Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en ziekte van Lyme

Academiejaar 2015-2017 Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en ziekte van Lyme Ine LIETAER Promotor: Prof. Dr. Dirk Vogelaers Co-promotor: Prof. Dr. An Mariman Begeleider: Liesbeth Delesie Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

VOORWOORD In het tot stand brengen van deze masterproef heb ik de hulp en steun gekregen van enkele personen die ik graag zou bedanken. Allereerst wil ik mijn promotor Prof. Dr. Dirk Vogelaers van harte danken om mij gedurende deze twee jaar te begeleiden. Zijn feedback, vele tips, maar ook zijn interesse voor en kennis over het onderwerp hebben me aanzienlijk geholpen in het voltooien van mijn masterproef. Daarnaast wil ik hem ook bedanken voor de kans die ik kreeg om de ILADS-conferentie op 23 april 2016 te Antwerpen te mogen bijwonen. Dit heeft me tevens sterk geholpen om inzicht te krijgen in de problematiek en het maatschappelijk debat rond het onderwerp chronische Lyme. Ook dank aan mijn co-promotor Prof. Dr. An Mariman en begeleidster Liesbeth Delesie voor het mede tot stand brengen van deze masterproef. Tevens dank aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP) om mij de toelating te geven hun interessante figuren te gebruiken in deze masterproef. Als laatste wil ik ook mijn ouders, familieleden en vrienden bedanken voor de steun en het vertrouwen die ik kreeg gedurende mijn studies. Ine Lietaer

INHOUDSOPGAVE ABSTRACT... 1 INLEIDING... 2 METHODOLOGIE... 5 RESULTATEN... 6 1. Epidemiologie en erkende Lyme gerelateerde ziektebeelden... 6 1.1 Transmissie... 9 2. Stadia Lyme-borreliose... 11 2.1 Vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose... 11 2.2 Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose... 12 2.3 Late gedissemineerde Lyme-borreliose... 13 2.4 Transmissie tijdens zwangerschap... 14 3. Diagnostiek... 15 3.1 Diagnose in functie van klinische manifestatie... 15 3.2 Diagnostische testen... 16 3.2.1 Serologie... 16 3.2.2 Serologische testen: ELISA en immunoblot... 18 3.2.2.1 Enzyme-immunoassay (EIA/ELISA)... 19 3.2.2.2 Confirmatietest met immunoblot... 21 3.2.3 Analyse cerebrospinaalvocht... 22 3.2.4 Kweek... 22 3.2.5 Polymerase chain reaction (PCR)... 23 3.2.6 Immunologische analyses... 23 3.2.6.1 Lymfocyten transformatie test (LTT)... 23 3.2.6.2 Immunologische marker... 24 4. Behandeling klassieke stadia... 25 5. Post-Lyme disease syndrome en chronische ziekte van Lyme... 26 5.1 Post-Lyme disease syndrome... 26 5.2 Chronische ziekte van Lyme... 27 5.3 Maatschappelijk debat chronische Lyme... 29 5.4 Misdiagnose van chronische Lyme... 30 5.5 Diagnostische technieken bij chronische Lyme... 31 5.5.1 Ongevalideerde laboratoriumtesten... 31 5.6 Evidentie van persisterende B.burgdorferi-infectie... 33

5.7 Behandeling van chronische Lyme... 35 5.7.1 Additionele antibioticatherapie... 35 DISCUSSIE... 38 CONCLUSIE... 43 REFERENTIELIJST... 44

ABSTRACT Inleiding: Het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) wordt gekenmerkt door een aanhoudende, onverklaarde vermoeidheid, waarvan tot op heden de etiologie en pathogenese onduidelijk blijft, maar waarvan aanvaard wordt dat deze multifactorieel is. CVS wordt in verband gebracht met een chronische Borrelia-infectie als verklaring voor de aanhoudende vermoeidheid. Dit heeft mede gezorgd tot het concept chronische Lyme, een verwarrende entiteit, die maatschappelijk een groot debat uitlokt. Het doel van deze masterproef is aan de hand van een grondige literatuurstudie de evidentie rond het concept chronische Lyme te evalueren. Methode: De gebruikte artikels in deze literatuurstudie werden voornamelijk bekomen via online database Pubmed. Resultaten: Naast de drie erkende Lyme gerelateerde ziektebeelden is er in de literatuur sprake van de omstreden begrippen post-treatment Lyme disease en chronische Lyme, entiteiten waarvoor er geen eenduidige definities bestaan. Bepaalde artsen ( Lyme-specialisten ), gebruiken chronische Lyme, volgens hen veroorzaakt door een persisterende Borrelia-infectie, als diagnose bij patiënten met onverklaarde klachten. Verschillende studies leveren echter geen bewijs van een persisterende Borrelia-infectie, ook niet na eerdere antibiotica-therapie. Ook epidemiologisch zijn er geen argumenten te weerhouden in de verklaring van de entiteit chronische Lyme. De diagnostische testen die Lyme-specialisten gebruiken zijn vaak ongevalideerde, dure commerciële testen. Als behandeling wordt vaak geopteerd voor een verlengde (dure) antibioticatherapie, waarvan in verschillende RCT s geen voordelig effect kon worden aangetoond. Conclusie: Deze literatuurstudie kan geen evidentie aantonen rond het bestaan van het concept chronische Lyme, mede door het gebrek aan een welgedefinieerde patiëntenpopulatie en het ontbreken aan microbiologisch bewijs, en kan bijgevolg geen verklaring geven in de pathogenese van CVS. Ondanks het ontbreken van evidentie, is het belangrijk patiënten met aspecifieke symptomen steeds ernstig te nemen en evidence-based te handelen. 1

INLEIDING Lyme borreliose, ook bekend als de ziekte van Lyme, is een infectieziekte veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi en zijn ondersoorten. Via een beet van een geïnfecteerde teek kan de bacterie op de mens als toevallige gastheer overgedragen worden. De meest gekende klinische manifestatie van de ziekte van Lyme is een bijna pathognomonische erythemateuze huiduitslag, de zogenaamde erythema migrans (EM). Naast deze primaire Lyme, kan de ziekte zich ook uiten als latere stadia, al dan niet voorafgegaan door een typische erythema migrans. Men spreekt dan over een vroege of late gedissemineerde Lyme-borreliose (1). Heden ten dage woedt er wereldwijd een heftige maatschappelijke discussie rond het begrip chronische Lyme, dat zelfs als een epidemie voorgesteld wordt. Het vormt een veelbesproken onderwerp in de medische wereld en in de bredere maatschappij. Er stelt zich evenwel een fundamenteel probleem dat een duidelijke en gevalideerde definitie van chronische Lyme ontbreekt en de bewijsvoering voor het al dan niet bestaan van dit beeld controversieel blijft. Derhalve ontstond een sterk oppositionele discussie tussen believers (o.a. International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), maar ook in de academische geneeskunde) en non-believers in de klassieke infectiologie (2). Operationeel wordt chronische Lyme beschreven als een set van aspecifieke en persisterende klachten die toegeschreven worden aan een B.burgdorferi-infectie. Evidentie van een (persisterende) B.burgdorferi-infectie is merkwaardigerswijze niet vereist om de diagnose van chronische Lyme, in deze operationele definitie, te stellen. Het is duidelijk dat de term chronische Lyme op zichzelf al enige verwarring brengt vermits een resem aspecifieke symptomen, die bij uiteenlopende beelden kunnen voorkomen, als basis genomen wordt zonder enige ondersteunende diagnostische test (2). Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) is een aandoening die gekenmerkt wordt door een aanhoudende, onverklaarde vermoeidheid. Het is een heterogeen syndroom, waarbij het dagelijks functioneren ernstig verstoord wordt. Dit wordt weerspiegeld door een belangrijke functionele disability met, ook in vergelijking met andere chronische ziektebeelden en nosologische entiteiten, bijzonder lage scores in gevalideerde vragenlijsten die deze dimensie exploreren. De Medical Outcomes Study Short Form 36-item vragenlijst (MOS SF36) is een voorbeeld van zo n frequent gebruikte vragenlijst waarin bijzonder lage scores gevonden worden bij CVS in vergelijking met andere chronische ziekten en een referentiegroep (3). Ondanks een optocht van vele en uiteenlopende hypothesen, is er tot op heden geen duidelijke 2

