Materiële controle Algemeen controleplan 2012 Opgesteld door: Team Risk & Control 1
Voorwoord Het controleplan Materiële Controle 2012 geeft invulling aan de prestatiecriteria van de NZa voor alle concessiehouders. Zij stelt in een beschrijving van de taken van de zorgkantoren het volgende: Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is. Digitaal declareren De AWBZ-zorgaanbieders declareren met behulp van de EI-standaard AW319. Daardoor is er met de toewijzing van zorg door het zorgkantoor en de MAZ (Melding Aanvang Zorg) van de aanbieder een directe relatie aangelegd tussen AZR (de AWBZ-brede zorgregistratie) en de declaratie. Met andere woorden: de AZR en AW319 zijn gekoppeld, daardoor is de informatie toetsbaar. De AW319 is voor de zorgkantoren het instrument waarin de aanbieder verklaart, conform de Melding Aanvang Zorg, de zorg te hebben geleverd. Deze informatie wordt gebruikt om de geleverde praktijk van zorglevering en vervolgens de declaratie daarover te toetsen. Relatie met overige controles en PGB Separaat van dit controleplan Materiële controle, is een controleplan Financiële rechtmatigheid opgesteld. De formele controles AWBZ en de controles op PGB maken onderdeel uit van dit laatstgenoemde controleplan. Als onderdeel van de materiële controle zal een bestandsanalyse uitgevoerd worden naar samenloop PGB / ZIN. 2
Inhoud Voorwoord... 2 1 INLEIDING... 4 Leeswijzer... 4 1.1 Doel materiële controle 2012... 5 Risicoanalyse... 5 1.2 Reikwijdte... 5 1.3 Wettelijk kader... 5 1.4 De betekenis van de risicoanalyse voor de materiële controle... 6 1.5 Privacy regelgeving... 7 1.6 Verantwoordelijkheid medisch adviseur... 8 1.7 Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en onze zorgkantoren... 8 2 ONDERZOEKSAANPAK... 9 2.1 Controleobject... 9 2.3. Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid... 10 2.4 Bepaling controledoelen... 10 2.5 Controleaanpak... 11 2.6 Uitvoering van de controles... 11 3 CONTROLESTAPPEN... 12 3.1 Steunen op accountantsverklaring inzake juistheid productie... 12 3.2. Steunen op uitkomsten EWS... 12 3.3 Bestandsanalyses... 12 3.3 Detailcontrole... 13 Waardering... 13 3.4 Uitkomsten materiële controle... 14 4 COMMUNICATIE CONTROLEPLAN... 15 4.1 Publicatie... 15 4.2 Aankondiging detailcontrole... 15 4.3 Rapportage materiële controle... 15 4.4 Gevolgen van uitkomsten materiële controle... 15 Financiële fouten... 16 Niet-financiële fouten... 16 4.5 Communicatie naar verzekerden... 16 4.6 Tijdpad en afronding... 16 3
1 INLEIDING Het controleplan 2012 is opgesteld door Team Risk & Control. Dit team is ondergebracht bij business unit Klant en Service en opereert derhalve onafhankelijk van het zorgkantoor. Het plan is afgestemd met de medisch adviseurs; de fraude-coördinator en de manager van Zorgkantoor Friesland. Dit controleplan beschrijft de voorbereiding, aanpak/werkwijze van controles t.b.v. de uit de algemene risico-analyse voortvloeiende risico s voor het jaar 2012. Uitvoering van controles waarbij beoordeeld dient te worden of de gedeclareerde zorg geleverd en passend is, vindt plaats door een functionele eenheid onder verantwoordelijkheid van een BIG- geregistreerd medisch adviseur, die hun constateringen vastleggen in een rapportage. In het controleplan 2012 wordt uitgegaan van een controle gebaseerd op een algemene risicoanalyse die wordt uitgevoerd door het zorgkantoor. Leeswijzer Het controleplan is opgebouwd als volgt: het eerste hoofdstuk beschrijft de doelstellingen, de kaders en afspraken. Het tweede hoofdstuk betreft de werkwijze en aanpak van het onderzoek, gevolgd door de controlestappen die in hoofdstuk drie worden beschreven. In hoofdstuk vier komen de communicatieve aspecten aan bod. 4
