De brandweer als First Responder

Als elke seconde telt De brandweer als First Responder Op verschillende plaatsen in binnen- en buitenland wordt de brandweer ingezet als First Responder, om taken binnen de acute zorgverleningsketen uit te voeren. Dit artikel, dat een uitvloeisel is van mijn MCDM-scriptie 1, beschrijft wat de meerwaarde is als de brandweer deze taak het landelijke First Responder-programma in heel Nederland zou uitvoeren. Voordat gekeken kan worden naar mogelijke consequenties voor de Nederlandse maatschappij, is het belangrijk eerst af te bakenen wat onder de term First Responder wordt verstaan. Drs. M.J. Slot Wat is een First Responder? In dit artikel wordt grotendeels de definitie gevolgd van de Ambulancezorg Nederland (AZN): Een First Responder is een gealarmeerde hulpverlener, die als eerste ter plaatse komt en competent is eerste hulp te verlenen in een situatie waarbij dit noodzakelijk is. De brandweer voldoet goed aan deze criteria en hanteert sinds 2009 het landelijk protocol levensreddend handelen voor de brandweer 2, dat gezamenlijk door de brandweer en ambulancedienst is ontwikkeld. Als elke seconde telt Het lijkt duidelijk dat het belangrijk is dat iemand die dringend medische hulp nodig heeft, deze zo snel mogelijk krijgt. Maar waarom is snelheid belangrijk? Ongeveer 37% van alle overlijdensoorzaken (totaal 135.000 in 2008) in Nederland is als gevolg van hart en vaatziekten 3. Binnen de categorie hart- en vaatziekten vallen o.a. de plotse hartdoden (21%). Elke week worden in Nederland ongeveer 300 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartstilstand 4. Ofwel 1 op de 1.061 inwoners van Nederland krijgt per jaar een hartstilstand 5. december 2011 I 24

Figuur 1: gebruik van AED (Automatische Externe Defibrillator) bij de reanimaties met een cardiale oorzaak. Beginritme VF/VT Geen VF/VT Alle AED aangesloten, n (%) 323 (26) 266 (20) 589 (22) Geen AED aangesloten, n (%) 896 (74) 1047 (80) 1970 (74) Onbekend 92 (4) Overlevingspercentage - AED aangesloten 45 5 26 - Geen AED aangesloten 32 3 16 Uit onderzoek 6 is gebleken dat door inzet van lekenreanimatie en reanimatie door First Responders gemiddeld 4 minuten sneller wordt begonnen met reanimatie dan door de ambulance alleen. Het percentage waarbij binnen 6 minuten wordt gedefibrilleerd met een AED, is tussen 1997 en 2008 gestegen van twee procent naar vijftien procent. Onderstaande grafiek zet de overlevingskans af tegen de snelheid waarmee wordt opgetreden. Bij 55% van alle reanimaties met cardiale oorzaak werd ventrikel fibrilleren gedetecteerd. Dit is de reden dat de overlevingskans aanzienlijk wordt verhoogd door inzet van de AED bij hartstilstand. De overlevingskans is daardoor in genoemd onderzoek gestegen van 16% naar 26%. Zie hiervoor figuur 1. Deze uitkomsten worden bevestigd door rapportages over succesvolle reanimaties door First Responders in Zuidoost Brabant 7. Naast het feit dat snelheid overlevingskans vergroot, verbetert snel optreden ook de kwaliteit van leven na een succesvolle reanimatie. Na 4 tot 6 minuten circulatiestilstand raken de hersenen onherstelbaar beschadigd vanwege zuurstofgebrek. Overlevingskans bij ventrikelfibrillatie in procenten afgezet tegen de tijd tot defibrilleren. Er is in de literatuur geen discussie meer over het feit dat sneller reanimeren en inzetten van AED de overlevingskansen van een patiënt met een hartstilstand substantieel zal vergroten 8, ook al wordt dit niet in alle praktijktesten