HagaScoop W E T E N S C H A P P E L I J K M A G A Z I N E H A G A Z I E K E N H U I S Nummer 2 - December 2010 jaargang 1 In dit nummer Vaste versus variabele dosering protrombinecomplex voor couperen van cumarinetherapie (Proper-studie) Goede resultaten van gewrichtssparende operatieve correcties van flexibele holvoeten bij volwassenen De DIBAB studie - Diagnostiek bij acute buik Meting naar de hoeveelheid tijd die verpleegkundigen besteden aan medicatiehandelingen Prof. Dr. E.C. (Eduard) Klasen, decaan en lid Raad van Bestuur Leids Universitair Medisch Centrum: 'Het is goed om gericht in kaart te brengen hoe we elkaar kunnen versterken in het klinisch wetenschappelijk onderzoek'
HagaZiekenhuis van de wetenschap
V o o r w o o r d dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom, decaan HagaAcademie (rechts op de foto) drs. J.E. (Jørgen) van Overbeek, directeur HagaAcademie Samen-werken, samen leren Bij het ontstaan van de HagaScoop hebben we ons onder andere als doel gesteld om met name het klinisch wetenschappelijk onderzoek dat binnen het HagaZiekenhuis verricht wordt meer zichtbaar te maken. Jaarlijks organiseert de medische staf haar wetenschappelijke stafdag waarbij arts-assistenten en specialisten uitgenodigd worden om vanuit hun vakgebied het beste aan wetenschappelijk onderzoek binnen het HagaZiekenhuis over 2010 te presenteren. Ook dit jaar was de inzending van wetenschappelijke abstracts en posters groot en de kwaliteit goed. Diverse prijzen zijn uitgereikt zoals u in deze uitgave van de HagaScoop kunt lezen. In tijden van bezuinigingen is het juist belangrijk de samenwerking met elkaar op te zoeken Wat maakt zo n stafdag nu zo bijzonder? Het laat zien met welk wetenschappelijk onderzoek specialisten bezig zijn en dit wordt op één dag samengebracht in, als het ware, één groot overzicht. Op deze wijze wordt duidelijk waar collega s mee bezig zijn en wat hun fascineert binnen het vakgebied, ieder op zijn/haar eigen terrein. Het leidt tot het verwerven van nieuwe inzichten, kennisuitwisseling en tot nieuwe onderzoeksideeën. Nieuwe samenwerkingsverbanden ontstaan en bestaande samenwerkingsverbanden worden versterkt, niet alleen binnen het HagaZiekenhuis maar ook met ziekenhuizen in de Haagse Regio, het LUMC en het Erasmus MC. En dat is nu precies zo mooi. Door het doen van (klinisch) wetenschappelijk onderzoek versterken medisch specialisten elkaar niet alleen binnen een bepaald specialisme, maar ook door het combineren van verschillende specialismen. Dit alles komt uiteindelijk de kwaliteit van de patiëntenzorg ten goede. In tijden van bezuinigingen in de gezondheidszorg is het juist belangrijk dat de samenwerking met elkaar wordt opgezocht. De geschiedenis leert dat door beperkingen vaak de mooiste dingen ontstaan. Beperkingen doen aanspraak op onze creativiteit waardoor nieuwe wegen worden gevonden om ideeën te realiseren. Krachten worden gebundeld; men staat nog meer open voor samenwerking met elkaar om beoogde doelstellingen te verwezenlijken. Het jaar 2010 loopt ten einde maar biedt de opmaat om 2011 in medisch en wetenschappelijk opzicht een boeiend jaar te laten worden. HagaScoop December 2010 1
i n l e i d i n g Cardiologie krijgt erkenning voor A-opleiding Door Elly van Schaik De Cardiologie van het Hartcentrum in het HagaZiekenhuis heeft de erkenning gekregen voor de A-opleiding. De opleidingserkenning is verleend voor de opleiding tot cardioloog in het HagaZiekenhuis. In de opleiding worden speciale kennis en kunde van het Hartcentrum aangeboden. Cardiologen dr. B.J.M. (Ben) Delemarre en dr. M.J.W. (Marco) Götte hebben zich ingezet om de A-opleiding te verkrijgen. Zij werkten meer dan een jaar aan de voorbereiding voor de visitatie. Volgens Ben Delemarre verliepen de voorbereidingen zo goed dankzij de samenwerking van alle cardiologen en de inzet van decaan dr. T.C.A.M. (Theo) van Woerkom. De visitatiecommissie is positief over Het Nieuwe Opleiden -concept dat wij kunnen bieden. En aan de voorwaarde, de aanwezigheid van thoraxchirurgie en elektrofysiologie, kunnen wij voldoen. Behalve de universiteitsklinieken waren er tot dusver vier centra in Nederland met een A-opleidingserkenning. De erkenning brengt veel voordelen met zich mee, aldus Marco Götte. Arts-assistenten zullen hier graag hun opleiding willen volgen. De erkenning heeft ook een positief effect op andere vakgroepen in huis, zoals de interne geneeskunde waar de arts-assistent in zijn opleiding tot cardioloog ook een periode werkt. Ruimte voor onderzoek De opleiding in het HagaZiekenhuis biedt tevens ruimte voor toegepast wetenschappelijk onderzoek. Beide cardiologen willen Cardiologen dr. B.J.M. (Ben) Delemarre (links op de foto) en dr. M.J.W. (Marco) Götte haalden de A-opleidingserkenning voor het HagaZiekenhuis binnen arts-assistenten tijdens hun opleiding zelfs extra kennis laten opdoen, bijvoorbeeld op het gebied van niet-invasieve beeldvorming door middel van echocardiografie. Zodra de kaders en spelregels van de A-opleiding geïmplementeerd zijn, kan de A-opleiding starten. De erkenning wordt in eerste instantie gegeven voor twee jaar, waarna opnieuw beoordeeld wordt of nog steeds aan alle eisen wordt voldaan. Beste poster van nurse practitioner Jolanda Fris Op de wetenschappelijke stafdag van het HagaZiekenhuis op vrijdag 19 november 2010 is de poster van nurse practitioner Jolanda Fris van Heelkunde uitgeroepen tot beste poster. De poster ging over het multidisciplinaire mammateam. De jury oordeelde: De poster is overzichtelijk, de boodschap komt goed over en de multidisciplinaire samenwerking, belangrijk bij dit onderwerp, wordt goed geïllustreerd. Zie op pagina 40 meer informatie over de wetenschappelijke stafdag van het HagaZiekenhuis. Nurse practitioner Jolanda Fris laat de poster zien die haar een eerste prijs opleverde 2 HagaScoop December 2010