verklaring voor de etiologie en pathofysiologie van CVS. In het verleden werd gesuggereerd over associaties met EBV, XMRV, maar ook met intoxicaties van uiteenlopende aard. Meer recent wordt het in verband gebracht met chronische infecties waaronder een chronische infectie met de Borrelia-spirocheet. Er bestaan verschillende definities voor CVS, maar een veelgebruikte werkdefinitie in het wetenschappelijk onderzoek is deze volgens Fukuda et al. (4) die in 1994 is opgesteld en ondersteund wordt door CDC (Centers for Disease Control and Prevention). CVS wordt gedefinieerd als een persisterende of terugkerende vermoeidheid, die minstens zes maanden aanwezig is, die niet verklaard kan worden door andere medische of psychiatrische aandoeningen en niet verbetert door rust. Het zorgt voor een aanzienlijke vermindering in het normale functioneringsniveau en in de dagelijkse activiteiten. Daarnaast heeft de patiënt minstens vier van volgende acht symptomen, die minstens zes maanden bestaan en niet voor het optreden van de vermoeidheid aanwezig waren (4, 5): Langer dan 24u durende malaise na inspanning Niet verkwikkende slaap Problemen met het korte termijngeheugen of concentratiemoeilijkheden Spierpijn Gewrichtspijn zonder zwelling of roodheid Nieuwe hoofdpijn (ander type, patroon of ernst van hoofdpijn en bijgevolg bv. geen voorafbestaande migraine vanop adolescentenleeftijd) Pijnlijke lymfeklieren in oksels of hals Frequente keelpijn Patiënten met CVS kunnen ook een reeks andere symptomen ondervinden, die niet tot de definitie van CVS behoren en dus niet bijdragen tot de diagnose. Voorbeelden zijn buikpijn, pijn op de borst, droge ogen en mond, duizeligheid, kortademigheid, nausea etc. (5). Een diagnose van CVS kan niet gesteld worden bij patiënten die lijden aan een medische aandoening die de vermoeidheid kan verklaren, bij een BMI >45 kg/m², bij actief alcohol- en middelenmisbruik (of antecedenten hiervan in de voorafgaande twee jaar) of bij psychiatrische aandoeningen als een bipolaire stoornis, schizofrenie, dementie, psychose, anorexia nervosa en boulimia nervosa (tot vijf jaar na klinische uitklaring van de eetproblematiek) (4). Zowel het louter syndromaal beschreven beeld van CVS als het concept van chronische Lyme zijn constructen die een breed scala aspecifieke symptomen omvatten, maar waarbij de etiologie 3

tot op heden onbekend is. Alleen legt men in het concept van chronische Lyme uitdrukkelijk een verband met één specifieke onderliggende oorzaak, in tegenstelling tot het construct van CVS. Het is evenwel van belang om zich bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) niet enkel te focussen op een mogelijke biologische oorzaak, maar ze in een breder kader te plaatsen en ze vanuit een biopsychosociaal model te benaderen. Daarbij wordt niet enkel rekening gehouden met biologische factoren, maar met een combinatie van somatische en psychosociale factoren. Een belangrijk aspect dat hierbij zeker niet kan ontbreken is de aandacht voor de patiënt en zijn klachten, die als realiteit erkend moeten worden. Dit biopsychosociaal model is integratief en overstijgt een loutere antithese van psychosociaal versus biologisch model-denken. Over het bestaan van de entiteit chronische Lyme heerst zoals eerder vermeld onenigheid. Voorstanders beschrijven het als een verraderlijke, moeilijk te diagnosticeren ziekte die vaak voorkomt en bestaat uit niet-specifieke symptomen waarvoor enkel lange antibiotica-therapieën enig soelaas kunnen brengen. De vraag moet dan ook gesteld worden of het verantwoord is om langdurig en herhaaldelijk antibiotica voor te schrijven en of deze behandelingen wel gevalideerd zijn en deze niet gebaseerd zijn op een pseudowetenschap (6). De hele discussie rond chronische Lyme wordt gevoed door vele patiënten- en artsenorganisaties. Ze baseren zich op de International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), een Amerikaanse artsenorganisatie, die haar eigen richtlijnen heeft opgesteld voor behandeling en diagnose. Men kan spreken van een sterke Lymelobby, aangezien de ILADSartsen wereldwijd congressen geven om hun visie op Lyme aan te tonen en ook op politiek vlak een invloed uitoefenen (6, 7). Dit alles heeft ervoor gezorgd dat er een groep is ontstaan van zorgverleners, patiënten en activisten die een alternatieve, kijk hebben op de microbiologie, immunologie en behandeling van de ziekte van Lyme (6). Aangezien beweerd wordt dat CVS mogelijks veroorzaakt wordt door een persisterende Borrelia-infectie, bestaat het doel van deze masterproef erin om via grondig literatuuronderzoek de evidentie rond de entiteit chronische Lyme te onderzoeken. Dit splitst zich in de domeinen van microbiologische argumenten (waaronder persisterende infectie), ziektemechanisme en effecten van een gerichte behandeling. Eerst wordt als referentiekader de klassieke onderverdeling van de ziekte van Lyme, met name het primaire, secundaire en tertiaire stadium besproken, samen met de gebruikte diagnostische middelen en aanbevolen behandeling. 4

METHODOLOGIE De gebruikte artikels in deze masterproef werden grotendeels bekomen via de online database Pubmed, door gebruik te maken van combinaties van volgende MESH-termen: Lyme disease, Borreliosis, Chronic Lyme, post-treatment Lyme disease, epidemiology, diagnosis, pathogenesis en treatment. Hiernaast werden ook andere databases als Web of Science en Embase geraadpleegd met dezelfde zoektermen als in Pubmed. Om het aantal bekomen artikels te reduceren, werden enkel de inhoudelijk relevante artikels geselecteerd voor deze literatuurstudie. Engels-, Frans- en Nederlandstalige literatuur werd geïncludeerd. Daarnaast werd getracht de meest recente publicaties te selecteren, maar de publicatiedatum op zich vormde geen exclusiecriterium. Bij de eerste selectie werden echter wel de artikels geselecteerd van de voorbije 15 jaar. Inhoudelijk moesten de artikels voldoen aan bepaalde criteria om tot de uiteindelijke selectie te behoren. Het artikel moest allereerst inhoudelijk handelen over (chronische) Lyme. Wanneer Lyme-borreliose kort vermeld werd en het artikel zich hoofdzakelijk richtte op andere infecties, werd deze geëxcludeerd. Zowel primaire publicaties als reviewartikelen werden opgenomen in de selectie. Met deze criteria werd getracht de meest pertinente artikels voor deze masterproef te behouden. Wanneer na het lezen van het abstract het artikel relevant bleek voor deze masterproef, werd het geselecteerd. Dubbele resultaten uit de verschillende databases werden met behulp van Endnote gereduceerd naar een enkelvoudige referentie. Met behulp van Endnote werden de artikels automatisch volgens Vancouver richtlijnen vermeld. Bij belangrijke (voornamelijk review)artikels werd de sneeuwbalmethode toegepast om zo terug te gaan naar oorspronkelijke publicaties en bijkomende relevante referenties te detecteren. De (lopende) klinische studies rond Lyme borreliose werden opgezocht via clinicaltrial.gov. Tenslotte werden artikels bekomen via een literatuurlijst opgesteld door patiëntenverenigingen als Time for Lyme, maar ook de carte blanche en het Lyme-borreliose-document, tot stand gebracht door BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee), werden aangewend als belangrijke bron van informatie (8-10). Naast de gebruikte wetenschappelijke databases, werd ook Google aangewend in de zoektocht naar informatie, voornamelijk om info te verkrijgen over het maatschappelijk belang van chronische Lyme. Bijgevolg resulteerde dit in verschillende informatiebronnen, waaronder enkele opiniestukken. 5

RESULTATEN 1. Epidemiologie en erkende Lyme gerelateerde ziektebeelden Lyme-borreliose, ook bekend als de ziekte van Lyme, is een infectieziekte die veroorzaakt wordt door de spirocheet Borrelia burgdorferi en zijn ondersoorten. Via een beet van een geïnfecteerde Ixodes-teek (larve, nimf of volwassen teek) wordt de bacterie op de mens overgedragen. Het ziektebeeld van Lyme-borreliose, bestaande uit erythema migrans, artritis en de associatie met een tekenbeet is voor de eerste keer beschreven in 1977 (11). Pas vijf jaar later, in 1982, werd de relatie gelegd met de verwekker Borrelia burgdorferi (12). Met behulp van moleculaire typering heeft men Borrelia burgdorferi kunnen onderverdelen in verschillende speciës (13). Alle speciës samen behoren tot de groep van B.burgdorferi sensu lato. De meest voorkomende Borrelia-speciës zijn de B.burgdorferi sensu stricto, B. garinii en de B. afzelii (1). In de Verenigde Staten is de B. burgdorferi sensu stricto de voornaamste oorzaak van Lyme-borreliose, terwijl er in Europa meerdere species humane pathologie kunnen veroorzaken, waarvan B. afzelii en B. garinii de belangrijkste zijn (14, 15). In Europa komt B. burgdorferi sensu stricto minder frequent voor. Daarnaast zijn er incidenteel ook andere speciës (B. valaisiana, B. lusitanae, en B.spielmani) geïdentificeerd als verwekker van Lyme-borreliose (13). In België zijn B. afzelii (55%) en B. garinii (21%) als de twee meest voorkomende genomospecies beschreven (16). De klinische manifestaties van Lyme-borreliose kunnen verschillen naargelang de Borreliaondersoort. Dit leidt tot een variatie aan klinische vormen tussen verschillende regio s. In (Centraal-)Europa komt B. afzelii het meest frequent voor (17). Deze ondersoort heeft een tropisme voor de huid, waardoor erythema migrans de meest voorkomende klinische manifestatie is in deze regio (77-85%) (17, 18). B. garinii is op zijn beurt vaker de verwekker van neuroborreliose (13).Verder impliceert de verscheidenheid aan klinisch relevante speciës de noodzaak aan een breed panel antigenen in de serologische diagnostiek. Lyme-borreliose is de meest voorkomende vector-gebonden aandoening in de Verenigde Staten en Europa, met jaarlijks respectievelijk meer dan 300 000 en 100 000 nieuwe gevallen (2). In de Verenigde Staten wordt de hoogste incidentie gevonden in Lyme, Connecticut, de regio waar het ziektebeeld voor het eerst als een vorm van juveniele artritis beschreven werd (1). In Europa worden de meeste gevallen gerapporteerd in Centraal Europa en Scandinavië, meer bepaald in Duitsland (Zwarte Woud), Oostenrijk, Slovenië en Zweden (1). 6

