Lobbezoo e.a.: Multidisciplinaire diagnostiek Multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van craniomandibulaire dysfunctie F. Lobbezoo 1 Jac. van der Zaag 1 C.M. Visscher 1 M. J. van der Meulen 1,2 A.G. Becking 3 M. Naeije 1 De aandoeningen, die gevat kunnen worden onder de gemeenschappelijke noemer craniomandibulaire dysfunctie (CMD), vereisen in veel gevallen een multidisciplinaire aanpak. Het CMD-team, zoals dat binnen het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) functioneert, bestaat daarom niet alleen uit een aantal tandartsen-gnathologen, maar ook uit fysiotherapeuten en een psycholoog. De (vermeende) CMD-patiënten, die naar dit team worden verwezen, komen allemaal binnen via de huistandarts, of met medeweten van deze via de huisarts of de medisch specialist; de regels betreffende het verwijzen worden in dit artikel kort toegelicht. Het komt regelmatig voor, dat het CMD-team andere disciplines bij de diagnostiek en/of de behandeling van zijn patiënten betrekt. Zo wordt de patiënt soms intern verwezen naar andere tandheelkundige disciplines (bijv. radiologie, endodontologie, parodontologie of prothetiek) of naar tandartsen-specialisten (de orthodontist of de kaakchirurg). Via de huisarts kan de patiënt terecht komen bij paramedici of medisch specialisten, waaronder het multidisciplinaire pijnteam. De tandarts-gnatholoog speelt daarbij een bemiddelende rol. LOBBEZOO F, ZAAG J VAN DER, VISSCHER CM, MEULEN MJ VAN DER, BECKING AG, NAEIJE M. Multidisciplinaire diagnostiek en behandeling van craniomandibulaire dysfunctie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000; 107: 471-475. Samenvatting Trefwoorden: CMD Gnathologie Uit 1 de afdeling Orale Functieleer, sector Craniomandibulaire Dysfunctie, van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), 2 de Stichting Bijzondere Tandheelkunde in Amsterdam en 3 de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit/ Inleiding De tandheelkundige differentiatie craniomandibulaire dysfunctie (CMD) heeft raakvlakken met een groot aantal (para)medische disciplines. De gedifferentieerde tandarts, die werkzaam is op het gebied van de CMD, is de tandarts-gnatholoog. Om optimale zorg te kunnen verlenen zal hij moeten samenwerken met andere gedifferentieerde tandartsen en diverse specialisten, zowel binnen als buiten de tandheelkunde. Iedere tandarts-gnatholoog zal zijn eigen netwerk hebben opgebouwd om tegemoet te komen aan de noodzaak om in voorkomende gevallen de diagnostiek en de behandeling (deels) elders onder te kunnen brengen. In dit artikel wordt het netwerk van de sectie Craniomandibulaire Dysfunctie van de afdeling Orale Functieleer van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) beschreven. Slechts in detail wijkt dit netwerk af van dat van andere universitaire klinieken, respectievelijk centra voor bijzondere tandheelkunde (CBT s). De beschreven principes (verantwoordelijkheden, communicatie enz.) zijn echter algemeen van toepassing op de tandarts-gnatholoog die werkzaam is in een multidisciplinair teamverband. Dit artikel zal niet te veel ingaan op de inhoud van de diagnostiek en de behandeling, deze aspecten zijn eerder in dit tijdschrift aan de orde geweest (Naeije et al, 2000a; 2000b), maar meer op de organisatorische aspecten van het netwerk, zoals dat binnen het ACTA functioneert: het CMD-team en zijn verbindingslijnen met andere disciplines. Daaraan voorafgaand wordt een beknopte beschrijving gegeven van de mogelijke verwijslijnen voor CMD-patiënten, zodat potentiële verwijzers weten hoe hun (vermeende) CMD-patiënten met ons team (en andere teams) in contact kunnen komen. Verwijslijnen Een patiënt met een (vermeend) CMD-probleem kan in veel gevallen in de algemene praktijk behandeld worden. De tandarts doet op dat moment recht aan het primaat van de tandarts-algemeen practicus, hetgeen inhoudt, dat de diagnostiek en de behandeling van CMD primair door de huistandarts uitgevoerd dienen te worden. Dit strookt met de huidige visie op de huistandarts als poortfunctionaris van de tandheelkundige gezondheidszorg (Zorgverzekeraars Nederland en Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde - NMT, 2000). Als de huistandarts besluit een patiënt te verwijzen, dan kan dat zowel horizontaal als verticaal geschieden. Horizontaal verwijzen betreft het voor diagnostiek en/of behandeling doorsturen van de patiënt naar een collega-algemeen practicus (NMT, 1993). In geval van een (vermeende) CMD-patiënt betekent dat een verwijzing naar een tandarts-gnatholoog, die werkzaam is in de algemene praktijk. Een belangrijk voordeel van horizontale verwijzing is, dat er geen drempels zijn: zelfs onvoldoende affiniteit hebben met het betreffende deelgebied van de tandheelkunde is een acceptabele (en bij CMD een veel voorkomende) reden. Ook verticale verwijzing, dat wil zeggen het doorsturen van een patiënt naar een kaakchirurg of een orthodontist, is drempelloos (NMT, 1996). Een enkele indicatie daargelaten (zie verder) is directe verwijzing van (vermeende) CMD-patiënten naar een tandarts- Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Datum van acceptatie: 8 augustus 2000. Adres: Dr. F. Lobbezoo ACTA Louwesweg 1 1066 EA Amsterdam 471
Lobbezoo e.a.: Multidisciplinaire diagnostiek Gedifferentieerde tandarts, tandarts-specialist Huisarts, medisch specialist Tandarts-algemeen practicus Het CMD-team (tandarts-gnatholoog, fysiotherapeut, psycholoog) Paramedicus, medisch specialist Afb. 1. Het CMD-team van het ACTA, bestaande uit tandartsgnathologen, fysiotherapeuten en een psycholoog, en zijn netwerk. De afbeelding wordt gelezen van boven naar beneden (pijl). De belangrijkste verwijzer is de tandarts-algemeen practicus; huisarts en medisch specialist verwijzen via deze. Het CMDteam roept soms de hulp in van andere tandheelkundige disciplines of van tandarts-specialisten. Via de huisarts komt de patiënt soms terecht bij paramedici of medisch specialisten. De tandartsgnatholoog speelt daarbij een bemiddelende rol. specialist, zonder tussenkomst van een tandartsgnatholoog, echter niet de eerste optie. De verwijzer (de huistandarts) kan ook kiezen voor verwijzing naar een tandarts-gnatholoog, die werkzaam is in multidisciplinair teamverband. Deze tandarts-gnatholoog is het beste te positioneren tussen de in de algemene praktijk werkzame tandarts-gnatholoog en de tandarts-specialist. Het soort verwijzing, dat tot stand komt bij het doorsturen van een (vermeende) CMD-patiënt naar een dergelijke tandarts-gnatholoog wordt aangeduid met de term diagonale verwijzing. Als het een universitaire kliniek betreft waar de multidisciplinair werkende tandarts-gnatholoog actief is, dan gelden dezelfde regels als voor de horizontale verwijzing. Als de tandarts-gnatholoog echter werkzaam is bij een CBT dan zijn er drempels die genomen moeten worden, omdat er sprake moet zijn van een zogenaamde centrumindicatie. Die drempels zijn verschillend voor ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerde patiënten. Voor ziekenfondsverzekerden liggen de criteria om voor een centrumindicatie in aanmerking te komen vast in het Vademecum (Zorgverzekeraars Nederland en NMT, 2000). In paragraaf 10.2.2 van het Vadecum staat beschreven dat patiënten met zeer ernstige klachten, die passen in het beeld van een CMD, voor centrumbehandeling in aanmerking komen als er aan ten minste één van de vijf criteria is voldaan. Die criteria betreffen allemaal ernstige aandoeningen van het kauwstelsel (en eventueel aangrenzende regio s) van acute, persisterende of recidiverende aard (criteria 1 en 2). Ook als de CMD-probleemstelling niet volledig kan worden geformuleerd (Naeije et al, 2000a), bijvoorbeeld omdat er geen diagnose kan worden gesteld of de etiologie onbekend is, is er sprake van een centrumindicatie (criterium 3). Ten slotte komt een patiënt in aanmerking voor een centrumbehandeling als er een grote psychosociale component of ernstige parafunctionele activiteiten aan de klacht ten grondslag liggen (criterium 4) of als de CMD deel uitmaakt van een uitgebreide musculoskelettale aandoening, zoals reumatoïde artritis (criterium 5). Deze lijst met criteria is overigens niet limitatief: de deur blijft dus op een kier staan voor vergelijkbare aandoeningen. Al