6 15 10 34 23 26 I N H O U D S O P G A V E Interview met prof. dr. E.C. (Eduard) Klasen, decaan en lid Raad van Bestuur LUMC over structurele samenwerking op het gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek Interview met fysiotherapie G.J. (Govert Jan) de Lint over de behandeling van myofasciale triggerpoints met dryneedling Gynaecoloog dr. H.P. (Pauline) Ottervanger van het HagaZiekenhuis over haar nieuw boek Menoproof Wetenschappelijke publicatie Vaste versus variabele dosering protrombinecomplex voor couperen van cumarinetherapie (Proper-studie) van N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker Interview met AIOS Cardiologie S. (Sjoerd) Mollema over zijn onderzoek Echocardiografie moet deel worden van routineonderzoek na een hartinfarct Wetenschappelijke publicatie Goede resultaten van gewrichtssparende operatieve correcties van flexibele holvoeten bij volwassenen van F.W.M. (Frank) Faber, orthopedisch chirurg, M. (Maarten) Kroon, AIOS Orthopedie, dr. M. (Marleen) van der Linden, wetenschappelijk onderzoeker Interview met nurse practitioner V.X.J. (Vanessa) Boon over haar onderzoek naar het psychische welbevinden van de hemodialysepatiënt Interview met internist-reumatoloog R.J. (Robbert) Goekoop over de geheimen achter artrose Wetenschappelijke publicatie De DIBAB studie-diagnostiek bij acute buik van B.R. (Boudewijn) Toorenvliet, AIOS Heelkunde Interview met AIOS Kindergeneeskunde L.A. (Leonie) Menke over haar promotieonderzoek Een lagere dosering OX leidt tot betere resultaten Promotieonderzoek van orthopeed J. (Joris) van der Lugt De Souter- Strathclyde Elleboogprothese is een goede therapie bij destructie van het elleboogsgewricht door reumatoïde artritis Wetenschappelijke publicatie Meting naar de hoeveelheid tijd die verpleegkundigen besteden aan medicatiehandelingen van R.M. (Reinier) van Hest, ziekenhuisapotheker en G.T. (Gertrude) van der Welle, projectmedewerker Haga vernieuwt en projectleider EVD Bul voor fysiotherapeut S. (Susan) Hombergen en kinderfysio therapeut C. (Cocky) Mesman van het HagaZiekenhuis-Juliana Kinderziekenhuis Vakgroep Hematologie HagaZiekenhuis is winnaar van de Dr. L.J. Endtzprijs 40 Dr. J.L. Chanfleury van IJsselsteinprijs gaat naar B.R. (Boudewijn) Toorenvliet, 40 AIOS Heelkunde HagaZiekenhuis vertegenwoordigd bij LOCA Congres op 15-16-17 april 2011 41 4 6 9 10 15 16 23 25 26 31 33 34 39 HagaScoop December 2010 3
Klinisch wetenschappelijk onderzoek in het Haga- Ziekenhuis krijgt nieuwe impulsen. Het Leids Het HagaZiekenhuis stelde het LUMC voor hier afspraken over te maken. Prof. dr. E.C. Klasen van het LUMC: Wij zijn blij met dit initiatief. Universitair Medisch Centrum en het HagaZiekenhuis willen structureel de samenwerking zoeken op het gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek. Door Rob van Es LUMC en Haga versterken elkaar bij klinisch wetenschappelijk onderzoek De eerste gesprekken over de invulling van de nieuwe samenwerking LUMC en HagaZiekenhuis zijn inmiddels gevoerd. Binnenkort volgt een programmatische inkadering. Natuurlijk werkten onderzoekers van beide ziekenhuizen al langer samen, maar dat was dan toch vooral op ad hoc basis. Het is goed om nu gericht in kaart te brengen hoe we elkaar kunnen versterken in het klinisch wetenschappelijk onderzoek, zegt prof. dr. Eduard Klasen. Hij is decaan en lid van de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum. Nieuw opleidingspakket Aan klinisch onderzoek worden steeds hogere eisen gesteld. De dynamiek groeit ook. Enerzijds is er meer onderzoek, anderzijds is er een groeiende maatschappelijke claim om te komen met betere oplossingen voor medische aandoeningen. In het nieuwe onderzoeks-samenwerkingsverband zal het, zo vindt Klasen, niet alleen draaien om het doen van onderzoek, maar ook om het verwerven van nieuwe inzichten in het doen van klinisch wetenschappelijk onderzoek en de nieuwe randvoorwaarden die daarbij spelen. We bieden een opleidingspakket aan, waarmee onderzoekers betere onderzoekers kunnen worden. Dat is ook interessant voor medisch specialisten die na jaren praktijkervaring weer wetenschappelijk onderzoek willen gaan doen. Gemotiveerde onderzoekers aan elkaar koppelen Prof. dr. Klasen ziet de samenwerking op onderzoeksgebied als een verdieping van de OOR. Binnen de Onderwijs- en Opleidingsregio (OOR) staan opleiden en initieel onderwijs centraal. Elkaar de hand reiken bij klinisch wetenschappelijk onderzoek is een logisch vervolg op deze OOR-samenwerking. Inzoomend op de OOR zegt hij: Het is absoluut geen papieren tijger. De drive is er: deelnemers willen iets van de OOR maken. Tot nu toe hebben binnen het verband van de OOR alleen het Haga en het LUMC meer formeel over wetenschappelijk onderzoek gesproken, maar in de toekomst kunnen uiteraard ook andere partners mee gaan doen. De komende afspraken over klinisch wetenschappelijk onderzoek geven een nieuwe dimensie aan de samenwerking tussen Leiden en Den Haag. De decaan erkent dat het HagaZiekenhuis voor Leiden qua onderzoek interessant is vanwege de grootte en diversiteit van de patiëntenpopulatie. Maar dat is zeker niet het enige. Aan onderzoek en diagnostiek worden steeds zwaardere eisen gesteld. De tijd is rijp om dat met elkaar in georganiseerd verband te doen. We willen vooral gemotiveerde onderzoekers aan elkaar koppelen. 4 HagaScoop December 2010
Prof. Dr. E.C. (Eduard) Klasen is decaan en lid Raad van Bestuur Leids Universitair Medisch Centrum. Vakgebied: Management van gezondheidsonderzoek. Daarnaast heeft hij nog vele nevenfuncties: o Lid Bestuur Stichting Kennisontwikkeling HBO (SKO) o Voorzitter programmacommissie "Sport Bewegen en Gezondheid", ZonMw o Lid van de NWO-commissie Beroep- en Bezwaarschriften o Voorzitter van de Raad van Toezicht voor het Netherlands Proteomics Centre o Voorzitter Strategische Adviesraad TNO Kwaliteit van Leven o Lid Algemeen Bestuur NIVEL o Lid Bestuur Stichting Curium o Lid Bestuur Stichting Trombosedienst o Lid Bestuur Barge s Anthropologica o Lid Raad van Toezicht Diabetes Fonds Nederland o Lid Wetenschappelijke Adviesraad Tentoonstellingen Naturalis o Lid Commissie "Gezondheidsonderzoek aan de Hogescholen" van de Raad voor Gezondheidsonderzoek i n t e r v i e w Het LUMC en het HagaZiekenhuis weten goed wat ze aan elkaar hebben. Klasen: Het HagaZiekenhuis presenteert zich regelmatig met onderzoek. Bijvoorbeeld met de zogeheten wetenschappelijke stafdag. Onderzoek past bij de ambitie van top klinische ziekenhuizen. Het HagaZiekenhuis heeft dit nu als eerste vertaald in een concreet samenwerkingsvoorstel. Vraag en aanbod beter verdelen Prof. dr. Klasen sluit niet uit dat ook aan bed het LUMC en het HagaZiekenhuis komen tot een intensievere uitwisseling van medisch specialisten. Voordeel kan zijn dat we vraag en aanbod binnen de zorg beter kunnen verdelen. Bovendien kan het voor het HagaZiekenhuis interessant zijn om nieuwe technieken te leren. Andersom is het voor medisch specialisten van het LUMC een uitgelezen kans om bepaalde vormen van routinezorg effectiever te kunnen organiseren. Werken met OK-straten bijvoorbeeld. Het HagaZiekenhuis is goed in