Het toezicht of surveillance van Lyme-borreliose in België is in hoofdzaak gebaseerd op het aantal positieve serologische testen die door het Nationaal Referentiecentrum voor Borrelia en door het netwerk van peillaboratoria gemeld worden (17). Samen met de klinische surveillance (gebaseerd op een schatting van het aantal patiënten die een arts raadplegen voor EM) en met de opvolging van het aantal ziekenhuisopnames voor Lyme-borreliose, wordt een beter beeld verkregen op de epidemiologie van de ziekte in België (17, 19). Een onderzoek uitgevoerd in België door Vanthomme et al., waarbij de incidentie en het management van Lyme borreliose in België onderzocht werd, toonde geen significant verschil in incidentie tussen 2003-2004 en 2008-2009. Daarnaast werd een verslechtering van het diagnostisch management vastgesteld (20). Het aantal positieve serologische testen in België schommelt van jaar tot jaar (figuur 1), waarbij een belangrijke stijging op te merken valt in 2013 en 2014 (8). Dit kan verklaard worden door een toename van het aantal uitgevoerde testen, wat op diens beurt waarschijnlijk een gevolg is van een verhoogde oplettendheid voor de ziekte in de algemene populatie en bij artsen. Ondanks een stijging van het aantal testen, blijft het aandeel van positieve resultaten in 2013-2014 stabiel in vergelijking met deze in de periode van 2007 tot 2013 en bedraagt 2 à 3%. (8, 17). Figuur 1: Epidemiologische evolutie van het aantal positieve serologische tests uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 2000 en 2015 in België, WIV-ISP (8) 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2015 In de periodes 2003-2004 en 2008-2009 bedroeg het aantal consultaties in de peilpraktijken voor EM respectievelijk 8,3 en 9,0 per 10000 personen, wat geen significant verschil aantoont tussen de twee periodes. Het aantal consultaties. voor tekenbeten bedroeg 18.6 per 10000 personen in beide perioden (17, 20). 7

Het aantal hospitalisaties voor de ziekte van Lyme blijft de laatste jaren stabiel en schommelt rond een 200 à 300-tal per jaar (figuur 2). Vanaf de jaren 2000 is een stijging op te merken, wat vermoedelijk verklaard kan worden door een beter herkenning van de ziekte en een betere beschikbaarheid van diagnostische testen (17). Er is echter geen blijvende stijgende tendens te zien, maar een schommeling van jaar tot jaar vanaf 2003. Figuur 2: Aantal hospitalisaties voor ziekte van Lyme (ICD9) van 2004 tot 2013, MZG, België, WIV-ISP (8) In België zijn er regionale en seizoensgebonden verschillen in incidentie van Lyme-borreliose. Tussen juni en oktober zijn er meer gerapporteerde positieve serologische tests ten opzichte van de andere maanden. Dit kan enerzijds verklaard worden door de frequentere buitenactiviteiten in deze periode en anderzijds door de maximale activiteit van tekennimfen tussen mei en oktober, waardoor in deze periode de kans op besmetting groter is. Daarnaast zijn er ook regionale verschillen vast te stellen (figuur 3). In bepaalde regio s zoals de Ardennen en de streek rond Leuven is de prevalentie van positieve serologische tests duidelijk groter in vergelijking met andere regio s zoals de kust. De tekendistributie hangt samen aan de geografische distributie van positieve tests. Lyme-borreliose komt ook iets frequenter voor bij mannen dan vrouwen (8). Op basis van deze epidemiologische gegevens (positieve serologie, aantal consultaties en hospitalisaties) heeft men aangetoond dat het laatste decennium het aantal gevallen van Lyme-borreliose in België stabiel is gebleven. Figuur 3: Geografische spreiding van het aantal positieve serologische tests (per 100 000 inwoners) uitgevoerd door de peillaboratoria tussen 2000 en 2015, per administratieve zone in België, WIV-ISP (8) 8

1.1 Transmissie B.burgdorferi wordt overgedragen op de mens door een beet van een geïnfecteerde teek van het Ixodes ricinus complex. De gemiddelde levenscyclus van een teek bedraagt twee jaar en bestaat uit vier stadia (ei, larve, nimf, volwassen). In haar drie actieve stadia (larve, nimf en volwassen) is het noodzakelijk voor de teek zich te voeden met bloed van een gastheer. De teek kan echter besmet geraken indien het zich voedt aan een dier dat een reservoir gastheer is van B.b burgdorferi, zoals herten, vogels... Vervolgens kan de besmette teek op zijn beurt de mens infecteren (1). Hoewel de teek in elk stadium van haar ontwikkeling de mens kan infecteren, lijkt de meerderheid van besmettingen veroorzaakt te zijn door nimfen. Vermoedelijk komt dit door de kleine afmeting van de nimf (<2mm), waardoor het moeilijker is de teek op te merken en deze op tijd te verwijderen. In dit stadium zijn ze ook talrijker aanwezig (1, 17). Er zijn enkele factoren die het risico op overdracht van B.burgdorferi van teek op mens mee bepalen. De eerste bepalende factor is de prevalentie van geïnfecteerde teken in de omgeving. In Europa wordt het gemiddeld aantal besmette teken geschat op 13,7% tot 20% (1, 17), maar dit kan regionaal heel verschillend zijn. De besmetingsgraad van teken in België met Borrelia spp. bedraagt gemiddeld 12% (2,8 tot 21,6%) (16). De tweede factor gerelateerd aan het risico op transmissie is de duur van de tekenmaaltijd. Wanneer de teek zich meer dan 48 uur voedt, wordt het risico op transmissie reëel (1). Ook het gedrag van de gastheer kan als een bepalende factor beschouwd worden. Personen die beroepsmatig of in hun vrije tijd meer tijd doorbrengen in bosrijke omgevingen, hebben vanzelfsprekend een hogere kans om in contact te komen met besmette teken. De nimfen zijn tevens maximaal actief in de periode dat er meer buitenactiviteiten plaatsvinden, namelijk van mei tot oktober, waardoor in deze periode het risico op besmetting hoger ligt. Deze seizoensvariatie is ook op te merken in figuur 1 door het hoger aantal positieve serologische testen van juni tot oktober. De densiteit van de teken in de omgeving, het klimaat en het type vegetatie beïnvloeden ook het risico op besmetting (17). Het voorkomen van Lyme-borreliose in België toont derhalve regionale verschillen. De regio s met het grootste aantal positieve serologische testen zijn de Ardennen, de Kempen en de streek rond Leuven (figuur 3). Belangrijk om op te merken is dat deze gegevens niet gebaseerd zijn op de plaats van blootstelling, maar op woonplaats van de patiënt (17). Deze resultaten komen echter wel overeen met de geografische distributie van besmette teken in België (21). 9

De Borrelia-spirocheet heeft een variëteit aan mechanismen die hem in staat stelt zich aan te passen aan de verschillende leefomgevingen waarin hij terechtkomt (22). Eén van deze gekende mechanismen is de mogelijkheid tot snelle regulatie van de membraaneiwitten. De buitenmembraan van Borrelia bevat verschillende buitenmembraaneiwitten (OspA-F) die gecodeerd worden door plasmiden. De Osp-genen die tot expressie gebracht worden, verschillen naargelang het moment van de transmissie (1). Deze buitenmembraaneiwitten helpen de spirocheet zich aan te passen en in verschillende omgevingen te overleven. In rustende teken brengt de Borrelia-spirocheet OspA tot expressie. Dit is een buitenmembraaneiwit die zich op de darmepitheelreceptor van de teek (TROSP-A) bindt (13, 23). Wanneer een teek een gastheer bijt om zich te voeden, verandert de expressie van deze buitenmembraaneiwitten en draagt dit bij tot de migratie van Borrelia van de middendarm naar de speekselklier van de teek. Op dat moment vindt meer bepaald een downregulatie van OspA plaats, wat zorgt voor verminderde binding aan het darmepitheel, en een upregulatie van OspC. Het OspC-eiwit zorgt voor een binding aan het Salp15-eiwit in het tekenspeeksel (24). Deze binding zorgt voor een verminderde herkenning door antilichamen en leidt zo tot een betere overleving in de gastheer (22). Daarnaast bindt het Salp15 eiwit zich aan CD4, waardoor de T-celrespons van de gastheer wordt geremd (13, 25). Borrelia-spirocheten brengen nog een resem aan proteïnen tot expressie die o.a. het complement neutraliseren, maar hun belang moet in vivo nog grotendeels opgehelderd worden (26, 27). De transmissie van de Borrelia-spirocheet van de teek naar de gastheer vergt tijd, waardoor het aannemelijk is dat een snelle verwijdering van de teek de kans op transmissie van Borrelia aanzienlijk verlaagt (13). Proefdierenonderzoek heeft aangetoond dat de kans op transmissie gedurende de eerste 24 uur zeer laag is, terwijl deze 48uur na de tekenbeet sterk stijgt (28). Wanneer transmissie heeft plaatsgevonden, wordt OspC, door de immuunrespons van de gastheer, opnieuw gedownreguleerd en kan een upregulatie van andere proteïnen opgemerkt worden, voornamelijk van het VlsE proteïne (22). Hoewel de exacte functie van dit lipoproteïne niet gekend is, wordt aan dit eiwit een grote rol toegeschreven in de immuunrespons, o.a. door zijn antigenische variatie (29). Het veroorzaakt een snelle en een sterke humorale respons gedurende infectie, wat van belang is voor de diagnostiek (zie verder) (30). Na infectie kan de Borrelia-spirocheet gedurende lange tijd in de huid persisteren of naar andere plaatsen dissemineren (13). 10