met al moge duidelijk zijn, dat voor ziekenfondsverzekerden de aard en de ernst van de aandoening de centrumindicatie bepalen. Voor particulier verzekerde patiënten ligt het al dan niet in aanmerking komen voor een behandeling in een CBT iets gecompliceerder. Dit is het gevolg van de grote verscheidenheid aan polissen, die per verzekeringsmaatschappij aanzienlijk kunnen verschillen. Om meer uniformiteit te bewerkstelligen hebben Zorgverzekeraars Nederland (ZN; een overkoepelende organisatie van ziektekostenverzekeraars) eind 1998 een Model Convergentiepolis opgesteld. Deze polis moet gezien worden als een advies van ZN aan de verzekeraars; vooralsnog zullen de individuele polissen van elkaar blijven afwijken. In paragraaf 2.7.6.1 van de Model Convergentiepolis staan de regels voor de bijzondere tandheelkunde beschreven. Daaruit blijkt, dat de verzekerde aanspraak kan maken op vergoeding van een CBT-behandeling als er sprake is van een ernstige CMD, waarvoor de huistandarts een uitgebreid functieonderzoek heeft uitgevoerd en waarbij een eerste behandeling (bijv. een opbeetplaat) niet tot het gewenste resultaat heeft geleid. In tegenstelling tot de situatie bij ziekenfondsverzekerden doet de aard van de klacht van de particulier verzekerde patiënt dus niet ter zake. Samenvattend blijkt dat het horizontale verwijscircuit vrij van drempels is, evenals het verticale circuit. Verticale verwijzingen zonder tussenkomst van een tandarts-gnatholoog vormen echter zelden de eerste optie als het een (vermeende) CMD-patiënt betreft. Ook zogenaamde diagonale verwijzingen naar een universitaire kliniek zijn drempelloos, terwijl die naar een CBT aan diverse regels gebonden zijn. Multidisciplinaire diagnostiek en behandeling De in multidisciplinair teamverband werkzame tandarts-gnatholoog is niet alleen ontvanger van verwezen patiënten, maar is zelf ook vaak verwijzer. De kern van het functioneren van het CMD-team van het ACTA is daarmee geschetst: er is sprake van een echt netwerk, uitgaande van de tandarts-gnatholoog en met verbindingslijnen naar andere disciplines (afb. 1). Omdat er veel wisselwerking over deze lijnen plaatsvindt, moge het duidelijk zijn dat een goede communicatie onmisbaar is. Daarbij is er een belangrijke coördinerende taak voor de tandarts-gnatholoog weggelegd. Hieronder zal aangegeven worden met welke disciplines de tandarts-gnatholoog zoal contact heeft. Aller- 472
eerst zullen de disciplines aan bod komen die nog tot het CMD-team in engere zin gerekend moeten worden: de fysiotherapie en de psychologie. Vervolgens komen andere tandheelkundige disciplines waarmee de tandarts-gnatholoog regelmatig te maken heeft aan de beurt, gevolgd door de tandartsen-specialisten. Tot slot is er ook nog een aantal paramedische disciplines (bijv. logopedie) en medische specialisaties (bijv. neurologie, KNO, interne geneeskunde/reumatologie, radiologie, psychiatrie, revalidatie en anesthesiologie/pijnteam) waar de tandarts-gnatholoog regelmatig mee van doen heeft. Verwijzingen naar deze paramedici en medische specialisten(teams), waarbij de tandarts-gnatholoog een bemiddelende rol heeft, lopen allemaal via de huisarts en vallen daarom buiten dit artikel. Het CMD-team Op het ACTA vullen alle patiënten die naar de sectie CMD worden verwezen, voorafgaand aan het initiële functieonderzoek, een aantal vragenlijsten in waarmee de psychosociale status van de patiënt in kaart kan worden gebracht. De beoordeling van de betreffende vragenlijsten geschiedt door de psycholoog, die een kort verslag van haar bevindingen aan de tandartsgnatholoog doet toekomen, inclusief een eventuele aanbeveling om de patiënt zeker (of zeker niet) te verwijzen voor een consult. Het initiële functieonderzoek wordt uitgevoerd door een tandarts-gnatholoog. Standaard wordt daarbij een orthopantomogram vervaardigd en bepaalt de tandarts-gnatholoog in hoeverre een uitgebreid functieonderzoek nodig is en of de patiënt bereid en/of geschikt is voor participatie in onderwijs- en onderzoeksactiviteiten. Evenals het initiële functieonderzoek wordt het uitgebreid functieonderzoek door een tandarts-gnatholoog