teruggezien vanwege alle andere factoren die een rol spelen bij de overlevingskans van een patiënt met een hartritmestoornis 9,10,11. In een editorial van het Amerikaanse medische vakblad Circulation wordt gesteld: Bij een bepaald soort hartstilstand levert eerdere inzet van AED verhoogde overlevingskans, maar een deel van de hartstilstanden is niet gebaat bij een elektrische schok van de AED. Dat verklaart waarom de positieve cijfers niet terug te vinden zijn in de praktijktesten waarbij bijvoorbeeld de politie wordt ingezet als First Responder 12. Opkomsttijden; het lijkt zo simpel De opkomsttijd is de tijd van het moment van melding tot het moment dat de hulpverlener arriveert bij het incident. De opkomsttijd is opgebouwd uit een aantal bouwstenen, zoals ook op de volgende pagina in afbeelding 2 wordt verduidelijkt. De opkomsttijd is de term waarmee we beschrijven hoe de snelheid van hulpverlening kan worden vormgegeven. december 2011 I 25

Opkomsttijd Verwerkingstijd Uitruktijd Rijtijd melding alarmering uitruk aankomst Afbeelding 2: opkomsttijd onderverdeeld in bouwstenen De verwerkingstijd is de tijd tussen de melding van de burger in nood aan de meldkamer en het alarmeren van de brandweer. De uitruktijd is de tijd tussen het alarmeren van de hulpdienst door de meldkamer en het tijdstip dat het eerste voertuig de post verlaat op weg naar het incidentadres. De rijtijd tenslotte is de tijd die het eerste voertuig nodig heeft om van de kazerne naar de plaats incident te gaan 13. In deze benadering is het moment van melding het startpunt en niet het moment van onwelwording: het voor de hulpverlening beïnvloedbare tijdspad begint immers na het moment van melding. De tijd tussen onwelwording of ongeval en melding wordt niet meegenomen, maar op nul gezet. Uit het al eerder genoemde onderzoek in Noord-Holland blijkt dat in ongeveer 75% van de gevallen de onwelwording door iemand anders wordt waargenomen, die daarop direct melding kan doen. Dat maakt het uitgangspunt van melding bij het berekenen van de opkomsttijd tot een verdedigbare stelling. december 2011 I 26

Kaart 1. Ambulanceposten in Nederland Kaart 2. Brandweerposten in Nederland Landelijke opkomsttijden brandweer en ambulance Hoe is het landelijk beeld van de opkomsttijd van de brandweer en ambulance? De werkwijze: 1. de adresgegevens van ambulanceposten en brandweerposten zijn verzameld en geografisch ingetekend 14. 2. als tijd tussen onwelwording en uitruk is drie minuten gehanteerd. De huidige verwerkingstijd van de meldkamer brandweer is tussen de 1 en 3 minuten 15,16. Het is echter mogelijk om dit te bekorten tot 1 minuut. Gegevens vanuit de Verenigde Staten waar volgens de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid de verwerkingstijd van de meldkamer 20 tot 30 seconden blijkt te zijn 17, ondersteunen dit. De huidige uitruktijd voor de brandweer is 2 minuten voor beroeps 18 en 3-8 minuten voor vrijwilligers 19. De taak van First Responder kan echter ook met twee personen worden uitgevoerd, waarbij de uitruktijd van vrijwilligers automatisch naar beneden gaat. Ook zijn er andere organisatorische mogelijkheden om deze tijd terug te brengen tot 2 minuten. 3. bij een maximale opkomsttijd van 6 minuten, een verwerkingstijd van 1 minuut en een uitruktijd van 2 minuten wordt gerekend met een rijtijd van drie minuten. Het rijtijdenmodel en de onderliggende infrastructuur is geleverd door Citygis. Dit levert in kaart 3 en 4 een overzicht van Nederland waarop zichtbaar is welke buurten 20 in Nederland door de ambulance of door de ambulance en brandweer samen binnen 6 minuten bereikt kunnen worden. december 2011 I 27

