Stelling 1 50 % van de nagelafwijkingen betreft een onychomycose Nagelafwijkingen WDH nascholing Auteur Hanke de Vijlder Datum 21 april 2015 pagina 2 Stelling 2 Onychomycose dient altijd behandeld te worden Stelling 3 20% van de patienten met psoriasis heeft nagelafwijkingen pagina 3 pagina 4 Leerdoelen Casus 1 1. Herkennen van veelvoorkomende fysiologische ( lft>), orthoergische en traumatische nagelafwijkingen 2.Wat te doen bij (verdenking) onychomycose 3. Herkennen van nagelafwijking bij eczeem/psoriasis/alopecia areata 41-jarige vrouw werkt in verzorging meerdere nagels zijn aangedaan. Er komen schildklieraandoeningen voor in de familie. 4. Wat te doen bij melanonychia pagina 5 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 6 1
pagina 7 23-4-2015 Distale onychoschizia transversale splijting distale vrije nagelrand door frequent watercontact: destructie disulfideverbindingen, (belangrijk in de structuur van het harde keratine) Casus 2 8-jarige jongen met witte vlekjes op nagelplaten, moeder denkt aan eiwit tekort geen geassocieerde aandoeningen Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 7 Puntsgewijze leuconychia Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 8 True leukonychia Distale matrixschade 1. Puntgewijs: minimaal matrix trauma, vaak bij kinderen, /manicure trauma alopecia areata 2. Transvers: systemische disorder nagelmatrix 3. Longitudinaal: M darrier 4. Diffuus:zeldzaam, soms hereditair/congenitaal Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 9 Anatomie Nagel plaat : de nagel Nagelmatrix: nagelplaat productie Lunula: distale grens van matrix Proximale nagelplooi/ eponychium: bescherming van de matrix verankering van de nagel Cuticula (nagelriem): bescherming matrix tegen vuil / micro-organismen Laterale nagelplooi: bescherming tegen vuil /micro-organismen Onychodermale band: toegenomen adherentie tussen nagel en nagelbed pagina 10 Habit tic deformity Mediane transverse groeves Zgn wasbord nagels t.g.v. manipulatie cuticula Behandeling: Instructie Mediane canaliforme dystrophie van Heller Longitudinale groeve : mogelijk door trauma/infectie Bij oudere leeftijd Groeit vanzelf weer normaal uit Therapie: geen evt groeven beschermen met vaseline/siliconencrème. Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 11 Bij geen uitgroei: evt door tumor ( mucoid cyste) pagina 12 2
Diagnose Longitudinale groeven : Frequent voorkomen Zonder oorzaak Vaak op oudere leeftijd Soms in kader van: lichen planus, psoriasis, amyloidosis, Raynaud, TEN, alopecia areata, CDLE, porokeratosis Mibelli, epidermolysis bullosa Koilonychia Dunne/fragiele nagelplaten Concaaf dorsaal aspect van de nagel ( spoon nagel) -Fysiologisch bij < en >lft Soms ikv -ijzergebreksanemie -soms congenitaal/hereditair -traumatisch -endocrien, -infecties, psoriasis - lichen planus - connective tissue disease Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 13 pagina 14 Casus 3 52 jarige vrouw vindt kalknagels lelijk en wil ervan af Medische VG: Diabetes mellitus Medicatie: metformine Squameus debris van het nagelbed onder nagelplaat tgv van turnover epitheel nagelbed nagelplaat hoeft niet aangedaan te zijn geïsoleerd: olievlekken Distale onycholyse Afbrokkeling nagelplaat Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 15 Psoriasis Onychomycose Eczeem Trauma Sézary syndroom ea Onycholyse Distaal of lateraal loslating nagelplaat van nagelbed Witte verkleuringen door subunguaal lucht Pigmentatie door microbiële kolonisatie/bloed extravasatie Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 17 Onycholyse Psoriasis Trauma Onychomycosis Hyperhidrosis Eczema Chemical (e.g., solvents, nail hardeners) Drug-induced: - photo-onycholysis (with doxicycline and other photosensitizers) - chemotherapy. Impaired peripheral circulation Systemic disorders - hypo- and hyperthyroidism - porphyrias. Idiopathic Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 18 3
Casus 3 LO: interdigitaal schilfering tussen dig IV-V: fissuur en schilfering Overig: gb Distale onycholyse Afbrokkeling nagelplaat Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 19 Diagnostiek Aanvullend onderzoek KOH (sens 80%, spec 72%) Kweek (sensi 59, spec 72%) Biopt (sens 92%, spec 72%) MCCKlik instructies nagelkweek: Schoonmaken. Schraap met mesje/ scalpel materiaal van de onderzijde/ rand. Knip met een steriel schaartje nagelschilfers van de geïnfecteerde rand. 2. Karimzadegan-Nia M, Mir-Amin-Mohammadi A, Bouzari N, Firooz A. Comparison of direct smear, culture and histology for the diagnosis of onychomycosis. Australas J Dermatol 2007;48:18-21. 3.Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-197 pagina 20 NHG onychomycose Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen in de meeste gevallen is er geen medische noodzaak de infecties te behandelen. - Mechanische bezwaren: bijwerken /vijlen - Cosmetische bezwaren met nagellak. Niet verwijderen Aanvulling op NHG: -Voeten schoon en droog houden - Nagels kort houden NHG onychomycose Medicamenteuze behandeling -Lokale antimycotica niet bewezen effectief. 20) - Orale antimycotica Geen orale antimycotica aan patiënten met een leveraandoening. Bijwerking: zeldzaam hepatotoxische reacties. 21) Interacties met verschillende geneesmiddelen ( TCA, statines, digoxine, orale anticoagulantia). 22 Verwijderen nagelplaat Mechanisch (Diode 1064nm laser) Chemisch ( 40% ureum zalf, salicylzuurzalf) - Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 21 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 22 NHG onychomycose Na zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen: -teennagels terbinafine 1 dd250 mg 3mnd -vingernagels itraconazol 1dd200mg 3mnd (vaak Candida) ( alternatief is 3x pulsbehandeling: 2 dd 200mg 1 week, behandelingsvrij interval van 3 weken. 23) Bij een kweek: terbinafine bij een schimmel, itraconazol bij een gist. 23) Als één jaar na het begin van de kuur de genezing niet volledig is, kan men overwegen nogmaals te behandelen. DM geen ander beleid. Leidt een onychomycose tot problemen, zoals huidlaesies, dan moet de infectie worden behandeld. 10) Resultaat oraal antimycotica Terbenafine:(meta-analyse 18 studies; n = 993) CR: 76 ± 3% Itraconazol puls (meta-analyse 6 studies; n = 318) CR: 63 ± 7% itraconazol continu (meta-analyse, 7 studies; n = 1131) CR: 59 ± 5% van de gevallen. Gupta 2004a]. Langetermijn: In een prospectieve studie (3 centra IJsland; n = 151); FU: 46% CR terbenafine Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 23 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 24 4
23-4-2015 Casus 4 Trachyonychia 56 jarige man, automonteur, vindt nagelafwijkingen sociaal beperkend Diffuse ernstige proximale nagelmatrixschade grijs en ruw oppervlak nagelplaat meestal alle nagels : lichen planus alopecia areata eczeem psoriasis chemische middelen ichthyosis ectodermale dysplasien Trachyonychia Distale onycholyse Schilfering en lichenificatie proximale nagelplooi Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 25 Eczeem Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 26 Casus 5 65-jarige patiente met veranderde nagelplaten aan handen en voeten Adviezen en behandeling zoals bij handeczeem onycholysis Transversale groefvorming Verdikking proximale nagelplaat Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 27 Casus 5 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 28 Psoriasis Circa 50% van ptn heeft nagelafwijkingen Meerdere nagels Associatie met arthritis psoriatica (85% heeft nagelafwijkingen ) Koebner fenomeen pagina 29 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 30 5
Psoriasis Proximale matrix afwijking Irregulaire pitting trachyonychia Nagelbedafwijkingen Olievlekken Onycholysis splinterbloedinkjes subunguale hyperkeratose Pitting Kleine foci van abnormale keratinisatie ruwe pits: psoriasis fijne pits: alopecia areata psoriasis eczeem alopecia areata Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 31 pagina 32 Alopecia areata Pitting met groefvorming trachyonychia Nagelafwijkingen bij 7-66% Soms als eerste symptoom Uitgaande van matrix en soms ook nagelbed Afwijkingen aspecifiek: fijne pits trachyonychia, puntgewijze leuconychia onychorrexis en dystrofie Longitudinale melanonychia Endogeen pigment longitudinale lijn Denk altijd aan melanoom histologisch onderzoek nagelbed of matrix Raciaal Melanocytair (nnc/melanoom) Trauma Zwangerschap Postinflammatoir Medicatie Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 33 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 34 Pluis / niet pluis? Pluis/ niet pluis? Teken van Hutchinson: pigmentatie van de proximale nagelplooi, hyponychium pagina 35 Titel van de presentatie 01-01-2013 pagina 36 6
Pluis/ niet pluis? Pseudomonas bruin-zwarte verkleuring frequent contact met water, zepen en reinigingsmiddelen Pseudomonas infectie Therapie: evt verwijderen nagelplaat; behandeling met flammazinecreme Take home message Longitudinale melanonychia: denk aan melanoom Veel nagelafwijking zijn fysiologisch/orthoergisch/traumatisch (en behoeven geen aanvullende diagnostiek) Adviseer de nagels kort te houden en de cuticula niet terug te halen 50% van de nagelafwijkingen betreft een oncyhomycose geen medische noodzaak tot behandeling van een onychomycose pagina 37 7