Stabiliteitstraining in opbouw Het balansconcept Bij de stabiliteitstraining volgens het balansconcept wordt het lichaam in balans gebracht waarbij als aangrijpingspunt de 3 hieronder beschreven spierfuncties genomen worden. Bovenal is het doel van de stabiliteitstraining het lichaam in balans te kunnen houden onder moeilijkere en zwaardere omstandigheden. In balans houden betekent hier dat de gewrichten zich in de neutrale zone kunnen bevinden zonder overmatige spierspanning ten dienste van evenwicht of houding. Indien een gewricht zich in de neutrale zone bevindt, wordt er geen gebruik gemaakt van de ligamenten om op een passieve wijze een te ver doorgevoerde beweging tegen te houden. Indien een gewricht zich buiten de neutrale zone gaat bevinden, zal er meer spierspanning nodig zijn dan optimaal mogelijk is. Dit is een vorm van overbelasten. In balans bewegen is derhalve zo ontspannen mogelijk, wat op zich wel weer moeilijk of zwaar kan zijn. 3 spierfuncties Er zijn 3 spierfuncties te onderscheiden; sturen, steunen en trekken. Trekken doet bewegen, heeft richting en is de meest bekende spierfunctie die getraind wordt in bijvoorbeeld de sportschool om vermogen te kunnen leveren. Steun en sturing, de stabiliserende spierfuncties, maken dat de interne trekkende activiteiten van het lichaam zelf of exogene bedreiging van de neutrale zone niet dusdanig zijn dat de gewrichten zich buiten de neutrale zone bevinden/gaan begeven. Goede houding In het geval van een goede houding, zowel statisch als tijdens beweging, bevinden alle gewrichten zich in de neutrale stand of hooguit in de elastische zone van de ligamenten en kapsel. Het trekkende systeem wordt niet ingezet voor deze houding. Overbelasting en blessures ontstaan wanneer het stabiliserend systeem (sturen en steunen) het lichaam niet op orde kan houden, waarna het trekkend systeem het gaat overnemen. Hiervoor zijn verschillende oorzaken te bedenken. Deze volgen hieronder. Oorzaken stabiliteitstekort Het sturend en steunend systeem komt tekort door: Het uitvoeren van moeilijkere taken dan men beheerst. Gedrag kan hierbij een rol spelen; meer moeten of willen dan men beheerst. Ook een tekort aan lijfelijk bewustzijn en het bestaan van bepaalde denkprocessen kunnen een rol spelen. Het uitvoeren van zwaardere taken dan men aankan. Gedrag kan hierbij een rol spelen; meer moeten of willen dan men aankan. Ook een tekort aan lijfelijk bewustzijn en het bestaan van bepaalde denkprocessen kunnen een rol spelen. Verleerd door een trauma; psychisch, sociaal of somatisch. Pijn; pijn inhibieert het stabiliteitssysteem. Ziekte. Bij ziekte verzwakt het steunsysteem om ons tot liggen (rust nemen) te dwingen. Overmaat aan compenserende trekkende functie in het lichaam door verschillende factoren. Indien een systeem verstijfd is, behoeft er niet meer gebalanceerd te worden, hetgeen het vermogen tot balanceren doet verminderen/verleren.