2. Stadia Lyme-borreliose Lyme borreliose kan onderverdeeld worden in 3 in de literatuur erkende stadia, elk met hun klinische manifestaties, diagnostiek en behandeling. Men onderscheidt achtereenvolgens de vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose, de vroege gedissemineerde Lyme-borreliose en de late gedissemineerde Lyme-borreliose. Daarnaast is er in de literatuur sprake van de omstreden begrippen post-treatment Lyme disease en chronische Lyme. 2.1 Vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose De vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose, de eerste fase van een Lyme borreliose, is gewoonlijk de eerste klinische manifestatie van de ziekte van Lyme. Het beperkt zich tot een huidinfectie, waarbij de karakteristieke, pathognomonische huidlaesie erythema migrans (EM), het vaakst voorkomt. Daarnaast behoort ook het borrelia-lymfocytoom tot de eerste fase (15). EM is een erythemateuze huiduitslag die op de plaats van de tekenbeet verschijnt en de meest voorkomende klinische manifestatie betreft. De incubatieperiode is gewoonlijk tussen de zeven en veertien dagen, maar het letsel kan ook na drie tot dertig dagen na de beet verschijnen. Het verspreidt zich centrifugaal rond de tekenbeet, heeft vaak een centrale verbleking en heeft een diameter van meer dan vijf centimeter. Vaak is EM asymptomatisch, maar lokale symptomen als pijn en jeuk, of algemene symptomen (10-30% van de patiënten) als myalgie, hoofdpijn, lichte koorts en lokale lymfadenopathie kunnen zich voordoen (17). Wanneer EM niet behandeld wordt, verdwijnen de huidletsels vaak binnen de maand. Bij ongeveer 20% van de onbehandelde patiënten, blijft EM de enige manifestatie van de Lyme-borreliose (22). Een zeldzame (1-3% van klinische gevallen), maar goedaardige vorm van primaire borreliose is het Borrelia-lymfocytoom. Het is een blauwrode, zachte, ongevoelige nodule met een diameter van één tot vijf centimeter die kan voorkomen bij een tekenbeet in zacht weefsel zoals een oorschelp, tepel en scrotum. Het verschijnt binnen de eerste zes maanden na de beet en verdwijnt spontaan na enkele maanden. Met antibiotica kan dit meestal al na 28 dagen verdwijnen (31). Aangezien het Borrelia-lymfocytoom geassocieerd is aan B. afzelii en de B. garinii infectie, komt het bijna enkel in Europa voor (15). Bij twijfel over de diagnose kan men een biopsie uitvoeren, om zo zeker andere aandoeningen als een lymfoom of neoplasie uit te sluiten. 11

Belangrijk om op te merken is dat niet bij iedereen met een Borrelia-infectie de primaire fase aanwezig is. Daarnaast wordt EM ook vaak niet opgemerkt wanneer de primaire laesie zich bevindt op minder zichtbare plaatsen als de rug. Tevens is het van belang de erythemateuze reactie, die kan ontstaan als reactie op een tekenbeet, niet als een manifestatie van EM te zien, maar als een overgevoeligheid op de tekenbeet. Deze laesie verdwijnt binnen twee tot drie dagen (17). 2.2 Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose Na een aantal weken tot maanden kunnen zich, door hematogene verspreiding van de spirocheet, klinische verschijnselen voordoen in verschillende orgaanstelsels (17). Deze latere manifestaties aan voornamelijk huid, zenuwstelsel, gewrichten en hart, behoren tot de secundaire fase ofwel de vroege gedissemineerde Lyme-borreliose. Dit kan ontstaan indien de primaire fase niet behandeld werd, maar ook zonder voorafgaande erythema migrans. Tot de secundaire fase behoren de multiple erythema migrans, de vroege neuroborreliose en carditis. Bij multiple erythema migrans is er sprake van verschillende huidletsels die enkele dagen tot weken na de tekenbeet ontstaan. Het zijn verspreide erythemateuze plaques die morfologisch lijken op de initiële EM, maar kleiner zijn (22). Vaak gaan algemene symptomen als milde koorts, hoofdpijn, gewrichtspijn, malaise en vermoeidheid, gepaard met multiple erythema migrans (15). Deze symptomen kunnen intermittent zijn. 4-20% van de EM zou multipel zijn (17). Vroege neuroborreliose is een acute neurologische aantasting (minder dan zes maanden aanwezig) die binnen enkele weken tot maanden na de tekenbeet optreedt. Bij 3 tot 15% van de onbehandelde Lyme-borreliose patiënten komt vroege neuroborreliose als klinische manifestatie voor (18, 32). Typisch gaat vroege neuroborreliose gepaard met één of meerdere symptomen van de triade van Bannwarth. Dit is een klassieke triade van meningitis, radiculoneuritis en craniale neuropathie (33, 34). Bij volwassenen is het meest frequent een meningoradiculitis (met radiculaire pijn) en/of een parese aanwezig, terwijl bij kinderen de parese van de n. facialis het meest gezien wordt (17). Hoofdpijn is een symptoom dat bij meer dan 40% van de patiënten met neuroborreliose voorkomt. Carditis komt in 1 tot 5% van de klinische gevallen voor (17) en treedt meestal enkele dagen tot weken op na de eventuele verschijning van erythema migrans. Gewoonlijk manifesteert het zich als een geleidingsstoornis, meer bepaald een eerste-graads-av-blok. In meer zeldzame 12

gevallen kan het zich tevens als een myocarditis, pericarditis of een hogere graads-av-blok presenteren(17, 35, 36). De cardiale manifestaties zijn vaak zelf-limiterend, maar toch wordt een antibiotica-behandeling opgestart en kan eventuele pacing nodig zijn (tot bij 30% van de patiënten) (36). 2.3 Late gedissemineerde Lyme-borreliose Het derde stadium of de late gedissemineerde Lyme-borreliose omvat Lyme-artritis, late neuroborreliose en Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) of ziekte van Pick-Herxeimer (17). Lyme artritis is een inflammatoire aandoening die maanden tot jaren na een tekenbeet kan ontstaan. Het gaat vaak over een synovitis met recurrente opstoten of permanente matige pijn en zwelling. De artritis kan mono- of asymmetrisch oligoarticulair zijn, waarbij voornamelijk de grote gewrichten, in het bijzonder de knie, worden aangetast. Het gewrichtsvocht bevat een gemiddeld aantal van 25 000 leukocyten/mm 3, waarvan de neutrofielen het grootste deel uitmaken (17, 34). Indien de artritis niet behandeld wordt, kan deze spontaan verdwijnen, maar ook persisteren en zo maanden tot jaren blijven bestaan (17, 37). In de regel slaat de behandeling aan, maar het kan wel enkele maanden duren. Indien na er een tweede antibiotica-behandeling nog steeds sprake is van artritis, wordt dit geclassificeerd als antibiotica-refractaire Lyme artritis (15). Dit komt voor bij minder dan 10% van de patiënten met synovitis en het vaakst bij de Amerikaanse vormen (17). Het betreft een inflammatoir en geen infectieus fenomeen, waardoor men eventueel kan behandelen met NSAID s of intra-articulaire corticoïden. Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) is een atrofische huidaandoening die voornamelijk voorkomt op de strekzijde van de ledematen (17). Het wordt primair geassocieerd aan een B. afzelii infectie en wordt bijgevolg bijna enkel in Europa gezien (34). Het is een weinig frequente aandoening (<5%) die voornamelijk bij vrouwen voorkomt (17, 32). De huidletsels kunnen tot tien jaar na een tekenbeet ontstaan. Initieel vertonen ze een blauwrode verkleuring en verharding, maar leiden over een periode van meerdere jaren tot een progressieve huidatrofie (34). Perifere neuropathie en musculoskeletale aantasting (artritis, verdikkingen periost ) kunnen er mee gepaard gaan (17). De diagnose van ACA wordt bevestigd door een huidbiopsie en de serologie (IgG) is bij ACA altijd positief (38). 13

