Interventie Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP Samenvatting Doel Centraal doel van de interventie is voorkomen dat kinderen van ouders met psychische problemen zelf problemen ontwikkelen. Dit doel wordt bereikt door het stimuleren van de communicatie binnen het gezin en het versterken van de veerkracht van de kinderen. Doelgroep Het programma is gemaakt voor gezinnen met tenminste één kind van 9 tot 14 jaar waarin een of beide ouders een psychiatrische stoornis heeft. Aanpak De aanpak is gebaseerd op de praktijk en het onderzoek van W. Beardslee in de VS. De interventie is erop gericht gezinsleden te helpen om de effecten van de depressie of angststoornis op de gezinsleden afzonderlijk en op het gezin als geheel te begrijpen en met elkaar te bespreken.de vorm van de interventie is kortdurend (6-8 bijeenkomsten), intensief, psycho-educatief, gezinsgericht met een follow-up op langere termijn. Er worden verschillende strategieën gebruikt om de gezinnen te helpen, onder meer het geven van informatie over depressie. Materiaal Er is een Handleiding Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP voor de preventiewerkers. Onderzoek effectiviteit De makers of uitvoerders voeren geen Nederlands onderzoek aan naar de effectiviteit van de interventie. Zij onderbouwen hun interventie met buitenlands onderzoek met een aselect samengestelde experimentele en controlegroep en een follow-up, anderhalf jaar na afloop van de interventie. Kinderen in de experimentele groep toonden anderhalf jaar na de interventie meer begrip voor de affectieve stoornis van hun ouder en functioneerden op alle terreinen beter dan kinderen in de controlegroep. Ouders in de experimentele groep communiceerden beter met hun kinderen en toonden meer begrip voor de ervaring van de kinderen. Ook vonden de ouders dat hun kinderen meer begrip hadden voor de ziekte van hun ouder. Erkenning Erkend door d.d 12-02-2009 Oordeel: Goed onderbouwd De referentie naar dit document is: Deniz Ince (augustus 2004, update juli 2007). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van www.nji.nl/jeugdinterventies 1. Toelichting naam van de interventie Gedownload op woensdag 28 mei 2014 10:20:07 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut) Page 1 / 6
KOPP staat voor Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen. 2. Doel van de interventie Centraal doel is voorkomen dat kinderen zelf psychische problemen ontwikkelen. Dat doel wordt bereikt door twee subdoelen na te streven. Het eerste subdoel is het stimuleren van de communicatie binnen het gezin door: 1 Het geven van psycho-educatie over de ouderlijke problematiek en de mogelijke invloed van deze problematiek op de kinderen. 2 Het erkennen en onderkennen van de actuele behoeften van het kind. 3 Het geven van cognitieve informatie, voornamelijk over voortekens van depressie- en angstproblematiek bij kinderen, om vroegtijdige onderkenning van depressieve symptomen en angstklachten bij kinderen te bevorderen en daarop aansluitend eventueel behandeling. 4 Het bespreken van toekomstplannen. Het tweede subdoel is het versterken van de veerkracht van de kinderen door: 1 Het begrip over de ziekte van de ouder te vergroten. 2 Activiteiten buitenshuis te stimuleren. 3 Intieme, vertrouwelijke relaties binnen en buiten het gezin te bevorderen. 4 Coping-vaardigheden zoals probleemoplossend vermogen te versterken. Verder zijn er per bijeenkomst doelen geformuleerd. 3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? De interventie is gemaakt voor gezinnen waarin een of beide ouders een psychiatrische stoornis heeft en ten minste een kind heeft in de leeftijd van 9 tot 14 jaar. Prevalentie en spreiding Adolescenten van wie een van de ouders een depressieve episode heeft doorgemaakt, vertonen een hogere prevalentie van stemmingsstoornissen vergeleken met adolescenten van niet-depressieve ouders. Achterstand in het sociaal functioneren en in schoolprestaties komen binnen deze groep ook meer voor. Van de kinderen van depressieve ouders zal 50 procent tegen het einde van de adolescentie zelf een depressieve episode doormaken (Beardslee e.a., 1997). Adolescenten van wie een van de ouders een angststoornis heeft, vertonen een hogere prevalentie van psychiatrische stoornissen, met name angststoornis en depressie. Binnen