Oorzaken overuse van het trekkend systeem Het trekkend systeem kan verkrampen, associëren of meer trekken dan dat er beweging gegenereerd hoeft te worden door verschillende oorzaken: Inhibitie van het stabiliteitssysteem; disbalans doet associëren van de perifeer gelegen musculatuur, te weten: extremiteiten, hoofd, diafragma, bekkenbodem. Voorbeelden zijn stijve schouder, overactieve bekkenbodem en hyperventilatie. Mentale processen; meer willen dan men kan: zijn best doen. Emoties; boosheid, woede, angst. Gebeurtenissen uit het verleden; marteling, misbruik. Pijn; defence musculair. Meer (denken te) moeten dan men kan. Te veel of te weinig Bij het uit balans blijven van het lichaam speelt een kip/ei vergelijking een rol. Bij slechte stabiliteit associeert het trekkende systeem waardoor juist ook weer de stabiliserende functies geïnhibieerd worden. Het is aan de therapeut en patiënt te kiezen waar het aangrijpingspunt voor de therapie kan liggen; stabiliteitsfuncties verbeteren of juist trek verminderen en ontspannen. In de praktijk zal het een mix van beide kwaliteiten zijn, waarbij de therapeut een inschatting maakt naar aanleiding van zijn analyse en ervaring (met de patiënt). Bij de stabiliteitstraining vormt elke oefenvorm een test die bepaalt of deze oefenvorm gehandhaafd blijft of gewijzigd moet worden. Dit is een continue diagnostisch oefenproces. Door continue aanpassing ontstaat de opbouw van oefenstof. Op elk moment van oefenen wordt er gelet op de mogelijkheden van dat moment. De keuze van de oefenstof wordt bepaald door het niveau en de bewegingseis van de patiënt. Het steeds opnieuw aanvoelen wat mogelijk is, is het middel om tot een uiteindelijke verbetering te komen. Daarbij wordt aan de ene kant gewerkt aan versterking van ondersteunende processen die te zwak zijn, aan de andere kant juist aan blokkerende processen die gereguleerd moeten worden. Interventievoorwaarden Interventievoorwaarde 1; de patiënt pijnvrij maken Middels pijndemping, op welke manier dan ook, wordt de patiënt voorbereid op de oefentherapie die gaat volgen. Indien de pijn bestaat door psychosociale spanning, is actieve ontspanning (zie later) de interventie die gekozen wordt om tot sedering te komen. Verwijzing naar andere zorgverleners kan wenselijk zijn. Indien de pijn bestaat door weefselschade, worden andere dan oefentherapeutische applicaties gebruikt om tot herstel en pijndemping te komen. Behalve medicatie (huisarts, specialist of anesthesioloog) en fysiotechnische applicaties, gebruikt de stabiliteitstrainer hiervoor uitleg, natuurlijk herstel, aansturen van gedrag en geduld (verwachtingsmanagement). Indien triggerpoints verantwoordelijk kunnen worden gesteld voor pijn, zouden deze aangegrepen kunnen worden ter pijndemping. Het is echter ook mogelijk dat triggerpoints verdwijnen na stabiliteitstraining. www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 1
Indien de pijn bestaat door een verkeerde of te zwaar belastende houding, wordt interventievoorwaarde 2 meteen toegepast zonder pijnstillende technieken. De patiënt in de neutrale zone plaatsen is op zich immers een pijnverminderende techniek; downgraden. Interventievoorwaarde 2; de patiënt in de neutrale zone plaatsen; downgraden De patiënt wordt in een ontspannen en pijnvrije houding geplaatst. De juiste houding wordt bepaald van waaruit het lichaam uitgenodigd wordt om, al oefenend, stabiel en pijnvrij te blijven. Dat betekent dat een bal of ander balansuitlokkend middel toegepast kan worden. Ook kan de patiënt door middel van Redcord ondersteund worden en van daar uit verder oefenen. Lichaamsgevoel en goede communicatie zijn hierbij van belang. Interventievoorwaarde 3; de patiënt kan voelen en waarnemen Het doen van oefeningen geeft geen therapeutisch resultaat. Het beleven van oefenstof en het voelen van de status van het lijf tijdens het oefenen geeft de mogelijkheid terugkeer en behoud van orde in het lijf te bewerkstelligen. Omdat het oefenen van balans en stabiliteit niet presteren maar leren is, zal het ervaren van de oefenstof het uiteindelijke resultaat bepalen. Ervaren van het aanwezig zijn van verbeterpunten is waardevoller dan iets (één of andere circustruc met een bal) kunnen uitvoeren. Het lichaam kunnen voelen en waarnemen is een voorwaarde bij het