FOD Quality & Safety: Informatiedag Medication reconciliation S. Steurbaut
Situatieschets Paul, 73 jaar Medische voorgeschiedenis : VKF, hypertensie, diabetes Thuismedicatie : Belsar 20 mg: 1x/dag Emcoretic 5 mg/12,5 mg: 1x/dag Glucophage 850 mg: 3x1/dag Uni Diamicron 60 mg: 1x2/dag ( s morgens) Sintrom 1 mg: volgens INR Dafalgan 500 mg: zo nodig 2 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets Prostaatingreep op 9/9/13 Farmaceutische anamnese op dienst Belsar 20 mg: 1x/dag Emconcor 5 mg: 1x/dag Glucophage 850 mg: 3x1/dag Uni Diamicron 60 mg: 2x1/dag Dafalgan : zo nodig Sintrom 1 mg: volgens INR Herhospitalisatie op 16/9/13 wegens beroerte 3 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets Gebrek aan zorgcontinuïteit leidt tot het optreden van DRP s! 4 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Transmurale problematiek Transities Huisapotheker Medicatie Huisarts Huis Thuis VPK Thuismedicatie Spoed IZ ZH-medicatie EH Specialist Verpleegkundige Ontslagmedicatie Klinisch apotheker 5 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij opname (B) Pharmacist-versus physician-acquired medication history: a prospective study at the emergency department Studie: prospectieve cohort studie bij 3594 patiënten opgenomen via spoed Resultaten: 2134 (59%) discrepante medicatiehistorieken 5963 discrepanties meest voorkomende discrepantie: ontbrekend GM (61%) 6 op 10 medicatiehistorieken zijn discrepant De Winter et al, Qual Saf Health Care, 19, 371-5, 2010 6 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij opname (B) Medication history verification by clinical pharmacists in elderly inpatients admitted from home or a nursing home Studie: prospectieve observationele studie bij 197 geriatrische patiënten Resultaten: klinisch apotheker identificeerde significant meer GM dan arts, zowel bij patiënten die van thuis kwamen als v/e rusthuis 379 discrepanties, waarvan 50% beoordeeld als klinisch relevant 60% van de patiënten had minstens 1 discrepantie Steurbaut et al, Ann Pharmacother, 44, 1596-603, 2010 7 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij intramurale transfers (B) Groep met transfer IZ (n=21) Groep zonder transfer IZ (n=11) # patiënten met discrepanties 17 (81,0%) 6 (54,5%) totaal # discrepanties 64 13 # discrepanties/patiënt 3 * 1 *: p < 0,05 Conclusie: na een verblijf op intensieve zorgen meer discrepanties aanwezig bij ontslag dan wanneer deze transfer niet gemaakt wordt 8 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) Ziekenhuisopname = risicofactor gebruik GMen na ontslag Thuismedicatie kan aangepast/veranderd/gestopt zijn Nieuwe medicatie Chronische thuismedicatie tijdelijk onderbroken heropgestart? Dubbelmedicatie? substitutie/resubstitutie! Werden de wijzingen goed gedocumenteerd? Indien niet, problemen voor patiënt en zorgverleners 1 ste lijn (huisarts, huisapotheker, ) Farmaceutisch ontslagmanagement (zorgcontinuïteit waarborgen en geneesmiddel gerelateerde problemen voorkomen) 9 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) Analyse thuismedicatie vs. ontslagmedicatie 96 consecutief ontslagen geriatrische patiënten 787 thuisgeneesmiddelen vs. 901 geneesmiddelen bij ontslag 277 gestopt (= 35%) 129 gewijzigd (= 16%) 381 ongewijzigd (= 49%) 391 nieuw (= 43%) 137 stopzettingen niet geargumenteerd (intentionele stop of vergeten?) 