Tweede Kamer der Staten- Generaal t.a.v. Vaste Kamercommissie voor VWS Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Utrecht, 9 juni 2015 Onderwerp: conceptwetsvoorstel Wmg versus vrije artsenkeuze Geacht Tweede Kamerlid, Recentelijk bood het ministerie van VWS het ggz- veld de mogelijkheid om via (internet)consultatie te reageren op het conceptwetsvoorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (LVVP) heeft hiervan gebruik gemaakt. Tot onze grote verbazing hebben wij moeten constateren dat het erop lijkt dat de minister via dit wetsvoorstel alsnog de vrije artsenkeuze wil beperken, want de uitwerking van het conceptwetsvoorstel Wmg is dezelfde als de destijds beoogde aanpassing van artikel 13 van de Zvw. De LVVP voelt zich genoodzaakt u nu al het wetsvoorstel zal vermoedelijk voor of vlak na het zomerreces aan de Tweede Kamer worden gestuurd - over de genoemde voornemens van de minister te informeren. Onderstaand lichten wij onze punten van zorg toe. Conceptwetsvoorstel Wmg, macrobeheersinstrument (mbi) In de conceptwetstekst staat beschreven dat: Het doel van macrobeheersheffing is om direct dan wel indirect de kosten van zorg te beheersen. Met dit wetsvoorstel wordt het mbi een afzonderlijk artikel in de wet. Tot op heden bestond het mbi namelijk uit een samenstel van instrumenten uit de Wmg. Met een ministeriële regeling kan dan per sector een nadere invulling aan het instrument worden gegeven. Bij ministeriële regeling wordt weergegeven op welke wijze er gedeeltelijke vrijwaringen op de heffing kunnen worden verdiend en welke omstandigheden daarbij een rol kunnen spelen. In het nieuwe artikel over de macrobeheersheffing is uitdrukkelijk bepaald dat een tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afgesloten overeenkomst over de te leveren zorg en de wijze waarop en de vorm waarin deze in rekening zal worden gebracht, een omstandigheid kan zijn die tot een gedeeltelijke vrijwaring kan leiden. In reactie hierop (zie bijlage 1) heeft de LVVP te kennen gegeven dat de minister in het conceptwetsvoorstel aangeeft dat zij een omslag heeft gemaakt van een centraal aanbodgestuurd zorgstelsel richting een vraaggestuurd stelsel. Echter, een macrobeheersinstrument dat overschrijdingen in de zorg voornamelijk terugvordert bij ongecontracteerde zorgaanbieders kan niet als een vraaggestuurd stelsel worden getypeerd. Immers, na het sneuvelen van wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet heeft de Eerste Kamer duidelijk het signaal afgegeven dat keuzevrijheid voor de patiënt in de zorg cruciaal is. Dit betekent dat er ruimte voor patiënten moet Pagina 1 van 5
blijven om zorg af te nemen bij gekwalificeerde, maar ongecontracteerde zorgaanbieders. Door het mbi nu op deze manier in te vullen, dwingt de minister zorgaanbieders alsnog om contracten met zorgverzekeraars te sluiten, ook als deze laatste wurgcontracten aanbieden. Immers, bedrijfseconomisch is het een te hoog risico om in het jaar t+2 een naheffing van de overheid te krijgen over de overschrijding van het budgettair kader. Alleen een contract met de verzekeraar kan een dergelijk risico uitsluiten. Overigens laat de praktijk de afgelopen jaren zien dat er helemaal geen sprake is van overeenstemming tussen de verzekeraar en de aanbieder, waar de wetgever wel over spreekt in de conceptwetstekst. Veeleer is er sprake van tekenen bij het kruisje. De LVVP concludeert dan ook dat de minister alsnog de keuzevrijheid van artsen en behandelaren fors beperkt. Nu niet via een wijziging van artikel 13 van de Zvw, maar via de Wmg! Kwaliteitsstatuut commissie Meurs: kwaliteitsstatuut borgt kwaliteit De commissie Meurs beveelt aan om de kwaliteit van de zorg bij de poort al voor een groot gedeelte te garanderen via een kwaliteitsstatuut. Onverantwoorde groei van veelsoortige toetreders wordt hiermee aan banden gelegd. Ook het bestaande zorgaanbod gaat door de zeef van het kwaliteitsstatuut middels gericht toezicht door de IGZ. Kortom, er vindt opschoning aan de poort plaats en wel door de professionals zelf. Immers, er worden geen samenwerkingsafspraken gemaakt met aanbieders waarvan aantoonbaar is dat deze kwalitatief hun zaken niet op orde hebben. Op deze manier worden de kwaliteit en daarmee de kosten geborgd via een kwaliteitsstatuut. Dat maakt het wetsvoorstel dat de minister nu beoogt overbodig. Resumé Wij maken ons grote zorgen om de plannen van de minister ten aanzien van het macrobeheersinstrument. Feitelijk kan worden gesteld