staat om zoiets te organiseren. Het is interessant om dit met elkaar te gaan afstemmen. Macht en wetenschappelijk onderzoek gaan niet samen Hoe verhouden LUMC en het HagaZiekenhuis zich tot elkaar in het samen werken aan beter onderzoek? Klasen: Voorzitter prof. Rien Meijerink van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg sprak in het vorige nummer van HagaScoop in termen van een leidende rol. Ik vind dat niet goed. Macht en wetenschappelijk onderzoek gaan niet samen. Hoe verschillend het LUMC en het HagaZiekenhuis ook zijn, wat mij betreft is het samen optrekken bij onderzoeksvraagstukken echt partnership. We zijn aan beide kanten zeer enthousiast. Hier wordt onderzoek beter van. Het is goed om gericht in kaart te brengen hoe we elkaar kunnen versterken in het klinisch wetenschappelijk onderzoek De combinatie van de OOR en concrete samenwerking bij klinisch wetenschappelijk onderzoek luidt volgens Klasen een nieuwe fase in. Voorheen waren we eerlijk gezegd vooral losse entiteiten die elkaar af en toe tegenkwamen. Nu staan we voor een nieuwe fase waarin de samenwerking meer dan ooit gevat is in afspraken en gezamenlijke doelstellingen. Mag ik dit een collectief gevoel noemen? HagaScoop December 2010 5
Govert Jan de Lint verandert no-go zones in save zones 6 HagaScoop December 2010
Ziekenhuizen geven steeds meer aandacht aan pijnbestrijding. In dit kader werkt fysiotherapeut G.J. (Govert Jan) de Lint in het HagaZiekenhuis met een redelijk nieuwe en nog weinig bekende methodiek die met succes pijnklachten bestrijdt. Het gaat om dryneedling, een techniek waarbij myofasciale triggerpoints in spieren worden aangeprikt bij het myofasciaal pijnsyndroom. Govert Jan de Lint werkt inmiddels - in samenwerking met neuroloog dr. D.L.J. (Denis) Tavy - al twee jaar met deze methode. Hij voltooide de dryneedling-opleiding in het UMC Groningen en is op dit i n t e r v i e w moment bezig met een onderzoek dat de kwaliteit van dryneedling kan verhogen. Door Rob van Es G.J. (Govert Jan) de Lint, fysiotherapeut Behandeling van myofasciale triggerpoints met dryneedling Dryneedling wordt uitgevoerd met een fijne, massieve naald, zonder anestheticum. Het myofasciaal pijnsyndroom is een neuromusculaire stoornis in één of meer spieren die gepaard gaat met lokale en/of uitstralende pijn, spierzwakte, stijfheid en spierverkortingen. Bij het aanprikken van een triggerpoint wordt het pathofysiologisch substraat op deze plek geïnactiveerd. Bijna altijd gaat dit gepaard met het onmiddellijk wegebben van de pijn, het afnemen van de spierspanning en het herstel van de bewegingsbeperking. Govert-Jan de Lint: Het mooie van dryneedling is dat vaak al na één behandeling duidelijk is of het helpt. Vaak zijn slechts enkele behandelingen nodig om de klacht te verhelpen. Hij werkt inmiddels - in samenwerking met neuroloog D.L.J. Tavy - twee jaar met deze methode. De Lint deed de dryneedlingopleiding in Groningen. Op dit moment is hij bezig met een onderzoek dat de kwaliteit van dryneedling kan verhogen. A-specifieke klachten De klachten die Govert-Jan de Lint behandelt, betreffen doorgaans a-specifieke klachten die terug te voeren zijn op overbelasting van spieren of een trauma. Te lang achter de computer werken, intensief viool spelen. Dit soort eenzijdige belastingen kan het begin zijn van het myofasciaal pijnsyndroom. Govert Jan de Lint: Negentig procent van nek- en rugklachten is a-specifiek. In het algemeen gaat het om hoofdpijn, nekklachten, whiplash klachten, het piriformis syndroom, lage rugklachten, cervicobrachiale klachten en overbelaste nek- en schoudermusculatuur. Als bij onderzoek blijkt dat de pijnklacht niet mechanisch of neurologisch van oorsprong is, wordt de spier nader onderzocht op triggerpoints. Zo n triggerpoint is te voelen als een hard knobbeltje in een harde streng in de spier: een contractie van sarcomeren. Govert Jan de Lint: Bij palpatie van zo n triggerpoint moet een onwillekeurige contractie (low twitch response) optreden die samengaat met specifieke voor de patiënt herkenbare, uitstralende pijn. Dan kun je pas spreken van een echt myofasciaal triggerpoint. Soms kan dit soort knobbeltjes door frictioneren verdwijnen. Maar vaak lukt dat niet, met name als triggerpoints diep in de spier gelegen zijn. Dan is, aldus Govert Jan de Lint, dryneedling vaak een oplossing die bijzonder effectief blijkt. De hypothese is dat er sprake is van een verhoogde acetylcholine productie in de motorische eindplaat door overbelasting of een spiertrauma. Deze acetylcholine is verantwoordelijk voor de contractie van sarcomeren waardoor een aantal spiervezels binnen de spier continu aangespannen blijven, ook in rust. Door het aanprikken van zo n triggerpoint inactiveer je het trigger point en vinden er ter plekke mechanische, chemische en neuro fysiologische veranderingen plaats die uiteindelijk de acetyl choline productie neutraliseren, waardoor de contractie opgeheven wordt en de pijn verdwijnt. Verschil met acupunctuur Het aanprikken van triggerpoints is ook bekend in de wereld van de acupunctuur. Hoewel er overeenkomsten zijn, gaat het bij de behandeling van het myofasciaal pijnsyndroom toch om iets fundamenteel anders. Govert Jan de Lint: De klassieke acupunctuur richt zich op zogeheten energiebanen en meridianen. Dryneedling is daarentegen heel concreet gericht op spieren waar aantoonbaar pathofysiologisch substraat aanwezig is in de vorm van een myofasciaal triggerpoint. HagaScoop December 2010 7
Het onderzoek Er zijn gebieden waar dryneedling met terughoudendheid moet worden toegepast. Sommige spieren liggen dicht bij belangrijke arterieën of zenuwen. Voorbeelden hiervan zijn de suboccipitale ruimte, de regio langs de wervelkolom en de bilregio. Vandaar dat men wat huiverig is om triggerpoints in deze regio s te prikken. Bij dryneedling geldt zelfs een no-go zone voor een gedeelte van de suboccipitale regio, vlak onder de schedel. Govert Jan de Lint: Voor mij was dat gegeven een extra stimulans om te onderzoeken of voor die dieper gelegen gebieden een veilige manier van aanprikken kon worden ontwikkeld. Juist omdat in deze dieper gelegen spieren door triggerpoints aanwijsbaar de basis kan liggen van hoofdpijn, migraine en nekklachten. Onder leiding van universitair hoofddocent anatomie dr. Gert-Jan Kleinrensink startte Govert Jan de Lint eerder dit jaar dit onderzoek op de faculteit NeuroScience Anatomie van de faculteit Neuroweten schappen van het Erasmus MC. Doel van het onderzoek: een