deze groep komt achterstand in het sociaal functioneren en in schoolprestaties ook meer voor. Indicatie- en contra-indicatiecriteria Criterium voor indicatie: één of beide ouders heeft een psychiatrische stoornis. Criterium voor contra-indicatie: het gezin mag niet in een crisissituatie zitten. Toepassing bij etnische groepende interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een allochtone achtergrond. Het programma heeft ook geen speciale faciliteiten die bedoeld zijn om allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen. 4. Omschrijving van de interventie Methodiek Het programma bestaat uit 6 à 8 bijeenkomsten die als volgt worden ingevuld. 1 In gesprek met beide ouders de interventie introduceren, de ziektegeschiedenis bespreken en tot consensus komen. 2 In gesprek met beide ouders psycho-educatie geven over het ziektebeeld, de kinderen en hun ontwikkeling bespreken. 3 Alle kinderen van het gezin samen of apart zien en spreken; indruk van vragen, zorgen en veerkracht krijgen. 4 Met beide ouders de indruk bespreken die men van de kinderen heeft gekregen en het doel van de Gedownload op woensdag 28 mei 2014 10:20:07 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut) Page 2 / 6
gezinsbijeenkomst doorspreken. 5 Een of twee gezinsbijeenkomsten waarbij communicatie gestimuleerd wordt en wederzijdse opvattingen erkend worden. 6 Met beide ouders terugkijken op de gezinsbijeenkomst en toekomstplannen maken. 7 Follow-up na zes maanden om de effecten van de interventie te bekrachtigen. Gedurende de bijeenkomsten worden specifieke strategieën geëxploreerd om de ziekte van de ouder te bespreken en de toekomst te plannen. Dit gebeurt aan de hand van de volgende thema's: 1 Voor het kind verduidelijken wat er met de ouder en het gezin aan de hand is. 2 Het kind verzekeren dat het zich niet verantwoordelijk moet voelen voor de ouderlijke ziekte. 3 Het kind helpen zijn eigen ervaring onder woorden te brengen en gevoelens te uiten zonder zich hierover schuldig te voelen tegenover de ouder met psychische problemen. 4 Identificeren van steunfiguren voor het kind, met speciale aandacht voor het herstellen van contacten met steunfiguren die door de ziekte van de ouder verminderd zijn. 5 Bespreken van actuele moeilijkheden van het kind. 6 Anticiperen op en zoeken naar snelle behandeling van het kind, indien nodig. 7 Identificeren van hulpbronnen en aanpassingsmogelijkheden van het gezin. 8 Benadrukken van de noodzaak om de ervaringen en behoeften van het kind regelmatig te bespreken. Voordat de gezinsbijeenkomsten plaatsvinden, geven de ouders aan wat ze hopen te bereiken gedurende die bijeenkomsten. Vervolgens worden er een of twee gezinsbijeenkomsten gehouden om dit met de kinderen te bespreken. Kern van de gezinsbehandeling is het op gang brengen van de communicatie binnen het gezin en wel op zo'n manier dat de gezinsleden zelf in staat zijn gesprekken te voeren over wat er aan de hand is. De rol van elk gezinslid telt daarbij. Om dat tot stand te brengen moet ieder gezinslid het perspectief van de andere gezinsleden kunnen respecteren en waarderen. De vorm van de interventie is kortdurend, intensief, psycho-educatief en gezinsgericht, met een half jaar na afsluiting een follow-up. Er worden verschillende strategieën gebruikt om de gezinnen te helpen: het geven van informatie over depressie, angst- en bipolaire stoornissen, het screenen van alle gezinsleden en het verwijzen naar andere hulpverleningsinstanties indien nodig; het ondersteunen bij het ontwikkelen van toekomstplannen en het leggen van verbanden tussen kennis/informatie over angst- en stemmingsstoornissen en de unieke levenservaring van het gezin. In het kader van de interventie verzamelt de uitvoerende preventiewerker informatie over de ervaringen van het gezin met de angst- of stemmingsstoornissen en maakt een inschatting van de actuele mogelijkheden. Hij helpt het gezin om een verband te leggen tussen de informatie over angst- en stemmingsstoornissen en de eigen ervaring. Een deel van de taak van de uitvoerende preventiewerker is het identificeren van de hoofdthema's die aan de orde kunnen komen in een beperkte periode. De preventiewerker stelt voor om de aandacht te richten op het identificeren van krachten en hulp- of steunbronnen van het gezin. Het is