Kaart 3, opkomsttijden ambulance in Nederland Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 8> 20 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Legenda kaart 3 Opkomsttijd 8> 20 minuten Opkomsttijd 0 > 6 minuten Kaart 4, opkomsttijden brandweer en ambulance in Nederland Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8 > 20 minuten Legenda kaart 4 Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8> 20 minuten december 2011 I 28

Interval Ambulance Cumulatief ambulance Bevolking totaal Aantal burgers Brandweer of ambulance Cumulatief brandweer + ambulance Aantal burgers 3-4 min 0,70% 0,70% 114.339 5,20% 5,20% 849.375 4-5 min 3,20% 3,90% 637.031 16,90% 22,10% 3.609.843 5-6 min 6,60% 10,50% 1.715.084 22,90% 45,00% 7.350.359 6-7 min 9,70% 20,20% 3.299.494 20,80% 65,80% 10.747.858 7-8 min 11,10% 31,30% 5.112.583 14,80% 80,60% 13.165.309 8 > 20 min 68,60% 99,90% 11.205.213 19,30% 99,90% 3.152.487 4. aan deze gekleurde gebieden worden bevolkingsgegevens gekoppeld 21. Het bovenstaande betekent dat een ambulance binnen 6 minuten na melding 1,7 miljoen mensen kan bereiken. De brandweer en ambulance samen kunnen meer dan 7 miljoen mensen bereiken binnen 6 minuten. De Nederlandse Hartstichting heeft geconstateerd dat 1 op de 1.061 personen in Nederland jaarlijks een hartstilstand krijgt buiten het ziekenhuis. Als we deze gegevens naast elkaar leggen, betekent dit een verschil van 5,4 miljoen gedeeld door 1.061 = 5.090 personen met een hartstilstand die jaarlijks extra binnen 6 minuten bereikt kunnen worden. In onderstaande grafiek komen de getallen duidelijker tot uitdrukking. 14.000.000 12.000.000 figuur 4, Aantal bereikte burgers 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 ambu cumul. Brw+ambu cumul. brandweer cumul. 2.000.000 0 3-4 min 4-5 min 5-6 min 6-7 min 7-8 min Aantal bereikte burgers Koppeling van deze gegevens met informatie over de overlevingskansen na een hartstilstand leert ons dat bijvoorbeeld een versnelling van 8 naar 6 minuten 10% meer kans geeft op overleven in geval van ventrikelfibrilleren (zie ook figuur 1). Uitgaande van de cijfers van de Hartstichting zijn dat ongeveer 675 personen per jaar die extra gered kunnen worden 22. december 2011 I 29

First Responders; stand van zaken Optreden als First Responder is op dit moment geen wettelijke taak van de brandweer, ook al hebben veel brandweervoertuigen een AED aan boord. De politie heeft tegenwoordig ook een AED in de voertuigen en wordt in sommige regio s gealarmeerd voor reanimaties. Tegelijkertijd heeft de minister aangegeven dat het uitrukken op medische meldingen geen taak is van de politie 23. In dit artikel zijn de resultaten hiervan daarom niet meegenomen. Een inventarisatie heeft het volgende overzicht opgeleverd van veiligheidsregio s waar de brandweer ingezet wordt als First Responder. Volledig Gedeeltelijk Geen Vooral de onderdelen THV en OGS zijn goed geïntegreerd en worden nu binnen de brandweer gezien als volledig normaal onderdeel van het takenpakket. Technische hulpverlening en basis-ogs behoort nu zelfs tot het standaard takenpakket binnen de basisbrandweerzorg. Rampenbestrijding heeft die plaats nooit gekregen en met de nieuwe wet op de veiligheidsregio s 26 is deze taak ook weer bij de brandweer weggehaald. De belangrijkste reden dat OGS en THV goed binnen de