oefenen, daar de kwaliteit van de oefening het resultaat is. Het resultaat is dus niet primair gericht op het kunnen uitvoeren van een zware of moeilijke oefening, maar op het kunnen voelen dat het lijf op orde is tijdens een zware of moeilijke oefening. Het begrip regelruimte speelt hier een centrale rol. Regelruimte is de beschikbare mobiliteit van een organisme in een bepaalde houding of tijdens een bepaalde beweging die ten dienste staat van afstemmen en balanceren. Hoe meer regelruimte nodig is (slecht balancerend vermogen), hoe minder bewegingsruimte er overblijft (stijf, pijn of instabiel). De patiënt moet leren aanvoelen wanneer er nog regelruimte bestaat; gevoel en gedrag. Prestatietraining komt pas later. Dan is er veelal geen sprake meer van therapie maar van opbouwende training die uitgevoerd wordt met een minimum aan blessurerisico en een geweldige beleving van automatisch kunnen. Deze interventievoorwaarde kan natuurlijk ook als een interventiedoel gezien worden. Interventiedoelen Interventiedoel 1; de sturende kwaliteiten aanspreken Middels balansvormen, zonder dat er sprake is van trekkende activiteiten, associatie of verkramping, worden de sturende kwaliteiten die latent aanwezig zijn, opnieuw aangesproken. De aanspraak op deze stuurfuncties is intensief. Interventiedoel 2; de steunende kwaliteiten aanspreken Middels brugvormen, zonder dat er sprake is van trekkende activiteiten, associatie of verkramping worden de steunende kwaliteiten aangesproken. De aanspraak op deze steunfuncties is zo zwaar mogelijk. Hierbij ligt de nadruk op het handhaven van de orde in het lijf! Het kunnen uitvoeren van een kunstje draagt niet bij tot verbetering van de stabiliteit of www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 2
robuustheid. Het voelen en gewaar zijn dat ondanks dat een zware of moeilijke oefening plaats vindt het lijf op orde blijft, is de oefening; niet de beweging of de houding op zich. Er bestaan twee redenen om in bruggen aan stabiliteit te werken die goed onderscheiden dienen te worden; het oplossen van weak links en robuustheid verbeteren. www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 3
Interventiedoel 2a; Weak links behandelen Definitie: een weak link is een functioneel tekort in de biomechanische keten door afgenomen neuromusculaire controle, onvoldoende stabiliteit, afgenomen spierkracht en angst / vermijdingsgedrag met als resultaat een slecht functionerend bewegingsapparaat. Bij het bestaan van weak links, maakt de therapeut gebruik van zogenaamde signaaltraining om de gestoorde neuromotoriek te herstellen. Bij weak links kan er meer sprake zijn van een in de bewegingsketen zwak aangestuurde spier dan van geringe spierkracht. Van krachttraining is hier dus geen sprake. Wel kan na het herstellen van een weak link de kracht die het lichaam bezit weer doelmatig gebruikt worden waardoor het lijkt dat de patiënt sterker is geworden. Het oplossen van weak links is een echt therapeutische interventie die ook altijd in een één op één relatie met een therapeut dient plaats te vinden. Groepstraining is niet mogelijk. Interventiedoel 2b; Robuustheid trainen Bij het verbeteren van robuustheid is de patiënt stabiel en kan door middel van deze training bewijzen onder zwaardere of moeilijkere omstandigheden stabiel te blijven. Een juist gevoel van orde, ontspanning en beheersing over het lijf zijn hierbij van belang. Train zo makkelijk dat het makkelijk moeilijker kan. Bij het werken aan robuustheid is er sprake van training. Er is sprake van stabiliteit en beheersing over de houding en beweging. De algemene trainingsregels kunnen hier gelden. Robuustheidstraining kan ook in groepen aangeboden worden. In wezen is hier geen sprake van therapie. De kracht van het stabiliteitssysteem wordt hier getraind, ook wel gekscherend gezegd: `de kracht van de ontspanning`. Interventiedoel 3; Implementeren De door oefentherapie verkregen stabiliteitskwaliteiten worden toegepast bij en toegespitst op de bewegingseis van de patiënt. Alle training- en bewegingsvormen zijn toegestaan. Daarbij blijft het controlerend oog van de therapeut en het voelend vermogen van de patiënt wel gericht op de belangrijke regels van het concept; orde in het lijf handhaven, dus pijnvrij en optimale (ont)spanning. Het bezoek van de therapeut