliteit van veiligheid daarin centraal staat, is die kwaliteit hetgeen dat zich opwaarts beweegt, beheerst en in cycli van PDCA. Deze rapportage bestaat uit: een stavaza voor wat betreft de afgesproken doelstellingen (hoofdstuk 1), rapportage over de incidentmeldingen van het afgelopen half jaar (hoofdstuk 2), interne en externe ontwikkelingen op het gebied van veiligheid (hoofdstuk 3) en een aantal constateringen vanuit de VCA-registraties en andere interne audits (hoofdstuk 4). 3/10
1 Stand van Zaken doelstellingen Veiligheid Aan het begin van 2013 heeft de directie voor dit jaar een aantal doelstellingen op het gebied van veiligheid geformuleerd. Deze doelstellingen luidden als volgt: 1.1 Kwantitatieve doelstellingen Voor 2013 zijn de kwantitatieve doelstellingen vanuit het veiligheidsbeleid: a) 0 (nul) ernstige ongevallen, b) 0 (nul) ongevallen met verzuim, c) geen aanwijzingen van Inspectie SZW of enig ander bevoegd toezichthoudend orgaan. ad a) Er hebben zich in 2013 geen ernstige ongevallen voorgedaan. Een ernstig ongeval is hier gedefinieerd als een ongeval dat een medewerker, stagiair, afstudeerder of inhuurkracht overkomt waarvoor meldingsplicht aan de Inspectie SZW bestaat. ad b) Er hebben zich over diezelfde periode ook geen ongevallen met verzuim voorgedaan. ad c) Movares heeft in 2013 geen aanwijzingen van de Inspectie SZW of enig ander bevoegd toezichthoudend orgaan ontvangen. 1.2 Kwalitatieve doelstelling Te beginnen in 2013, wordt toegewerkt naar een werkomgeving, waarin medewerkers en leidinggevenden de vrijheid voelen en de bereidheid tonen om melding te maken van (bijna)ongevallen en onveilige situaties. Van louter kwalitatieve doelstellingen is het lastig te bepalen in hoeverre het gestelde doel is gehaald. Er zijn in 2013 vijf meldingen van bijna-ongevallen en onveilige situaties binnengekomen. Dat hiermee is aangetoond wordt dat nu in alle vrijheid en bereidheid elke situatie wordt gemeld, daarvoor is het aantal meldingen gevoelsmatig te laag. Feit is dat in alle voorgaande jaren er minder meldingen per jaar zijn gemaakt. Hieruit kan wel worden opgemaakt dat de meldingsbereidheid is toegenomen. De meldingen en het vervolg ervan, worden behandeld in hoofdstuk 2 van deze review. 1.3 Conclusie stavaza doelstellingen Op basis van de resultaten mag gesteld worden dat de doelstellingen voor 2013 gehaald zijn. 4/10
2 Incidentmelding en de getrokken lering 2.1 De feiten: In 2013 zijn vijf (bijna-)ongevallen en gevaarlijke situaties gemeld bij de arbocoördinator van Movares Nederland BV. Twee ongevallen zonder verzuim, waarvan één buiten op projectlocatie en één op kantoor (Daalse Kwint) Drie gevaarlijke situaties, waarvan twee buiten op projectlocaties, en één op kantoor (Daalse Kwint) De samengevatte voorvallen zijn terug te vinden in de bijlage. 2.2 De getrokken lering: Het is duidelijk dat er niet altijd een aantoonbaar preventief effect te zien is van de lering die uit voorvallen getrokken kan worden. Wat niet gebeurt, gebeurt niet. De vraag blijft of het wel gebeurd zou zijn als het voorval niet gemeld en besproken zou zijn. Een stommiteit is bijna niet te voorkomen; mensen blijven mensen. Vergeten de stroom van iets af te halen voordat je aan het werk gaat, of niet nadenken over de risico s voordat je je in een bepaalde situatie begeeft (situatie 1 en 3), het zal blijven kunnen gebeuren. Wel is het zo dat het aannemelijk is dat de betrokkenen in die situaties waarschijnlijk dezelfde vergissing niet nog eens maken. In dit opzicht is het invoeren van de LMRA een extra hulpmiddel om dit soort zaken te voorkomen. Ook het negeren van de veiligheidsvoorschriften is technisch niet uit te sluiten (situatie 4). De getroffen maatregelen (op het matje bij