dat de uitwerking hiervan hetzelfde is als aanpassing van artikel 13 van de Zvw. Dit vinden wij onverantwoord, immers via deze alternatieve route van de minister lijkt zij de uitkomst van de Eerste Kamer van eind 2014 te verwerpen of te overrulen. Door het macrobeheersinstrument op deze wijze toe te passen op met name ongecontracteerden, wordt het bedrijfsrisico te groot om ongecontracteerd te werken. Ergo, een contract met de zorgverzekeraar is vereist om zorg te leveren. De machtsbalans slaat hiermee door naar de zorgverzekeraars en ook voor de patiënten wordt hierdoor de vrije keuze weer beperkt tot die aanbieders die de zorgverzekeraar contracteert. In dit kader mag niet onopgemerkt blijven dat gecontracteerde zorg zeker niet per definitie voor kwalitatief goede zorg staat. Te vaak zien we dat zorgverzekeraars alleen inkopen op prijs. Bovendien veroorzaken te krappe omzetplafonds dat vrijgevestigde praktijken ofwel hun praktijken moeten sluiten, ofwel ongecontracteerd verder moeten werken. Voor deze laatste groep staat kwaliteit eveneens hoog in het vaandel. Ook via het kwaliteitsstatuut, waar partijen in het veld op dit moment aan werken, worden kwaliteitsgaranties geborgd. Een wijziging van de wet zoals de minister nu voorstelt, wordt door de komst van het kwaliteitsstatuut overbodig. Oproep Kamer Wij roepen u op de minister nu al te bevragen over haar voornemens en haar te wijzen op het feit dat de vrije artsenkeuze, het hinderpaalcriterium, in de Zorgverzekeringswet geborgd en nog steeds van kracht is en ook van kracht dient te blijven. Het wetsvoorstel om de macrobeheersheffing op te leggen en deze toe te passen bij uitsluitend ongecontracteerde zorgaanbieders interfereert dan ook met de huidige Zorgverzekeringswet. Immers, patiënten moeten zorg kunnen afnemen bij de professional naar keuze, gecontracteerde en ongecontracteerde aanbieders. Uiteraard moet de kwaliteit geborgd zijn, hiervoor is onder andere het kwaliteitsstatuut in het leven geroepen. Pagina 2 van 5
Voor een toelichting kunt u mij bereiken via telefoonnummer 030-2364338 of per email via j.veenendaal@lvvp.info. Met vriendelijke groet, drs. Judith M. Veenendaal, directeur LVVP Bijlage: 1 Pagina 3 van 5
Bijlage 1 Brief LVVP aan VWS n.a.v. internetconsultatie Wmg 19 mei 2015 Geachte mevrouw Debets, beste Mireille, Hierbij wil ik graag van de gelegenheid gebruik maken om namens de LVVP te reageren op het conceptwetsvoorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Voor de overzichtelijkheid zal ik de vier thema s aanhouden zoals wij deze ook besproken hebben tijdens de consultatiebijeenkomst op 11 mei jongstleden. 1. Verantwoordelijkheidsverdeling tussen VWS en de NZa op het gebied van regulering Het wetsvoorstel voorziet in een heldere knip in de reguleringstaken tussen VWS en de NZa, zodat duidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is. In de Wmg wordt vastgelegd dat VWS bij ministeriële regeling bepaalt welke regulering er geldt. De NZa zal niet langer belast worden met het opstellen van de algemene kaders van het reguleringsbeleid. De NZa zal alleen nog verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de ministeriële regelingen en de casuïstiek. Hierdoor kan de NZa op meer afstand van de veldpartijen opereren, waardoor er een duidelijker profiel ontstaat als onafhankelijke toezichthouder. De LVVP krijgt uit de conceptwetteksten de indruk dat er veel meer gereguleerd gaat worden dan nu het geval is. Of dit wenselijk is, valt te bezien. Verder is de vraag hoe zich dat verhoudt tot een vraaggestuurd stelsel? Het is van belang dat er meer zicht komt op de mate van intensivering van de reguleringsgraad. Verder is de LVVP van mening dat er in de wet, dan wel in de ministeriële regeling, meer aandacht moet zijn voor de toetsing op de uitvoerbaarheid. Deze toetsing lijkt zich nu te beperken tot een uitvoerbaarheidstoets ten behoeve van de taken van de NZa. Er zou echter ook een verplichting moeten gelden op een toets op de administratieve lasten. Ook de verplichting op het uitvoeren van een impactanalyse zou opgenomen moeten worden. De LVVP vindt het wel een goede zaak dat ministeriële regelingen gedurende 30 dagen worden voorgehangen bij het parlement. 