1.1 Doel materiële controle 2012 Materiële controle moet zijn gericht op het verschaffen van voldoende zekerheid dat de zorgaanbieder de AWBZ-middelen goed gebruikt. Hierbij kan het volgende onderscheid worden gemaakt: Dat de gedeclareerde zorg niet ten onrechte is opgevoerd: - gegeven de zorgindicatie, overeenkomstig Besluit Zorgaanspraken, art 2; lid 1 en 2, - gegeven de feitelijke levering, - gegeven de eisen die gelden voor het product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de NZa en in de overige regelgeving waaronder protocollen, dat de gedeclareerde zorg voldoet aan de overeengekomen afspraken in de zorginkoop. Risicoanalyse Aan de materiële controle gaan risicoanalyses door het zorgkantoor vooraf. Een algemene risicoanalyse betreft een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle of het fraudeonderzoek zich zal richten. Een specifieke risico-analyse betreft een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten. Op basis van de uitkomst van de risicoanalyse kan vervolgens de keuze worden gemaakt om het declaratiegedrag te onderzoeken of anderszins specifieke speerpunten te bepalen. 1.2 Reikwijdte Het controleplan betreft primair de verantwoording van de zorglevering conform de zorgovereenkomst en de wettelijke voorwaarden. Secundair zal de zorgproductie of het declaratiegedrag, die ten laste van de AWBZ wordt gebracht van het controlejaar, zoals vastgelegd in de verstrekkingenadministratie, getoetst kunnen worden. Daarvoor gebruiken we een, voor dat doel ontworpen, query met als bron de AW319/ AW320. Als er onderzoeksdoelen zijn waarvan het antwoord in het AW319- bericht niet is te vinden, dan kan de aanbieder worden verzocht de nodige informatie aan te leveren. Doelgroepafbakening Dit controleplan is opgesteld voor Zorgkantoor Friesland. Dit betekent dat dit plan specifiek bedoeld is voor alle AWBZ-zorgaanbieders, waarmee het zorgkantoor een contractuele relatie heeft. Indien er sprake is van onderaannemerschap: de verantwoordelijkheid van de geleverde zorg valt dan onder de gecontracteerde hoofdaanbieder. 1.3 Wettelijk kader Voor de uit te voeren materiële controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang: Controle en administratie Regeling Z/M-3009481 van 8 juli 10 Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) Besluit Zorgplanbespreking 5
Zorgaanspraken Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) Besluit zorgaanspraken AWBZ Regeling zorgaanspraken AWBZ Persoonsgegevens Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Daarnaast is er een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Toelichting: De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De wettelijke taken voor de uitvoering zijn gemandateerd aan de zorgkantoren. In artikel 34 van de AWBZ staat: De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Dit betekent dat zorgkantoren moeten zorgen voor de juiste uitvoering van de overeenkomst die zij sluiten met zorgaanbieders. Artikel 16 van de AWBZ bepaalt dat in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor een bepaling moet worden opgenomen over de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen. De controle taak is verder uitgewerkt in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa). 1.4 De betekenis van de risicoanalyse voor de materiële controle Risicoanalyse vindt plaats op basis van beschikbare (gestructureerde) informatie. Materiële controle zal niet plaatsvinden zonder een uitgevoerde risicoanalyse. De risicoanalyses worden conform een vastgestelde werkwijze uitgevoerd. De algemene risicioanalyse bestaat uit gegevens vanuit: - de uitkomsten van de vorige materiële controle, - Risicoprofiel aanbieder het Early Warning System (EWS) en accountantverklaring nacalculatie t-1), - de realisatiecijfers (hoe verhouden deze zich tot een voorgaande periode; tot andere aanbieders), - signalen vanuit het veld (waaronder wijzigingen wet- en regelgeving). Medisch adviseurs, Team Risk & Control, financieel-economisch medewerkers, zorginkoop en de zorginhoudelijk medewerkers leveren hun input de risicoanalyse. Mede op basis van deze risicoanalyse wordt er per AWBZ-sector een selectie gemaakt van te controleren zorgaanbieders en controle-onderwerpen. Op basis van deze selectie selecteren we zorgaanbieders met een hoog of zeer hoog risico en zorgaanbieders naar aanleiding van de uitkomsten van de controle 2011. Nieuw gecontracteerde aanbieders kunnen tevens een reden zijn voor een controle. Een en ander dient afgewogen te worden tegen het proportionaliteitsbeginsel c.q. de afweging of de ernst van het signaal opweegt tegen de noodzaak van een controle (evt. op locatie). Deze analyse die zich richt op de selectie van zorgaanbieders / functies wordt beschreven in de specifieke risico analyse. De 6