op het werkveld of analyse in de sportieve omgeving is niet denkbeeldig. Interventies: Hieronder een mogelijke opbouw van interventies. Hoewel de interventies zijn genummerd, zal hier nooit van een één voor één situatie sprake zal zijn. Alle items zijn continue met elkaar verweven. Een bepaald item kan voldoende aan bod gekomen zijn, maar wordt nooit afgerond. Een bepaald item kan onvoldoende aan bod gekomen zijn, terwijl een volgend item ook al invloed heeft op het therapeutisch proces. Het variëren van oefenstof en interventies levert een breder scala aan mogelijkheden om motorisch te ontwikkelen. Het kunnen van één kunstje is immers nooit het doel. Het kunnen van tien ook niet. www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 4
1) Inzicht en uitleg stabiliteitstraining. Er wordt uitleg gegeven over de drie spierfuncties en deze kwaliteiten worden lijfelijk ervaren. Liever één ervaring dan duizend wijze woorden! Er wordt uitleg en ervaring aangeboden dat stabiliteitstraining geen doen van oefeningen maar beleven van oefenstof is. Er wordt uitleg gegeven dat stabiliteitstraining de onbewust aangestuurde spierfuncties beoogt te bereiken. Noodzaak inzien van thuis een bal te hebben. Veel herhalen is juist ook in de thuissituatie van belang. Bij de therapeut komt men tot inzicht en ervaring die thuis herhaald en bevestigd wordt. 2) Lichaamsgevoel. Verbeteren van houding en beweging dient door de patiënt zelf gevolgd en waargenomen te kunnen worden. Daarvoor is lichaamsgevoel nodig. Het lijf met aandacht gewaar kunnen zijn. Het stroopprincipe doorgronden en het begrip regelruimte kunnen uitleggen. 3) Kunnen waarnemen zonder oordelen. Bij het waarnemen van de resultaten van een houding of beweging is het van belang deze resultaten te accepteren om daar van te kunnen leren, ook als deze tegenvallen. Na het oefenen thuis, komt de patiënt terug bij de therapeut met ervaring. Slechte ervaring is mogelijk ook een onderdeel van het leerproces. 4) Houding kunnen ondergaan en doorvoelen. In een houding zijn, zonder iets te doen, levert een aantal waarnemingen op: o Het circuleert; het hart klopt en er is doorbloeding/warmte o Het ventileert; het lijf ademt o Het balanceert; er is proprioceptieve regulatie van de houding o Aandacht voor het hele lijf: mindful. Voor wie bekend is met het mindfulnessconcept: de bodyscan kan ook uitgevoerd worden met de Swissbal. 5) Sturing beoordelen en trainen; actieve ontspanning in drie uitgangshoudingen; zit, ruglig buik tegen de bal Eerst de oefening doorgronden, dan frequent toepassen. De patiënt mag alleen thuis oefenstof toepassen wanneer deze die oefenstof doorgrondt. Te moeilijke of te zware oefenstof is alleen ten dienste van de diagnostiek of te gebruiken bij (her)tests en is pas later in te zetten voor verder oefenen of trainen Bij actieve ontspanning hebben therapeut en patiënt aandacht voor: het ademen de bekkenbodem kaderen en gedrag (stroop) de kenmerken van overmatige spierspanning; regelruimte durven en kunnen loslaten kunnen luisteren naar de automatische regelprocessen van balans-sturing Therapeut en patiënt wisselen hun waarnemingen met elkaar uit ter vergroting van bewustwording. www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 5
Leg de patiënt uit dat het lichaam zo toegeeflijk is als stroop: wanneer men een lepel in het vloeibare midden in een pot met stroop plaatst, kan men in die vloeibare stroop roeren en zo ook de stijvere stroop aan de randen vloeiender laten worden. Wanneer we te snel de hele strooppot vloeibaar zouden willen hebben, roeren we meteen in de stugge stroop en gaat de stroop vastslaan of de pot kantelt. 6) Steun kunnen nemen Testen en aan kunnen voelen waar de steunkwaliteit ophoudt in verschillende uitgangshoudingen/bruggen (kaderen). Brugoefeningen op zich doen niet de stabiliteit verbeteren. Het aanvoelen dat het lijf op orde blijft tijdens deze bruggen is de uiteindelijke oefening. De keuze van oefenstof hangt eerst af van de mogelijkheden en later ook van de doelen van de patiënt. 7) Testen of de steunkwaliteit zwak is, of juist niet gevonden kan worden (weak link) Wanneer de patiënt niet in staat is een goed uitgevoerde brug (juiste houding en ontspanning) te handhaven, is de steunfunctie zwak en kan versterkt worden. Wanneer de patiënt niet tot een goed uitgevoerde brug kan komen omdat de patiënt niet weet waar ie het zoeken moet, is er sprake van een inadequate aansturing. 