2. Dereguleren Hoewel de huidige tarief- en prestatieregulering op plaatsen ruimte biedt aan innovatieve zorgvormen en maatwerkafspraken, werken de verplichte prestatiebeschrijvingen beknellend en remmend op innovatie en kunnen ze leiden tot hogere administratieve lasten. Met dit wetsvoorstel wordt meer ruimte gecreëerd voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om zelf afspraken te maken over prestaties. Er komt dus een artikel in de Wmg dat regelt dat prestatiebeschrijvingen vrij zijn, tenzij uit de ministeriële regeling blijkt dat een zorgvorm is gereguleerd. In het wetsvoorstel wordt daarmee van een verbods- naar gebodsstelsel overgegaan. Overigens zal een en ander stapsgewijs worden ingevoerd. In eerste instantie wordt via ministeriële regelingen aangesloten bij de huidige regulering. Per sector/vorm van zorg zal vervolgens bepaald worden of deregulering verantwoord is. Een belangrijk voordeel van het gebodsstelsel is dat elke zorginnovatie, mits veilig, meteen in de Pagina 4 van 5
praktijk kan worden gebracht zonder dat eerst een prestatiebeschrijving moet worden aangevraagd bij de NZa. De LVVP vraagt zich wel af of deze flexibiliteit in de markt ook ten goede kan komen van vrijgevestigden. Immers, afspraken hierover tussen zorgverzekeraar en aanbieder zijn randvoorwaardelijk. In de praktijk blijkt dat zorgverzekeraars lang niet allemaal open staan voor bilaterale (maatwerk) afspraken met vrijgevestigden. Wij roepen zorgverzekeraars op om ook met vrijgevestigden de dialoog aan te gaan over innovatie. Wij roepen vervolgens ook de toezichthouder op om hierop toe te zien en daar waar nodig te handhaven. 3. Versterking markttoezicht in de zorg Met dit wetsvoorstel wordt de zorgspecifieke fusietoets en het instrument van aanmerkelijke markmacht van de NZa naar de ACM overgeheveld. De NZa zal toezicht blijven houden op de zorgplicht van zorgverzekeraars. Toezicht op de inkoopmacht van verzekeraars (of verkoopmacht van aanbieders) zal onder de ACM plaatsvinden. 4. Macrobeheersheffing Het doel van macrobeheersheffing is om direct dan wel indirect de kosten van zorg te beheersen. Met dit wetsvoorstel wordt het mbi een afzonderlijk artikel in de wet. Tot op heden bestond het mbi namelijk uit een samenstel van instrumenten uit de Wmg. Met een ministeriële regeling kan dan per sector een nadere invulling aan het instrument worden gegeven. Bij ministeriële regeling wordt weergegeven op welke wijze er gedeeltelijke vrijwaringen op de heffing kunnen worden verdiend en welke omstandigheden daarbij een rol kunnen spelen. In het nieuwe artikel over de macrobeheersheffing is uitdrukkelijk bepaald dat een tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars afgesloten overeenkomst over de te leveren zorg en de wijze waarop en de vorm waarin deze in rekening zal worden gebracht, een omstandigheid kan zijn die tot een gedeeltelijke vrijwaring kan leiden. Aan de ene kant geeft de minister aan dat zij een omslag heeft gemaakt van een centraal aanbodgestuurd zorgstelsel richting een vraaggestuurd stelsel. Echter, een macrobeheersinstrument dat overschrijdingen in de zorg voornamelijk terugvordert bij ongecontracteerde zorgaanbieders kan niet als een vraaggestuurd stelsel worden getypeerd. Immers, na het sneuvelen van wijziging van artikel 13 van de Zvw heeft de Eerste Kamer duidelijk het signaal afgegeven dat keuzevrijheid voor de patiënt in de zorg cruciaal is. Dit betekent dat er ruimte voor patiënten moet blijven om zorg af te nemen bij gekwalificeerde, maar ongecontracteerde zorgaanbieders. Door het mbi nu op deze manier in te vullen, dwingt de minister zorgaanbieders alsnog om contracten met zorgverzekeraars te sluiten, ook als deze laatste wurgcontracten aanbieden. Immers, bedrijfseconomisch is het een te hoog risico om in het jaar t+2 een naheffing van de overheid te krijgen over de overschrijding van het budgettair kader. Alleen een contract met de verzekeraar kan een dergelijk risico uitsluiten. Echter de praktijk heeft de afgelopen jaren laten zien dat er helemaal geen sprake is van overeenstemming tussen de verzekeraar en de aanbieder, waar de wetgever wel over spreekt in de concept wettekst. Veeleer is er sprake van tekenen bij het kruisje. Verderop spreekt u wel over een hardheidsclausule. Onze vraag is of hierin bepalingen worden opgenomen die de aanbieder bescherming bieden in zijn bestaansrecht. Het is namelijk van het grootste belang te realiseren dat het hier wel zorg aan patiënten betreft volgens wetenschappelijke standaarden en richtlijnen. Het betreft zorg die in het basispakket van de verzekerde zorg valt. Het is onbehoorlijk om deze zorgvraag af te straffen met onaanvaardbaar hoge heffingen. drs. Judith M. Veenendaal directeur LVVP Pagina 5 van 5