Bijlage 1. EERSTE LITERATUURSTUDIE TEN BEHOEVE VAN DE RICHTLIJN ALCOHOLGEBRUIKSRUIMTEN Tactus Verslavingszorg, April 2011 K. van der Horst, MANP J. van Essen, MANP
1. Verkennend literatuuronderzoek Om goed zicht op de huidige stand van zaken te krijgen is een literatuuronderzoek in wetenschappelijke databases uitgevoerd. Gebruiksruimten voor drugs zijn geen voorzieningen waar veel onderzoek naar is gedaan. In 2006 waren er officiële gebruiksruimten in Zwitserland, Nederland, Duitsland, Spanje, Luxemburg, Noorwegen Australië en Canada (Van der Gouwe e.a., 2006). Alcoholgebruiksruimten blijken nog internationaal zeldzamer te zijn. 2.1. De zoekstrategie In het literatuuronderzoek is gezocht naar een antwoord op de volgende vragen: 1. Is er literatuur over alcoholgebruiksruimten? 2. Is er literatuur over het beperken van gezondheidsschade bij de sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke cliënt? 3. Is er literatuur over het reduceren van overlast bij de sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke cliënt? 4. Zijn er effecten van vergelijkbare voorzieningen beschreven? Vanuit de uitgangsvraag Op welke manier kunnen alcoholgebruiksruimten (I) bijdragen aan het beperken van gezondheidsschade en het reduceren van overlast (O) bij de sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke cliënt(p)? is gekomen tot de volgende zoekvraag volgens de PICO structuur, een gebruikelijke manier van het formuleren van klinische vragen binnen de evidence- based medicine (Cliënt / Probleem Interventie Co-interventie Outcome): P I C O sociaal gedesintegreerde alcoholafhankelijke cliënt. Kenmerken: vaak dak- thuisloos, veroorzaakt overlast, zorgmijdend, lage kwaliteit van leven, psychiatrische en / of somatische comorbiditeit. aanbod voorziening alcoholgebruiksruimte Andere interventie 1) beperken van gezondheidsschade en 2) het reduceren van overlast. 2
Deze twee thema s zijn uitgewerkt in : Gezondheidsschade beperken, reguleren van alcoholgebruik, motiveren voor behandeling, overlastbeperking, veilige plek bieden voor gebruik, dagstructuur bieden, ondersteuning bieden bij rehabilitatie De volgende zoekcriteria werden gehanteerd: - Doorzochte databases: Cochrane, Medline/pubmed, PsycInfo, PiCarta, Embase en via Google. - Vanaf jaartal: 1999 - In de talen: Engels en Nederlands - Met in verschillende combinaties de trefwoorden: Engels: Alcoholism, quality of life, homeless, rehabilitation, substance abuse treatment centres, health status indicators, drug and narcotic control, health status, harm reduction, self care, rehabilitation centres, alcohol, alcohol abuse, health damage, Nederlands: Alcoholisme, alcoholverslaafden, alcohol, alcohol afhankelijk, harm reduction, gebruiksruimte, gebruikersruimte, overlast, zorgwekkende zorgmijders, opvangcentra, gezondheidsschade. Bij selectie van potentieel relevante literatuur is ruimer gekeken dan alleen naar literatuur over alcoholgebruiksruimten. Gebruiksruimten of alcoholgebruiksruimten komen in de internationale literatuur in feite niet voor. Daarom is een zeer afgebakende zoektocht naar zin, praktijk of effect van alcoholgebruiksruimten zinloos. De keuze valt dan al snel op artikelen die enigszins aan het onderwerp verwant zijn om toch nog enige opbreng te oogsten. De zoektermen die de meeste relevante literatuur opleverden waren alcohol (of alcoholism / alcohol abuse), homeless en harm reduction, bij voorkeur in combinatie. Er is een selectie gemaakt via lezen van abstract wanneer deze voorhanden was; in enkele gevallen is een artikel geselecteerd op titel. Er is niet geselecteerd op grond van bewijskracht, omdat vooraf de verwachting was dat RCT s over het onderwerp niet veelvuldig voorhanden zouden zijn. Daarom zijn ook zoveel mogelijk andere publicaties en zelfs opiniestukken meegenomen om te proberen zoveel mogelijk informatie aangaande het onderwerp te verzamelen. Daarnaast is bij een relevant gevonden artikel ervoor gekozen om meer literatuur van dezelfde schrijver te zoeken, omdat onderzoekers vaak meer dan 1 publicatie over een zelfde onderwerp schrijven. 3
