Slaapstoornissen Doel: Herkennen en behandelen van slaapstoornissen bij ouderen. N.B.: deze toolkit richt zich vooral op de behandeling van primaire slaapproblemen, of slaapproblemen die niet het gevolg zijn van een onderliggende oorzaak (primaire insomnia). Achtergrond Definitie Primaire insomnia, definitie volgens DSM-IV-TR (1): De voornaamste klacht is moeite met inslapen of doorslapen, of niet uitgerust zijn na de slaap, gedurende ten minste één maand. De slaapstoornis (of de bijbehorende vermoeidheid overdag) veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. De slaapstoornis past niet bij secundaire insomnia (zie verder) De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een andere psychische stoornis (bv. depressieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, een delirium). De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening Secundaire insomnia: Slaapstoornis als gevolg van een onderliggende aandoening. Narcolepsie (slaapaanvallen in passieve situaties en tonusverlies van willekeurige spieren), dit wordt vastgesteld op jongere leeftijd. Vertraagd slaapfase syndroom (verschuiving van slaap-waakritme met soms ernstige slaperigheid overdag) Slaapapnoesyndroom (ademstops tijdens slaap door collaps van de bovenste luchtwegen) Parasomnieën: restless legs syndroom en Periodic Leg Movement Disorder(pijnlijke, brandende of kriebelende sensaties, m.n. in de benen, optredend tijdens rust) Prevalentie van primaire insomnia Uit een studie van 9000 patiënten ouder dan 65 jaar bleek, dat meer dan 50% van de patiënten regelmatig slaapproblemen had (moeite met inslapen, vaak wakker worden, te vroeg wakker worden, slaperigheid overdag, niet uitgerust zijn) (2). Normale slaappatroon Fysiologische slaap Voor een goed begrip van slaapstoornissen is kennis van de normale slaap noodzakelijk. De totale slaapduur bedraagt bij ongeveer 65% van de volwassenen 7 a 8 uur. Acht procent kan met minder slaap toe, terwijl twee procent langer dan 10 uur slaapt (3). 1
Het normale slaappatroon bestaat uit de volgende fasen (zie figuur 1): Waaktijd de non-rem-slaap de REM-slaap (REM= rapid eye movements). De non-rem-slaap bestaat uit 4 fasen, genummerd van I tot IV. Fase IV is de diepste slaap. De non-rem-slaap wordt afgewisseld met kortere periodes van REM-slaap (ongeveer 20% van de totale slaapduur). Figuur 1. Bij ouderen verandert de fysiologische slaap. De periode non-rem-slaap met diepste slaap (fase IV) wordt korter. Hierdoor zijn ouderen gemakkelijker wekbaar gedurende de nacht. Ook de totale duur van de slaap wordt korter. Relatief gezien vormt de REM-slaap een groter deel van de slaaptijd. Ouderen vallen minder snel in slaap en zijn vaker en langduriger wakker, doordat ze sneller en vaker wisselen van slaapfase. Ook zijn ze overdag slaperiger. De slaapefficiëntie neemt af, dit is de ratio van de tijd die mensen slapen en de tijd die ze in bed doorbrengen (zie figuur) (4). Screening op slaapproblemen in de 1 e lijn: Allereerst moet nagegaan worden waarom de patiënt ontevreden is over het slaappatroon en of de patiënt een slaapstoornis heeft. Omdat de slaapefficiëntie vermindert, liggen veel ouderen wakker en hebben het gevoel dat ze slecht slapen. Een slaapdagboek kan 2
behulpzaam zijn bij het in kaart brengen van het probleem. Hierbij wordt de patient gevraagd om twee weken lang iedere dag op te schrijven wanneer en hoelang geslapen is. Verder moet opgeschreven worden wat de patiënt bezighield gedurende de nacht en overdag. Ook moet eventueel gebruik van genotmiddelen (koffie, thee, alcohol, nicotine of drugs) en medicijnen genoteerd worden. Hierdoor wordt vaak duidelijk hoe het slaapprobleem in stand wordt gehouden en wat er aan gedaan zou kunnen worden. Zie ook: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/nhgpatientenbrieven/nhgpatientenbrie f/pbp4d.htm). Bij de screening moet gevraagd worden naar: duur van de klachten; klachten overdag (gevolgen voor het dagelijks functioneren); slaappatroon: hoe ziet het slaappatroon eruit en hoe zag het eruit voordat de klachten optraden; frequentie van de klachten; (irreële) verwachtingen over slaap; wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd om beter te slapen; verwachtingen ten aanzien van mogelijke oplossingen voor de slapeloosheid. Als de patiënt overdag geen klachten heeft, kan informatie worden gegeven over normale slaap met daarbij adviezen voor slaapbevorderend gedrag. Deze adviezen zijn als volgt: o Vermijd