8) Bij zwakke steunfuncties >> robuustheidstraining Bij de opbouw wordt in principe met de volgende regels en opbouw rekening gehouden; de therapeut kan en moet er vaak van afwijken: Van centraal naar perifeer. In eerste instantie naar de aangedane extremiteit toe. Indien geen resultaat dan juist van de aangedane zijde of extremiteit af, denkend in ketens en verloop van fascie, rekening houdend met het klachtenpatroon en het bestaan van triggerpoints, verkrampingen, verkortingen en de voorkeur voor bewegen of de bewegingseis. Zodra een weak link gevonden wordt die een relatie heeft met de klacht, of waarvan het bestaan een relatie met de klacht zou kunnen hebben (= altijd), deze behandelen middels signaaltraining. Eerst bruggen oefenen, dan bruggen trainen. Volgorde rompbruggen: buik, rug, zij. Elke brug moet in balans uitgevoerd kunnen worden, zonder overactiviteit van welke spier dan ook. Wanneer men dit beheerst, mag de brug ook uit balans gebracht worden. Wanneer dit bewust plaats vindt, is er immers geen sprake van associatieve overbelasting maar louter van zwaarder belasten omdat de oefenvorm ook zwaarder is. Van statische brug werken naar dynamische bruggen; ZO SNEL MOGELIJK BEWEGING ERVAREN!!. Een brug duurt steeds langer; tot 30 seconden of nog langer wanneer daar een reden voor is. In het algemeen is na 30 seconden de aandacht aan een nieuwe prikkel toe. Liever een kortere brug, verbeter punten waarnemen, stoppen en met de verbeterpunten weer opnieuw een brug meemaken, dan binnen één langdurige brug doorgaan met verbeteren. Dat lukt meestal niet vanwege (centrale) vermoeidheid en associatie. Bruggen worden onder de meest moeilijke of uitdagende omstandigheden uitgevoerd, train echter zo makkelijk dat het makkelijk moeilijker kan. Deze twee zinnen zijn niet met elkaar in tegenspraak. In het algemeen blijkt dat wanneer men heel zuiver start met een serie, deze zuiverheid op zich al een uitdaging is. Middels de doorvoelde verbeterpunten kan elke brug weer zuiverder en later weer moeilijker uitgevoerd worden. Bruggen worden niet onder te moeilijke omstandigheden uitgevoerd. Bruggen worden steeds langduriger uitgevoerd met behoud van kwaliteit (= ontspanning, pijnvrij, vrij ademen, vrij van associaties / trekken en spanning). www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 6
Bruggen worden steeds zwaarder uitgevoerd met behoud van kwaliteit (= ontspanning, pijnvrij, vrij ademen, vrij van associaties / trekken en spanning). Tijdens bruggen wordt de balans waargenomen met het ademen en lichaamsgevoel als norm. Het beleven van balans in je lijf tijdens een brug, maakt dat je de brug voelt schommelen. Er zit leven in de brug. Een brug is nooit star! REGELRUIMTE! Van statisch naar dynamisch op geleide van het ademen; werk naar 7 herhalingen toe. Het blijkt dat het behalen van een gering aantal herhalingen (3) als mislukken gevoeld wordt. In een serie van 7 herhalingen kan de patiënt nog leren. Bij een te groot aantal herhalingen zal eerder de aandacht verslappen. Zeven maal bewegen geeft ook een gevoel van vertrouwen in belastbaarheid. Toenemende Reha-ROM. De Reha-ROM is de range of motion die gebruikt kan worden bij een bepaalde therapeutische prikkel. Mogelijke opbouw bij extremiteiten: o Hoofd; flexie, extensie, lateroflexie, rotatie (lateroflexie en rotatie gaan altijd samen, maar er is een accent aan te geven) o Schouder; scapulothoracaal > glenohumeraal adductie / endorotatie, abductie / exorotatie o Elleboog extensie, flexie o Heup abductie / endorotatie, adductie / exorotatie o Knie flexie, extensie Bij combibruggen letten op behoud van balans, daarna pas diagonale kracht inbouwen middels éénbenig werk. Bruggen die kunnen wiebelen zijn goede bruggen. In elke brug moet dynamiek gevoeld of gevonden kunnen worden. Leer de patiënt voelen dat bruggen zwaar en toch ontspannen kunnen zijn. Trekspanning is een heel andere kwaliteit dan de steunspanning. Wanneer een brug goed uitgevoerd wordt, kunnen we aan de patiënt niet zien dat deze het zwaar heeft; het ziet er juist gemakkelijk uit. Alle oefentherapie op de praktijk/bij de therapeut staat ten dienste van het goed uitvoeren van de oefeningen thuis. De patiënt heeft dus thuis de beschikking over oefenmateriaal; minimaal een bal. Wanneer een therapeut een legitieme reden heeft om bewust van deze regels af te wijken, prijs ik deze graag vanwege inzicht en rationeel denken. Het doel heiligt de middelen. Zodra het doel omschreven is, kan daar oefenstof voor gecreëerd worden. Patiënt en therapeut ervaren of deze oefenstof aankomt zoals bedoeld is of dat er een nieuwe oefening ontdekt is die andere doelen dient. 