Offerte-aanvraagformulier WGA & Verzuimverzekering 2011 1 Naam en adres werkgever (de verzekeringnemer) Naam* Contactpersoon Adres Postcode en Vestigingsplaats Telefoonnummer Faxnummer Rechtsvorm * De hier op te geven naam dient exact overeen te komen met de naam van de werkgever zoals vermeld op de arbeidscontracten van de werknemers/verzekerden. 2 Informatie over het bedrijf Inschrijfnummer Kamer van Koophandel Omschrijving bedrijfsactiviteiten BIK-codering Naam Arbo-dienst Contractnummer Arbo pakket Wilt u voor uw ziekteverzuimverzekering een bijbehorende Arbo-dienst? O ja O nee Lid van branche organisatie Sectorcode Aansluitnummer U W V Maakt het bedrijf deel uit van een groter geheel? O Nee O Ja, in welk verband 3 Loon- en personeelsgegevens Onder loonsom wordt verstaan: het totaal van alle in het betreffende jaar aan uw werknemers betaalde bruto maand- of 4-weeksalarissen, inclusief vakantiegeld en eventuele dertiende maand. In de loonsomopgave dient u geen rekening te houden met werkgeverslasten of inhoudingen pensioenverzekeringen. Ook variabele inkomensbestanddelen, zoals provisie en overwerkvergoeding, dient u niet op te geven. Wanneer had verzekeringnemer voor het eerst personeel in dienst : - -. Verwacht loon voor loonheffing op jaarbasis Verwacht loon sociale verzekeringswetten (max. 100.000,-- per werknemer) 2009 2010 2011 Totaal aantal werknemers (excl. DGA)
Huidig aantal werknemers naar leeftijd > - 24 jaar : 25 jaar - 29 jaar : 30 jaar - 34 jaar : 35 jaar - 39 jaar : ( of loonstaat bijvoegen ) 40 jaar - 44 jaar : 45 jaar - 49 jaar : 50 jaar - 54 jaar : 55 jaar - 59 jaar : 60 jaar - 64 jaar : Totaal : 2008 2009 2010 Totale loonsom Gemiddeld jaarloon per werknemer Doorbetaald loon bij ziekte Verzuimpercentage % % % 4 Directeur Groot Aandeelhouders (DGA) Zijn er DGA s waarvoor een loondoorbetalingverplichting geldt? O ja O nee * Hoeveel DGA s : * Het inkomen van de DGA s : De gegevens op dit formulier zullen bij de overeenkomst van de verzekering deel uitmaken van de verzekeringsovereenkomst. Ondergetekende verklaart, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden welke van belang kunnen zijn om het te verzekeren risico te beoordelen zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. Bij verzwijging kan de verzekeraar zich op ongeldigheid van de overeenkomst beroepen en schadevergoeding weigeren. Ondergetekende verklaart zich akkoord met toepassing van de algemene voorwaarden. Deze zijn ter inzage op de website in te zien en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. Ingevuld te (plaats) (datum) Handtekening
Onderdeel: ZIEKTEVERZUIMVERZEKERING 1 Gewenste verzekeringsvorm A. Conventioneel (eigen risico in tijd) Aantal wachtdagen: O 10 werkdagen (2 weken) O 30 werkdagen (6 weken) O 130 werkdagen (½ jaar) O anders: Dekkingspercentage: O 70% O 100% of O 170% B. Stop-Loss (eigen risico in geld) Maximale uitkering: O 1x eigen behoud O 2 x eigen behoud O onbeperkt eigen behoud Dekkingspercentage: O 70% O 100% O anders:. Wilt u werkgeverslasten meeverzekeren: O ja* O nee Werkgeverslasten:.. % (* percentage max. 25 % Bouwnijverheid max. 50 %) Welk loonbegrip wilt u verzekeren: 2 Mee te sturen informatie O Bruto loon O Fiscaal loon O Loon sociale verzekeringswetten (SV) Om tot een offerte te kunnen komen hebben wij het volgende van u nodig: Kopieën van Arbo-dienstverklaringen waaruit de verzuimpercentages blijken over minimaal twee verstreken kalenderjaren en over de periode vanaf 1 januari van dit kalenderjaar. Indien het eerste personeelslid minder dan twee kalenderjaren geleden in dienst kwam (dan wel indien de onderneming nog geen twee kalenderjaren bestaat), kan vanzelfsprekend worden volstaan met Arbodienstverklaringen vanaf de datum van indiensttreding van het eerste personeelslid. 