respectievelijk teamleider, groepsmanager, afdelingsmanager en directievoorzitter, én de verplichtte over het voorval te verzorgen toolboxmeeting zal bij betrokkene zeker een positief effect hebben gehad. En wellicht geldt dat ook voor de directe collega s. Het melden van ontbrekende veiligheidsvoorzieningen in de Daalse Kwint heeft een aantoonbaar versnellend effect gehad op het op peil brengen van het gewenste veiligheidsniveau (situatie 2). Het voorval waarbij een medewerker van Movares een ongeval kreeg door nalatigheid van derden, heeft ertoe geleid dat hierover het uitvoerend personeel dat hiervoor verantwoordelijk is geweest, extra instructies heeft gekregen (situatie 5). Ook is er meer toezicht uit voortgevloeid. De kans op herhaling is hierdoor zeker afgenomen. Conclusie: Het melden van (bijna)ongevallen en gevaarlijke situaties, hoe onbelangrijk ze ook mogen lijken, loont! Verbeterpunt: Communiceer bedrijfsbreed over elke melding (geanonimiseerd). 5/10
3 Externe en interne ontwikkelingen V&G in dit hoofdstuk staan de relevante externe en interne ontwikkelingen op het gebied van veiligheid die invloed hebben op (de uitvoering van) het veiligheidsbeleid van Movares Nederland. 3.1 Externe ontwikkelingen 3.1.1. Prestatiemetingen ProRail Vooral vanuit Prorail is er in 2013 het nodige te melden. In de kwartaallijkse Prestatiemetingen ProRail wordt ook het aspect Veiligheid meegenomen (vraag 12). De Prestatiemeting ProRail Q3, 2013, laat bij 5.2, vraag 12 (veiligheid) het volgende beeld zien van de gemiddelde score van de ingenieursbureaus: Specifiek voor Movares is dat: Op het aspect Milieu en Veiligheid wijkt Movares over het jaar niet significant af van het gemiddelde. 3.1.2. Het digitale veiligheidspaspoort van ProRail In januari 2013 zijn bij Movares intern de Veiligheidstrainingen van start gegaan. De Veiligheidstraining ProRail en de bijbehorende toets Toegang Tot Het Spoor zijn de randvoorwaarden voor het Digitale Veiligheidspaspoort (DVp). Dat DVp komt (vooralsnog alleen voor wat betreft ProRail) in de plaats van het bekende papieren groene veiligheidspaspoort. Ook vervangt het in verreweg de meeste gevallen het bekende Bewijs van Toegang (BvT). De dato 1 januari 2014 hebben zo n 450 medewerkers en leidinggevenden van Movares zo n DVp. Dat aantal van 450 is een verrassend aantal. Jarenlang was er een stabiele hoeveelheid van ongeveer 700 medewerkers en leidinggevenden die elk jaar een BvT moesten hebben. Het BvT bestaat nog steeds, maar de scope ervan is in aantal te betreden zones drastisch beperkt. Of de 250 collega s zonder DVp genoeg hebben aan incidenteel gebruik van de zogenaamnde dagpas, zal nog moeten blijken. 6/10
3.2 Interne ontwikkelingen Binnen Movares zijn ook een aantal ontwikkelingen te melden. 3.2.1. Vertraging op de Ladder In het jaarplan Veiligheid 2013 was aangegeven dat Movares voor het eind van het planjaar gecertificeerd zou zijn voor Trede 3 van de Veiligheidsladder ProRail. Op basis van de voortgang in uitvoering van met de Ladder samenhangende acties, op alle niveaus in de organisatie, is door de directie in de zomervakantie besloten de certificeringsaudit voor Trede 3 verder weg in de tijd te zetten. Inmiddels is dit in het jaarplan Veiligheid 2014 nader aangegeven als in oktober 2014. 3.2.2. BTR-certificaat gehaald Kort na de herfstvakantie bleek een offerteaanvraag voor een flink werk het certificaat voor de Branchegerichte Toelichting Railinfrastructuur (BTR) te vereisen. Deze BTR is een addendum op het VCA**-certificaat, met de focus op de Railinfrastructuur. Het document is verouderd, en binnen ProRail gaan er stemmen op de BTR maar te laten vervallen, nu VCA** en Veiligheidsladder ProRail de eisen uit de BTR grotendeels ook al afdekken. Op de kortst mogelijke termijn hebben kwaliteits- en arbocoördinator gezamenlijk de BTR-certificering een succes laten worden. Het goede nieuws is dat Movares de opdracht waarvoor de BTR geëist werd binnen heeft weten te halen. Opvallend detail is wel dat gezien de aard van de opdracht (BackOffice Liften en roltrappen ProRail tot 2020 ) het BTR-certificaat het veiligheidsniveau in dit project zeker niet zal beïnvloeden. 