Verder zijn er verschillende Nederlandse richtlijnen doorzocht, maar deze bleken over het algemeen niet voor dit literatuuronderzoek bruikbaar. Deze richtlijnen zullen wel meegenomen worden bij het ontwikkelen van de richtlijn. 2.2 Beoordeling van de onderzoekspublicaties Het belangrijkste artikel dat gevonden is, is een pre-experimenteel onderzoek uit Canada en gaat niet zozeer over een ambulante gebruiksruimte maar over een geïntegreerde aanpak waarmee participanten gestabiliseerd worden door middel van huisvesting, maaltijden, medische zorg en gecontroleerde alcoholuitgifte (artikel Podymow uit 2006: Shelter-based managed alcohol administration to chronically homeless people addicted to alcohol ). Vooral de acceptatie van het alcoholgebruik maakt het artikel uniek, aangezien bij de meeste onderzoeken dit niet zo duidelijk is uitgewerkt in de vorm van een interventie, in dit geval het gecontroleerd uitgeven van de alcohol. In de literatuursearch is slechts één randomised controlled trial gevonden (Tsemberis, S. et al. 2004: Housing First, Consumer Choice, and Harm Reduction for homeless individuals with a dual diagnosis), die zich richt op het effect van behuizing op de duur van dakloosheid van participanten. De resultaten zijn interessant in het kader van interventies die geschikt zijn voor deze doelgroep. Het onderzoek richt zich maar deels op het effect op het middelengebruik, maar is bruikbaar omdat dakloosheid zeer regelmatig voorkomt bij bezoekers van alcohol gebruiksruimten. Daarnaast zijn er twee reviews gevonden (voor auteurs en titels, zie onderstaande tabel), waarvan de ene behalve de abstract in het Spaans geschreven bleek en dus onbruikbaar is. De ander is wel relevant echter niet voor deze literatuurstudie maar met name in een latere fase; het gaat om het ontwikkelen en organiseren van gezondheidsbevorderende programma s voor daklozen. De overige artikelen zijn voor een deel experimentele studies, commentaren op artikelen, opiniestukken en een casestudie. Voor de experimentele studies geldt dat ze vrijwel allemaal een kleine groep participanten bestudeerden, weinig ander vergelijkbaar onderzoek hadden om hun eigen resultaten mee te vergelijken, moeilijk de effecten van de verschillende variabelen in het onderzoek kunnen loskoppelen van elkaar en over het algemeen niet gericht zijn op ambulante behandelingen. 4
Over het algemeen roepen de onderzoekers allemaal op tot meer onderzoek naar interventies voor deze doelgroep. Veel onderzoekers geven in hun discussie of conclusie aan dat er maar weinig aandacht, tijd en geld beschikbaar voor gedegen onderzoek naar een zeer complexe groep cliënten met problematiek op gebied van psychiatrie, verslaving en somatiek. Terwijl uit de verschillende studies blijkt dat deze groep de maatschappij ook veel geld kost en er zeker een win-win situatie te behalen valt bij het inzetten van goede interventies. In onderstaand schema staan alle beoordeelde publicaties op een rij. Van ieder onderzoek wordt beschreven welk type onderzoek het is, wordt er een samenvatting gegeven en wordt de bruikbaarheid beoordeeld voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag of de verdere ontwikkeling van de richtlijn. Samenvatting van de bevindingen in tabelvorm Auteur en jaartal Bruin de, C. et al. 2003 Zwerven in de 21 e eeuw Soort studie Rapport van een explorerend onderzoek om de relatie tussen dak- en thuisloosheid en ggzproblematiek, met name de aard en de omvang, in kaart te brengen. Samenvatting Er is in twintig gemeenten bij vijfhonderd dak- en thuislozen een semi-gestructureerd interview afgenomen en in 44 gemeenten bij 95 experts telefonische diepteinterviews afgenomen. Daarnaast is in 38 kleine gemeenten een quickscan uitgevoerd. Het onderzoek geeft cijfers, definities en verklaringen omtrent (gedrag van) dak- en thuislozen en de GGZ problematiek die in deze doelgroep speelt. Ook het middelengebruik en overlast krijgen hierin veel aandacht. De doelgroep wordt ingedeeld in profielen op grond van overlast in relatie tot GGZ problematiek. 5