controles welke hieruit voortvloeien zullen in separate specifieke controleplannen worden beschreven. 1.5 Privacy regelgeving Zorgverzekeringswet: verplichte medewerking zorgaanbieder aan MC. In de Regeling zorgverzekering (hoofdstuk 7) wordt bepaald dat zorgverzekeraars persoonsgegevens (op de declaratie) mogen gebruiken voor het uitvoeren van formele en materiële controles, gelet op de noodzaak van deze gegevens voor de uitvoering van de zorgverzekering (Handreikingen voor uitvoeringspraktijk materiële controle, circulaire ZN 2006 0042). De verplichting van de zorgaanbieder om mee te werken aan de materiële controle is tevens opgenomen in de AWBZ: art. 53. De zorgaanbieder is verplicht de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar ( indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt ) dan wel de verzekerde ( indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt ). In het laatste geval komt de verzekeraar via de verzekerde in het bezit van de noodzakelijke gegevens op het moment dat deze declareert (Artikel 7.3 Regeling zorgverzekering). Zorgverzekeraars zijn verplicht materiële controle en fraudeonderzoek te verrichten op de wijze zoals is vastgelegd in de gedragscode. Het Protocol materiële controle en het Addendum Zorgverzekeraars bevatten daartoe nadere regels. De zorgaanbieder is verplicht medewerking te verlenen aan de dienovereenkomstig uitgevoerde materiële controle en fraudeonderzoek (Artikel 7.4 Regeling zorgverzekering). Materiële controle conform gedragscode/addendum Zorgverzekeraars In het Addendum Zorgverzekeraars dat onderdeel uitmaakt van de Gedragscode (Bescherming persoonsgegevens Financiële Instellingen) zijn met betrekking tot materiële controle voorschriften opgenomen. De Regeling zorgverzekering verplicht de zorgverzekeraars deze in acht te nemen. In het bij het Addendum behorende Protocol materiële controle zijn de waarborgen, opzet, uitvoering en stappen opgenomen, welke moeten zijn doorlopen voor het inzien van het medisch dossier (zijnde een vorm van detailcontrole) indien dit noodzakelijk is. In de circulaire van ZN d.d. 9 juni 2011 ZN-11-84 Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ & Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG, wordt beschreven dat verzekeraars (weer) materiële controle verrichten voor AWBZ en aanvullende/vrijwillige ziektekosten- verzekering, waar onder detailcontrole, zonder dat hiervoor toestemming van de verzekerde noodzakelijk is. Dit is geregeld in respectievelijk de Regeling persoonsgevens zorgverzekeraars AWBZ van 6 juni 2011 en Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG van 7 juni 2011 (zie bijlage 2). Aanvullende verzekering en AWBZ Via het wetsvoorstel verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering (nr. 30 918) wordt, op dezelfde wijze als bij de Zorgverzekeringswet is gedaan, een wettelijke grondslag gelegd voor het doorbreken van het beroepsgeheim van zorgaanbieders ten behoeve van de uitvoering van aanvullende verzekeringen (in de vorm van het voorgestelde artikel 68a Wmg) en de AWBZ (in de vorm van aanpassing van artikel 53 AWBZ). 7