Late neuroborreliose is een zeldzame klinische manifestatie. Het komt immers bij minder dan 5% van de neurologische vormen voor en is het gevolg van een niet-behandelde vroege vorm. (17). Het kan zich presenteren als een subacute, milde encephalopathie waarbij het geheugen en de concentratie worden aangetast, maar ook als chronische axonale polyneuropathie met distale paresthesiëen en radiculaire pijn (39, 40). Bij de late neuroborreliose is de encefalomyelitis of radiculomyelitis langer dan zes maanden aanwezig. De serologie, lumbaalpunctie en beeldvorming zijn tevens altijd afwijkend (17). Vermoeidheid en diffuse pijnen zonder andere klachten met negatieve bijkomende investigaties, mag men niet beschouwen als een vorm van late neuroborreliosis. 2.4 Transmissie tijdens zwangerschap In het verleden werd gesuggereerd dat er een associatie bestond tussen maternele Lymeborreliose en nadelige gevolgen op de zwangerschap. Zoals gekend bij congenitale syfilis, waarbij de spirocheet Treponema pallidum doorheen de placentaire barrière kan gaan en kan leiden tot mors in utero, vroeggeboorte of congenitale afwijkingen (verticale transmissie), werd dit door enkele case-reports ook gesuggereerd bij Lyme-borreliose (41, 42). Meer recente studies kunnen echter geen associatie aantonen tussen Lyme-borreliose en congenitale malformaties, foetale sterfte of prematuriteit (43-46). Er is bijgevolg geen evidentie voor het bestaan van een congenitaal ziekte van Lyme syndroom dit in tegenstelling tot het syndroom van congenitale syfilis (41). Het beleid voor zwangere vrouwen met een tekenbeet of bij vermoeden van Lyme-borreliose, is gelijk aan deze voor niet-zwangere vrouwen, met uitzondering van de behandeling. Vrouwen met klinische symptomen tijdens zwangerschap en borstvoeding krijgen geen behandeling met de eerste keuze therapie doxycyline, wegens opstapeling in beenderen en tanden van de foetus en bijgevolg het risico op irreversibele tandverkleuring en groeivertraging van de beenderen. Afhankelijk van de klinische manifestatie, wordt men met een ander antibioticum (amoxicilline of ceftriaxon) behandeld (8, 47). Zwangere vrouwen die adequaat behandeld worden voor Lyme-borreliose tijdens de zwangerschap hebben geen predispositie voor congenitale aandoeningen (41). 14

3. Diagnostiek 3.1 Diagnose in functie van klinische manifestatie Aangezien er geen gestandaardiseerde diagnostische criteria voor Lyme-borreliose bestaan, leidt dit helaas vaak tot zowel over- als onderdiagnose (22). De European Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB) heeft klinische case definitions voorgesteld die gebruikt kunnen worden in klinische settings en epidemiologische onderzoeken (48). Een samenvatting hiervan wordt voorgesteld in tabel 1. Veel klinische manifestaties van de ziekte van Lyme zijn niet specifiek, met uitzondering van EM en vormen bijgevolg een grote diagnostische uitdaging. De anamnese mag zeker niet ontbreken, aangezien deze essentiële informatie aanbrengt en zo het risico op een eventuele blootstelling aan een geïnfecteerde teek mee helpt bepalen. Labo-onderzoek kan afhankelijk van het klinisch beeld zorgen voor bevestiging. Tabel 1. Klinische manifestaties van Lyme, gebaseerd op Case definitions van EUCALB (48) Manifestatie Essential laboratory Supporting laboratory/clinical evidence evidence EM Geen Aantonen van Borrelia spp. door cultuur en/of PCR van huidbiopsie Borrelia lymfocytoom (zeldzaam) Seroconversie of positieve serologie Histologie bij onduidelijke casussen Histologie Aantonen van Borrelia spp. door cultuur en/of PCR van huidbiopsie Recente of gelijktijdige aanwezigheid van EM ACA Hoog specifiek serum IgG Histologie Aantonen van Borrelia spp. door cultuur en/of PCR van huidbiopsie Lyme-neuroborreliose Lyme arthritis Lyme carditis Pleocytose Intrathecale synthese van specifieke antilichamen (kan in vroege gevallen afwezig zijn) Specifieke serum IgG antilichamen; gewoonlijk in hoge concentraties Specifieke serum antilichamen Histologie Aantonen van Borrelia spp. door cultuur en/of PCR van CSV Intrathecale synthese van IgM en/of IgG en of IgA Specifieke serum antilichamen Recente of gelijktijdige aanwezigheid van EM Gewrichtsvocht analyse Aantonen van Borrelia spp. door cultuur en/of PCR van gewrichtsvocht en/of weefsel Aantonen van Borrelia spp. door cultuur en/of PCR van endomyocardiale biopsie Recente of gelijktijdige aanwezigheid van EM en/of neurologische aandoeningen 15

3.2 Diagnostische testen In laboratoriumdiagnostiek van de infectie bestaat zowel een directe als een indirecte benadering. Bij de directe benadering, waartoe kweek en PCR behoren, wordt de bacterie of één van de bacteriële componenten opgespoord. Bij een indirecte benadering, zoals serologisch onderzoek wordt de immuunrespons opgespoord. 3.2.1 Serologie Als ondersteunende diagnostische test geniet serologie de voorkeur, waarbij de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen B.burgdorferi (IgM en IgG) opgespoord worden. In de vroege fasen, meer bepaald bij EM, worden serologische testen echter afgeraden, aangezien veel patiënten bij de verschijning van EM nog geen antilichamen tegen Borrelia hebben ontwikkeld (22, 49-51). De sensitiviteit van serologie is afhankelijk van het stadium van de Lymeborreliose. Bij EM bedraagt de sensitiviteit slechts 20-50% en verhoogt, bij een opvolgstaal, na vier weken tot 70% (17). Bij het vroeg gedissemineerd stadium bedraagt de sensitiviteit 70-90% en loopt op tot meer dan 98% bij het laat gedissemineerd stadium (52, 53). In latere fasen van de ziekte wint serologisch onderzoek aan belang en geniet het bijgevolg de voorkeur. Een goede interpretatie van de serologie blijft echter onontbeerlijk verbonden aan de klinische manifestaties en de epidemiologische context. Zeker in de vroege fase zijn deze elementen van essentieel belang. Antistofbepaling bij een typische EM is dus af te raden. De immuunrespons op een Borrelia-infectie is zowel humoraal als cellulair en kan als traag en dynamisch omschreven worden. Er bestaat bovendien een grote individuele variatie in de kinetiek. IgM is doorgaans positief na drie à zes/acht weken, IgG na zes weken tot drie maanden. IgM-antistoffen ontwikkelen zich dus eerder dan IgG-antistoffen. Een uitzondering hierop vormen de IgG-antistoffen tegen het VlsE-eiwit (die het C6-peptide omvat), die net als IgM, meer vroegtijdig aanwezig kunnen zijn. Belangrijk op te merken is dat enkel antilichamen worden opgespoord, waardoor met deze indirecte methode de immuunrespons op B.burgdorferi gemeten wordt en niet de ziekteactiviteit, wat van belang is bij de interpretatie van de resultaten (54). Een positieve serologie voor Lyme-borreliose wordt ook gevonden in de gezonde populatie. Niet elke besmetting met B.burgdorferi leidt dus tot een ziektetoestand. Bij velen wordt de infectie geëlimineerd door het immuunsysteem zonder dat er ooit enige symptomen aanwezig geweest zijn. De prevalentie van een asymptomatische positieve serologie is regionaal 16

afhankelijk, maar kan bij bepaalde risicopopulaties, m.n. boswachters, zelfs oplopen tot 50% (17). Positieve serologie wijst dus niet per definitie op een actieve infectie (55). Er zijn verschillende redenen waarom een positieve serologie voorkomt, waaronder asymptomatische seroconversie, kruisreactie door andere inflammatoire aandoeningen, of een eerder behandelde Lyme-borreliose. Bijgevolg is het onverantwoord een antibioticabehandeling op te starten enkel en alleen op basis van een positieve serologie en zonder aanwezigheid van specifieke klinische manifestaties. Bij aspecifieke symptomen (zoals langdurige vermoeidheid, concentratieproblemen..) zonder verdere aanwijzing naar voor Lyme klassieke ziektebeelden, vermijdt men dus beter een serologie te bepalen. Het is echter wel aan te raden om patiënten met weinig specifieke symptomen en een positieve serologie op te volgen om zo kenmerkende manifestaties sneller op te merken (17, 55). Meer concreet wordt aanbevolen dat serologische testen enkel worden uitgevoerd bij compatibele klinische symptomen. Bij een positief of dubieus resultaat wordt een western blot uitgevoerd om dit al dan niet te bevestigen (zie verder). Bij een negatief resultaat is de duur van de klachten van belang. Indien de klachten al meer dan acht weken aanhouden, is de diagnose van ziekte van Lyme onwaarschijnlijk. Indien de klachten minder dan acht weken aanwezig zijn, wordt een vervolgstaal enkele weken later aanbevolen (54). Indien een antibiotica-therapie gestart wordt vooraleer er antistoffen aanwezig zijn, blijft volgens onderzoek een serologische respons bij ongeveer 10 tot 40% van de patiënten uit na behandeling (51, 56, 57). Indien er reeds IgM-antistoffen aanwezig zijn, is er bij een groot deel (35 tot 95%) van de patiënten geen ontwikkeling van IgG-antistoffen (56, 58). De antistoffen, zowel IgM als IgG, kunnen gedurende meerdere jaren positief blijven (IgM vele maanden tot meer dan één jaar, IgG tot vele jaren). Meestal kan men een daling opmerken in de titer, maar de mate van deze daling toont geen duidelijk verband met de klinische effectiviteit van de therapie. Om deze reden wordt opvolging van de titer dan ook afgeraden (17, 56, 58). De aanwezigheid van IgG-antistoffen biedt bovendien geen bescherming tegen een nieuwe infectie. Een nieuwe infectie wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van klinische manifestaties, samen met een stijging van de IgG-titer (59). In de literatuur zijn enkele case-reports beschreven die op basis van duur en aard van klinische manifestaties en op basis van een positieve Borrelia-PCR of kweek, maar zonder Borreliaantistoffen geacht worden als late manifestaties van Lyme-borreliose (54, 60, 61). Uit deze incidentele ziektegevallen kan echter geen conclusie getrokken worden wat betreft het 17