Gouwe van der, D. et al. 2006 Preventie van infectieziekten in gebruiksruimten een inventarisatie van de stand van zaken Hulsbosch, L. 2004 Gebruiksruimten in Utrecht evaluatie van een nieuwe voorziening Inventariserend onderzoek naar (preventieve) maatregelen die worden toegepast op het gebied van infectieziekten in gebruiksruimten Beschrijvend onderzoek Conclusie is dat heldere definiëring van begrippen, afbakening van groepen en gedeelde opvatting over interpretatie van begrippen en groepen van groot belang om de moeizame samenwerking door verschillende hulpverleners rondom deze doelgroep aan te pakken. Door verschillende vragenlijsten ingevuld door werknemers uit het veld, werkbezoeken en interviews met medewerkers gericht op infectieziektepreventie is de stand van zaken in kaart gebracht van wat er in de verschillende gebruiksruimten in het land aan maatregelen wordt ingezet op gebied van infectieziektepreventie. Er worden praktijkvoorbeelden van goede praktijk gegeven en van slechte praktijk. Evaluerend onderzoek naar het functioneren, de effecten en de tevredenheid over de gebruiksruimten in Utrecht. Het aanbod van de gebruiksruimten, inclusief organisatie en inrichting wordt beschreven. Er worden demografische gegevens beschreven van de doelgroep, hoeveel gebruik zij maken van de voorziening en welke problemen zij hebben. Er zijn metingen in verandering van situatie van gebruikers door middel van interviews op twee momenten gedaan; opvallend is dat de hoeveelheid gebruikte drugs was afgenomen, dat er meer 6
Laere van, I.R.A.L.; Byster, M.C.A. 2001 Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenierspreekuren in Amsterdam Een retrospectief beschrijvend dwarsdoorsnedeonderzoek. gebruikers een ziektekostenverzekering hadden, dat er minder mensen op straat verbleven, en dat de ervaren last van gebruikers met politie en justitie significant minder was. De gebruikers oordeelden over het algemeen gunstig over de gebruiksruimten. Het onderzoek sluit af met aanbevelingen. Het artikel beschrijft de kenmerken en gezondheidsproblemen van 364 daklozen, waarvan 92 alcoholverslaafd en 105 drugsverslaafd, op 2 sociaal-medische spreekuurlocaties voor passanten te Amsterdam op basis van gestandaardiseerde registratie en dossieronderzoek. Conclusie van het onderzoek is dat daklozen in Amsterdam een slechte gezondheid hadden en leden aan diverse aandoeningen, waarbij huidproblemen en luchtweginfecties de boventoon voerden. De beschreven actieve ambulante medische zorg, toegesneden op de levensstijl en multipele gezondheidsproblemen van daklozen, bleek van groot volksgezondheidsbelang in verband met verhoogd risico op tuberculose. Zwervende alcoholisten maakten geen gebruik van de verslavingszorg. De kenmerken van de onderzochte groep kwamen overeen met bevindingen bij bezoekers van sociaal-medische spreekuren 7
Laere van, I.R.A.L. 2002 De zwervende alcoholist, voor wie een zorg? Casusbespreking Casuïstiek / opiniërend elders in Nederland. In het artikel deelt de auteur zijn zorg om de zwervende alcoholist met de lezer. De beschreven casussen illustreren een opeenstapeling van meervoudige ernstige lichamelijke en maatschappelijke schade bij de zwervende alcoholist. De hulpverlening kijkt machteloos toe hoe deze cliënten zich letterlijk dood drinken. Bij deze groep cliënten breken alle huidige medische inspanningen bij de handen af. De auteur pleit voor het eerder en vaker aanwenden van wettelijke mogelijkheden tot dwangopname, waarbij onderzoek zal moeten aantonen of deze behandelingen stabilisatie en beperking van schade op termijn kunnen bewerkstelligen. Het is de vraag of wij, zoals thans het geval is, moeten accepteren dat een bepaalde groep cliënten niet te redden is, hen aan hun lot moeten overlaten en slechts kortdurende crisisbehandeling moeten bieden. Het alternatief is dat wij wettelijke mogelijkheden tot dwang vaker en eerder aanwenden om deze mensen op te nemen en te proberen te behandelen. Land, van t H.; Vruggink, J.; Wolf, I. 2003 Van later zorg? Over de kwaliteit Een retrospectief beschrijvend dwarsdoorsnedeonderzoek. Rapport in opdracht van Trimbos instituut Het onderzoek geeft inzicht in taken die in combinatie garant staan voor passende zorg voor langdurig verslaafden in laagdrempelige opvangvoorzieningen. Voor het definiëren van taken werden de volgende activiteiten uitgevoerd: 8