9) Bij waargenomen weak link >> signaaltraining Wanneer een patiënt geen brug kan uitvoeren omdat het juist ondersteunende signaal schijnbaar niet meer beschikbaar is in de stabiliteitsketen spreken we van een weak link en zal de therapeutische interventie signaaltraining aangeboden kunnen worden. Ook hierbij kunnen weer een aantal opmerkingen en regels geplaatst worden. Geen huiswerk ten dienste van de weak link. Weak linktraining is altijd bij de fysiotherapeut in een 1:1 situatie. Thuis trainen is per definitie robuustheidstraining. Zie 8). Dit wordt zo snel mogelijk toegepast na de neuro-activatie (signaal) van de weak link. Bij de opbouw van een weak link wordt de keuze van welke weak link het eerst aangepakt wordt, mede bepaald door de methode; bal of Redcord. Bij de bal is het iets meer één voor één. Met de TerapiMaster is het eenvoudiger een schouder toch sterk te trainen bij een www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 7
zwakke wervelkolom. In principe toch ook hier weer van centraal naar perifeer de aandacht leggen. Opmerking: waar gesproken wordt van centraal naar perifeer wordt het feit dat toch de gehele keten meegenomen wordt, niet vergeten. Het gaat om het aandachtsgebied in de keten; nooit om een selectief deel van de keten. Het aantal series/beurten wordt bepaald door de mate waarin de patiënt kan laten zien nog steeds te verbeteren; langduriger, fraaier, meer ontspannen, moeilijker, met meer gemak, enz.. Daarbij is het uitvoeren met meer gemak van grotere waarde dan zwaarder. Een patiënt vindt compenseren en associëren vaak gemakkelijker dan de weak-link belasten! Wanneer we dan de instructie zoek je gemak gebruiken, wordt het verkeerde systeem belast. Kies daarom juist voor moeilijke en eventueel lichtere oefeningen (kleine bruggen en downgraden) die dan wel zwaar aangevoeld worden en maximaal 7 maal herhaald kunnen worden. Indien wenselijk wordt eerst vibratie toegepast. Daarna dynamisch met vibratie, vervolgens dynamisch zonder vibratie. De dynamische vormen worden uitgevoerd met een 7-herhalingsmaximum. Dit betekent dat de Reha-ROM zo wordt aangepast dat 7 maal bewegen precies mogelijk is. Zo mogelijk wordt de signaaltraining uitgevoerd op geleide van het ademen. Tijdens de signaaltraining kan de patiënt beslissen dat het voldoende is; het moet uitgelegd worden dat langduriger oefenen niet beter is. Vaker oefenen met toepassen van de verbeterpunten uit vorige pogingen is het effectiever. De laatste beurt is de beste omdat er van de vorige beurten geleerd is. Signaaltraining start ofwel in een balanspositie die voldoende ondersteund is (downgraden), ofwel in een positie waarin er sprake is van maximale verkorting van de te trainen musculatuur (actief insufficiënt). Een maximaal verkorte spier kan immers niet trekken. Blijf de patiënt observeren in de gehele keten, dus ook de mimiek!!! Wanneer er te zwaar getraind wordt, kan het voor de patiënt lichter voelen daar deze de sterke trekkende musculatuur gebruikt. Dit zien we vooral bij (ex)sporters. Bij ontspanning in een lichtere brug (downgraden), wordt de stabiliteitsfunctie aangesproken en zal het veel zwaarder kunnen aanvoelen. 