Indien vanuit de specifieke risicoanalyse en het specifieke controleplan blijkt, dat zonder detailcontrole geen oordeel gegeven kan worden over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, kan de zorgaanbieder kennisnemen van de motieven die het zorgkantoor heeft om inzage in het dossier van de cliënt te wensen. Hierbij kan het gaan om de uitkomst van de risicoanalyse, of om overige redenen. Op verzoek van de zorgaanbieder wordt daarover duidelijkheid geboden. 1.6 Verantwoordelijkheid medisch adviseur De Medisch adviseur is verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van cliënt. Zorgkantoor Friesland hanteert de definitie van Medisch adviseur zoals deze in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars staat beschreven: Medisch adviseur: de (tand)arts, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, Gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of apotheker die de zorgverzekeraar adviseert over medische aangelegenheden voor zover dat ligt op zijn deskundigheidsgebied zoals die blijkt uit de BIGregistratie en die in dit kader functioneel leiding geeft aan de functionele eenheid c.q. functionele eenheden waarin deskundige medewerkers zijn betrokken bij verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid voor specifieke (gekwalificeerde) doeleinden. 1.7 Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en onze zorgkantoren In de AWBZ Zorgovereenkomst 2012 tussen zorgaanbieder en zorgkantoor staan relevante bepalingen, gericht op het proces materiële controle. 8
2 ONDERZOEKSAANPAK 2.1 Controleobject Het controleobject betreft de verantwoording van de productie Zorg In Natura (ZIN) die ten laste van de AWBZ wordt gebracht van het controlejaar zoals vastgelegd in de verstrekkingenadministratie verdeeld over de sectoren V&V, GZ en GGZ. De zorgproductie omhelst de productie over 2012. Op basis van een algemene risico-analyse is een inschatting gemaakt of de verantwoording van de zorgaanbieder een verhoogd risico met zich meebrengt. Dit leidt tot een selectie en planning van de materiële controles. Uit de algemene risico-analyse zijn als controleonderwerpen voor 2012 naar voren gekomen: A. Vanuit de eindrapportage 2011 worden de volgende controlepunten meegenomen: 1. Behandeling Zintuiglijk Gehandicapten (ZG): Deze functie is indicatievrij vanaf 1 april 2011. In 2011 zijn hierbij geen bijzonderheden geconstateerd gezien, vrijwel alle gecontroleerde indicaties waren afgegeven vóór 1 april. Voor 2012 zullen de declaraties Behandeling ZG opnieuw geanalyseerd worden. Het risico bestaat dat aanbieders vanaf 2012 meer behandelingen gaan leveren en/of declareren. Is dit aantal dan passend en ook daadwerkelijk geleverd? 2. ZZP Verstandelijk Gehandicapten (VG 8): Dit betreft een nieuwe functie vanaf 2011. Bij de controle over 2011 zijn bij het declareren van deze functie fouten geconstateerd. Voor 2012 zullen de declaraties VG8 opnieuw geanalyseerd worden. Hoe verhouden de gedeclareerde aantallen zich tot het voorgaande jaar? Blijkt dat, ingeval van een stijging, de gedeclareerde functies daadwerkelijk geleverd en passend te zijn? 3. Duurdere en niet specifiek geïndiceerde functies als Gespecialiseerd ; Extra : Bij de controle over 2011 zijn bij het declareren van deze functie fouten geconstateerd. Aanbieders bepalen, aan de hand van het cliëntprofiel, of Regulier ; Gespecialiseerd of Extra van toepassing is. Voor 2012 zullen deze declaraties opnieuw geanalyseerd worden. Hoe verhouden de gedeclareerde aantallen zich tot voorgaand jaar? Welke aanbieders declareren in verhouding veel van deze duurdere functies? Blijkt dat, ingeval van een stijging, de gedeclareerde functies daadwerkelijk geleverd en passend te zijn? 4. Verblijfscomponenten: Bij de controle over 2010 en 2011 zijn bij het declareren van deze functie fouten geconstateerd. Aanbieders zouden op grond van de gecommuniceerde bevindingen en doorgevoerde correcties voor 2012 geen dure verblijfsvergoeding moeten declareren voor cliënten met een ZZP-indicatie. Voor 2012 zullen deze declaraties gecontroleerd op de aanwezigheid van ZZP-indicaties. 5. Controleset AW319: Er zal aansluiting worden gemaakt met de controleset AW319. Hierin staan risico s beschreven welke niet middels de AW319 kunnen worden gecontroleerd. Deze risico s richten zich met name op gedeclareerde toeslagen. Geanalyseerd zal worden hoe groot het risico is van de gedeclareerde functies. Aan de hand van deze analyse zal bepaald worden of controles op de in de controleset beschreven functies noodzakelijk zijn. 9