van laagdrempelige zorg voor langdurig verslaafden. Larimer, M.E. et al. 2009 Health care and public service use and costs before and after provision of housing for Longitudinaal quasiexperimenteel onderzoek Literatuurstudie, conceptmapping methode en expertpanel. Ook geeft het inzicht in de afstemming van deze taken tussen de maatschappelijke opvang, de verslavingszorg, de GGZ, de GGD en de politie. Hiervoor werden 183 enquêtes geanalyseerd en werden groepsinterviews gehouden met werkers en verslaafden en vertegenwoordigers van cliëntenorganisaties gehouden. Dit leverde vijf factoren op over de taakuitvoering, namelijk basisbehoeften, materiële hulp, middelengebruik, medische en psychische zorg en zorgcoördinatie. Tevens biedt het handvatten voor de organisatie van deze zorg. Een intensivering van de zorg wordt aanbevolen evenals nader onderzoek naar een andere organisatie en aansturing van de zorg, waarbij de eindverantwoordelijkheid van de zorg bij voorkeur bij een organisatie komt te liggen, van waaruit de zorgcoördinatie georganiseerd wordt. Vergelijking van mate van gebruik van voorzieningen en de kosten daarvan van een groep van 95 participanten die in een woning geplaatst worden (waar ze mogen blijven drinken) met een groep van 39 participanten die op een wachtlijst blijven staan, voor ongeveer anderhalf jaar. Het gaat om voorzieningen die op gemeenschapskosten drukken, zoals gevangenissen, hostels, medische 9
chronically homeless persons with severe alcohol problems Levin, A. 2009 Housing Homeless Alcohol Abusers Brings Substantial Cost Savings Longitudinaal quasiexperimenteel onderzoek voorzieningen, detox klinieken etc. Het onderzoek toont aan dat er een kostenreductie kan worden behaalt van 53%, dat er minder gebruik van voorzieningen wordt gemaakt en dat dit effect toeneemt naarmate iemand langer gehuisvest is. Ook de mate van alcoholgebruik neemt af naarmate een participant langer gehuisvest is. Onderzoek onder 154 alcoholverslaafde daklozen met hoge medische en justitiële kosten naar de effecten van een housing First program waarin geconcludeerd wordt dat het gebruik van medische diensten evenals dagen in de gevangenis aanzienlijk verminderen waardoor een kostenbesparing optreedt. Linssen, L. et al. 2002 Gebruiksruimten in beeld handreiking bij organisatie en inrichting. Een beschrijvend onderzoek naar de organisatie en inrichting van gebruiksruimten in Nederland. Het onderzoek geeft een praktische omschrijving over wat er op dat moment de stand van zaken is wat betreft gebruiksruimten voor harddrugs in de verschillende instellingen, met als doel een handreiking te geven aan andere organisaties die eenzelfde voorziening beogen. Het onderzoek richt zich op rooken spuitruimten. Alcohol wordt genoemd, maar veelal als contra-indicatie voor gebruiksruimten. In 1 gebruiksruimte mag wel alcohol worden geconsumeerd, en wordt gesteld dat er geen uitspraken gedaan kunnen worden of dit wel of niet een negatief effect op het klimaat van de 10
Noorlander, E. 2004 Wat doen we met de alcoholisten? Podymow, T. et al. 2006 Shelter-based managed alcohol administration to chronically homeless people addicted to alcohol Artikel in Creativiteit in knellende omstandigheden Opiniërend Kwantitatief, longitudinaal, pre-experimenteel onderzoek (zonder controlegroep). Alcoholinname gemeten via een zelfrapportage systeem. gebruiksruimte heeft. Artikel waarin gepleit wordt om de alcoholist in de verloederingsspiraal niet te vergeten, te zorgen dat er geen irreversibele neurologische schade optreedt, in contact te blijven en gebruik te maken van motiverende gesprekstechnieken, gebruik te maken van de