DEEL E. FERTEFORMULIER Autonoom Gemeentebedrijf STADSPLANNING ANTWERPEN Herinrichting Hollebeekvallei te Hoboken/Wilrijk Bestek: AGSTAN/OD/SP/HB/BE02 Programma Openbaar domein/strategische Projecten (natuurlijke persoon) (1) Ik ondergetekende (naam, voornaam),, KBOnr.: wonende te (straat), nr.. (of indien het een vennootschap betreft) (1) De ondergetekende vennootschap,.., KBOnr.: Nationaliteit hebbende haar maatschappelijke zetel te..... (straat), nr vertegenwoordigd door: (naam, voornaam en titel),.. (of indien het een tijdelijke handelsvennootschap (THV) betreft waarvan allen hoofdelijk verbonden) (1) De ondergetekende tijdelijke vereniging.... Nationaliteit van elk lid van de THV... Administratieve zetel THV: straatnaam + nr.)
te (postcode en gemeente) Maatschappelijke zetel van alle leden van de THV: vertegenwoordigd door: (namen, voornamen en titels ),. verbindt/verbinden zich bij deze op mijn/haar roerende en onroerende goederen, overeenkomstig de bepalingen en de voorwaarden zoals omschreven in het bestek nr. AGSTAN/OD/SP/HB/BE02 de werken uit te voeren voor de som van, uitgedrukt in euro (2): (in cijfers).. (voluit) Te vermeerderen met 21% btw (enkel op aandeel aanbestedende overheid) (in cijfers).. (voluit) Dit resulteert in een totaalbedrag (incl. btw) van (in cijfers). (voluit) Postcheckrekeningnummer of rekeningnummer bij een andere financiële instelling: A. Administratieve inlichtingen (ingeval van TV: inlichtingen van alle leden) De aannemer(s) is/zijn erkend in de categorie(ën) en klasse(s):..
.. De aanstaande jaarlijkse zomervakantieperiode van het bedrijf loopt van...... tot en met (3) (Gebeurlijke wijzigingen in de loop van de aanneming en de bijkomende jaarlijkse vakantiedagen zijn vooraf schriftelijk ter kennis van de aanbestedende overheid te brengen) Inschrijvingsnummer(s) op de lijst van de erkende aannemers:. Ingeval het gaat om een voorlopige erkenning, datum van toekenning: B. Inlichtingen betreffende de erkenning (Valse verklaringen betreffende de erkenning kan de toepassing van een in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 bepaalde sanctie tot gevolg hebben). Categorie en ondercategorie: 1 Deze erkenning(en) stemt(stemmen) overeen met de in het bestek bepaalde voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie (1) 2 Deze erkenning(en) stemt(stemmen) niet overeen met de in het bestek bepaalde voorwaarden betreffende categorie of ondercategorie. De voorgeschreven aanvraag tot afwijking moet bij deze offerte gevoegd zijn. Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6, 2 van het koninklijk besluit van 26 september 1991 afgegeven getuigschrift is herbijgevoegd. (4) Klasse I. Bedrag van de offerte 1 Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet. (1) 2 Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse. De voorgeschreven aanvraag tot afwijking moet bij deze offerte gevoegd zijn. Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6, 2 van het koninklijk besluit van 26 september 1991 afgegeven getuigschrift is hierbij gevoegd. (4)
II. Maximumbedrag van de gelijktijdig uitgevoerde werken. 1 Het totaalbedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen, zal het overeenkomstig maximum van de verkregen erkenningsklasse niet overschrijden. (1) 2 Het totaalbedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening houdend met de stand van de aan gang zijnde aannemingen, zal het overeenkomstig maximum van de verkregen erkenningsklasse overschrijden. De in artikel 17 van het koninklijk besluit van 26 september 1991 bedoelde afwijkingsaanvraag is bij deze offerte gevoegd. (1) C. - Mijn (Onze) onderaannemers van vreemde nationaliteit, die aan de uitvoering van de opdracht zullen meewerken, hebben hun woonplaats in (land, en gemeente)... - Het bedrag van de werken, die zullen worden opgedragen aan mijn (onze) onderaannemers, 1 onderdanen van een EG-lidstaat, beloopt:.. euro (per land) 2 onderdanen van een ander land, beloopt: euro (per land) D. - Mijn (Ons) personeel heeft de volgende nationaliteit: E. 1 Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese gemeenschap (1) (5) 2 Overeenkomstig de bepalingen van artikel 90. 1. 4 van het koninklijk besluit van 8 januari 1996, betreffende de overheidsopdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten en de concessies voor openbare werken, gaat hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en ondertekend, houdende vermelding van de herkomst