in de uren voor het slapen gaan koffie, alcohol, copieuze maaltijden en forse inspanning; o Lichamelijke inspanning laat in de middag of vroeg in de avond lijkt aan te bevelen. Matig intensieve lichaamsbeweging overdag, blijkt bij patiënten van 60 jaar en ouder effectief ter bevordering van de slaap; o Zorg voor een goed bed, matras en hoofdkussen, prettige nachtkleding en een plezierige atmosfeer in de slaapkamer; o Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen of te vrijen; o Ga pas naar bed als u slaperig bent; o Als u na een kwartier nog niet slaapt, sta dan op en ga in een andere kamer iets anders doen en pas weer naar bed als u slaperig bent; o Sta elke dag op dezelfde tijd op, ook als de patiënt maar kort geslapen denkt te hebben; o Vermijd dutjes overdag; o Bedenk: niet slapen is geen ramp, u mag er aan toe geven, verzet maakt het alleen maar erger. Als de patiënt overdag wel klachten heeft, wordt er een uitgebreidere anamnese afgenomen (3). Hierbij dienen de volgende punten aan de orde te komen: Algemeen slaapgewoontes, bijvoorbeeld een onregelmatige leefwijze met sterk wisselende slaaptijden, actieve avondbesteding; opvattingen over de slapeloosheid en omgaan met de klachten: angst om te gaan slapen, vermijdingsgedrag, reacties uit de omgeving. De huisarts kan proberen vermijdingsgedrag te achterhalen met vragen als: ziet u er tegenop om naar bed te gaan? Valt u overdag wel gemakkelijk in slaap? Wanneer gaat u naar bed? Wanneer valt u dan in slaap?; psychosociale problematiek: moeite met inslapen als gevolg van piekeren of zich niet kunnen ontspannen. Bij acute emotionele problemen, bijvoorbeeld een sterfgeval, vindt de patiënt meestal binnen enkele weken een nieuw evenwicht. Bij ernstige psychische 3
decompensatie kan de slapeloosheid langer duren met een grotere kans op chronisch slaapmiddelengebruik; psychiatrische stoornissen: vooral depressie (zie de NHG-Standaard Depressie), zie ook Toolkit depressie; lichamelijke klachten: pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspnoe, neusverstopping, nachtzweet en hartkloppingen, of chronische somatische aandoeningen die de slaap kunnen verstoren, zoals angina pectoris, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, astma, COPD, prostaathypertrofie, gastro-oesofageale reflux en artrose. Bij ouderen spelen deze lichamelijke factoren vaak een rol. verstoring van het dag/nacht-ritme: ziekenhuisopname, onregelmatige leefwijze en overdag slapen intoxicaties en bijwerkingen van genots- en geneesmiddelen: alcohol (verstoring van de slaapstructuur, wat onder meer leidt tot te vroeg ontwaken); coffeïne, nicotine en (soft)drugs (stimulering van het centraal zenuwstelsel, belemmering van het inslapen); codeïne (en andere opioïden), NSAID s en statines (slapeloosheid). Vraag ook naar kenmerken passend bij een secundaire insomnia (zie boven) Specifiek bij ouderen: Bij ouderen speelt medicatie vaak een rol (5): o Psychofarmaca (paradoxale reacties bij hypnotica); o Bètablokkers, bronchidilatators, corticosteroïden, diuretica en overige cardiovasculaire, neurologische, psychiatrische en gastrointestinale medicatie kunnen slaapverstoring veroorzaken o Sedativa, antihistaminica, dopamine-agonisten en antidepressiva kunnen leiden tot slaperigheid overdag o Deze lijst is niet volledig! Vraag altijd de medicatie-anamnese uit en ga na of er een geneesmiddel gebruikt wordt dat slaapstoornis kan veroorzaken. Een (niet herkend) delier kan een oorzaak zijn van nachtelijke onrust en slaperigheid overdag. Vraag naar symptomen van een delier. Er moet gevraagd worden naar vallen, omdat er een associatie is tussen slechte slaap en vallen, zelfs nadat gecorrigeerd is voor slaapmiddelengebruik en comorbiditeit (6). Gevolgen van slaapstoornissen bij ouderen Slecht slapen (7): is slecht voor het humeur kan leiden tot vallen en chronische vermoeidheid is geassocieerd met geheugenproblemen en slechte concentratie, zelfs tot cognitieve achteruitgang is geassocieerd met verhoogde mortaliteit Kortom, slaapstoornissen kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven (8). Diagnostiek 1 e lijn De diagnostiek vindt plaats op grond van anamnese. Overig onderzoek vindt plaats als er gedacht wordt aan een onderliggende somatische of psychische oorzaak van de slaapstoornis. Bij verdenking op een slaapapnoesyndroom of narcolepsie is een 4