mogelijkheden om in te grijpen bij gevaar en gebruik te maken van de mogelijkheden van klinische opnames en de BOPZ. Zeventien volwassen personen met chronische alcoholafhankelijkheid van gemiddeld 35 jaar zijn voor gemiddeld 16 maanden in een project opgenomen waarin zij naast onderdak, maaltijden, ondersteuning bij ADL, medische zorg en ondersteunende hulp bij praktische zaken ook dagelijks tot maximaal 140 ml wijn of 90 ml sherry per uur op vraag konden krijgen. De outcome was stabiliseren van alcoholinname, minder bezoeken aan de Eerste Hulppost en minder aanraking met justitie. Op al deze gebieden werden positieve resultaten bereikt, en werden er ook verbeteringen gezien op hygiëne, compliance van medische zorg en gezondheid. Timmerman, B.; Geest van der, D. 2009 Evaluatieonderzoek naar de uitvoering van het Plan van Aanpak Maatschappelijke Evaluatie van het plan van aanpak maatschappelijke opvang 2006 van de G4 met als dubbele doelstelling: de situatie van 11
Daklozen aller steden verzamelt u, maar niet op straat! opvang in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht daklozen en verkommerden en verloederden verbeteren en tegelijkertijd de overlast die deze groep veroorzaakt, terugdringen. Centraal in het plan staat de persoonsgerichte aanpak met sluitende samenwerking in de keten. Samenvatting van de resultaten per gevonden studie Bruin de, C. et al. 2003 Zwerven in de 21 e eeuw: Met name de cijfers over het percentage problematische drinkers onder de dak- en thuislozen is belangrijke informatie omdat het inzicht geeft in de omvang van de doelgroep waarvoor de alcoholgebruiksruimte is bedoeld, ondanks dat de gegevens wat verouderd zijn. Over eventueel gebruik van of effecten (alcohol)gebruiksruimten wordt niet geschreven. Tevens worden er aanbevelingen gedaan over de samenwerking tussen verschillende hulpverleners. Gouwe van der, D. et al. 2006 Preventie van infectieziekten in gebruiksruimten een inventarisatie van de stand van zaken: Het onderzoek geeft een beeld van mogelijkheden van infectieziektebeleid van de verschillende instellingen. Het onderzoek richt zich met name op de gebruiksruimten voor harddruggebruikers (de rook- en spuitruimten); alcoholgebruiksruimten worden niet genoemd. Infectieziektebeleid is een hot item voor - met name- intraveneuze druggebruikers: deze lopen risico s waaraan alcoholisten in feite niet worden blootgesteld. Echter de alcoholisten lopen ook de nodige gezondheidsrisico s. Het onderzoek kan zodoende gebruikt worden als opzet voor de maatregelen en interventies die bij deze doelgroep nodig zullen zijn. Hulsbosch, L. 2004 Gebruiksruimten in Utrecht evaluatie van een nieuwe voorziening: In de beschreven gebruiksruimten is het niet toegestaan alcohol te gebruiken, hoewel er in de demografische gegevens wel wordt aangegeven dat een aanzienlijk percentage wel alcohol gebruikt.het onderzoek geeft wel interessante gegevens over de effecten van gebruiksruimten, die zeker ook in bepaalde mate gebruikt kunnen worden voor alcoholgebruiksruimten. 12
Laere van, I.R.A.L.; Byster, M.C.A. 2001 Gezondheidspro-blemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier-spreekuren in Amsterdam: Het artikel benadrukt de noodzaak voor adequate medische laagdrempelige zorg, waarbij artsen in staat zijn de doelgroep te benaderen met aandacht voor verslaving, psychiatrische aandoeningen, gedragsstoornissen, meervoudige lichamelijke aandoeningen en sociale problemen. Het spreekuur zoals in het artikel beschreven voldeed aan een prangende vraag, en roept daarmee op tot navolging van dit aanbod in andere steden. Interessante opmerking aan het einde van het artikel is dat volgens het onderzoek zwervende alcoholisten geen gebruik maakten van de verslavingszorg, en daarmee een vraag oproept of de alcoholgebruiksruimten hun doelgroep wel zullen (kunnen) bereiken. Laere van, I.R.A.L. 2002 De zwervende alcoholist, voor wie een zorg?: Het artikel geeft een beeld van de doelgroep van de alcoholgebruiksruimten en pleit voor sneller toepassen van wettelijke