essentieel dat ouders gesteund worden bij het stimuleren van hun kinderen in het opbouwen van positieve ervaringen met leeftijdsgenoten, op school en bij andere sociale activiteiten.wat het gezin wil bereiken met de interventie wordt tijdens de eerst bijeenkomst samen met de ouders gedefinieerd. De bedoeling is dat het gezin de eigen doelen stelt en de middelen om deze te bereiken definieert. De preventiemedewerker helpt het gezin om de aandacht te richten op de zorgen die iedereen uitspreekt. Protocol / handleiding Er is een Handleiding Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP- voor preventiewerkers. Locatie van uitvoering De bijeenkomsten worden gehouden bij het gezin thuis of in de instelling. Bereikbaarheid is een belangrijke element bij het werken met de gezinnen; met name om de kinderen te bereiken is het vaak nodig om bij het gezin op huisbezoek te gaan. Gedownload op woensdag 28 mei 2014 10:20:07 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut) Page 3 / 6
4.2 Onderbouwing: probleem- of risico-analyse Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken hoe moeilijk het voor kinderen is om op te groeien in een gezin waarin een van de ouders een angst- of stemmingsstoornis heeft. Met name de adolescentie is voor deze kinderen een bijzonder moeilijke ontwikkelingsperiode. Adolescenten van wie een van de ouders een depressieve episode heeft doorgemaakt, vertonen een hogere prevalentie van stemmingsstoornissen, met name depressie, vergeleken met adolescenten van niet-depressieve ouders. Achterstanden in het sociaal functioneren en in schoolprestaties komen binnen deze groep ook meer voor. Adolescenten van wie een van de ouders een angststoornis heeft, vertonen een hogere prevalentie van psychiatrische stoornissen, met name angststoornis en depressie, vergeleken met adolescenten van niet-angstige ouders. Ook binnen deze groep komen achterstanden in het sociaal functioneren en in schoolprestaties meer voor. De oorspronkelijke methodiek van Beardslee richt zich, vanwege het verhoogde risico op stemmingsstoornissen in deze leeftijdsfase, op kinderen van 9 tot 14 jaar. Later is de interventie ook aangeboden aan gezinnen met kinderen tussen 4 en 25 jaar oud, maar waarbij ten minste een van de kinderen in de vroege adolescentie (tussen negen en veertien jaar) is. In gezinnen waarin sprake is van psychiatrische ziekte heerst er vaak een gevoel van hulpeloosheid. Informatie vergroot het vermogen van ouders om voortekens van depressie, angstproblemen of andere problemen bij de kinderen te herkennen en vergroot hun kennis over de wijze waarop de veerkracht bij hun kinderen gestimuleerd kan worden. 4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak Het programma is gebaseerd op de praktijk en het onderzoek van W. Beardslee in de VS. In de VS had de methodiek zowel effecten bij de kinderen als bij de cliënt (de ouder met een psychiatrische stoornis) en diens partner. In Nederland vormde de interventie van Beardslee enerzijds een aanvulling op de bestaande groepspraktijk voor kinderen van verschillende leeftijden in Nederland, anderzijds een aansluiting op de preventie-op-maat benadering. Het draaiboek is gebaseerd op het draaiboek van Beardslee. Op basis van een grondige bestudering is de tekst op een aantal punten verhelderd ter vergroting van de samenhang met en de aanpassing aan de Nederlandse situatie. De samenstellers hebben de indruk dat de Nederlandse aanpak een directiever karakter heeft dan uit het draaiboek van Beardslee blijkt. De interventie is erop gericht gezinsleden te helpen om de effecten van de depressie of angststoornis op de gezinsleden afzonderlijk en op het gezin als geheel te begrijpen en met elkaar te bespreken. De veronderstelling is dat de psychische problematiek een onderdeel van de gezinsidentiteit is geworden. De reconstructie van de geschiedenis van het gezin en van de individuele gezinsleden brengt aan het licht welke ervaringen aan die problematiek gerelateerd zijn. Dit proces stimuleert een open discussie over zaken waarover eerder misschien nog niet gesproken is. Het geven van informatie over de stoornis als een ziekte is essentieel om elk familielid een gevoel te geven van controle over en bestuurbaarheid van de situatie. In gezinnen waarin sprake is van psychiatrische ziekte