3 Overige gegevens Loopt er op dit moment een ziekteverzuimverzekering? O ja O nee Zo ja, dan ontvangen wij graag: Een kopie polis Een specificatie van de schadegevallen in het afgelopen verzekeringsjaar Per welke datum is deze verzekering opzegbaar: Werd een dergelijke verzekering ooit geweigerd of opgezegd O ja O nee Zo ja, door welke verzekeraar en waarom? Zijn er momenteel werknemers langer dan 3 maanden ziek? O ja O nee Zo ja, gaarne een toelichting:
Onderdeel: ZIEKTEKOSTENVERZEKERING COLLECTIEF Wilt u een collectieve ziektekostenverzekering ( vanaf 5 medewerkers) O ja O nee Hoeveel mensen zijn nu verzekerd en waar zijn de meeste verzekerd: Offerte natura-polis O ja Offerte restitutie-polis O ja Offerte aanvullende werkgeverspakket O ja O nee Onderdeel: WIA 1 Gewenste verzekeringsvorm WIA Hiaat Aan de hand van onderstaande vragen kunnen wij bepalen welk product in de markt het beste bij uw wensen past (graag alle onderstaande vragen beantwoorden). WGA-hiaat Wilt u voor uw werknemers het WGA-hiaat* verzekeren O ja O nee (* verschil tussen de WGA-loongerelateerde uitkering en de WGA-vervolguitkering of de WGA-loonaanvullingsuitkering) Zo ja, rekeninghoudend met de restverdiencapaciteit O ja O nee Zo ja, rekeninghoudend met het arbeidsongeschiktheidspercentage O ja O nee Excedent Wilt u voor uw werknemers een aanvulling verzekeren boven de maximum WIA-loongrens. (WAO- maximum loongrens 2010 48.716,- ) O ja O nee Zo ja, wilt u een aanvulling verzekeren op de IVA O ja O nee Zo ja, wilt u een aanvulling verzekeren op de WGA O ja O nee Gewenste aanvulling tot O 70% O 80% Minder dan 35% arbeidsongeschikt ( premie 0,10 van de loonsom) Wilt een inkomensaanvulling verzekeren voor werknemers die minder dan 35% arbeidsongeschikt raken. De bodem dekking. O ja O nee (is vaak alleen mogelijk in combinatie met een ziekengeldverzekering) Eigen risicodrager WGA Wilt u eigen risicodrager voor de WGA worden? (voor werkgevers met een totale loonsom 2008 van minimaal 730.000 ) O ja O nee (voor werkgevers met een totale loonsom 2008 van meer dan 730.000 ) O ja O nee 2 Uitkeringsvorm O gelijkblijvend O geïndexeerd O 1% samengesteld klimmend O 2% samengesteld klimmend O 3% samengesteld klimmend
3 Overzicht te verzekeren werknemers Wij verzoeken u onderstaand overzicht in te vullen met de gegevens van uw werknemers of een recente totale loonstaat. (indien uw bedrijf meer dan 10 werknemers heeft, verzoeken wij u de persoonsgegevens elektronisch, in Excel bijvoorbeeld, aan te leveren) Sofi-nummer (BSN) Naam Geboorte- M/V Beroep/Functie Fiscaal / Bruto Parttime%** aantal AO % datum loon* gezinsleden * Het fiscale loon dat u verwacht op te geven op jaarbasis aan de belastingdienst. Bij parttimers dient het feitelijke part-time fiscaal loon te worden opgegeven. (SV kan ook) ** Parttime-factor, het percentage dat een parttime-medewerker werkzaam is binnen uw onderneming.
Van Dommele Financieel Advies