dryneedlingtechniek ontwikkelen die no-go zones kan veranderen in save zones. Het onderzoek richt zich op de suboccipitale musculatuur, net onder het achterhoofd. Hier liggen vitale structuren, zoals de arteria vertebralis, nervus occipitalis major en nog dieper de hersenstam. Govert Jan de Lint prepareerde verschillende hoofden in de Rotterdamse snijzaal en kon zodoende de problematiek in beeld brengen bij het prikken van de diep gelegen suboccipitale musculatuur. Het gaat er om dat je een exact kloppend driedimensionaal beeld hebt van de structuren die je wilt prikken. Veilig prikken Op basis van deze ervaring wordt nu via scanonderzoek van de hoog cervicale wervelkolom een meetmethode ontwikkeld die de save zone berekent waarbinnen deze spieren veilig en zonder risico geprikt kunnen worden. Vervolgens wordt voor iedere spier de exacte prikrichting berekend. In samenwerking met radioloog dr. A.P.G. (Ad) van Gils wordt bij honderd patiënten vastgesteld of de beeldvorming van het suboccipitale gebied de nieuwe meetmethode inderdaad onderbouwt. Daarna moet de methode dermate solide zijn dat van een save zone kan worden gesproken. Fig. Trigger Point complex De resultaten van het onderzoek moeten leiden tot een veilige en verantwoorde priktechniek voor behandelaars om hiermee zonder gebruikmaking van beeldvormende apparatuur veilig en verantwoord deze musculatuur te kunnen prikken. In de toekomst wordt dit ook voor de diepe musculatuur van de wervelkolom en van de bilregio onderzocht. Na het onderzoek dat in 2011 zal zijn voltooid, wil Govert Jan de Lint naast zijn werkzaamheden in het HagaZiekenhuis op de snijzaal van het Erasmus MC cursussen geven over deze priktechniek. Ik wil behandelaars gaan opleiden in het veilig prikken van spieren in de save zones. Vernieuwend onderzoek Govert Jan de Lint is een gedreven fysiotherapeut die vernieuwend onderzoek hoog in het vaandel heeft staan. Zo ontwierp hij het eerste CPM-apparaat (Contiuous Passive Motion) voor de elleboog, om gecompliceerde elleboogfracturen direct postoperatief na te behandelen om de mobiliteit van het gewricht te waarborgen. In samenwerking met Prof. Dr. Marcel D. Waldinger, neuropsychiater en hoofd van de polikliniek Neuroseksuologie in het HagaZiekenhuis ontwikkelde hij met succes de transcutane electrische neurostimulatie (TENS) als behandelvorm bij het Restless Genital Syndrome. Govert Jan de Lint: Het HagaZiekenhuis is voor onderzoek heel interessant. Je kunt hier samen met medisch specialisten echt grensverleggend bezig zijn. 8 HagaScoop December 2010
Na het succes van hun eerste boek Menoblues (www.menoblues.com) vonden gynaecologen dr. H.P. (Pauline) Ottervanger van het HagaZiekenhuis en haar collega dr. W. (Wilma) Smit van het Gemini Ziekenhuis in Den Helder het tijd voor een tweede boek, Menoproof. Het onlangs uitgekomen boek gaat over gezonde voeding, bestemd voor vrouwen vanaf veertig jaar. Door Elly van Schaik Gynaecoloog dr. H.P. (Pauline) Ottervanger toont met trots haar nieuwe boek Menoproof, dat zij samen met haar collega gynaecoloog W. (Wilma) Smit schreef: De overgang is geen ziekte, het is een levensfase Gynaecologen schrijven boek Menoproof Dr. H.P. (Pauline) Ottervanger en dr. W. (Wilma) Smit hebben jarenlange ervaring in het bijstaan en adviseren van vrouwen met overgangsproblematiek. Bovendien zijn zij ervaringsdeskundigen. Van het eerste boek Menoblues zijn meer dan 10.000 exemplaren verkocht en deze beleeft inmiddels de vierde druk. Het nieuwe boek Menoproof Gezond, fit en slank na je veertigste bevat, naast tips over een gezonde lifestyle, het zogenaamde kies-een-kleurdieet. Een eenvoudig en gezond dieet, waarbij je niet hoeft te puzzelen of calorieën te tellen, je hoeft alleen een kleur te kiezen. In het boek staan ook veel tips over een gezonde levensstijl, voeding en gezond bewegen. De voedingsprogramma s zijn aangepast aan ons dagelijkse bestaan. Het boek bevat weekplanners en recepten van gerenommeerde chef-koks. Optijd maatregelen nemen Onze boodschap in het boek is op tijd maatregelen te nemen, vertelt Pauline Ottervanger. Als je tot je vijftigste wacht, hol je achter de feiten aan. Maar begin je rond je veertigste met een gezonde levensstijl dan kun je veel klachten voor zijn die ontstaan door de overgang. Veel vrouwen zien wij pas op het spreekuur als er al problemen zijn. Dat is jammer, want veel klachten kunnen voorkomen worden. Fluitend door de overgang is echt mogelijk. De overgang is geen ziekte, het is een levensfase. Het nieuwe boek heeft inmiddels veel mediapubliciteit opgeleverd. Beide gynaecologen hebben de smaak te pakken en zijn al begonnen aan een derde boek. Dit keer gooien ze het over een andere boeg. Het wordt namelijk een medische thriller. Het eerste hoofdstuk is al klaar. HagaScoop December 2010 9
Ongeveer 1-1,5% van de westerse populatie wordt behandeld met coumarines voor primaire en secundaire profylaxe van veneuze thromboembolie. De behandeling met cumarines kent echter veel bloedingcomplicaties. worden door toediening van vitamine K, waarbij verlaging van de INR na 6-24 uur intreedt. Voor een snellere correctie van de stolling dient men de deficiënte factoren te suppleren met protrombinecomplex. Het effect van cumarines kan gecoupeerd N. (Nakisa) Khorsand a *, N.J.G.M. (Nic) Veeger b, J. (Jeroen) Heidt c, J.W.P.M. (Hans) Overdiek d, R.M. (Reinier) van Hest e en K. (Karina) Meijer f a Ziekenhuisapotheker, Apotheek Haagse Ziekenhuizen en HagaZiekenhuis, Den Haag. b Klinisch epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen. c Internist in opleiding, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag. d Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog, Apotheek Haagse Ziekenhuizen en Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag. e Ziekenhuisapotheker, Apotheek Haagse Ziekenhuizen en HagaZiekenhuis, Den Haag. f Internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen. * Correspondentie: N.Khorsand@hagaziekenhuis.nl Vaste versus variabele dosering protrombinecomplex voor couperen van cumarinetherapie (Proper-studie) In plaats van de geregistreerde variabele dosering van protrombinecomplex op basis van lichaamsgewicht, uitgangs- en streef-inr passen steeds meer ziekenhuizen een vaste doseringsstrategie toe. Een lage, vaste dosering kan leiden tot sneller handelen en kostenbesparing. De variabele dosering protrombinecomplex is in 2001 vergeleken met een vast doseerschema [5]. In dit prospectieve, gerandomiseerde onderzoek