heteroanamnese zinvol, maar dit komt weinig voor bij ouderen. Bij Restless Legs Syndrome moet het Hb en Ferritine worden gecontroleerd om ijzerdeficiëntie uit te sluiten (9) Interventies in de 1 e lijn Algemeen Geef informatie over de normale slaap en vertel dat ouderen oppervlakkiger en korter slapen, maar soms wel veel tijd in bed doorbrengen: ouderen gaan op dezelfde tijd naar bed maar liggen lang wakker en denken dus dat ze een slaapprobleem hebben, terwijl minder slaap juist normaal is. Geef slaapadviezen over slaaphygiëne, zie hierboven: adviezen voor slaapbevorderend gedrag (9) Medicamenteuze behandeling: Chronisch gebruik van slaapmiddelen is niet aan te raden wegens gewenning en bijwerkingen (o.a. vallen) (10), alleen ter overbrugging bij bijvoorbeeld acute psychosociale problemen. Geef maximaal 10 tabletten met uitleg. Als er toch een slaapmiddel nodig is, schrijf dan een kortwerkende benzodiazepine voor zoals temazepam, of een kortwerkende niet-benzodiazepine zoals zopiclon. Melatonine is geregistreerd voor slaapproblemen bij 55-plussers, hierover is beperkte evidence (11). Trazodone en andere antidepressiva zijn niet geregistreerd voor slaapproblemen (12) Chronisch slaapmiddelgebruik: Voorkomen is beter dan genezen Probeer een stopbrief om de patiënt te helpen bij het stoppen met het gebruiken van slaapmiddelen: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/nhgpatientenbrieven/nhgpatienten brief/pbp4c.htm Als dit niet lukt, kan gereguleerde dosisreductie worden toegepast (zie NHG standaard (3)) Doorverwijzen: De patiënt wordt verwezen naar een klinisch geriater of gespecialiseerde slaapkliniek indien: Er ernstig onderliggend somatisch lijden is; Er verdenking is op een slaapapnoesyndroom; Eventueel bij ernstige klachten van restless legs of periodic leg movement disorder. Diagnostiek en beleid in de 2 e lijn Bij verdenking op slaapapnoesyndroom kan in een slaapcentrum een polysomnografie worden uitgevoerd. Zie website voor de richtlijn, met name pagina 23: http://www.nvalt.nl/uploads/3u/qj/3uqjeylvvm9yxw63aah_ng/osas.pdf Bij ernstige slaapstoornissen valt cognitieve gedragstherapie te overwegen (13) Conclusie Slaapstoornissen komen veel voor bij ouderen en het is belangrijk ze te diagnosticeren omdat ze grote gevolgen kunnen hebben. Bij ouderen is de slaapfysiologie anders. 5
Slaapmiddelen zijn een tijdelijke oplossing Er is zelden aanvullende diagnostiek nodig 6
Reference List (1) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). American Psychiatric Association, editor. 2000. Washington DC. Ref Type: Report (2) Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities. Sleep 1995; 18(6):425-32. (3) Knuistingh Neven A, Lucassen PLBJ, Bonsema K, Teunissen H, Verduijn MM, Bouma M. NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. Huisarts Wet 2005; 48(8):402-15. (4) Fiolet JF, Zeegers M, van PC. [Nightmares and daydreams: nocturnal agitation in the older age group]. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131(52):2393-6. (5) Ancoli-Israel S. Sleep and its disorders in aging populations. Sleep Med 2009; 10 Suppl 1:S7-11. (6) Avidan AY, Fries BE, James ML, Szafara KL, Wright GT, Chervin RD. Insomnia and hypnotic use, recorded in the minimum data set, as predictors of falls and hip fractures in Michigan nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005; 53(6):955-62. (7) Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med 2006; 119(6):463-9. (8) Roth T, Ancoli-Israel S. Daytime consequences and correlates of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. II. Sleep 1999; 22 Suppl 2:S354-S358. (9) http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topickey=move_dis/2236&selected Title=1%7E68&source=search_result#H17 (10) Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli-Israel S, Buysse DJ, Kryger MH et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatr Soc 2009; 57(5):761-89. (11) Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008; 4(5):487-504. http://www.nps.org.au/health_professionals/publications/nps_radar/2010/may_2010/ melatonin (12) Wade AG, Ford I, Crawford G, McConnachie A, Nir T, Laudon M et al. Nightly treatment of primary insomnia with prolonged release melatonin for 6 months: 7
a randomized placebo controlled trial on age and endogenous melatonin as predictors of efficacy and safety. BMC Med 2010; 8(1):51. (13) Bain KT. Management of chronic insomnia in elderly persons. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4(2):168-92. (14) Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003161. 8