B. De aanbieders welke vanuit EWS jaar t-1 beschikken over een risico-signaal; C. De aanbieders welke niet over een goedkeurende accountantsverklaring beschikking inzake de nacalculatie over jaar t-1; D. De aanbieders / functies waarbij vanuit het veld (zorginkoop; medisch adviseurs; zorginhoudelijk medewerkers; media) signalen van mogelijke onjuist declareren bekend zijn.. Deze signalen worden nader onderzocht.. Indien het Risk & Control samen met de medisch adviseur een verhoogd risico zien, wordt een nader onderzoek ingesteld. 2.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de materiële controle is in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars bepaald dat met 95% zekerheid moet kunnen worden vastgesteld dat 95% juist is. Voor de formele controle als onderdeel van de rechtmatigheid is echter de norm scherper; met 95% zekerheid moet 99% juist zijn (bron: Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, NZa VA/NR-300.009, Dit sluit aan op de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders (CA/nr. 300.08) die van toepassing is voor de interne controle en accountantscontrole op de juistheid van de productie. Zorgkantoor Friesland kiest bij detailcontrole om 30 cliëntdeclaraties per functie / zorgaanbieder te controleren. Het doel van de steekproef (30 verzekerden) is het signaleren van structurele fouten. Dit betekent concreet dat van iedere gevonden fout moet worden vastgesteld of het een structurele fout betreft en indien dit het geval is, dat de omvang van de fout (financiële consequentie) voor de totale populatie moet worden vastgesteld en gecorrigeerd. Tevens zal actie ondernomen moeten worden om deze fouten in de toekomst te voorkomen (b.v. afspraken met de zorgverlener). In die gevallen waar niet direct vast is te stellen of er sprake is van een structurele fout (op basis van het soort fout, de toelichting van de zorgverlener en een aantal fouten groter dan drie) zal een aanvullende steekproef van nog eens 30 verzekerden duidelijkheid moeten geven. Hierbij gaan wij er van uit dat als in de totale steekproef de fout meer dan twee keer voorkomt, er sprake is van een structurele fout en verder onderzoek naar omvang nodig is. 2.3 Bepaling controledoelen De gesignaleerde risico s ten aanzien van de verstrekkingen kunnen worden gerangschikt onder de volgende controledoelen: 1. Komt de naam van de cliënt overeen met gegevens in AZR? (naam/ geboortedatum) 2. Is de zorg geleverd binnen het Indicatie besluit? (zorgvraag, geldigheidsduur en bandbreedte) 3. Is de afgesproken zorg aantoonbaar geleverd? 4. Is de gedeclareerde en geleverde zorg de meest passende zorg gelet op de situatie van de cliënt? De criteria zijn ten behoeve van de beoordelaars beschreven en eenduidig toe te passen. De in 2.3 genoemde normen voor betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zijn alleen van toepassing op de bij 1 en 2 vermelde controledoelen. Deze punten zijn onderwerp van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders (CA/nr. 300.008) en daarmee van de interne controle en de accountantscontrole op de juistheid van de productie. 10
2.4 Controleaanpak Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde algemene risicoanalyse wordt een controleaanpak vastgesteld. De uitwerking van de controleaanpak wordt besproken in hoofdstuk 3. De controle moet zodanig zijn ingericht dat wordt voldaan aan de door de NZa gestelde norm van het geven van een redelijke mate van zekerheid met betrekking tot de onderzochte massa. 2.5 Uitvoering van de controles De concessiehouder heeft de materiële controle belegd bij een zelfstandige unit. Hierbij is sprake van: a. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medisch adviseur wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch adviseur plaatsvinden. b. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen of dat zij zelfstandig de vervolgacties n.a.v. uitkomsten van materiële controles bepalen. c. Betrokkenheid van de coördinator fraudebestrijding bij tenminste de opzet (risicoanalyse) en de evaluatie van de controleresultaten. 11