zijn 93 patiënten behandeld met een vaste dosering van 20 ml (n = 47) of een variabele dosering (n = 46). De gewenste INR (<1,5 of <2,1, vooraf vast gesteld door de behandelend arts) werd bereikt bij 43% en 87% van de patiënten met de vaste dosering respectievelijk de variabele dosering. Omdat op basis van deze resultaten een vaste dosis van 20 ml onvoldoende lijkt, is in het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) een oriënterend onderzoek uitgevoerd waarin een vaste dosering van 40 ml protrombinecomplex (n = 35) vergeleken is met de variabele dosering (n = 32). De streef-inr van <2,0 of <1,5 werd bij 70% van de patiënten in de vaste doseringsgroep behaald versus bij 84% van de patiënten in de variabeledoseringsgroep. Deze oriënterende studie heeft geleid tot het opzetten van het Proper-onderzoek om de vaste dosering van 40 ml protrombinecomplex in een prospectieve setting te vergelijken met de variabele dosering. Methoden Studieopzet en patiëntenpopulatie In dit prospectieve, observationele cohortonderzoek op niet-inferioriteit zijn de behandelingsresultaten van protrombinecomplex (Cofact) bij cumarinegebruikers met elkaar vergeleken volgens twee doserings strategieën in twee topklinische ziekenhuizen. De vaste dosering van 40 ml werd in het MCH (cohort 1) toegepast en de variabele geregistreerde dosering in het Haga- Ziekenhuis (cohort 2). Omdat ieder ziekenhuis de eigen standaardbehandeling toepaste, beoordeelde de medisch-ethische toetsingscommissie deze studie niet als plichtig aan de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Alle cumarinegebruikers die zich presen teerden met een indicatie voor protrombinecomplex zijn geïncludeerd. Patiënten met een indicatie wegens 10 HagaScoop December 2010
N. (Nakisa) Khorsand, ziekenhuisapotheker HagaZiekenhuis en Apotheek Haagse Ziekenhuizen w e t e n s c h a p Mede dankzij de grote belangstelling in het land wordt de proper-studie uitgebreid tot promotieonderzoek een ingreep of intracraniale bloeding zijn geëxcludeerd. Uitkomstparameters De primaire uitkomstparameter was het behalen van de streef-inr <2. Secundaire eindpunten waren het aantal klinisch stabiele patiënten en de werkelijk behaalde INR na toediening van protrombinecomplex, het toegediende volume protrombinecomplex en het aantal patiënten die een tweede gift nodig hadden. Gedurende de ziekenhuisopname is het optreden van klinische gebeurtenissen geregistreerd, gedefinieerd als (her)bloeding, tromboembolie of overlijden. Gegevensverzameling en statistische analyse Bij uitgifte van protrombinecomplex werd de patiënt automatisch aangemeld voor de studie. Indien de patiënt voldeed aan de inclusiecriteria, werd de INR vlak voor en zo snel mogelijk na de toediening van protrombinecomplex (tot maximaal vier uur erna) gemeten. De behandelend arts beoordeelde vervolgens of de patiënt voldoende klinisch gestabiliseerd was (definitie conform de International Society on Thrombosis and Haemostasis 6 ): geen zichtbare bloeding, geen verdere hemoglobinedaling of hemoglobinegehalte >4 mmol/l (65 g/l), geen transfusiebehoefte meer, systolische bloeddruk >90 mm Hg en of een tweede gift noodzakelijk was. De studiegrootte was gebaseerd op de hypothese dat de toediening van een vaste dosering van 40 ml protrombinecomplex niet-inferieur is aan de variabele dosering. Uitgaande van een adequate respons bij 99% van de patiënten in cohort 2 (daling INR tot <2) en een maximum geaccepteerd verschil van 4% (initieel 95% adequate respons) voor cohort 1, had de studie een power van ten minste 90% met een a van 5% bij een studiegrootte van tweemaal 106 patiënten. Een adequate respons is gerapporteerd als percentage, waarbij het verschil tussen cohorten is weergeven als absoluut risicoverschil, met het 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI95). De verschillen in patiëntkarakteristieken zijn geëvalueerd met een fisher-exacttest of een chikwadraattest voor categorische en een wilcoxontoets voor continue gegevens (gepresenteerd als mediaan plus spreiding). Een p-waarde <0,05 (dubbelzijdig) werd beschouwd als statistisch significant. HagaScoop september 2010 11
Resultaten Van november 2007 tot juni 2009 zijn 64 en 103 patiënten geïncludeerd in cohort 1 respectievelijk cohort 2. De inclusie voor deze studie loopt nog door. De patiëntkarakteristieken zijn opgenomen in tabel 1. Tussen beide cohorten waren geen significante verschillen. Van 5 patiënten per cohort ontbraken de INR-gegevens direct na de toediening van protrombinecomplex. De streef INR <2 werd bereikt bij 92% in cohort 1 en bij 97% in cohort 2. Het absolute risicoverschil bedroeg 5%, met een BI95 van 3 tot 13. Klinische stabiliteit na de eerste gift werd in cohort 1 waargenomen bij 94% en in cohort 2 Tabel 1: Patiëntkarakteristieken bij 86% van de patiënten (risicoverschil 7%, 95BI 16 tot 2). De initiële mediane INR was 6,0 (2,1-7,6) en 5,9 (1,8-7,6) in cohort 1 respectievelijk cohort 2 (p = 0,83) en daalde na de toediening van protrombinecomplex in cohort 1 tot 1,5 (1,0-2,7) en in cohort 2 tot 1,4 (1,0-3,9) (p = 0,31) (figuur 1). Voor het behalen van deze resultaten kregen de patiënten 40 ml (10-60) protrombinecomplex in cohort 1 versus 60 ml (20-100) in cohort 2 (p <0,001). In cohort 1 kreeg 1 patiënt versus 4 patiënten in cohort 2 een tweede gift protrombinecomplex (p = 0,65) (tabel 2). In ieder cohort is melding gedaan van diepveneuze trombose bij 1 patiënt. Mortaliteit tijdens de ziekenhuisopname Cohort 1 2 p-waarde N 64 103 Man 53% 52% 1,00 Leeftijd (mediaan, spreiding) 76 (37-95) 78 (23-98) 0,56 Gewicht (mediaan, spreiding) 73 (36-136) 75 (44-154) 0,41 Vitamine-K-antagonist: fenprocoumon 91% 87% 0,62 Vitamine-K-antagonisttherapie korter 16% 19% 0,68 dan drie maanden Indicatie Vitamine-K-antagonist 0,79 o atriumfibrilleren 56% 56% o diepveneuze trombose (primair/secundair/ 25% 26% pulmonaire embolie) o mechanische hartklep 13% 15% o overige indicaties 6% 3% Comedicatie: trombocytenaggregatieremmers 16% 9% 0,22 Initiële INR (mediaan, spreiding) 6,0 (2,1-7,6) 5,9 (1,8-7,6) 0,83 Indicatie protrombinecomplex 0,41 o gastro-intestinale bloeding 58% 50% o trauma 3% 8% o spierhematoom 6% 10% o intraperitoneaal 8% 3% o bloedneus/hemoptoë/longbloeding 8% 15% o doorgeschoten INR bij instabiele patiënt 9% 7% o overige indicaties 8% 8% Tabel 2: Uitkomstparameters Cohort 1 Cohort 2 Statistiek (n = 64) (n = 103) Streef-INR <2 behaald 92% (54/59) 97% (95/98) D 5% (BI95 3-13) Stabiel na protrombinecomplex 94% 86% D 