heerst er vaak een gevoel van hulpeloosheid. Informatie vergroot het vermogen van ouders om voortekens van depressie, angstproblematiek of andere problemen bij de kinderen te herkennen en vergroot hun kennis over de wijze waarop de veerkracht bij hun kinderen gestimuleerd kan worden. Aan de partner en kinderen wordt daarom informatie gegeven over signalen en symptomen van de angst- en stemmingsstoornissen, zoals prikkelbaarheid, gebrek aan energie, vermijdingsgedrag. Wanneer de preventiewerker uitlegt dat dit allemaal symptomen zijn van de ziekte en dat ze los staan van gedragingen van de omgeving, nemen spanningen en schuldgevoelens bij de gezinsleden vaak af. De veerkracht van de kinderen versterken is een belangrijk subdoel van het programma (onder meer door begrip van de ziekte van de ouder te vergroten, activiteiten buitenshuis te stimuleren, relaties binnen en buiten het gezin te bevorderen). Beardslee e.a. verwijzen naar onderzoeken van Beardslee en Podorefsky, Garmezy, Rutter en Werner en Smith waaruit het belang van deze vaardigheden beschreven wordt (voor details, zie Beardslee e.a., 1997). Onderzoek benadrukt zelfbegrip als een essentiële component van het behouden van veerkracht in antwoord Gedownload op woensdag 28 mei 2014 10:20:07 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut) Page 4 / 6
op ouderlijke depressie/angstproblemen. Een kind met het vermogen tot zelfbegrip is in staat om de effecten van de ouderlijke stoornis op zichzelf en het gezin te herkennen en te erkennen. Dankzij dit bewustzijn kan het kind onderscheid maken tussen zijn eigen identiteit en zijn zorgen voor zijn ouder. Dit geeft hem de mogelijkheid te blijven investeren in eigen interessen, activiteiten en vrienden, ook al is het functioneren van het gezin verstoord door de depressieve of angstige ouder. Dit gevoel van eigen identiteit stelt het kind in staat om zijn zorgen voor zijn ouder te erkennen zonder de belasting van verantwoordelijkheidsgevoel voor de ziekte. Naast zelfbegrip als bestanddeel van veerkracht worden activiteiten buitenshuis en het onderhouden van intieme relaties binnen en buiten het gezin als hoofdbestanddelen gezien. Informatie over veerkracht kan gegeven worden aan kinderen in alle ontwikkelingsstadia. Zelfs een jong kind kan begrijpen dat individuele bezigheden hem goed doen en dat zijn ouders graag willen dat hij daarin blijft investeren. Het kind kan zich dan richten op individuele activiteiten zonder zich verplicht te voelen om bij de ouder te blijven om de thuissituatie te verbeteren. De preventiewerker besteedt daarom tijdens de bezoeken veel aandacht aan deze onderwerpen. Het vermogen van de preventiewerker om de kracht in het gezin te erkennen en te benadrukken is van groot belang bij het werken met individuen met angst- of stemmingsstoornissen. Depressieve volwassenen en kinderen zijn namelijk geneigd om informatie negatief te interpreteren, vooral wanneer deze informatie naar henzelf verwijst. Ze construeren en herinneren zich vaker meer negatieve dan positieve beelden van zichzelf en dit versterkt vaak hun negatieve gedachten en hun depressieve gevoelens. Het is dan ook van belang dat de preventiewerker het gezin helpt de krachten en hulp- en steun bronnen te herkennen en te gebruiken. Ouders moeten gesteund worden bij het stimuleren van hun kinderen in het opbouwen van positieve ervaringen met leeftijdsgenoten, op school en bij andere sociale activiteiten. Hierbij is het van belang na te gaan of ouders voldoende vertrouwen hebben in de gevonden oplossingen en daarmee hun kinderen met instemming laten gaan. Dit draagt, volgens Doesum e.a., bij aan verhoging van de competentie. Het evalueren van de relatie tussen kind en ouders, de opvoedingscompetentie en de ernst van de ziekte is essentieel gedurende de hele interventie. Samenvatting werkzame ingrediëntenhet op gang brengen van communicatie binnen het gezin, het geven van informatie over de stoornis (psycho-educatie) en kinderen stimuleren buitenshuis activiteiten te ontplooien. 4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding Training van de preventiewerker bestaat uit een gedetailleerd overzicht van het handboek, de theoretische uitgangspunten en de opbouw van de interventie aan de hand van de verschillende bijeenkomsten. Overige eisenvoorwaarde om deze interventie uit te voeren is dat uitvoerende preventiewerkers ervaring hebben met psychische problematiek bij volwassenen en met kinderen en adolescenten. 