49 nieuw opgestarte geneesmiddelen met onduidelijke indicatie 35 substitutie-resubstitutie problemen 45 niet geargumenteerde belangrijke wijzigingen: relevantie? vb: Duovent Combivent Uni Diamicron Glurenorm 10 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) Effect of medication reconciliation at hospital admission on medication discrepancies during hospitalization and at discharge for geriatric patients Studie: retrospectieve cohort studie bij 199 geriatrische patiënten Resultaten: 681 discrepanties in anamnese bij ruim 80% v/d PT discrepanties klinisch apotheker: 386 interventies ca. ¾ aanvaard 165 (24%) discrepanties tijdens hospitalisatie t.g.v. discrepantie in anamnese 278 (41%) discrepanties in ontslagbrief t.g.v. discrepantie in anamnese Cornu et al, Ann Pharmacother, 46, 484-94, 2012 11 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) 12 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) Type of discrepancies at hospital admission and discharge Type of discrepancy Number at admission (%) Number at discharge (%) Omitted drug 347 (51.0) 316 (57.0) Discrepant brand 33 (4.8) 57 (10.3) Incorrect drug 16 (2.3) 56 (10.1) Discrepant dose 29 (4.3) 51 (9.2) Discrepant frequency 49 (7.2) 38 (6.9) Missing brand 32 (4.7) 26 (4.7) Previously stopped drug 95 (13.9) 6 (1.1) Double medication - 2 (0.4) Missing frequency 51 (7.5) 1 (0.2) Missing dose 27 (4.0) 1 (0.2) Typing error 2 (0.3) - Total 681 (100) 554 (100) 13 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) Discrepancies in medication information for the primary care physician and the geriatric patient at discharge Studie: retrospectieve cohort studie bij 189 geriatrische patiënten Resultaten: 172 discrepanties tss ontslagbrief en medicatieschema bij ca. 50% v/d PT discrepanties ontslagbrief correcter dan medicatieschema: 24% discrepanties vs. 69% PT met meer dan 5 ontslaggm hebben een 3x hoger risico op discrepanties Cornu et al, Ann Pharmacother, 46, 983-90, 2012 14 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Situatieschets bij ontslag (B) Type of discrepancy In letter In medication scheme Not able to determine Total (%) Missing brand Omitted drug Discrepant frequency Discrepant dose Missing dose Missing frequency Incorrect pharmaceutical form Discrepant brand Previously stopped drug 0 58 0 18 15 10 9 22 2 5 11 0 2 6 0 1 6 0 2 1 0 2 0 0 2 0 0 58 (33.7) 43 (25.0) 33 (19.2) 16 (9.3) 8 (4.7) 7 (4.0) 3 (1.7) 2 (1.2) 2 (1.2) Total (%) 41 (24) 119 (69) 12 (7) 172 (100) 15 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Oplossingen? 16 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Definitie Medication reconciliation (medicatie-afstemming) Systematisch geheel van acties bij overgangsmomenten van de ene zorgsetting naar de andere, die een zo accuraat en zo volledig mogelijke lijst beoogt van alle geneesmiddelen die door de patiënt worden genomen. Dit proces bestaat ook uit een vergelijking met de medicatielijsten opgesteld door zorgvertrekkers met het oog op het opsporen van mogelijke discrepanties, deze te documenteren, op te lossen en te communiceren. Veiligheidsprogramma Nederland http://www.vmszorg.nl/themas Campagne safer healthcare now! Canada http://www.saferhealthcarenow.ca/en/interventions/medrec/pages/default.aspx Joint Commission Accreditation www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_35.pdf Association des pharmaciens des établissement de santé du Québec: guide «Réalisation du bilan comparatif des médicaments dans les établissement de santé Québécois» http://www.apesquebec.org Institute for healthcare improvement http://www.ihi.org 17 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Medication reconciliation Doel? Vermijden van medicatiefouten, e.g. omissies, duplicaties, dosisfouten en geneesmiddeleninteracties. Tot stand brengen van een zorgcontinuüm Wanneer? Bij overgang van zorg, inclusief: Setting: ambulant <-> hospitaal Gezondheidverstrekker: arts <-> arts, arts <-> vpkn, vpkn <-> vpkn, apr <-> apr,... Verpleegeenheden: spoedgevallen geriatrie; afdeling intensieve eenheid,... Uit presentatie S. De Winter: cursus ZAIO Klinische Farmacie 18 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Medication reconciliation Hoe? 1. Lijst van de huidige medicatie opstellen/bevragen = BPMH 2. Lijst van de voorgeschreven medicatie opstellen/opzoeken 3. De 2 lijsten vergelijken en discrepanties opsporen & documenteren 4. Klinische beslissingen nemen op basis van deze 2 lijsten (= discrepanties oplossen) 