van de te leveren producten en/of van de te gebruiken materialen die niet afkomstig zijn uit Lidstaten van de Europese Gemeenschap. Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag, exclusief douanerechten, dat die producten en/of materialen in de offerte vertegenwoordigen. Als het gaat om producten en/of materialen, die worden verwerkt of afgewerkt op het grondgebied van de Lidstaten van de Europese Gemeenschap, vermeldt zij de waarde van die grondstoffen. (1) (5) (6). F. (Voor buitenlandse aannemers) Bij deze offerte voeg(en) ik (wij) de in artikel 17bis. 2. van het koninklijk besluit van 8 januari 1996, betreffende de overheidsopdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten en de concessies voor openbare werken, bedoelde attesten voor buitenlandse inschrijvers (1) (7). Het opdrachtgevend bestuur mag alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard omtrent de ondergetekende(n) (of omtrent de hier inschrijvende vennootschap) inwinnen bij andere instellingen. G. Bij deze offerte zijn eveneens gevoegd: - de opmetingsstaat of inventaris, behoorlijk ingevuld, gedagtekend en ondertekend - de gedateerde en ondertekende bescheiden die volgens het bestek moeten worden overgelegd; - de eventueel door het bestek vereiste modellen en monsters. De volledige inschrijving dient in twee exemplaren (één met vermelding origineel en één met vermelding duplicaat ) overgemaakt te worden en op papier en op CD-Rom. Alle ingediende documenten dienen VERPLICHT genummerd te zijn volgens opgave in onderhavig bestek. Wij, ondergetekenden..., verklaren ons akkoord met de bepalingen uit voornoemd bestek, en verklaren te hebben nagezien dat alle hier vermelde gegevens in volstrekte overeenstemming zijn met de vermeldingen op de door de AG Stadsplanning Antwerpen opgelegde inventaris en offerteformulier, en nemen daartoe de volledige verantwoordelijkheid op ons. Wij verklaren ons bovendien akkoord dat de bestekbepalingen voorrang zullen hebben bij mogelijke
tegenstrijdigheden tussen bepalingen uit het bestek en bepalingen uit de offerte. Tevens verklaren wij dat onze algemene verkoop - of contractvoorwaarden niet van toepassing zijn op onze offerte in het kader van dit bestek. We verklaren door in te schrijven eveneens ons niet in een toestand van uitsluiting (cfr. art. 69 KB 08/01/1996) te bevinden. Gedaan te op..20. De inschrijver(s) of gevolmachtigden,... (handtekeningen) (ingeval van TV dient elk lid de offerte te ondertekenen) Inlichtingen betreffende de inschrijver Tel. nr.: Fax. nr.: Contactpersoon: E-mail: (1) Doorhalen wat niet van toepassing is. (2) Zoals bepaald in artikel 100 2 van het koninklijk besluit van 8 januari 1996, betreffende de overheidsopdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten en de concessies voor openbare werken, moeten de prijzen in de offerte opgegeven worden in Euro. Een wisselgarantiebeding kan niet worden aanvaard. (3) Alleen in te vullen als de vakantieperiode bekend is. (4) Doorhalen indien aan deze voorwaarde niet voldaan is. (5) Geen rekening houden met de door het bestek opgelegde producten of materialen van vreemde oorsprong. (6) Wie deze aangifte niet heeft gedaan, wordt geacht voor de uitvoering van de hele aanneming geen vreemde producten of materialen te gebruiken. (7) Bedraagt de schuld aan bijdragen meer dan 2 478,935 Euro, dan moeten bij de offerte alle inlichtingen over de eventuele schuldvorderingen worden gevoegd, zoals bedoeld in artikel 17bis. 1. van het koninklijk besluit van 8 januari 1996, betreffende de overheidsopdrachten voor aanneming van werken, leveringen en diensten en de concessies voor openbare werken.