INSCHRIJVINGSBILJET * Projectnr./lot:.595 * Naam van het project: Opvang DWA-riolering Tomme + aansluiting op bestaande riolering in Ottenburg * Aanbestedingsdatum: XX-XX-XXXX A. IDENTITEIT EN VERBINDING. Natuurlijke persoon: - De ondergetekende... (naam en voornaam) - Hoedanigheid of beroep:... - Nationaliteit:... - Woonplaats:... (land, gemeente, straat, nummer, telefoonnummer) ofwel. Rechtspersoon: - De vennootschap:... (handelsvorm of benaming) - Rechtsvorm:... - Nationaliteit:... - Zetel:... - Telefoonnummer:... - Faxnummer:... vertegenwoordigd door de ondergetekende(n):... in de hoedanigheid van... inschrijvingsbiljet (Infra)
ofwel - De ondergetekende(n): (voor elk van hen dezelfde gegevens als hierboven) die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming, verbindt of verbinden zich op zijn of op haar of op hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig de bepalingen en voorwaarden van voornoemd bestek, van de in dit bestek beschreven opdracht met betrekking tot de in hoofding vermelde aanneming van werken. B. PRIJS Tegen de som van : TOTAAL BEDRAG (excl. BTW) Totaal Basis C. IDENTITEITSGEGEVENS - Inschrijving bij de RSZ: nr(s)... - Ondernemingsnr:... - Inschrijving op lijst der erkende aannemers:... nr(s):... categorie(ën), ondercategorie(ën) en klassen:... - Inschrijving op lijst v/d geregistreerde aannemers:... nr(s):... - I.g.v. voorlopige erkenning: datum van toekenning:... D. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE ERKENNING (Valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing tot gevolg hebben van de sancties bepaald in artikel 9 van de wet van 0 maart 99 houdende regeling van de erkenning van aannemers van werken). a. Categorie en ondercategorie. Deze erkenning(en) stemt (stemmen) overeen met de in het bestek bepaalde voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie. Tabel uitbreiden indien nodig inschrijvingsbiljet (Infra)
ofwel. Deze erkenning(en) stemt (stemmen) niet overeen met de in het bestek bepaalde voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking. Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 par. van het KB van 6 september 99 afgegeven getuigschrift, is hier bijgevoegd. b. Bedrag van de offerte ofwel. Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet.. Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking. Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 par. van het KB van 6 september 99 afgegeven getuigschrift, is hier bijgevoegd. c. Maximumbedrag van gelijktijdig uitgevoerde werken ofwel. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet overschrijden.. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het maximum van de verkregen erkenningsklasse overschrijden. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag om afwijking. Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 par. van het KB van 6 september 99 afgegeven getuigschrift, is hier bijgevoegd. Alle nodige gegevens voor het eventueel onderzoek van deze aanvraag door de Commissie voor Erkenning, zullen op eenvoudig verzoek onverwijld worden verstrekt. inschrijvingsbiljet (Infra) 3
E. ONDERAANNEMERS - Mijn buitenlandse onderaannemers zijn:... (nationaliteit en woonplaats) - Het bedrag van de werken die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers:. onderdanen van een EU-lidstaat, beloopt...,- (per land). onderdanen van een ander land, beloopt...,- (per land) F. PERSONEEL Mijn personeel belast met de uitvoering van deze opdracht bezit de volgende nationaliteit: G. MATERIALEN ofwel. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie.. Overeenkomstig de bepalingen van artikel 8 van het KB van 5 juli 0 (met inbegrip van latere wijzigingen), gaat hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, houdende vermelding van de herkomst van de te leveren producten en/of de te gebruiken materialen die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie. - Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de inschrijving vertegenwoordigen. - Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese Unie af te werken producten en/of materialen vermeldt zij de prijs van de grondstoffen. 3 Geen rekening houdend met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong 3 De inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan wordt geacht voor de uitvoering van de ganse aanneming geen producten of materialen te gebruiken die niet afkomstig zijn uit lidstaten van de Europese inschrijvingsbiljet (Infra) 4
H. BETALINGEN De betalingen zullen geldig worden uitgevoerd door overschrijving: - op de postchequerekening nr.... geopend op naam van... ofwel : - op rekening nr..... van de volgende financiële instelling... geopend op naam van... I. SOCIALE WETTEN. Voor de aannemers van vreemde nationaliteit: Bij deze inschrijving voeg ik - of voegen wij - de in artikel 6 van het KB. van 5 juli 0 bedoelde attesten voor buitenlandse inschrijvers. ³. Bovendien mag Aquafin alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) of omtrent de hier inschrijvende vennootschappen inwinnen bij andere instellingen. J. BIJLAGEN Bij deze inschrijving zijn eveneens gevoegd: - de documenten gedateerd en ondertekend, die luidens het bestek van de onderhavige aanneming moeten worden voorgelegd. - de door het bestek vereiste modellen en monsters. 4 Gedaan te..., de... De inschrijver(s) inschrijvingsbiljet (Infra) 5