brandweerdoctrine zijn opgenomen, is dat deze twee onderwerpen appelleren aan de waarden die binnen de brandweer worden uitgedragen. In een Amerikaans onderzoek zijn individuele psychologische kenmerken van de brandweercultuur in kaart gebracht 27. Dit rapport noemt een aantal kenmerkende aspecten, waarbij twee in meerdere uitvoeringen voorkomen: actie- of risicogericht en hulpverlenend. Een technisch georiënteerde cultuur van doeners, waarbij hulpverlening centraal staat. Kijkend naar de taak van First Responder, dan sluiten zowel de werkzaamheden ( technisch georiënteerd ), als het (technische) materiaal hier naadloos bij aan. Een andere reden dat de taak van First Responder op draagvlak binnen de beroepsgroep kan rekenen, is dat deze taak past bij de lokale inbedding van de brandweervrijwilligers. Het is een taak die veel meerwaarde heeft en niet veel extra opleiding en trainingsbelasting vergt. Bovendien appelleert het aan het gevoel van burenhulp waaruit de vrijwillige brandweer voortkomt. Landkaart 25 Veiligheidsregio s Implementatie First Responder bij de brandweer? Hoe makkelijk is implementatie van zo n nieuwe taak bij de brandweer? In dit kader is het nuttig om naar de ervaring van de brandweerorganisatie met nieuwe taken te kijken. In de jaren vijftig kreeg de brandweer er (ook) een nieuwe taak bij, Technische Hulpverlening (THV) 24. Met de Brandweerwet 1985 en de WRZO kreeg de brandweer ook de formele verantwoordelijkheid voor Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS) en de rampenbestrijding in haar takenpakket 25. Kosten Over de kosten die deze taak voor de brandweer met zich meebrengt, zijn niet alle regio s even duidelijk. Er zijn veel factoren die daar in meegerekend kunnen worden. De regio Brabant Zuidoost rekent met 15.000 euro 28 per post per jaar, bij anderen is daarentegen geen extra budget vrijgemaakt en wordt het binnen het bestaande budget betaald. Doorrekenend met 1.019 brandweerposten in Nederland kom je dan op afgerond 15 miljoen euro per jaar: ongeveer 1,5 % van het totale budget van de brandweer in Nederland. Omdat Brandweer Nederland niet nationaal is georganiseerd, zit er een enorm verschil in de budgetten die de verschillende korpsen ter beschikking hebben. Het percentage op de totale begroting kan per korps dus substantieel verschillen. december 2011 I 30

Conclusies, aanbevelingen en verdere beschouwing Het is duidelijk belang om in geval van een hartstilstand snel bij een slachtoffer te zijn en hulp te kunnen verlenen. Met relatief eenvoudige handelingen (BLS), kan in veel gevallen levensreddend worden opgetreden. Deze hulpverlening kan door First Responders worden gedaan. First Responders zijn gealarmeerde hulpverleners die als eerste ter plaatse komen en direct hulp kunnen verlenen. De brandweer is als organisatie prima uitgerust en georganiseerd om deze taak op zich te nemen. Bij hartstilstand is snelheid extra belangrijk, waarbij de zes minuten-grens specifieke betekenis heeft voor mogelijke hersenschade. De toegevoegde waarde van deze taak ligt in het vergroten van de kans op overleven bij een onder andere een hartstilstand doordat sneller adequate hulp wordt geleverd. De analyse van de snelheid van optreden leert dat de brandweer in veel gevallen sneller ter plaatse kan zijn dan de ambulancedienst alleen. Dat pleit voor het gezamenlijk alarmeren van de brandweer en ambulance bij de zogeheten First Responder-inzetten. Volgens het gebruikte rekenmodel bereik je met de ambulancedienst