voorkomen en de eventuele frequentie van deze seronegatieve late Lymeziekte. Een mogelijke verklaring voor de negatieve serologie is een fout-positief resultaat van de directe Borrelia-detectie, het gebruik van een ongevoelige serologische test of een zeldzame humorale immuundeficiëntie (54). 3.2.2 Serologische testen: ELISA en immunoblot In de meeste Europese landen, wordt net als in de Verenigde Staten, als serologische test een 2-stappen test aanbevolen (17). De beschikbare methodes in Europa moeten voldoen aan de Europese aanbevelingen (EUCALB). Dit houdt in dat als screeningstest een sensitieve ELISA gebruikt moet worden met minstens 90% specificiteit (aanbevolen een enzyme-immunoessay (EIA)/ELISA van de 2 e generatie met VlsE of van de 3 e generatietest) en als confirmatietest een immunoblot met minstens 95% specificiteit. In figuur 4 is de beslisboom voor het gebruik van serologische testen, opgesteld door CDC, weergegeven (62). Figuur 4. Two-step Laboratory Testing Process, CDC (62) 18

3.2.2.1 Enzyme-immunoassay (EIA/ELISA) Het opsporen van Borrelia-antistoffen gebeurt met behulp van enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA of EIA) als eerste stap. In een aantal landen maakt men nog gebruik van een immunofluorescentie assay (IFA), maar deze techniek is grotendeels vervangen door ELISA (63). Als screeningstest is het belangrijk antistoffen tegen verschillende subspecies te detecteren, gezien het bestaan van meerdere genotypen. Men kan drie generaties EIA s onderscheiden. De eerste generatie bevat niet enkel een sonicaat van B.burgdorferi sensu lato, maar ook van intacte bacteriën. Aangezien deze generatie dus ook antigenen bevatten die in andere bacteriën en spirocheten voorkomen (bijvoorbeeld leptospirose en Treponoma pallidum), leidt dit vaak tot vals-positieve resultaten (17). Bij de tweede generatie is de kans op foutpositieve reacties verkleind door voorafgaande adsorptie van het serum met B.burgdorferi s.l. en/of eiwitextracten of flagelline van B.burgdorferi als antigeen aan te bieden, wat leidt tot voornamelijk een verbetering van de specificiteit van de IgG-component. Aan deze generatie kunnen ook recombinante antigenen toegevoegd worden, waardoor de sensitiviteit verhoogd wordt (verkleining van de kans op fout-negatieven). De derde generatie EIA s bevatten specifieke (immunodominante) recombinante antigenen van B. burgdorferi sensu lato (bijvoorbeeld OspC of VlsE) of van een specifiek synthetische peptide als C6-peptide (geconserveerd peptide van het VlsE-eiwit) (17, 54). De specificiteit van ELISA testen stijgt met de generatie. Bij tweede generatie EIA s varieert de specificiteit voor IgG-antistoffen (met recombinante antigenen) tussen de 80 en 95%. De specificiteit van de IgM-component ligt in het algemeen lager door meer vals-positieve reacties (door kruisreactie met bv. acute EBV of CMV infecties, niet-pathogene Borrelia spp of andere spirocheten, reumafactor-positieve sera ). De specificiteit van derde generatie EIA s is hoger dan deze van tweede generatie EIA s (met recombinante antigenen), maar lager dan die van immunoblot (54, 64). De sensitiviteit van de derde generatie EIA s ligt in Europa iets lager dan die van de tweede generatie (voornamelijk in de vroege stadia van Lyme-borreliose) (17, 49, 54). De bruikbaarheid van ELISA/EIA is afhankelijk van de gekozen cut-off waarde, waardoor het aan te raden is een lokale validatie uit te voeren die rekening houdt met specifieke lokale omstandigheden, zoals een hoge seroprevalentie in bepaalde regio s, die de pre-test probabiliteit beïnvloedt (17, 63). De positieve en negatieve voorspellende waarde (respectievelijk PPV en 19

NPV) van een testresultaat op de aanwezigheid van actieve Lyme-borreliose kan berekend worden aan de hand van (54): Pre-testprobabiliteit op actieve Lyme-borreliose (afhankelijk van anamnestische, klinische en epidemiologische gegevens) Sensitiviteit van Borrelia-antistoftest (bepaald door sensitiviteit van de test voor detectie van Borrelia antistoffen en de kans op aanwezigheid van Borrelia antistoffen in het specifieke Lyme-stadium) Specificiteit van Borrelia-antistoftest (bepaald door kans op vals-positief testresultaat en kans op asymptomatische seropositiviteit (prevalentie van IgG-antistoffen tegen B.burgdorferi) van populatie waartoe patiënt behoort). De kansberekeningen zijn echter moeilijk uit te voeren en te interpreteren voor individuele patiënten, maar zijn van groot belang bij het vormen van algemene conclusies en richtlijnen. Bij testen waarbij de specificiteit of sensitiviteit suboptimaal is (geen 100%), is de PPV en NPV afhankelijk van enerzijds de precieze sensitiviteit en specificiteit, maar in nog in sterkere mate van de pretest-probabiliteit of a-priorikans (48, 65). De algemene tendens is dat bij een toename van de a-priorikans de PPV (percentage patiënten met positieve testuitslag die ziekte heeft) toeneemt en de NPV (percentage patiënten met negatieve testuitslag die ziekte niet heeft) afneemt. Een inschatting van de a-priorikans op actieve ziekte van Lyme is dus aanbevolen. Zo is de voorafkans bijna 0% indien de patiënt zich nooit op een plaats heeft bevonden waar geïnfecteerde teken zijn. De PPV is bij een bepaalde a-priorikans minder afhankelijk van de sensitiviteit van de test in vergelijking met de NPV die wel sterk beïnvloed wordt door de sensitiviteit. Bij een hoge a- priorikans en een lage sensitiviteit (zoals in vroege stadia), sluit een negatieve serologie Lymeborreliose niet uit. Vervolgserologie wordt dan ook aanbevolen (65). Wanneer de sensitiviteit van de test stijgt, bijvoorbeeld in de latere fases van Lyme-borreliose (klachten meer dan acht weken aanwezig), maakt een negatieve serologische testuitslag de diagnose van ziekte van Lyme zeer onwaarschijnlijk, tenzij de a-priorikans zeer hoog wordt ingeschat (bijvoorbeeld 95%). Controle door herhaling van de serologische test moet dan gebeuren of nader onderzoek met andere diagnostische middelen (PCR/kweek) moet overwogen worden. De NPV wordt, bij een bepaalde a-priorikans, minder beïnvloed door de specificiteit, terwijl de PPV sterk beïnvloed wordt hierdoor. Bij afname van de specificiteit daalt de PPV aanzienlijk (65). Bij patiënten met langdurige, aspecifieke klachten zonder typische manifestaties voor Lyme- 20

borreliose, is de a-priorikans op een actieve ziekte van Lyme laag (zeker <10%) en is de PPV van de serologische testen laag. Bij patiënten met een lage a-priori kans, heeft enkel een negatieve uitslag een diagnostische betekenis (54). 3.2.2.2 Confirmatietest met immunoblot Om een positieve EIA of IFA te confirmeren maakt men gebruik van een immunoblot of recombinant western blot. De belangrijkste reden hiervoor is de hogere specificiteit van een immunoblot in vergelijking met EIA. Bij een immunoblot zijn de antigenen van de bacterie van elkaar gescheiden en aangebracht op een nitrocellulosestrip. Na incubatie met serum wordt zichtbaar aan welke antigenen de serumantistoffen zich hebben gebonden. Het belangrijkste doel is om onderscheid te maken tussen antistoffen die het gevolg zijn van een Borrelia-infectie of van kruisreagerende antistoffen (54). Door de aanwezigheid van meerdere genotypen van de Borrelia-spirocheet in Europa, moeten de gekozen antigenen van de immunoblot op zijn minst toelaten om antistoffen tegen deze verschillende pathogenen op te sporen. Dit in tegenstelling tot de Verenigde Staten, waar gebruik gemaakt wordt van de natieve B.burgdorferi s.s.-immunoblot. Deze heeft een optimale specificiteit indien de interpretatie volgens strikte (CDC) criteria voor het IgM- en IgGimmunoblot gebeurt (49). De interpretatiecriteria van de bandpatronen is anders in de VS dan in Europa. Ook voor verschillende Europese natieve immunoblots kunnen de interpretatieregels van elkaar verschillen en hebben commercieel verkrijgbare natieve immunoblots een wisselende sensitiviteit en specificiteit (66, 67). In Europa wordt aanbevolen gebruik te maken van recombinant-immunoblot. De meest recente generatie bevat recombinanteiwitten van meerdere subtypes, waardoor in vergelijking met de natieve immunoblot, naast het behoud van een hoge specificiteit, de sensitiviteit toeneemt in voornamelijk de vroege stadia. Andere voordelen van recombinant-immunoblot zijn dat er geen bijzondere ervaring vereist is bij de juiste aflezing van het immunoblot en dat antigenen die enkel in vivo tot expressie komen, kunnen toegevoegd worden (54). Een negatieve immunoblot en een positieve EIA maakt de diagnose van ziekte van Lyme onwaarschijnlijk, maar is echter niet volledig uitgesloten bij vroege Lyme borreliose (17). De reden hiervoor is dat de eerste immuunrespons na infectie gericht is tegen een beperkt antigenen-spectrum, bijvoorbeeld OspC of 41kD (in IgM) en VlsE, 41kD of C6 (in IgG), en deze pas in de weken daaropvolgend breder wordt. Indien gebruik gemaakt wordt van 3 e generatie EIA s of 2 e generatie EIA s met recombinant antigenen, kan deze eerder positief 21