5. Communicatie van de nieuwe lijst naar gezondheidverstrekkers en naar de patiënt http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_35.pdf Uit presentatie S. De Winter: cursus ZAIO Klinische Farmacie 19 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Medication reconciliation From: Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety Strategy: A Systematic Review Ann Intern Med. 2013;158(5_Part_2):397-403. doi:10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00006 20 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Medication reconciliation Waarom? Verhogen patiëntveiligheid Ca. 25% van alle adverse events i/d gezondheidszorg hebben te maken met medicatie Ca. 25% van alle medicatie-gerelateerde schade heeft te maken met medicatiefouten = VERMIJDBAAR!!! Ca. 25% van alle medicatiefouten zijn te wijten aan het gebrek aan of een onvolledige medicatie reconciliatie Accreditatie (med. recon. verplicht in VS & Canada) Waarmaken van echte transmurale zorg Verhogen efficiëntie 21 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Patient empowerment 22 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Why Should We Do This? Efficiency! Improve Discharge Medication List Improved Accuracy of Medication List Improve Ambulatory Medication List Improve Admission Medication List Uit presentatie G. Billman: Children s Hospitals and Clinics (Minnesota, USA) 23 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Why Should We Do This? It s Cost Effective! High Do First Dedicated Unit Pharmacist Investing In Safety CPOE Impact on ADE Diagnosis Specific Medication Order Sets Reconciliation Pharmacy Managed Protocols Pharmacist Patient Interview Pharmacist Order Entry Bar Code Reconciliation Automated ADE Monitoring Zero Tolerance Ordering Standards Low FOD Quality & Safety Preprinted Order Forms Medication Competency Testing Low Pocket Formulary Intervention Database Cost To Implement Don t Bother Uit presentatie G. Billman: Children s Hospitals and Clinics (Minnesota, USA) High 18-9-2013 24
Medication reconciliation Uit presentatie R. Pham: MFC Netwerk 17/5/13 25 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Medication reconciliation Uit presentatie R. Pham: MFC Netwerk 17/5/13 26 FOD Quality & Safety 18-9-2013
27 FOD Quality & Safety 18-9-2013
28 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Initiatieven/verdere ontwikkelingen Uitwisseling informatie tussen 1 ste en/of 2 de lijn (partnership) goede toegang tot historieken thuismedicatie (incl. OTC) is cruciaal APB: gedeeld farmaceutisch dossier (GFD) ehealth Vitalink/Intermed: medicatieschema integratie GFD in elektronisch medisch dossier (EMD)? Privacy patiënt FOD meerjarenplan transmurale zorg 2013-2017 Doelgroep: kwetsbare ouderen, patiënten met polyfarmacie, psychiatrische patiënten Ontwerp toolbox voor ziekenhuizen met accent op medication reconciliation 29 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Pedagogische middelen (1) Afzonderlijke coachingsessies op verschillende data in kleine groepen van ± 20 personen (2 personen per ziekenhuis). Voor de Franstalige ziekenhuizen moet een gelijkaardig aanbod worden uitgewerkt. De ziekenhuizen worden ingedeeld volgens (gelijkaardige) thema s van de transmurale zorgprojecten uit de voorbije projectjaren (bv. projecten voor pyschiatrische patiënten, ouderenzorg, chronisch zieken, ). Coachingsessies van telkens een (ruime) halve dag. 30 Medicatie reconciliatie en transmurale zorg 27-08-2013
Pedagogische middelen (2) Doelpubliek: Directies, artsen, verpleegkundigen, verantwoordelijken van transmurale zorgprojecten, kwaliteitscoördinatoren, klinisch apothekers, Optimaal: minstens één lid van de Directie aanwezig. Evaluatie: Schriftelijk. 31 Medicatie reconciliatie en transmurale zorg 27-08-2013