3 CONTROLESTAPPEN De belangrijkste basis voor materiële controle is een vooraf opgesteld algemeen controleplan en algemene risico-analyse. In aanvulling op deze materiële controle op grond van een algemeen controleplan is er de mogelijkheid van gericht onderzoek op grond van specifieke signalen. Deze onderzoeken zullen worden beschreven in specifieke risicoanalyses en specifieke controleplannen. Controle vindt plaats op basis van een aantal controlestappen: 3.1 Steunen op accountantsverklaring inzake juistheid productie De zorgaanbieder overlegt een accountantsverklaring juistheid productie over jaar t -1 gefactureerde productie. De accountant gaat uit van de nauwkeurigheids- en betrouwbaarheidseisen zoals geformuleerd in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. De toetsing daarop door het zorgkantoor vindt plaats in de risicoanalyse. Indien een aanbieder niet beschikt over een goedkeurende accountantsverklaring wordt bepaald hoe groot het risico is voor 2012 en of dit aanleiding geeft tot specifieke controle. 3.2. Steunen op uitkomsten EWS Vanuit de jaarrekeningen van de zorgaanbieders over jaar t-1 wordt door de financieel economisch medewerkers EWS gevuld. EWS classificeert zorgaanbieders in een bepaalde risicoklasse: signaal 1 t/m 4 of oké. Indien een aanbieder beschikt over een signaal 1 tm 4, wordt bepaald wat het risico is voor 2012 en of dit aanleiding geeft tot een specifieke controle. 3.3 Bestandsanalyses Het uitvoeren van bestandsanalyses vormt een grote basis voor de materiële controle.. Deze analyses worden door Risk & Controle uitgevoerd op de ingediende declaratiebestanden door middel van een speciaal ontwikkeld Business Intelligence Systeem. Indien uit bestandsvergelijkingen / -analyses blijkt dat het zeer aannemelijk is dat de gedeclareerde zorg geleverd is en passend is, stopt de controle. Indien uit bestandsvergelijkingen / -analyses opvallende zaken blijken, waaronder grote toenames, hoog declaratie-aandeel risicovolle functies e.d. waaruit niet aannemelijk gemaakt kan worden dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, zal een specifieke risico-analyse worden uitgevoerd en controleplan worden beschreven waarin de vervolgstappen beschreven zullen worden. Er zullen overige controle-instrumenten worden ingezet. Afhankelijk van de situatie kan gekozen worden voor enquêtes, navraag of detailcontrole. De controle-aanpak zal worden beschreven in specifieke controleplannen. Bij het uitvoeren van bestandsanalyses kan gedacht worden aan: - Benchmarks; - Koppelingen met overige declaratie-systemen; - Samenloop Zorg In Natura (ZIN) met PGB; - Trendanalyses. Het controle-instrument detailcontrole wordt in onderstaande paragraaf nader beschreven, maar zal niet eerder worden uitgevoerd nadat vanuit overige controle-instrumenten geen conclusie getrokken kan worden dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is. Dit dient te blijken uit de specifieke risico-analyse en het specifieke controleplan. In overleg met de medisch adviseur zal 12