3.2.3. Automatisering administratieve VCA-proces Ook voor wat betreft de VCA** van de divisie RMI is 2013 geen jaar van stil zitten geweest. In mei is de divisie (nu inclusief de medewerkers van het vroegere M&R) glansrijk door de hercertificering heen gekomen. Aandachtspunt hierbij was wel de registratie van wie hoeveel toolboxen gespreid over twaalf maanden heeft gevolgd. Behalve de aanwezigheidsregistratie waren er meer administratieve processen rond de VCAverplichting, die veel handmatig werk met zich meebrachten, niet inzichtelijk waren, erg foutgevoelig waren en slecht analyseerbaar. Kort na de zomervakantie heeft de arbocoördinator een automatiseringsproject gedefinieerd en laten uitvoeren. Op het moment van schrijven van deze managementreview is dat project afgerond. Mocht de divisie Rail op een gegeven moment besluiten dat één Movares VCA**-certificaat toegevoegde waarde heeft (wat zeker het geval zal zijn als de plannen omtrent het hoofdaannemerschap zich gaan concretiseren), dan kan de nu ontwikkelde VCA-tool moeiteloos en zonder extra kosten ook bij de divisie Rail ingezet worden. 3.2.4. Ontwikkeling LMRA-app Bij de initiële certificering voor Trede 2 van de Veiligheidsladder ProRail werd geconstateerd dat: Het behaalde VCA**-certificaat voor een deel van de organisatie bijdraagt aan bewust veilig gedrag, omdat door zaken als veiligheidsopleidingen, toolboxmeetings en de LMRA dat veiligheidbewustzijn en -gedrag positief beïnvloeden.. de introductie van LMRA nog niet volledig blijkt te zijn geïmplementeerd 1. 1 Uit het LRQA-rapport over de initiële certificering voor Trede 2 van de Veiligheidsladder ProRail. 7/10
Er werd bij de divisie RMI op dat moment met plastic LMRA kaartjes op formaat creditcard. Er is het nodige over gecommuniceerd (ook in toolboxen). Maar of de LMRA ook daadwerkelijk uitgevoerd wordt, is niet, of nauwelijks, te achterhalen. Ook het te zetten vinkje door de Operationeel Leidinggevende voor het uitgevoerd hebben van de LMRA voor aanvang van de werkzaamheden op de projectlocaties, is natuurlijk geen bewijs dat er bewust even is stilgestaan bij de veiligheid van de uit te voeren werkzaamheden. (voorzijde LMRA-card) (achterzijde LMRA-card) Op dat moment was bij team V&G het idee geboren om een LMRA-app te maken. In eerste instantie als commercieel product voor de markt is de ontwikkeling gestart. In samenwerking met ICT en met steun van de arbocoördinator is de Movares LMRAapp gemaakt. De LMRA die op locatie op de Movares smartphone uitgevoerd wordt zendt data naar Movares waardoor kwantitatieve en kwalitatieve analyse en rapportage hierover mogelijk wordt. Deze app gaat helpen de constateringen aan het begin van deze paragraaf om te buigen tot expliciete pluspunten bij de hercertificering in maart 2014. (screenshot LMRA-app) 8/10