7% (BI95 16-2) INR na behandeling (mediaan, spreiding) 1,5 (1,0-2,7) 1,4 (1,0-3,9] P = 0,31 Toegediend per patiënt (mediaan, spreiding) 40 ml (10-60) 60 ml (20-100) p < 0,001 Tweede gift protrombinecomplex 2% 4% P = 0,65 D: risicoverschil BI95: 95%-betrouwbaarheidsinterval kwam voor bij 11 (17%) en 30 (29%) patiënten in cohort 1 respectievelijk cohort 2 (p = 0,097). In cohort 1 overleed 1 patiënt aan een fatale bloeding; in cohort 2 overleden 6 patiënten aan een fatale bloeding en 1 patiënt vermoedelijk aan een longembolie. Beschouwing In dit onderzoek leidt toediening van protrombinecomplex volgens een vaste doseringsstrategie bij 92% van de patiënten tot de gewenste INR, bij wie 94% als klinisch stabiel beoordeeld wordt ongeacht de behaalde INR. In de variabele groep wordt ondanks het behalen van de INR bij 97% van de patiënten, 86% beoordeeld als klinisch stabiel. Omdat de beoogde inclusie nog niet gehaald is, is het te vroeg om een uitspraak omtrent de niet-inferioriteit van de vaste dosering te doen. De tot nu toe behaalde resultaten geven echter aanwijzingen dat ondanks het minder vaak halen van de beoogde INR (verschil >4%), een vaste dosering niet slechter is in het bereiken van klinische stabiliteit bij een significant lagere toegediende hoeveelheid protrombinecomplex. In de vaste doseringsgroep is van 4 klinisch stabiele patiënten de INR na toediening van protrombinecomplex niet gemeten in verband met direct ontslag na snel herstel van de patiënt. In de variabeledoseringsgroep ontbreken de INR-gegevens van 3 patiënten juist vanwege klinische instabiliteit en mortaliteit direct na of tijdens de toediening van protrombinecomplex. Deze gemiste gegevens zouden een verklaring kunnen zijn voor het lagere percentage patiënten met de gewenste INR <2 in de vaste doseringsgroep ondanks de hoge klinische stabiliteit. Sterk punt van de Proper-studie is dat de geïncludeerde patiënten een goede afspiegeling zijn van de dagelijkse praktijk. Alle patiënten die volgens de behandelend arts in aanmerking kwamen voor protrombine complex zijn geïncludeerd, ongeacht leeftijd of ernst van de (co)morbiditeit. Dit in tegenstelling tot bestaande literatuur waar vaak veel exclusiecriteria gehanteerd worden, zoals een levensverwachting van minder dan 3 maanden of een progressieve fatale comorbiditeit 7, 8. Een zwak punt van de Proper-studie is het ontwerp, zonder randomtoewijzing van te onderzoeken behandelingen. Mogelijk verschillen de patiëntpopulaties 12 HagaScoop December 2010
Figuur 1: INR verandering na toediening protrombinecomplex (Cofact) Literatuur INR 8 7 6 5 4 3 2 1 Pre-cofact Cohort 1 Post-cofact en de standaardzorg van beide deelnemende ziekenhuizen van elkaar. Gezien het ontbreken van verschillen tussen beide cohorten in patiëntkarakteristieken en indicaties voor protrombinecomplex, zijn er echter geen aanwijzingen dat de manier van patiëntselectie heeft geleid tot vertekening van de resultaten. Bij de resultaten valt op dat de mortaliteit in de variabeledoseringsgroep hoger lijkt uit te vallen dan in de vaste doseringsgroep. Dit verschil is niet te verklaren uit een hogere incidentie van veneuze trombotische complicaties als gevolg van het grotere toegediende volume protrombinecomplex in de variabele doseringsgroep. Ondanks vele effectiviteitstudies 9 zijn in de literatuur slechts drie studies die een uitspraak doen over de optimale dosering van protrombinecomplex. Het onderzoek waarbij een vaste dosering van 20 ml protrombinecomplex is vergeleken met een variabele dosering is reeds besproken in de inleiding 5. De twee overige studies pleiten voor een dosering onafhankelijk van de initiële INR, waarbij Evans e.a. 10 30 IE/kg lichaamsgewicht (overeenkomend met ±1,5 ml/kg Cofact) en Yasaka e.a. 11 een vaste dosis van 500 IE (overeenkomend Pre-cofact met 20 ml Cofact) adviseren. Beide studies hebben tekortkomingen. De eerste omvat slechts 10 patiënten, de tweede stelt een bovengrens aan de initiële INR (<5,0). Conclusie Cohort 2 Post-cofact Tussentijdse evaluatie van de Proper-studie laat zien dat patiënten die zijn behandeld volgens een vaste dosering minder vaak de beoogde INR bereiken. Dit gaat niet gepaard met verminderde klinische stabiliteit. Definitieve conclusies kunnen worden getrokken wanneer de inclusie van de Proper-studie is voltooid (naar verwachting eind 2010). Correspondentie: Nakisa Khorsand n.khorsand@hagaziekenhuis.nl 1 Paraleti G, Leali N, Coccheri S, et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet 1996;348:423-8. 2 Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL, et al. A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol 2001;115:145-9. 3 Baglin T. Management of warfarin (coumarin) overdose. Blood Rev 1998;12:91-8. 4 Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol 2001;114:271-80. 5 van Aart L, Eijkhout HW, Kamphuis JS,et al. Gebruik van prothrombine complex onderzocht. Correctie van therapie met anticoagulantia. Pharm Weekbl 2001;136(3):84-7. 6 Schulman S, Kearon C; on behalf of the subcommittee on control of anticoagulation of the Scientific and Standardization committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Scientific and standardization committee communication. J Thromb Haemost 2005;3:692-4. 7 Pabinger I, Brenner B, Kalian U, et al. Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Thromb Haemost 2008;6:622-31. 8 Lorenz R, Kienast J, Otto U, et al. Successful emergency reversal of phenprocoumon anticoagulation with prothrombin complex concentrate: a prospective clinical study. Blood Coagul Fibrinolysis 2007;18:565-70. 9 Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, et al. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: A review of the literature. Am J Hematol 2008;83:137-43. 10 Evans G, Luddington R, Baglin T. Beriplex P/N reverses severe warfarin-induced overcoagulation immediately and completely in patients presenting with major bleeding. Br J Haematol 2001;115:998-1001. 11 Yasaka M, Sakata T, Naritomi H, et al. Optimal dose of prothrombin complex concentrate for acute reversal of oral anticoagulation. Thromb Res 2005;115:455-9. Dit artikel is gebaseerd op het registratie onderzoek van Nakisa Khorsand ten behoeve van afronding van de opleiding tot ziekenhuisapotheker. Mede dankzij de grote belangstelling voor dit onderzoek in het land, het enthousiasme van de onderzoeker en de begeleiders uit de Apotheek Haagse Ziekenhuizen en het UMC Groningen en de financiële ondersteuning van Sanquin BV, wordt dit onderzoek uitgebreid tot promotieonderzoek. Tijdens het promotie traject zullen naast de afronding van het PROPER-onderzoek, de mate van trombinegeneratie na behandeling met Prothrombine complex en een kosten-baten analyse van behandeling met een vaste dosering versus een variabele dosering aan bod komen. HagaScoop December 2010 13