uitgevoerd. Het komt regelmatig voor dat, alvorens de CMDprobleemstelling kan worden geformuleerd, er nog aanvullende diagnostiek nodig is. Zo kan er behoefte zijn aan een nauwkeurige bewegingsregistratie van de onderkaak (opto-elektronische registratie) (Huddleston Slater en Naeije, 1997), of een elektromyogram van de kauwmusculatuur (Bosman en Van der Glas, 1996). Beide vormen van aanvullende diagnostiek zijn binnen de sectie CMD uit te voeren en kunnen meer inzicht geven in de kinematica van het aangedane kaakgewricht en in het dysfunctioneren van de oromandibulaire motoriek. De tandarts-gnatholoog laat binnen het CMD-team van het ACTA echter de meeste aanvullende diagnostiek verrichten door de fysiotherapeut en de psycholoog. De fysiotherapeut wordt vaak geraadpleegd in geval van twijfel over de oorsprong van de CMD-pijn, de oorzaak van de CMD of de betrokkenheid van nek of schouders bij het CMDprobleem. De psycholoog zal regelmatig haar licht laten schijnen over de eventuele rol van psychologische factoren bij het instandhouden van de CMDklacht. Om de lijnen binnen het CMD-team zo kort mogelijk te houden worden alle patiënten, bij wie een uitgebreid functieonderzoek is uitgevoerd en bij wie alle noodzakelijke aanvullende diagnostische procedures zijn afgerond, binnen het team besproken. Tijdens die bespreking, waarbij alle tandartsen-gnathologen van de afdeling aanwezig zijn samen met de overige leden van het team (te weten de fysiotherapeuten, de psycholoog, een arts, de hoogleraar en eventueel een aantal studenten tandheelkunde en fysiotherapie), wordt de gehele diagnostische procedure tegen het licht gehouden en wordt het behandelingsvoorstel van de verantwoordelijke tandarts-gnatholoog bediscussieerd. De vergadering beslist uiteindelijk of de patiënt conform het voorstel binnen het CMD-team behandeld (of juist niet behandeld) kan worden of dat er nog meer diagnostiek noodzakelijk is buiten het CMD-team. In de meeste gevallen wordt de patiënt opnieuw besproken in de loop van de behandeling en bij afbehandeling. Het besprokene wordt altijd genotuleerd. Het CMD-team en andere tandheelkundige disciplines Het komt regelmatig voor dat de tandarts-gnatholoog en de overige leden van het CMD-team behoefte hebben aan aanvullende diagnostiek (en soms zelfs behandeling) door andere tandheelkundige disciplines binnen het ACTA. Zo wordt de afdeling Tandheelkundige radiologie regelmatig geconsulteerd. Daarbij kan het gaan om intraorale röntgenopnamen, zoals solo s van verdachte elementen, of om tomogrammen van de kaakgewrichten. Van de kaakgewrichtsopnamen maakt de tandarts-radioloog een verslag voor het CMD-team. In geval van twijfel over een dentale, parodontale of musculoskelettale oorsprong van de pijn is een consult bij een tandarts-endodontoloog of -parodontoloog wenselijk. De afdelingen Endodontologie en Parodontologie rapporteren schriftelijk terug naar het CMDteam. Het komt overigens ook voor dat deze afdelingen hun patiënten naar het CMD-team verwijzen. Daarbij gaat het meestal om het uitsluiten of het bevestigen van een musculoskelettale oorsprong van de pijn. Een veelgeziene patiëntencategorie bij het CMDteam van het ACTA is de groep met gebitsslijtage. Deze patiënten vergen over het algemeen veel diagnostiek. Binnen het CMD-team wordt de functie van het kauwstelsel in kaart gebracht (is er sprake van attritie, abfractie, abrasie of erosie?) en wordt de status van het gebit gedocumenteerd met studiemodellen en mondfoto s. Om erosie als oorzaak van de slijtage uit te sluiten is vaak een uitgebreide voedingsanamnese (zowel mondeling als schriftelijk, in de vorm van een voedingsdagboekje) nodig. Ook bestaat er vaak een indicatie om de buffercapaciteit van het speeksel te laten bepalen. Dit laatste kan op het ACTA worden uitgevoerd op verschillende afdelingen, waaronder de Centrale indicatie en de afdeling Cariologie. Ten behoeve van het herstel van de slijtage zijn, met toestemming van de huistandarts, consultaties met de sectie Prothetische tandheelkunde van de afdeling Orale functieleer, met de afdeling Cariologie en/of met 473