4 Constateringen en opmerkingen Een managementreview is niet de plaats om uitgebreide analyses over uitgevoerde audits en inspecties vanuit de VCA en de Veiligheidsladder ProRail te geven. Wel is dat de plaats voor een aantal opvallende constateringen en opmerkingen. Wellicht dat er nog lering uit getrokken kan worden ter verbetering van onze V&G-prestaties. 4.1 Aantoonbaarheid en nog eens aantoonbaarheid. Movares doet het op het gebied van de veiligheid goed. Dat is altijd al zo geweest. Punt is dat we het nu moeten kunnen aantonen. Daar wringt de (veiligheids)schoen enigzins. Hieronder een paar voorbeelden waar we nog aan moeten werken. 4.1.1. Veiligheid, onderwerp van gesprek, op alle niveaus Zowel de VCA als de Ladder eisen dat we kunnen laten zien dat er op alle niveaus in de organisatie over veiligheid wordt gesproken. Dat wordt er wel, maar niet consequent, en zeker niet altijd aantoonbaar. Vaste agendapunten, korte verslaglegging is zo gedaan, niet alleen op directieniveau, maar tot en met in het werkoverleg. 4.1.2. Inhoudelijke kwaliteit Het organiseren van toolboxmeetings bij de divisie RMI is een eerste stap geweest. De toolboxen bleken het afgelopen jaar vaker dan gewenst van te lage kwaliteit. Niet concreet, kan je niets mee, klopt gewoon niet, waren opmerkingen die bij de arbocoördinator terecht kwamen. Voor 2014 is afgesproken dat elke toolbox eerst bekeken wordt door een inhoudelijk deskundige, en zo nodig van verbeteradvies wordt voorzien. Hopelijk zal dit de kwaliteit doen toenemen, net als de afnemende animo voor de toolboxmeetings. 4.1.3. Registraties Registratie van V&G-kwalificaties wordt ook geëist. Dit leidt zeker niet direct tot meer veiligheid. Maar wel is het een kleine moeite waarmee we onze V&G-prestaties voor wat betreft Ladder en VCA** kunnen verbeteren. Een kleine moeite, want hoeveel werk is het om met een behaalde kwalificatie even langs het ServicePunt te gaan? Het zou goed zijn als daar vanuit de leidinggevenden meer opdruk aan gegeven wordt. 4.1.4. Inkoop van diensten Inschakelen van op veiligheidscriteria geselecteerde opdrachtnemers, én een periodieke beoordeling op veiligheidscriteria van die opdrachtnemers, zijn een vierde punt waar winst valt te behalen. Inkoop kan dit faciliteren door dan wel het inkoopproces voor de afdelingen uit te voeren, dan wel de afdelingen de middelen te verstrekken waarmee de selectie en beoordeling volgens het kwaliteitssysteem uitgevoerd kan worden. Het maakt voor de veiligheid niet uit wie inkoopt, als het maar wel aantoonbaar volgens de door Ladder en VCA gestelde regels gaat. Die regels zijn vastgelegd in ons kwaliteitssysteem. 4.2 Movares als hoofdaannemer Er wordt in toenemende mate over Movares als hoofdaannemer gesproken. Er ontstaat dan wel een geheel andere verdeling van verantwoordelijkheden in de samenwerking met de betrokken partijen. Als hoofdaannemer wordt Movares ineens (eind)verantwoordelijk voor de gehele veiligheid in een project. Ook zal Movares, als hoofdaannemer, niet meer ontslagen zijn van de verplichting tot certificering op niveau van VCA**. Dat geldt in ieder geval voor opdrachten van ProRail. Kortom, het is goed om al die extra verantwoordelijkheden, en wat daarbij aan beheersmaatregelen komt kijken, in beeld te hebben. 4.3 Voorbeeldfunctie management Medewerkers nemen veiligheid serieus, als ze merken dat het management dat ook doet. Zorg er als management dus voor dat je zelf al je veiligheidsverplichtingen op orde hebt. Stel je zichtbaar (inspirerend) op. Voer eens een werkplekinspecties uit, verzorg zelf een toolbox (wat overigens bij Niveau 3 van de Veiligheidsladder een verplichting wordt) etcetera. 9/10
Colofon Opdrachtgever Movares Nederland BV J.M. van den Elzen Status opdrachtgever directievoorzitter Versie opdrachtgever 0.2 Uitgave Movares Nederland B.V. 3511 SB Utrecht Leidseveer 10 3511SX Postbus 2855 3500 GW Utrecht Telefoon 06-5352 7924 Ondertekenaar Johan van den Elzen, directievoorzitter Opgesteld door Arno de Graaff 2014, Movares Nederland B.V. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Movares Nederland B.V. 10/10
Bijlage I Incidentmeldingen Melding 01 i
Melding 02 ii
Melding 03 iii
iv
Melding 04 v
Melding 05 vi