bepaald worden op welke wijze op de meest efficiënte wijze antwoord verkregen kan worden op de controlevragen zoals beschreven onder paragraaf 2.4. 3.3 Detailcontrole Om toch maximaal transparant te zijn, noemen wij in dit algemene controleplan tevens detailcontrole als instrument dat mogelijkerwijs gebruikt zouden kunnen worden indien uit de algemene controle instrumenten nog niet voldoende zekerheid verkregen is betreffende de rechtmatigheid van de declaratie. Detailcontrole kan, als ultimum remedium plaatsvinden bij zorgaanbieders met een verhoogd risico. Redenen kunnen zijn: - naar aanleiding van de resultaten van materiële controle 2011; - naar aanleiding van specifieke signalen; - naar aanleiding van geformuleerde speerpunten; - EWS; - Bestandsanalyses tonen opvallende zaken. Wij hanteren voor elke controle een checklist met vragen. De checklist bestaat uit een algemeen deel waar de cliëntgegevens (NAW/ indicatie) worden getoetst en een deel welke aansluit met de zorgspecificaties. Deze checklist is gebaseerd op de functiebeschrijvingen zoals deze door de NZa zijn opgesteld en de Zorggebruikersgidsen. Waardering Voor elk dossier, wordt de checklist ingevuld, wat per onderdeel een score juist / onjuist geeft. Als de score op een onderdeel onvoldoende is kan dit voor de beoordelaar aanleiding zijn om een verbeterplan op te vragen. Ter ondersteuning van het onderzoek naar gedeclareerde zorg wordt een bestand uit AZR (AWBZbrede Zorgregistratie) en het berichtenverkeer gebruikt. Op basis van dit bestand wordt er een steekproef getrokken; Het bestand bevat de volgende gegevens: o cliëntgegevens (NAW) o zorgaanbieder die de zorg heeft geleverd (AGB-code) o gedeclareerde prestatie(code) o omvang van de gedeclareerde prestatie o gedeclareerd bedrag o periode van zorglevering o periode waarin de prestatie is gedeclareerd (is niet per definitie gelijk aan de periode waarin de zorg is geleverd) Om deze informatie uit het bestand te benutten is er een Business Intelligence Model ontworpen. De controles waarbij gebruik wordt gemaakt van zorginhoudelijke informatie, worden uitgevoerd door een medisch adviseur en een (ondersteunende) zorginhoudelijke medewerker. De volgende vormen van detailcontrole kunnen worden gebruikt: Ongerichte detailcontrole, deelwaarneming Aselecte deelwaarneming van een aantal cliënten uit de declaraties van de zorgaanbieder. Wij hanteren hierbij een aantal van 30 cliënten. Als de uitkomsten van de deelwaarnemingen daartoe aanleiding geven kunnen wij het aantal te onderzoeken dossiers verder uitbreiden. 13
Gerichte detailcontrole Bij gerichte detailcontrole worden de te onderzoeken items geselecteerd en gecontroleerd. Dit gebeurt op basis van signalen die uit eerdere controlestappen zijn verkregen. 3.4 Uitkomsten materiële controle Een materiële controle op locatie leidt tot een rapportage met feitelijke constateringen. De medisch adviseur is verantwoordelijk voor de inhoud van de rapportage. Vanuit het verslag wordt een terugkoppelingsbrief opgesteld. De zorgaanbieder krijgt altijd de mogelijkheid om deze conceptbrief op kennelijke onjuistheden te corrigeren in het kader van hoor en wederhoor. Na verwerking van de reactie, wordt de brief definitief. De accountmanagers, verantwoordelijk voor de inkoop van zorg, en de manager van het zorgkantoor worden geïnformeerd over de uitkomsten van de controles. In paragraaf 4.4. wordt nader ingegaan op de specifieke gevolgen van fouten. 14
4 COMMUNICATIE CONTROLEPLAN 4.1 Publicatie Het controleplan 2012 zal na vaststelling worden gepubliceerd op de website van Zorgkantoor Friesland. 4.2 Aankondiging detailcontrole Indien wordt overgegaan tot detailcontrole wordt de controle ± vier weken voor de feitelijke controle schriftelijk bij de geselecteerde zorgaanbieder aangekondigd. Hierbij kan tevens aanvullende informatie worden opgevraagd, zoals (niet limitatief): Een procesbeschrijving waarin aangegeven wordt hoe het proces verloopt van indicatiestelling naar declaratie van de zorg; Een beschrijving van de wijze waarop in het zorgplan de gemiddelde zorgtijd tot uiting komt; Een beschrijving van de wijze waarop de registratie van de zorg geregeld is; Persoonslijsten welke betrokken zijn bij de zorglevering; Urenregistraties. De geselecteerde cliënten worden uiterlijk twee weken voorafgaand aan de controle aan de zorgaanbieder bekend gemaakt. Bij onduidelijkheden neemt de zorgaanbieder zo spoedig mogelijk contact op met ons zorgkantoor in zijn regio. Bezoek: Tijdens het controlerend bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven, in principe zal de conceptrapportage daardoor geen onverwachte informatie opleveren. 