5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. 6. Samenvatting onderzoek en beoordeling effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit In Nederland hebben de Katholieke Universiteit Nijmegen en het Trimbos-instituut een effectevaluatie opgezet om na te gaan of het programma ook in de Nederlandse situatie effect heeft. Dit onderzoek is vanwege een tekort aan proefpersonen afgebroken. De makers of invoerders kunnen derhalve geen Nederlands onderzoek aanvoeren naar de effectiviteit van de interventie. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de kosteneffectiviteit. Samenvatting Nederlandse effectstudies De makers en uitvoerders voeren geen Nederlandse effectstudies aan naar soortgelijke interventies. Gedownload op woensdag 28 mei 2014 10:20:07 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut) Page 5 / 6
Buitenlandse studies In de VS is het programma uitgebreid onderzocht door Beardslee et al. ( 1997). Opzet In het onderzoek zijn de programmadoelen aan de hand van gestandaardiseerde meetinstrumenten geoperationaliseerd in meetbare termen. Voor deelname zijn 52 gezinnen geselecteerd met ten minste één kind in de leeftijd van 8 tot15 jaar dat nooit behandeld is voor een affectieve stoornis en waarvan ten minste één van de ouders een affectieve stoornis heeft. Deze gezinnen zijn a-select toegewezen aan de experimentele groep en aan de controlegroep. Gezinnen in de experimentele groep namen deel aan de gezinsinterventie; gezinnen in de controle groep kregen gestandaardiseerde lezingen van twee maal een uur aangeboden. Bij de lezingen waren de kinderen niet aanwezig. Er heeft een voormeting voorafgaand aan de interventie plaatsgevonden, een nameting gelijk na afloop en een follow-up anderhalf jaar na aanmelding. Statistische toetsing. Eerst zijn beschrijvende statistische analyses uitgevoerd. Daarna hebben de onderzoekers de twee groepen vergeleken op diagnostische variabelen van ouder en kind, en 'self-report' metingen van het kind (CBCL, YSR, FRI, HARTER, CDI). De vergelijkingen werden uitgevoerd aan de hand van een t-toets en chi-kwadraat. Verder zijn er covariantieanalyses gedaan. ResultatenKinderen in de experimentele groep toonden anderhalf jaar na de interventie meer begrip voor de affectieve stoornis van hun ouder en vertoonden een hoger niveau van algeheel functioneren dan kinderen in de controlegroep. Ouders in de experimentele groep communiceerden beter met hun kinderen en toonden meer begrip voor de ervaring van de kinderen. Ook vonden de ouders dat hun kinderen meer begrip hadden voor en kennis hadden van de ziekte van hun ouder. Nederlandse studies soortgelijke interventies De makers en uitvoerders voeren geen Nederlandse effectstudies aan naar soortgelijke interventies. 7. Toepassing (uitvoerende organisaties) De interventie wordt over het algemeen aangeboden via GGZ-instellingen, waaronder RIAGG'S. 8. Overeenkomsten met andere interventies Zoals in eerdere paragrafen is aangegeven, is de methodiek gebaseerd op het programma van Beardslee. Er zijn zover bekend geen soortgelijke interventies als het hier beschreven programma in Nederland. 9. Overige informatie Ontwikkeld door Landelijke Steunfunctie Preventie, Trimbos Instituut Postbus 725 3500 AS Utrecht (030) 297 11 45 Materialen Handleiding psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP (Van Doesum e.a., 2002). Bestellen bij: Trimbos-instituut Postbus 7253500 AS Utrecht 10. Lijst met aangehaalde literatuur Beardslee, W., Ellen, M., Wright, E., Salt, P., Drezner, K., Gladstone, T., Versage, E. & Rothberg, P. (1997) Examination of children's response to two preventive intervention strategies over time. In Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry, 36, 196-204 Doesum, K. van, Kroeze, A., Leer-Ternisien, K., & Bool, M. (vertaling en redactie) (2002). Handleiding psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP Utrecht/Deventer: Trimbos-instituut, Landelijke steunfunctie preventie geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, Riagg IJsselland. Gedownload op woensdag 28 mei 2014 10:20:07 van www.nji.nl (Nederlands Jeugdinstituut) Page 6 / 6