10) Loslaten vanuit cocontractie Een moeilijke vorm die het midden houdt tussen robuustheids- en signaaltraining waarbij de Reha-ROM continue wijzigt. Bij deze vorm wordt bewogen vanuit balans zonder trekkende musculatuur naar een houding uit balans waarbij de trekkende musculatuur niet associatief aanspant maar waarbij de normale trekfunctie wel gegenereerd wordt. Cocontractie is het samenwerken van schijnbare antagonisten in een balanssituatie om een gewricht in de neutrale zone te handhaven. Antagonisten hebben (tegengestelde) werkrichting en zijn daarmee spieren benoemd in hun trekfunctie. Wanneer deze spieren alleen ten dienste zijn van balans, het op orde houden van het gewricht in de neutrale stand, hebben ze een synergistische stabiliteitsfunctie en trekken niet. Ze zijn niet oplossend en verkortend in hun taak, maar bewakend en handhavend. Voorbeeld: Een houding kan in balans, zonder kracht uitgevoerd worden, bijvoorbeeld een patiënt in stand met één knie op de bal. De knie wijst naar het centrum van de bal. Zowel de adductoren als de abductoren zullen nu zonder te trekken de juiste houding handhaven. Wanneer er nu abductie toegelaten wordt, zal er veel durf en controle/vertrouwen nodig zijn om de adductoren los te laten. Wanneer deze controle er niet is, zal het trekkend systeem weer meer gaan trekken dan nodig is. Dit is een bedreiging voor de bekkenstabiliteit. www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 8
Bij deze vormen dient de Reha-ROM goed doorvoeld te worden! De Reha-ROM is het bewegingsbereik dat de patiënt beheerst bij een bepaalde uitvoering van oefenstof (duur, kracht, snelheid). Algemene opmerking. Bij een bepaalde therapeutische prikkel passen we de Reha-ROM aan. Dit is immers een zich voordurend aanpassende grootheid. Soms willen we juist in een bepaald bewegingsbereik met een bepaalde gewrichtshoek oefenen. Dan zullen we de prikkel moeten aanpassen! Upgraden of downgraden! In een gebied dicht bij de balanssituatie kunnen we meestal zwaarder gaan belasten. 11) Regelruimte verkennen ( balansrekken ) Bij het balansrekken wordt er niet zozeer gedacht weefsels langer te maken, maar juist in de gehele keten ruimte te maken op basis van herwonnen controle. Aangezien disbalans doet verstijven, zal controle over het balanceren een steeds grotere Reha-ROM mogelijk maken waarin balans zich presenteert. Weefsels rekken is aan tijd gebonden. Balansrekken is gebonden aan de houding en de volhoudtijd waarbij met nog controle heeft. Bij het balansrekken zouden we ook veel beter kunnen spreken van loslaten terwijl we in balans zijn en blijven. Forceren van weefsel wordt voorkomen doordat de oefening afgebroken wordt bij overschrijding van het balansvermogen; iemand die verder wil komen dan mogelijk is, valt immers om. Ook hier is focus op de ademen een hulpmiddel. Tijdens het balansrekken wordt waargenomen waar het lichaam ruimte vraagt of toelaat. Accepteer kleine uitslagen en men zal verder komen, ruimte creëren. Indien men beperkingen niet accepteert, wordt de waardevolle oefentijd bekort; omvallen. Het gaat hier ook weer niet om proberen verder te komen, maar te voelen in welke houding men kan zijn. Vervolgens verbaast men zich hoe het lichaam toegeeft in de ruimte. 12) Bij sturingsproblematiek op cerebraal / cerebellair niveau / neurologisch / vestibulair Alle prikkels die mogelijk de patiënt kunnen beïnvloeden worden toegepast in een wisselende gevarieerde mate met veel verschil van trainingsmiddelen zonder rekening te houden met getallen en meten van hoeveelheden. Wat beoogd wordt op prestatief nivo (de hulpvraag van de patiënt), wordt vrijwel nooit getraind of geoefend. Slechts de (deel)kwaliteiten die iemand moet bezitten om een vaardigheid uit te voeren worden geoefend of benadrukt. Een voorbeeld hierbij is dat een patiënt die weer wil lopen, geen loopoefeningen krijgt; alleen deelfacetten die ten dienste staan van het lopen worden geoefend. Daarna wordt wel gekeken hoe het lopen gaat, maar dat is een test en geen training. Oefenen kan toch door middel van lopen plaatsvinden, maar dan wordt een deelaspect benadrukt (bijvoorbeeld ritme, of armzwaai, houding); de oefening kan dan dus goed gaan terwijl het lopen slecht is. Het lopen zelf zal niet beoordeeld worden daar dit snel veroordelen wordt. Noot! Voor alle stabiliteitstraining geldt dat de therapeutische interventie de weg naar het doel is. Het doel zelf is nooit de interventie. Dan immers krijgt de oefentherapie het karakter van proberen. Het doen van oefeningen leidt niet tot verbetering! Het beleven van je lijf wanneer je een oefening meemaakt leidt tot ervaring. Ervaring leert! 13) Implementatie en teruggeven aan de patiënt. Indien mogelijk wordt elke verbetering bewust meegemaakt door het uitvoeren van een testopdracht; het geleerde toepassen in een andere situatie, testen van de mobiliteit of kracht. www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 9