testen dan een immunoblot. Een immunoblot vereist immers reactie met meerder antigenen vooraleer deze positief bevonden wordt (30, 54, 66). 3.2.3 Analyse cerebrospinaalvocht Een lumbaalpunctie is aan te bevelen bij zowel positieve als negatieve serologie bij een sterk vermoeden van neuroborreliose. Evidentie van intrathecale antistofproductie wordt in Europa als gouden standaard beschouwd om de diagnose van neuroborreliose te bevestigen (30). Intrathecale synthese van antistoffen kan men nagaan door de verhouding te nemen van de anti- Borrelia IgG (of IgM) in het CSV op het totale aantal IgG (of IgM) in het CSV. Wanneer dit hoger is dan de verhouding anti-borrelia IgG (of IgM) op het totaal IgG (of IgM) in het serum, wijst dit op een intrathecale synthese van antistoffen en niet op een passieve diffusie van antistoffen naar het CSV. De antistoffen worden met een EIA of immunoblot geëvalueerd (17). Bij vroege neuroborreliose is de sensitiviteit van deze test (index voor intrathecale synthese van antistoffen) 38-89% (54, 68, 69). Bij een recent aanwezige neuroborreliose bestaat de mogelijkheid dat er nog geen intrathecale productie van antistoffen is. Wanneer de neuroborreliose al meer dan zes tot acht weken duurt, is er bij alle patiënten sprake van een intrathecale productie van antistoffen tegen Borrelia (70). Na behandeling blijven de IgGantistoffen vaak jaren positief, met als gevolg dat de index voor intrathecale synthese van antistoffen geen informatie geeft of het al dan niet gaat om een actieve of doorgemaakte infectie (17). 3.2.4 Kweek Een kweek wordt niet routinematig uitgevoerd, aangezien het duur is, het laboratorium ervaring en specifieke, complexe media (BSK-media (Barber-Stoenner-Kelly)) vereist. Deze techniek is bijgevolg zeer beperkt beschikbaar. Daarnaast laat het resultaat twee tot zes weken op zich wachten, waardoor het niet nuttig is voor het maken van een snelle klinische beslissing (22). De sensitiviteit van een kweek van een huidbiopt bij EM ligt tussen 40 en 70% (71-73). Bij kweken uit bloed en cerebrospinaal vocht ligt de sensitiviteit veel lager, volgens Europese studies respectievelijk 1,2-9% (74, 75) en 13% (76). Enkel voor huidbiopten ligt de sensitiviteit voldoende hoogt om een kweek te overwegen. Een positieve kweek toont met zekerheid een Borrelia-infectie aan, een negatieve kweek sluit Lyme-borreliose echter niet uit. 22

3.2.5 Polymerase chain reaction (PCR) PCR kan als hulpmiddel aangewend worden voor de bevestiging van een Borrelia-infectie, zeker als het een articulaire manifestatie van Lyme-borreliose betreft of als de diagnostiek onzeker is. PCR is een techniek die voornamelijk voor onderzoeksdoeleinden wordt gebruikt (22). De opzet van de PCR in verschillende studies is echter zeer wisselend, waarbij niet elke studie als technisch even betrouwbaar kan beschouwd worden. Zo slaat in sommige studies de PCR als positief uit enkel op basis van de grootte van een DNA-fragment. Daarnaast worden ook niet altijd de primersequenties gepubliceerd, waardoor andere onderzoekers de resultaten niet kunnen reproduceren (54). Theoretisch is PCR een zeer sensitieve techniek, maar een aantal studies, met zeer wisselende resultaten, tonen aan dat de sensitiviteit verschilt naargelang wat onderzocht werd en welke methode gebruikt werd (77). De sensitiviteit van PCR op huidbiopten bedraagt in klinische studies 25-90% (78), op gewrichtsvocht 46-88% (79, 80) en 17-100 % op cerebrospinaal vocht bij neuroborreliose (78). PCR op bloed, serum, plasma of urine wordt niet aangeraden, aangezien de diagnostische waarde niet duidelijk is (17, 81, 82). De Nederlandse CBO Borreliose richtlijnen uit 2013 raadt enkel een PCR op een huidbiopsie, op synoviaal vocht/weefsel of op lumbaalvocht aan wanneer er twijfel blijft bestaan op basis van de klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek over de diagnose van lymeziekte van de huis, lymeartritis en neuroborreliose. PCR moet dan echter in goed gecontroleerde omstandigheden uitgevoerd worden (54). 3.2.6 Immunologische analyses 3.2.6.1 Lymfocyten transformatie test (LTT) Bij een LTT worden T-lymfocyten eerst gestimuleerd met Borrelia-antigenen, waarna vervolgens de respons van de T-lymfocyten op B.burgdorferi wordt gemeten. Het zijn arbeidsintensieve testen, waarbij om een betrouwbare uitslag te krijgen, hoge eisen moeten gesteld worden wat betreft afname en transport van het bloedstaal (54). Net zoals bij serologische testen, wordt ook hier de immuunrespons gemeten zonder noodzakelijke relatie met ziekteactiviteit. Hoewel de resultaten van een LTT vaak overeenkomen met serologie, wordt de laatste meer sensitief en specifiek bevonden in vergelijking met LTT (17, 83-86). De studies waarin de T-celrespons werd onderzocht, zijn onderling moeilijk met elkaar te vergelijken wegens de sterk wisselende gebruikte methoden en antigenen, patiënten- en 23

controlegroepen. Deze testen zijn niet gestandaardiseerd en gevalideerd voor B. burgdorferi en worden bijgevolg niet aangeraden (17, 87-89). 3.2.6.2 Immunologische marker CXCL13 is een voorbeeld van een immunologische merker die onderzocht werd in het CSV. 88 tot 100% van de patiënten met vroege neuroborreliose vertoonden een verhoging van CXCL13 in het CSV (90). De interpretatie van dit resultaat moet echter met alle voorzichtigheid gebeuren, aangezien CXCL13 geen specifieke merker is voor B.burgdorferi. Na behandeling van vroege neuroborreliose daalt het gehalte aan CXCL13 (91). Aangezien er onduidelijkheid bestaat over het diagnostisch nut van deze test bij late neuroborreliose, wordt deze test niet aangeraden door de Belgische richtlijnen (17). Volgens de Nederlandse CBO-richtlijn kan CXCL13 in liquor bepaald worden als aanvullende parameter in die gevallen waarbij antistofrespons en algemene parameters zoals de albumine-index of pleiocytose niet voldoende uitsluitsel geven over de diagnose neuroborreliose (54). In een Amerikaanse studie werd een verlaagd aantal CD3-/CD57+ lymfocyten gerapporteerd bij 31 patiënten die met chronische Lyme gediagnosticeerd werden. Tien patiënten met EM en vijf patiënten die al een antibioticabehandeling in kader van chronische Lyme beëindigd hadden, hadden een normaal CD57+ aantal. De onderzoekers concludeerden hieruit dat het aantal CD57+ lymfocyten een belangrijke marker kan zijn voor chronische Lyme en dat veranderingen in dit aantal als monitor van de therapierespons kan dienen (92). Een gecontroleerde studie van Marques et al. heeft dit resultaat niet kunnen bevestigen (93). Immunologische merkers als CD57, C3a, C4a worden momenteel afgeraden door gebrek aan voldoende gegevens (88). De verduidelijking van de relatieve waarde van deze verschillende diagnostische testen is belangrijk in het licht van een duidelijke tendens tot overinterpretatie, o.a. bij begrippen als post-lyme en chronische Lyme. 24