Lobbezoo e.a.: Multidisciplinaire diagnostiek de afdeling Orthodontie gewenst. Ook wordt om die reden verwijzing naar de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) overwogen. Het CMD-team en tandartsen-specialisten In een aantal gevallen roept de tandarts-gnatholoog namens het CMD-team de hulp in van een orthodontist of een kaakchirurg. De orthodontist kan het CMD-team van dienst zijn in geval van het plannen van een rehabilitatie van een afgesleten dentitie, omdat daarbij vaak sprake is van ruimtegebrek in vooral de frontregio van de dentitie. Ook de diagnostiek en de eventuele behandeling van patiënten met aangeboren of verworven afwijkingen van de musculoskelettale structuren van het kauwstelsel komen voor samenwerking met de orthodontist in aanmerking. Ten slotte vormt het stabiliseren van de beet een (zeldzame) indicatie voor orthodontie op verzoek van het CMD-team. Dit komt eigenlijk alleen voor als het afbouwen van een reversibele (opbeetplaat)therapie niet lukt en de indruk bestaat dat de discrepantie tussen de occlusie op de opbeetplaat en de habituele occlusie van de patiënt daar, bij wijze van uitzondering, debet aan is. Omgekeerd wordt het CMD-team door orthodontisten geconsulteerd als er functieproblemen en/of pijn in het kauwstelsel optreden voorafgaand aan of lopende een orthodontische behandeling. Een belangrijke partner voor het CMD-team is de kaakchirurg. Het indicatiegebied voor een verwijzing door de tandarts-gnatholoog naar de kaakchirurg is zeer breed. Een greep uit de indicaties: traumata van het kauwstelsel, artrogene CMD in alle verschijningsvormen (zowel pijn als functiestoornissen), neoplasmata, ontwikkelingsstoornissen zoals condylaire hyperplasie en het chirurgisch corrigeren van occlusale discrepanties tussen de beet op de opbeetplaat en de habituele occlusie met osteotomieën, in nauwe samenwerking met een orthodontist. De kaakchirurg heeft zowel een diagnostische als een therapeutische taak (Becking en Hesse, 1998). Diagnostisch kan de kaakchirurg gebruikmaken van de middelen die hem via het ziekenhuis ten dienste staan, zoals magnetic resonance imaging (bijv. bij een anterieure discusverplaatsing of intra-articulaire verklevingen), computertomogrammen (bijv. bij een ankylose van het kaakgewricht), nucleair geneeskundige technieken (bijv. scintigrafie bij een verdenking op een condylaire hyperplasie) en verder technieken als intra-articulaire anesthesie (bijv. bij het bevestigen of uitsluiten van het kaakgewricht als oorsprong van de CMD-pijn) en artroscopie (bijv. bij het opsporen van adhesies of loose bodies in het gewricht). Artroscopie kan tevens worden ingezet als een minimaal invasieve methode voor bijvoorbeeld adhesiolyse en kapseloprekking. Daarnaast heeft de kaakchirurg de artrocentese (spoelen van de bovenste gewrichtskamer) en open gewrichtschirurgie (met of zonder discusextirpatie of -vervanging) in zijn therapeutisch arsenaal. Met nadruk dient (nogmaals) te worden gesteld, dat het verwijzen naar een kaakchirurg voor bovenbeschreven diagnostische procedures of behandelingen bij voorkeur geschiedt via de tandarts-gnatholoog, om te voorkomen dat de kaakchirurg teveel patiënten te zien krijgt, die met reversibele technieken binnen een CMD-team behandeld zouden moeten worden. Er zijn echter twee situaties waarbij de kaakchirurg zo snel mogelijk ingeschakeld moet worden. In de eerste plaats natuurlijk bij traumata. Daarnaast vormt soms de acute anterieure discusverplaatsing zonder reductie (< 6 weken bestaand) een indicatie voor een snelle verwijzing. Als het herstellen van de condylus-discusrelatie in de algemene tandarts- of fysiotherapiepraktijk of binnen het CMD-team faalt en de patiënt veel pijn heeft of de functiestoornis als uitgesproken hinderlijk ervaart, kan een snelle interventie door de kaakchirurg met intra-articulaire anesthesie of artrocentese tot een goed behandelingsresultaat leiden. Redenen voor de kaakchirurg om het CMD-team te consulteren, kunnen zijn het bepalen van eventuele contra-indicaties voor een osteotomie (bijv. condylaire hypoplasie) en het stabiliseren van een eventueel optredende condylaire