Dit is voor de patiënt motiverend en de therapeut krijgt inzicht of de therapeutische keuzes die gemaakt worden relevant zijn. 14) Implementatie in open keten Zodra er voldoende steun en sturing bestaat, mag de trekfunctie uitgenodigd worden mee te doen met bewegingen uit het dagelijks leven, werk of sport. Dit vindt zo mogelijk plaats direct na een weak-linktraining. Het observeren van de uitvoering op dóe-niveau kan de therapeut weer doen beslissen deelaspecten op stabiliteitsniveau te gaan testen en trainen. Opmerking: De ervaren therapeut zal, soms onbewust, afwijken van welke opbouw dan ook. Bovenstaande opbouw is er slechts om een mogelijke globale volgorde te laten zien. De gehele therapie bestaat uit talloze beslismomenten van de therapeut, soms ingegeven op basis van verborgen wetenschap en ervaring. Psychosomatiek en de bal als metafoor Het gebruik van de bal en het bewust worden van wat balans voor een lichaam betekent, maakt het mogelijk een lijfelijk aangrijpingspunt te hebben bij de oefentherapeutisch psychosomatische zorgverlening. Het gedrag van de patiënt op de bal staat ook voor zijn of haar gedrag in de maatschappij of verraadt karaktereigenschappen als; niet durven toegeven, faalangst, meer willen dan je kunt, willen controleren (de control freak heeft juist weinig controle), (niet) durven loslaten, grenzen (niet) durven verleggen of juist altijd over grenzen heen gaan, probéren met voorzichtigheid of juist met beleid onderzoekend, roekeloosheid, enz.. De therapeut die ingewijd is in de psychosomatiek zal de waargenomen verbeterpunten door middel van de bal duidelijk kunnen maken aan de cliënt. De bal kan hier ook weer als diagnostisch middel gebruikt worden. De cliënt kan zichzelf herkennen. De therapeut kan de waarnemingen teruggeven aan de cliënt; betekenisverlening. Hiertoe zijn vier lessen samen te stellen: Les 1 Thema: Balanceren Aandacht voor sturing en controle; wat is vallen en mogen we vallen? Kunnen wij alles controleren? Het lijf balanceert ons>> Wat kunnen we laten gebeuren?? Wat is balanceren? Wat is in balans zijn? Hoeveel energie verspillen we? Les 2 Thema: Aandacht en regelruimte Aandacht voor aandacht en lichaamsgevoel Spanning leren voelen Wat is aandacht en waarvoor? Open aandacht zonder oordeel. Regelruimte, ademhaling en balanceren Wat zijn onze grenzen? Het einde van onze mogelijkheden is het begin van de uitdaging www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 10
Het einde van onze mogelijkheden is het begin van overbelasting Waar is er nog controle in het lichaam om zichzelf te verzorgen? Waar gaat het lichaam ons helpen, ten nadele van zichzelf, om ons wangedrag en prestatiedrang kloppend te krijgen? Les 3 Thema: Steun Steun verkennen Wat is steun? Voel je je gesteund? Waar zit je eigen steun? Durf je hulp te vragen en steun aan te nemen of zoek je het liever zelf uit? Kun je de steun in jezelf herkennen en weet je wanneer je aan het eind van je mogelijkheden zit? Kun je steun geven en wat vraagt dit van jezelf? Les 4 Thema: Conditie van de ontspanning Trainen met zorg voor het lijf Zorg is aandacht ONT-moeten is kennis maken met jezelf Besluit Dit artikel is weloverwogen samengesteld, maar zal nooit volledig zijn en zeker niet toepasbaar zijn op elke patiënt of cliënt. Het is bedoeld voor paramedici die reeds in de praktijk kennis hebben genomen van het concept. Voor een goed begrip zouden immers voorbeelden en illustraties gebruikt moeten worden. Die zijn hier niet terug te vinden. Ik ga er van uit dat cursisten die dit artikel lezen veel herkennen van de cursus die ze gevolgd hebben. Waar onvolledigheid of onduidelijkheid bestaat, verneem ik het graag. Het artikel is niet dwingend, maar veeleer uitnodigend bedoeld. In dit artikel zijn bewust geen oefeningen opgenomen. Oefenstof is elders te vinden. De creativiteit van de therapeut wordt in de stabiliteitstraining volgens het balansconcept flink op de proef gesteld. Dit houdt patiënt en therapeut wakker in hun waarneming. Van oefeningen doen wordt je immers niet beter? Chris Groothoff, docent balans en stabiliteitstraining StabiliteitsTrainingsCentrum Heerenveen It Hege Stik 1 8445 PZ Heerenveen website: www.balansenstabiliteit.nl e-mail: cursus@tigraheerenveen.nl februari 2013 www.stabiliteitstrainingscentrum.nl 11