4.3 Rapportage materiële controle Het Team Risk & Control voor Zorgkantoor Friesland informeert de gecontroleerde zorgaanbieder over de conceptuitkomsten van de uitgevoerde materiële controle. De zorgaanbieder krijgt hierbij de gelegenheid te reageren op de uitkomsten in het kader van hoor en wederhoor. Na ontvangst en verwerking van de reactie van de zorgaanbieder zal een definitief rapport worden verzonden aan de Raad van Bestuur van de instelling. Het controleteam stelt tevens de accountmanagers en de algemeen manager van het zorgkantoor op de hoogte van de bevindingen. 4.4 Gevolgen van uitkomsten materiële controle De conclusies van de controles zoals deze zijn uitgevoerd door de functionele eenheid, kunnen door Zorginkoop worden meegenomen in de onderbouwing van de nieuw af te spreken productieafspraken met de desbetreffende zorgaanbieder of bijstelling van de huidige productieafspraken en/of nacalculatieformulier. 15
Zorgkantoor Friesland hanteert de volgende regels die zij afhankelijk van de situatie kunnen toepassen, bij: Financiële fouten Financiële fouten moeten worden gecorrigeerd. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen: 1. AWBZ-verzekerd Als er cliënten uit de steekproef niet-awbz-verzekerd zijn, worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 2. Geldige indicatie/ verwijzing Als cliënt en uit de steekproef niet over de juiste indicatie/ verwijzing beschikken worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 3. Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg a) Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. b) Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt er neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 4. Misbruik en/of oneigenlijk gebruik Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de verantwoordelijke manager geïnformeerd en de melding doorgegeven aan het fraudeteam van de zorgverzekeraar. 5. Onjuiste registratie Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. in afwijking van de indicatie, wordt met de verantwoordelijk manager en manager zorgkantoor overleg gevoerd. Niet-financiële fouten Het betreft hier een breed scala van mogelijke fouten met uiteenlopende sanctiemogelijkheden zoals: verstrekking onnodige zorg door instelling: zorgkantoor beoordeelt consequenties voor zorginkoop zorg voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen: De zorginkoper zal de consequenties beoordelen voor zorginkoop bij deze zorgaanbieder. De bevindingen zullen met Inkoop worden gecommuniceerd. 4.5 Communicatie naar verzekerden Indien noodzakelijk of gewenst vindt communicatie naar de verzekerden plaats. Dit is primair een taak die bij de zorgaanbieder ligt. Het controleteam van het zorgkantoor neemt als dit van toepassing is hierover contact op met de zorgaanbieder. 4.6 Tijdpad en afronding Het onderdeel analyse naar realisatiecijfers als onderdeel van de risico-analyse heeft pas nut nadat minimaal de declaraties over het eerste kwartaal 2012 zijn ontvangen. Deze termijn is gesteld om een realistisch en vergelijkbaar beeld te kunnen vormen van het declaratiepatroon van de aanbieder. 16
Eventuele correcties worden gecommuniceerd richting de financieel economisch medewerkers. Zij hebben veel contacten met de administratie-afdelingen en kunnen bewaken dat de correctie juist en tijdig wordt doorgevoerd. Controles moeten vóór 1 mei 2013 zijn afgerond om de aanbieders nog in de gelegenheid te kunnen stellen om correcties in hun nacalculatieformulier te kunnen doorvoeren. Dit nacalculatieformulier dient vóór 1 juni bij de NZa ingediend zijn. De uitkomsten van de materiële controle 2012 worden verwerkt in de controlerapporten zorgaanbieder. Dit dient als input voor de materiële controle 2013. Daarnaast worden de uitkomsten besproken met de manager Zorgkantoor. 17