mogelijkheden tot dwang Land, van t H.; Vruggink, J.; Wolf, I. 2003 Van later zorg? Over de kwaliteit van laagdrempelige zorg voor langdurig verslaafden: De doelgroep die beschreven wordt zijn langdurig verslaafden, met name druggebruikers en polygebruikers. Aanbevelingen over basisbehoeften, materiële hulp, middelengebruik, medische en psychische zorg, en zorgcoördinatie lijken bruikbaar voor de groep bezoekers van de alcoholgebruiksruimten Larimer, M.E. et al. 2009 Health care and public service use and costs before and after provision of housing for chronically homeless persons with severe alcohol problems: Een eigen woning waar gedronken mag worden is niet vergelijkbaar met een situatie waarin cliënt nog dakloos is en van een alcoholgebruiksruimte gebruik moet maken, dus zodoende kunnen de resultaten van deze studie niet meegenomen worden in het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Het geeft wel een heel praktisch interessante onderbouwing van de keuze voor de interventie door de outcome op de kosten te richten en die heel inzichtelijk te maken. Het geeft ook een indicatie voor een interessante interventie voor een doelgroep waar niet veel interventies bij aanslaan. Interventies die goed aangepast zijn op de doelgroep blijken goed aan te slaan, met name wanneer de lat niet te hoog wordt gelegd en niet op abstinentie gericht wordt. 13
Levin, A. 2009 Housing Homeless Alcohol Abusers Brings Substantial Cost Savings: Het artikel vraagt om lezen van meer onderzoek om hier conclusie aan te verbinden dat behuizing een effectieve interventie is. Het geeft wel aanwijzingen dat er interventies zijn die de maatschappij geld besparen Linssen, L. et al. 2002 Gebruiksruimten in beeld handreiking bij organisatie en inrichting: Het onderzoek geeft een hele praktische handreiking voor gebruiksruimten waarvoor een deel ook op teruggevallen kan worden bij organisatie en inrichting van een alcoholgebruiksruimte. Er wordt ondermeer geadviseerd over doelen, de ruimte, het personeel, huisregels en samenwerking met derden. Het document is wel geheel gericht op gebruiksruimten voor roken en spuiten van drugs. Over enige effecten van alcoholgebruiksruimten of daadwerkelijke effecten van een gebruiksruimte wanneer deze zo wordt ingericht wordt niets gezegd, maar het is het in een later stadium van het onderzoek een belangrijk document. Noorlander, E. 2004 Wat doen we met de alcoholisten?: Bruikbaar om te vertalen naar de werkwijze in alcoholgebruiksruimten, o.a.. Zorg dragen voor voedsel en vitamines, motiverende gesprekstechnieken,, ondersteuning bij medische, sociale of financiële problemen, en inzet van dwangmaatregelen. De uitspraak dat deze doelgroep niet hopeloos is en er voor de doordrinkende alcoholist nog gezondheidswinst te behalen valt is een belangrijk uitgangspunt bij de ontwikkeling van de richtlijn alcoholgebruiksruimten. Podymow, T. et al. 2006 Shelter-based managed alcohol administration to chronically homeless people addicted to alcohol: Deze studie is bruikbaar omdat er voor chronische alcohol verslaafde cliënten een verbetering in kwaliteit van leven behaald wordt op de leefgebieden huisvesting, voeding en medische zorg. Belangrijke succesfactor is acceptatie van het alcoholgebruik. Dit ook één van de uitgangspunten van een alcoholgebruiksruimte. Generalisatie naar alcoholgebruiksruimten kan niet zonder meer. Wel is het goed te kijken naar de effecten van de verschillende ingrediënten in de projecten. Timmerman, B.; Geest van der, D. 2009 Daklozen aller steden verzamelt u, maar niet op straat!: In het artikel worden uitspraken gedaan over taakverantwoordelijkheid en wie de regie moet nemen in de zorg. Meer cliëntenparticipatie wordt wenselijk geacht. De 14
persoonsgerichte aanpak is daarin één van de belangrijkste items, die ook mee kan worden genomen bij de ontwikkeling van de richtlijn alcoholgebruiksruimten. In dit kader moet gekeken worden naar samenwerking met Maatschappelijke opvang en het verdelen / toekennen van taken en verantwoordelijkheden.. 15