4. Behandeling klassieke stadia Het is van belang de klinische verschijnselen van de ziekte van Lyme gericht te behandelen volgens aanbevolen richtlijnen. De antibiotica-therapieën zijn evidence-based behandelingsrichtlijnen omschreven door BAPCOC (Belgische Commissie voor de Coördinatie van het antibioticabeleid) en derhalve van toepassing in België (17). Voor de specifieke behandeling van de ziekteverschijnselen in de verschillende stadia wordt verwezen naar de aanbevelingen opgesteld door BAPCOC (8). In de Verenigde Staten zijn ze opgesteld door IDSA (47). Deze aanbevelingen zijn gelijkaardig aan elkaar en aan andere Europese landen (94). Indien er sprake is van een positieve serologie zonder specifieke klachten, moet men de patiënt niet behandelen. Het kan gaan om een vals positieve serologie of een serologisch restverschijnsel. Een antibiotica-therapie zou dan ook niet verantwoord zijn, o.a. wegens de nadelige gevolgen. Tevens moet men zich, wanneer de symptomen aanwezig blijven ondanks de aanbevolen therapie, de vraag stellen of de gestelde diagnose correct is. Tot op heden is er geen antibioticum resistentie gerapporteerd voor B.burgdorferi s.l. (8, 95, 96). Meerdere studies hebben aangetoond dat de ziekte van Lyme in de overgrote meerderheid van de gevallen succesvol behandeld wordt bij het volgen van de aanbevolen richtlijnen (97). Patiënten met late Lyme-borreliose kunnen echter een vertraagde respons vertonen op de therapie (soms weken tot maanden tot herstel)(33, 98, 99). Sommige patiënten gaan onvolledig herstellen wegens irreversibele schade, zoals kan bij een nervus facialis parese met residuele faciale zwakte. Zoals eerder vermeld kan ook een antibiotica-refractaire Lyme artritis ontstaan, waarbij de synovitis maanden tot jaren aanhoudt, hoogstwaarschijnlijk gaat het hierbij om een auto-immuunreactie getriggerd door de infectie (100). Dit is echter zeldzaam in Europa en hierbij hebben antibiotica geen plaats, maar kan behandeld worden met NSAID s en intraarticulaire corticoïden (8). 25

5. Post-Lyme disease syndrome en chronische ziekte van Lyme Naast de erkende stadia van de ziekte van Lyme bestaan ook de begrippen chronische Lyme en post-(treatment)-lyme disease syndrome (PLDS/PTLDS). Chronische Lyme en PLDS zijn twee niet goed omschreven begrippen die in de medische wereld heel wat controverse uitlokken. Ze worden gebruikt door een (klein) aantal artsen om patiënten met aspecifieke symptomen te beschrijven, bij wie ze geloven dat ze een persisterende B.burgdorferi infectie hebben. Chronische Lyme wordt als concept voornamelijk in de Verenigde Staten, maar ook toenemend in Europa gebruikt. Chronische Lyme en PLDS zijn geen synoniemen en hoewel chronische Lyme PLDS omvat, houdt het nog een breed scala aan andere ziekten en symptomen in, waarvoor geen wetenschappelijk bewijs bestaat dat deze gelinkt zijn aan een persisterende B. burgdorferi infectie (14). Zowel bij chronische Lyme als bij PLDS rapporteren de patiënten persisterende aspecifieke klachten waarvan pijn, vermoeidheid en neurocognitieve problemen de voornaamste zijn (101). 5.1 Post-Lyme disease syndrome Post-ziekte-van-Lyme syndroom (PLDS) heeft geen algemeen aanvaarde definitie, maar wordt veelal in de literatuur beschreven als de blijvende aanwezigheid van aspecifieke klachten, zoals vermoeidheid, musculoskeletale pijn, concentratieproblemen, hoofdpijn en geheugenstoornissen. Ze zijn minstens 6 maanden aanwezig, na een correct gediagnosticeerde Lyme-borreliose en na het volgen van een adequate, aanbevolen behandeling. PLDS vereist dus per definitie een eerdere, aangetoonde Lyme-borreliose die behandeld werd volgens de richtlijnen. In de regel worden er geen afwijkingen bij een algemeen en neurologisch onderzoek gevonden voor klachten die maanden tot jaren aanhouden. In tabel 2 vindt men de in- en exclusiecriteria voor een post-ziekte-van Lyme syndroom voorgesteld door Wormser et al. (47, 97). In prospectieve studies bij patiënten met EM, vertoonden 0,5 tot 13,1% van de patiënten één jaar (of later) na behandeling subjectieve symptomen zonder een gekende oorzaak (102). Deze symptomen komen echter ook voor in de algemene bevolking en bij andere (niet-)infectieuze ziektebeelden, waardoor de klachten niet per definitie toe te schrijven zijn aan de Borreliainfectie. Voorzichtigheid moet dus geboden worden bij het gebruiken van PLDS. Er is tevens geen evidentie dat een Borrelia-infectie persisteert na een aanbevolen, gerichte therapie (103). Van groot belang is om eerst andere diagnostische mogelijkheden te overwegen, om andere (belangrijke) pathologie met voldoende zekerheid te kunnen uitsluiten (8). 26

Tabel 2. Inclusie- en exclusiecriteria voor PLDS (97) Inclusie Bewezen vroege of late Lyme borreliose volgens de case-definition van Centers of Disease Control and Prevention (CDC) Verbeteren of verdwijnen van de objectieve manifestaties van ziekte van Lyme na aanbevolen behandeling. Begin van één van volgende subjectieve manifestaties binnen 6 maanden na de diagnose van Lyme en persisterende of herhaalde symptomen voor minstens 6 maand na de beëindiging van de antibioticatherapie. *Vermoeidheid *Wijdverspreide musculoskeletale pijn *Klachten van cognitieve moeilijkheden Exclusie Actieve, onbehandelde co-infectie Objectieve afwijkingen op fysische en/of neuropsychologische testen als verklaring voor klachten Diagnose van fibromyalgie of chronisch vermoeidheidsyndroom voor begin ziekte van Lyme Voorgeschiedenis van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten voor begin ziekte van Lyme Onderliggende aandoening die klachten kan verklaren Subjectieve symptomen die kunnen leiden tot een nadelig effect op beroepsmatig, sociale, educatieve en persoonlijke activiteiten. Serologische of radiologische afwijkingen die een niet-gediagnostiseerd proces aangeeft. 5.2 Chronische ziekte van Lyme Chronische ziekte van Lyme (CLD) of chronische Lyme is een slecht omschreven begrip dat een aantal atypische, subjectieve symptomen toeschrijft aan een langdurige B.burgdorferi infectie. Het kan gedefinieerd worden als een constellatie van persisterende symptomen bij patiënten met of zonder evidentie van een B. burgdorferi infectie (2). Sommige auteurs gebruiken de term enkel bij patiënten die gediagnosticeerd zijn met de ziekte van Lyme en die na antibioticatherapie gedurende minstens zes maanden persisterende symptomen hebben. In dit geval is er eigenlijk sprake van post-lyme disease syndrome of post-treatment Lyme disease (104, 105). De subjectieve symptomen die voorkomen zijn niet specifiek voor de ziekte van Lyme. Het gaat voornamelijk over chronische pijn, vermoeidheid, concentratie- en gedragsproblemen. De klinisch objectiveerbare afwijkingen die goed gekend zijn in de traditionele stadia van de ziekte van Lyme zijn bij chronische Lyme afwezig. Hoewel voorstanders van chronische Lyme 27

overtuigd zijn van een persisterende Borrelia-infectie, is dit merkwaardigerswijze geen vereiste om de diagnose van chronische Lyme te stellen. De diagnose wordt bijgevolg vaak gesteld in afwezigheid van enig objectief klinisch of serologisch bewijs voor een Borrelia-infectie. (14, 55). Feder et al. heeft vier categorieën beschreven waar patiënten met de diagnose van chronische Lyme toe kunnen behoren (14). Deze onderverdeling is weergegeven in figuur 5. Figuur 5. Categorisatie chronische Lyme Categorie 1 Onverklaarde klachten zonder serologische argumenten van Lyme Categorie 2 Bewezen andere diagnose, niet gerelateerd aan Lyme Categorie 3 Onverklaarde klachten met positieve Lyme serologie Categorie 4 Post-ziekte-van-Lyme syndroom (PLDS) Tot categorie 1 behoren patiënten die geen objectieve klinische manifestaties vertonen van een Borrelia-infectie of bij wie serologische evidentie van een Borrelia-infectie ontbreekt. De diagnose van chronische Lyme wordt louter gesteld op basis van een resem aan aspecifieke symptomen als vermoeidheid, nachtzweten, pijnlijke keel, gezwollen klieren, nekstijfheid, spier-en gewrichtspijnen en concentratiestoornissen (14). Belangrijk om op te merken is dat een aantal van deze symptomen, die zich tevens bij CVS kunnen presenteren, wel vaker verschijnen in de algemene populatie (106). In een Nijmeegse studie gaf zelfs 30,5% van de algemene populatie aan chronisch vermoeid te zijn (>6 maanden) (107). Andere studies tonen o.a. aan dat ongeveer 20% van de bevolking verschillende pijnen ondervindt en dat bijna 33% van de algemene bevolking concentratieproblemen heeft (8). Patiënten behorend tot categorie 2, hebben een andere identificeerbare aandoening die niet gerelateerd is aan een Borrelia-infectie. Het gebeurt dat patiënten deze diagnose (o.a. psychopathologie) echter niet aanvaarden of betwijfelen en een alternatieve diagnose, zoals chronische Lyme, zoeken om hun klachten te verklaren (14). Patiënten behorend tot categorie 3 hebben een positieve serologie voor B.burdorferi, maar hebben geen objectiveerbare klinische tekenen die kunnen wijzen op een Lyme-borreliose (14). Een Borrelia-infectie is dan ook te betwijfelen, aangezien de predictieve waarde van een positieve serologie, zonder objectieve manifestaties, laag is en de kans groter is dat het een valspositief resultaat betreft of een louter serologisch litteken is van vroeger doorgemaakte, inclusief asymptomatische infectie (108). 28