binnen 6 minuten 1,7 miljoen mensen en de brandweer en ambulance samen 7,3 miljoen mensen. Het invoeren van de taak van First Responder vereist een goede begeleiding bij de implementatie. Kijkend naar culturele aspecten van de nieuwe taak lijkt het binnen de brandweercultuur te passen. Bij de First Responder taak ligt een strategische mogelijkheid door te laten zien dat de brandweer meer mensen kan redden. Hiermee wordt een deel van de extra uitgaven die al gedaan zijn, ook maatschappelijk verantwoord. De belangrijkste uitdagingen voor goede implementatie zijn de snelheid van alarmeren door de meldkamer en het verkorten van de uitruktijd van de brandweer. NOTEN 1 M.J. Slot, de brandweer als First Responder, MCDM 11 2 Landelijk protocol Levensreddend handelen door de brandweer, NIFV, 2009 3 CBS, gegevens 2009 4 http://www.hartstichting.nl/hartstichting/speerpunten/hartstilstand/ 5 http://www.cbs.nl inwoners per 11-10-2009 6 R.W. Koster1, J. Berdowski, Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over 2006-2008. Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defibrillator?, Afdeling Cardiologie, AMC, Amsterdam. 7 First Responder 2008, Inzet brandweerteams Brabant Zuidoost analyse en conclusies, Marc Sanders. RAV Brabant Zuidoost. 8 Circulation. 2003;108:1939 9 Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW. 2003. 10 Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009 Apr 2;17(1):16. Fire fighters as basic life support responders: A study of successful implementation. Høyer CB, Christensen EF. Aarhus Fire Department, Ny Munkegade 15, City of Aarhus, DK-8000 Aarhus C, Denmark. 11 Circulation. 2009;120:S656 12 Circulation. 2002;106:1030. 13 IOOV, Operationele prestaties brandweer knelpunten en oplossingen, 2007, p.12. 14 Adresgegevens ambulanceposten via het RIVM, brandweerposten via de regionale brandweren, brandweeralmanak en lokale korpsen 15 Bv. Schaal en Zorg, RVZ, 2008 en Ambulance A1 spoedritten: Wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst?, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost, 2008.P.22 16 http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2806n29655.html 17 IOOV, Operationele prestaties brandweer knelpunten en oplossingen, 2007, p.25 18 Bijvoorbeeld, dekkingsplan Gelderland-Zuid, 2009. Beroepsposten Nijmegen 1 minuut 58 en 2 minuut 01. 19 IOOV, Operationele prestaties brandweer knelpunten en oplossingen, 2007, p.5. 20 Buurten zijn de kleinste geografische eenheid waarover het CBS gegevens verstrekt. 21 Data publiek beschikbaar via www.cbs.nl 22 Er worden 7,3 miljoen mensen bereikt binnen 6 minuten in plaats van 1,7 miljoen. Dat is bijna 6 miljoen mensen extra. Op de totale bevolking is dit 45%. Overlevingskans stijgt met 10% vermenigvuldigd met 15.000 = 1.500 indien de totale bevolking binnen 6 minuten wordt bereikt. De brandweer en ambulance samen bereiken 45% van de bevolking binnen 6 minuten, 45% x 1.500 = 675 mensen 23 2 maart 2005, beantwoording van vragen door Kamerlid Algra door de minister van BZK 24 De brandweer als spil van de rampenbestrijding, P.j. van Zanten en I. Helsloot, 2007, p.135 25 Brandweerwet 1985, art 4, WRZO art. 1. 26 9 februari 2010 door de eerste kamer aangenomen, http://www. eerstekamer.nl/nieuws/20100209/voorstel_wet_veiligheidsregio_s 27 Veiligheidsbewustzijn bij de brandweer, IOOV, 2004. 28 Hierin zitten alle kosten voor inzeturen, opleidingskosten en uren, oefenuren, materiaal en afschrijving personenvoertuig. december 2011 I 31