14 HagaScoop December 2010
In zijn proefschrift Echocardiographic evaluation of left ventrical function in ischemic heart disease onderzocht cardioloog in opleiding Sjoerd Mollema de waarde van echocardiografie voor de prognose na een hartinfarct. Hij gebruikte diverse beeldvormende technieken om de effecten van een infarct op de linkerhartkamer in te kunnen schatten. Deze kennis kan uiteindelijk leiden tot een gerichte behandeling die de kans op hartfalen vermindert. i n t e r v i e w Door Petrick de Koning S. (Sjoerd) Mollema, AIOS Cardiologie Echocardiografie moet deel worden van routineonderzoek na een hartinfarct Mollema promoveerde begin december 2010. Kort daarvoor begon hij aan het eerste jaar van het cardiologie-gedeelte van zijn opleiding. Aansluitend op mijn promotieonderzoek heb ik mijn eerste twee opleidingsjaren bij interne geneeskunde gedaan. Het was leuk om na mijn onderzoek de doktersrol weer op te pakken. Met zijn grote patiëntenstroom biedt het HagaZiekenhuis me daartoe alle kansen. Ik kan me nu volledig op de cardiologie richten. Tijdens zijn onderzoek concentreerde Mollema zich op de effectieve inzet van beeldvormende technieken. Echocardiografie maakt het mogelijk om completere informatie over de volumes, vorm en functie van de linkerhartkamer na een infarct te krijgen. Vroeger was de kans op overlijden na een infarct zeer wezenlijk. Inmiddels kunnen we meer doen om dit te voorkomen. Ondanks technieken, zoals dotteren, leveren patiënten echter wel een deel van hun hartfunctie in. Het is belangrijk dat we dat snel kunnen vaststellen om veranderingen of remodeling, en uiteindelijk hartfalen zo veel mogelijk te voorkomen. Dyssynchronie Bij hartfalen is de pompfunctie van het hart niet optimaal. Sommige delen van het lichaam krijgen onvoldoende bloed en te weinig zuurstof. Deze patiënten hebben vaak een slechte conditie en zijn kortademig. Mollema: Dit is een onwenselijke situatie. Het is dus zaak om snel na een infarct de parameters vast te stellen die kunnen wijzen op toekomstige problemen. Dyssynchronie is zo n parameter die kan bijdragen aan het voorspellen van de kans dat remodeling optreedt. Als onderdeel van zijn onderzoek maakte Mollema bij 178 patiënten, die na een infarct een dotterbehandeling ondergingen, binnen 48 uur een baseline echocardiogram om mogelijke dyssynchronie vast te stellen. Normaal pompt het hart synchroon; de wanddelen van de kamers komen dan op hetzelfde moment naar binnen. Een echo maakt het zichtbaar als een deel achterblijft. Uit mijn onderzoek blijkt dat dyssynchronie direct na het infarct sterk gerelateerd is aan het optreden van dilatatie of wandvervorming na zes maanden. In het verlengde daarvan bleek dat dyssynchronie direct na het infarct een zeer waardevolle voorspeller is voor het optreden van remodeling. Naast dyssynchronie heeft Mollema echografie ook ingezet om een goed beeld van strain te krijgen. Dit bleek een maat voor de hoeveelheid littekenweefsel die een infarct veroorzaakt. Dit weefsel kan bijdragen aan vervorming van het hartspierweefsel en het functioneren van het hart. Door de strain direct na een hartinfarct te bepalen, kunnen we ook de hoeveelheid littekenweefsel en de mate van herstel van de linkerhartkamer op de langere termijn inschatten. Routineonderzoek Mollema ziet zijn onderzoek duidelijk als een schakel in een grotere keten. Nu duidelijk is dat dyssynchronie een voor speller voor remodeling is, moet meer studie gedaan worden naar het remmen of opheffen van dyssynchronie na een hart infarct. Bijvoorbeeld met behulp van cardiale resynchronisatie therapie (CRT). Ook voor exactere prognoses rondom strain en toekomstige effecten is meer onderzoek vereist. Tegelijkertijd is volgens Mollema na zijn onderzoek wel duidelijk dat echo cardiografie zeer waardevol is. Wat je op een echo ziet direct na een infarct helpt bij het inschatten van de effecten op de hartfunctie voor de langere termijn. Ik ben dan ook van mening dat echocardiografie kort na een hartinfarct deel moet uitmaken van het routineonderzoek. Correspondentie: Sjoerd Mollema s.mollema@hagaziekenhuis.nl HagaScoop December 2010 15
Cavovarus voetbouw is vaak het gevolg van musculaire disbalans. Als de afwijkingen in correctie hiervan primair gericht worden op verbetering van de spierbalans. de voetbouw nog flexibel zijn, kan de operatieve M. (Maarten) Kroon, AIOS Orthopedie, F.W.M.(Frank) Faber, orthopedisch chirurg dr. M. (Marleen) van der Linden, wetenschappelijk onderzoeker Goede resultaten van gewrichtssparende operatieve correcties van flexibele holvoeten bij volwassenen We onderzochten retrospectief de uitkomst van 19 operatieve correcties (bij 15 patiënten) om de patiënttevredenheid vast te stellen. Alle patiënten hadden een flexibele afwijking. De uitgevoerde operaties bestonden uit weke delen releases, peestransposities en osteotomiën van het os metatarsale 1 en/of de calcaneus. De resultaten van pijn vermindering, functie en alignement werden geëvalueerd met de standaardvragenlijst (AOFAS voetscore en de Nederlandse versie van de Foot Function Index), anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto s. De veranderingen in calcaneal pitch en de talus-metatarsaal I hoek werden berekend. Resultaten De gemiddelde patiënttevredenheid was goed. De patiënten waren zeer tevreden over 5 voeten, tevreden over 10 voeten, redelijk tevreden over 2, ontevreden over 1 voet en zeer ontevreden over 1 voet. De AOFAS achtervoetscore was gemiddeld 82.5 ± 16. De talus-metatarsaal I hoek verminderde significant van 22.5 naar 17 graden (p = 0.002). De bereikte anatomische correcties hadden geen relatie met de klinische bevindingen bij de patiënten. Conclusie Onze resultaten tonen aan dat gewrichtssparende correcties van flexibele cavovarus voeten in het algemeen goede resultaten geven. Röntgenologisch alignement heeft geen significante relatie met patiënttevredenheid. Foto 1: vóór de operatie aan de rechter voet, vooraanzicht Inleiding Cavovarus voet deformiteit is vaak het gevolg van musculaire disbalans. 5 Deze disbalans kan het gevolg zijn van neuromusculaire, traumatische, congenitale of idiopatische factoren. Relatieve zwakte van de m.peroneus brevis en m.tibialis anterior met een sterke m.tibialis posterior en m.peroneus longus veroorzaakt plantair flexie van het os metatarsale 1 en varus van de achtervoet. Perifere neuropathie veroorzaakt additionele Foto 2: vóór de operatie, zijaanzicht 16 HagaScoop December 2010