Doelstellingen De deelnemers moeten na afloop van de coachingsessies in staat zijn om: de bouwstenen en het belang van een visietekst m.b.t. transmurale zorg te begrijpen/te formuleren voor het ziekenhuis. een antwoord te kunnen bieden t.a.v. de knelpunten die zij ervaren bij de ontwikkeling van transmurale zorg. een methode voor de ontwikkeling van een medicatiehistoriek/anamnese voor specifieke doelgroepen te kunnen implementeren als onderdeel van hoog-kwalitatieve transmurale zorg. een methode voor de ontwikkeling van een medicatieontslagplan voor specifieke doelgroepen te kunnen implementeren als onderdeel van hoog-kwalitatieve transmurale zorg. 32 Medicatie reconciliatie en transmurale zorg 27-08-2013
Programma (1) Iedere coachingsessie wordt gesplitst in 2 subgroepen (met rotatie) Groep A: Inleidende situering van het onderwerp binnen het meerjarenplan van de FOD Volksgezondheid (5 ). Oplijsting van de belangrijkste knelpunten bij de ontwikkeling van transmurale zorg door bevraging van de ziekenhuizen: concretisering van de probleemstelling/verbeteringsopportuniteit (60 ). Antwoorden t.a.v. knelpunten (60 ) en omzetting naar bouwstenen voor een visietekst m.b.t. transmurale zorg. 33 Medicatie reconciliatie en transmurale zorg 27-08-2013
Programma (2) Groep B: Inleidende situering van het onderwerp binnen het meerjarenplan van de FOD Volksgezondheid (5 ). Medicatieanamnese als een centrale component van transmurale zorg (60 ): hoe pakken de ziekenhuizen dit aan, knelpunten en oplossingen. Medicatieontslagplan als een centrale component van transmurale zorg (60 ): hoe pakken de ziekenhuizen dit aan, knelpunten en oplossingen. 34 Medicatie reconciliatie en transmurale zorg 27-08-2013
Referenties Handboek Medicatieveiligheid. VZA, 2010. Spinewine A et al. Continuïteit van de medicamenteuze behandeling tussen ziekenhuis en thuis. KCE rapport 131A, 2010. Grimes T et al. Survey of medication documentation at hospital discharge: implications for patient safety and continuity of care. Ir J Med Sci 2008;177:93-7. Wong JD et al. Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 2008;42:1373-9. Grimes TC et al. Medication details documented on hospital discharge: cross-sectional observational study of factors associated with medication non-reconciliation. Br J Clin Pharmacol 2011;71:449-57. De Winter S et al. A simple tool to improve medication reconciliation at the emergency department. Eur J Intern Med 2011; 22: 382-5. Vira T et al. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care 2006;15:122-6. Cumbler E et al. Failure at the transition of care: challenges in the discharge of the vulnerable elderly patient. J Hosp Med 2008;3:349-52. Schnipper JL et al. Development of a tool within the electronic medical record to facilitate medication reconciliation after hospital discharge. J Am Med Inform Assoc 2011;18:309-13. Steurbaut S et al. Medication history reconciliation by clinical pharmacists in elderly inpatients admitted from home or a nursing home. Ann Pharmacother 2010; 44: 1596-603. Forster AJ et al. Adverse drug events occurring following hospital discharge. J Gen Intern Med 2005;20:317-23. 35 FOD Quality & Safety 18-9-2013
Medicatiezakje KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Modelformulier farmaceutisch opnamemanagement (1) 37 KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Modelformulier farmaceutisch opnamemanagement (2) 38 KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Checklist farmaceutisch opnamemanagement (1) KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Checklist farmaceutisch opnamemanagement (2) KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Modelformulier farmaceutisch ontslagmanagement 41 KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Checklist farmaceutisch ontslagmanagement (1) 42 KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Checklist farmaceutisch ontslagmanagement (2) 43 KAVA- Farmaceutische Transmurale Zorg 28 maart 2012
Lessons learned at BWH 44 Farmacotherapiecel UZ Brussel 19-9-2013