resorptie volgend op een osteotomie. Ook neemt het CMD-team vaak de patiënten van de kaakchirurg over die een niet-chirurgische therapie eisen: naast verwijzingen van de huistandarts krijgt de kaakchirurg veel CMD-patiënten verwezen door huisartsen en medisch specialisten. Tussen de kaakchirurg en het CMD-team vindt er dus een intensieve uitwisseling plaats, die zeer vruchtbaar is voor beide partijen en in het belang is van de CMD-patiënt. Conclusie Het CMD-team, zoals dat binnen het ACTA functioneert, bestaat uit enkele tandartsen-gnathologen, die voornamelijk samenwerken met fysiotherapeuten en een psycholoog; twee disciplines die deel uitmaken van het CMD-team in engere zin. Daaromheen wordt regelmatig een aantal tandheelkundige disciplines geconsulteerd, zowel binnen als buiten het ACTA. Ook wordt er nauw samengewerkt met tandartsen-specialisten. De huistandarts is de primaire verwijzer, die er voor zorgt dat een (vermeende) CMD-patiënt met het CMD-team in contact komt. Conform de regels rondom de verwijsprocedures verwijzen andere disciplines (huisartsen, specialisten) allemaal via de huistandarts naar het CMD-team. De huistandarts is dus altijd op de hoogte van de aanwezigheid van een patiënt uit zijn praktijk in het CMDteam. Binnen het CMD-team is de tandarts-gnatholoog de coördinator en als zodanig verantwoordelijk voor een soepel verlopende communicatie. Literatuur BECKING AG, HESSE JR. Het temporomandibulaire gewricht. In: Baart JA, Reenen GJ van, Waal I van der (red.). Kaakchirurgie, een leerboek voor de tandheelkundige praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. 474
BOSMAN F, GLAS HW VAN DER. Elektromyografie. Hulpmiddel bij diagnostiek, therapie en therapie-evaluatie bij temporomandibulaire dysfunctie. Ned Tijdschr Tandheelkd 1996; 103: 254-257. HUDDLESTON SLATER JJR, NAEIJE M. Kaakgewrichtsknappen, achtergronden en diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: 182-185. ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND. Model Convergentiepolis. Zeist: Zorgverzekeraars Nederland, 1998. NAEIJE M, LOBBEZOO F, LOON LAJ VAN, ET AL. Behandelingsprotocol voor craniomandibulaire dysfunctie 1. Diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000a; 107: 368-374. NAEIJE M, LOBBEZOO F, LOON LAJ VAN, ET AL. Behandelingsprotocol voor craniomandibulaire dysfunctie 2. Behandeling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000b; 107: 406-412. NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER TANDHEELKUNDE - NMT. Protocol Horizontale Verwijzing. Nieuwegein: NMT, 1993. NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TER BEVORDERING DER TANDHEELKUNDE - NMT. Standaard Verticale Verwijzing. Nieuwegein: NMT, 1996. ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND EN NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TANDHEEL- KUNDE - NMT. Vademecum Tandheelkunde. Wettelijke regelingen en uitvoeringsovereenkomsten. Gemeenschappelijke publicatie Zorgverzekeraars Nederland en Nederlandse Maatschappij Tandheelkunde. Nieuwegein: Zorgverzekeraars Nederland en NMT, 2000. Multidisciplinary diagnosis and treatment of craniomandibular disorders Summary Treatment of craniomandibular disorders (CMD) requires a multidisciplinary approach. The CMD-team of the Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA) therefore consists not only of specialists in CMD and orofacial pain, but also of physiotherapists and a psychologist. Possible CMD-patients are referred to this team by the dentist-general practitioner, either directly or upon request of a family physician or a medical specialist; the many rules of such referrals are outlined in the article. The CMDteam regularly consults other disciplines for diagnosis and/or treatment of their patients. For instance, internal referrals are sometimes made to the departments of Oral radiology, Endodontology, Periodontology, Orthodontics, or Oral and maxillofacial surgery. External referrals to, for example, a speech therapist or a medical specialist (e.g., a pain specialist) are arranged by the family physician upon request of the CMD-team. Key words: CMD Gnathology 475