F.W.M. (Frank) Faber, orthopedisch chirurg w e t e n s c h a p Gewrichtssparende correcties van flexibele cavovarus voeten geven in het algemeen goede resultaten zwakte van de intrinsieke voetmusculatuur, resulterend in klauwteen deformiteit. 2 De klinische presentatie van een symptomatische cavovarus deformiteit bestaat uit een spitsvoet, meestal veroorzaakt door flexie van de voorvoet en niet van het enkelgewricht, een versterkt lengtegewelf en varus in de achtervoet. 1 Het gevolg van deze deformiteit is pijn en eeltvorming, veroorzaakt door migratie van het plantaire vetsteunweefsel ter plaatse van de metatarsophalangeale gewrichten (MTP) en door 5, 18 het driepoot effect. De verzwakking en de scheefstand van de voet verslechteren de stand en balans en kunnen uiteindelijk artrose van de achter voet en de enkel tot gevolg hebben. Daarom lijken pees transposities en osteotomiën zinvol in deze patiënten groep. 20 Door de wisselende etiologie en verschil in klachten moet de behandeling geïndividualiseerd worden. 12 De volwassen patiënt presenteert zich vaak met een stugge cavovarus deformiteit. Dan moet een corrigerende achtervoets artrodese plaatsvinden. Artrodeses van de achtervoet veroorzaken functievermindering en mogelijk overbelasting van het enkelgewricht, hetgeen tot artrose kan leiden. Om artrodeses te voorkomen moet de behandeling gericht worden op correctie van de musculaire disbalans, verbeteren van het skelet-alignement of beide, 4, 12, 21, 22 indien noodzakelijk. Het doel van de operatie is een plantigrade, goed uitgebalanceerde voet. Om dit te bereiken kunnen peestransposities en peesverlengingen gecombineerd worden met osteotomiën; soms wordt een artrodese van het interphalangeale gewricht (IP) van de hallux gecombineerd met een transfer van de m.extensor hallucis longus (EHL), de zogenaamde Jones procedure toegevoegd. 6, 7, 19, 24 Hoewel deze operaties voornamelijk bij kinderen en adolescenten verricht worden, kunnen ook volwassenen een nog flexibele deformiteit hebben. Dan zijn deze procedures de eerste behandeling van keuze. 6, 10, 16, 24, 25, 26, 27 Literatuur over deze operaties bij volwassenen is schaars en alleen Ward publiceerde recentelijk hierover in een adolescenten groep. 25 Röntgenopname 1: vóór de operatie aan de rechtervoet, bovenaanzicht Röntgenopname 2: vóór de operatie, zijaanzicht HagaScoop December 2010 17
Om de uitkomst te evalueren van de operatieve correcties van flexibele cavovarus voeten bij volwassenen, onderzochten wij retrospectief de resultaten van 19 procedures (bij 15 patiënten). Het doel was om de postoperatieve patiënttevredenheid, pijnvermindering en voetfunctie vast te stellen na weke delen procedures en osteotomiën bij flexibele cavovarus voeten bij volwassenen. Tevens onderzochten we het verband tussen patiënttevredenheid en de mate van röntgenologische veranderingen. Materiaal en methode Patiënten Totaal 19 voeten van 15 patiënten (40 ± 14 jaar; acht vrouwen, zeven mannen), die een operatie van een flexibele holvoet hadden ondergaan, werden in de studie geïncludeerd. De oorzaak van de cavovarus deformiteit was musculaire disbalans door hereditaire polyneuropathie (n=2), encephalopathie (n=1), spina bifida (n=1) of idiopathisch (n=11). Alle patiënten klaagden over pijn, moeheid en/of instabiliteit en hadden overbelasting van de laterale voetrand, varus deformiteit in de achtervoet en een slecht alignement van de middenvoet. In alle gevallen was de Coleman block test positief, zodat er dus een flexibele varus deformiteit in de achtervoet was. 8 Alle operaties werden verricht door dezelfde orthopedisch chirurg (FF), post-operatieve follow-up na gemiddeld 50 maanden werd verricht door één arts (MK). Patiënten karakteristieken zijn weergegeven in tabel 1. Methode De resultaten qua pijn, functie en alignement van de voet werden gescoord door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst, anamnese, lichamelijk onderzoek en röntgenfoto. De mate van holvoet werd gemeten pre- en postoperatief op de laterale gestandaardiseerde belaste röntgenfoto van de voet. Hierop werden de veranderingen in calcaneal pitch (hoek tussen de calcaneus en de grond) en de talus-metatarsaal I (T-MT I) hoek gemeten en berekend. Om de uitkomst verder te evalueren werden pijn, functie en alignement van de voet gescoord. Hierbij werd de Nederlandse versie van de Foot Function Index (FFI) gebruikt en de AOFAS (America Orthopaedic Foot and Ankle Society) voetscore. 13 De Nederlandse FFI is een gevalideerde vragenlijst, die de mate van pijn (FFI pijn Röntgenopname: na de operatie, bovenaanzicht (9 items)) en beperkingen in het dagelijkse lopen en balans (FFI activiteiten (9 items)) meet. 14 De uitkomst van de FFI-pijn en FFI-activiteiten werden apart geanalyseerd en beide werden omgerekend naar een score variërend van 0 % (geen klachten) tot 100 % (ernstige klachten). Het FFI totaal is het gemiddelde van de twee subscores. Verder werden het alignement van de voet (3-punts Likert schaal: goed, matig en slecht), de passieve beweeglijkheid (ROM; gemeten met een hand goniometer), en tevens de spierkracht (Medical Research Council (MRC) schaal) van flexie, extensie, inversie en eversie van de enkel gemeten bij het lichamelijk onderzoek. Om deze te analyseren werden de MRC-scores ook omgerekend naar een enkel score: MRC dist. De patiënttevredenheid over het resultaat van de operatie werd genoteerd tijdens de anamnese, op een vijf punts Likert schaal (zeer tevreden, tevreden, redelijk tevreden, ontevreden, zeer ontevreden). Chirurgische techniek De gebruikte chirurgische procedures bestonden uit weke delen releases, peestransposities en peesverlengingen en een osteotomie van het eerste os metatarsale (MT1), gericht op het herstel van het anatomisch alignement en verbeteren van de functie. Een lateraliserende calcaneus osteotomie werd toegevoegd indien de achtervoetsvarus niet verder dan neutraal gecorrigeerd kon worden met de Colemann block test. Alle patiënten hadden een flexie van de eerste metatarsal en daarom werd in alle gevallen een MT1 osteotomie uitgevoerd. Osteotomiën De MT1 osteotomie was een dorsale gesloten 18 HagaScoop December 2010